09 TEA

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

CAROLINA SALAZAR CARRASCO TERAPEUTA OCUPACIONAL

Alteración primaria del desarrollo comunicacional y habilidades sociales. (DSM-5 2013)

HETEROGENEIDAD EN LOS TEA •

Los TEA son trastornos del neurodesarrollo, altamente heterogéneos, con bases genéticas y neurológicas complejas.

• Se

caracterizan por diferencias sociales/cognitivas que afectan varias áreas del comportamiento.

• Por

tanto, no debería sorprender que tengan un rango amplio de presentaciones.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA • DSM: Manual diagnóstico y estadístico de la APA (EEUU, investigación)

•

CIE: Manual diagnostico de la OMS (Europa, clínica)

• Amplia Utilización: • Médicos • Psicólogos • TO

• Diagnóstico de trastornos mentales, del comportamiento, del desarrollo.

EVOLUCIÓN DSM •

DSM I – II: Comportamientos autísticos = Reacciones Esquizofrénicas (Por síntomas típicos)

•

DSM III: Autismo infantil

• DSM III-R: Trastorno Autista •

DSM IV (1994): Introduce el Asperger y TGD-NOS

• DSM 5: Agrupación en TEA

MODIFICACIONES DSM – IV / DSM-5 •

Se suprimen los subtipos diagnósticos

• Criterios pasan de 3 a 2 áreas • Edad de inicio: infancia temprana •

Especificadores: gravedad, habilidades lingüísticas, discapacidad intelectual, epilepsia, trastornos genéticos asociados.

• Trastorno desintegrativo de la infancia • Enfermedad de Rett • Trastorno generalizado del desarrollo no especificado • Síndrome de asperger • Trastorno autista

TEA

DOMINIOS SINTOMÁTICOS • COMPORTAMIENTOS/INTERESES/ ACTIVIDADES REPETITIVOS Y RESTRINGIDOS

• ALTERACIONES SOCIALES Y EN LA COMUNICACIÓN SE COMBINAN: no es posible comunicar sin ser social ni ser social sin comunicar.

• Se

elimina el retraso en la adquisición del lenguaje: poco especifico

• Se incluyen las alteraciones sensoriales en el diagnóstico, dentro de los comportamientos repetitivos y restringidos.

• A Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, manifestados por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes. A.1 Deficiencias en la reciprocidad socioemocional: - Acercamiento social anormal, - Fracaso en la conversación normal en ambos sentidos, - Disminución en intereses, emociones o afectos compartidos, - Fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales

•

A.2 Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social: - Comunicación verbal y no verbal poco integrada, - Anormalidad en el contacto visual y del lenguaje corporal, - Deficiencias en la comprensión y el uso de gestos, - Falta total de expresión facial y de comunicación no verbal

A.3 Déficits en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de relaciones: - Dificultad para ajustar el comportamiento a diversos contextos sociales, - Dificultades para compartir el juego imaginativo o para hacer amigos, - Ausencia de interés por las otras personas

•B

Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos) B.1 Movimientos, uso de objetos o habla estereotipada o repetitiva: - Estereotipias motrices simples, - Alineación de juguetes, - Cambio de lugar de los objetos, - Ecolalia, - Frases idiosincráticas

B.2 Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad a rutinas, o patrones ritualizados de comportamiento verbal y no verbal: - Elevada angustia ante pequeños cambios, - Dificultades con las transiciones, - Patrones de pensamiento rígidos, - Rituales de saludo, - Necesidad de seguir siempre la misma ruta o de comer los mismos alimentos cada día B.3 Intereses muy restrictivos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad y focos de interés se refiere: - Fuerte vínculo o elevada preocupación hacia objetos inusuales, - Intereses excesivamente circunscritos y perseverantes

• B.4 Híper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inusual por los aspectos sensoriales del entorno: - Aparente indiferencia al dolor/temperatura, - Respuesta adversa a sonidos y texturas específicas, - Oler o tocar excesivamente objetos, - Fascinación visual con luces o movimientos C Los síntomas tienen que manifestarse en el periodo de desarrollo temprano. No obstante, pueden no revelarse totalmente hasta que las demandas sociales sobrepasen sus limitadas capacidades. Estos síntomas pueden encontrarse enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida.

• D Los síntomas causan deterioro clínico significativo en el área social, laboral o en otras importantes para el funcionamiento habitual. E Las alteraciones no se explican mejor por una discapacidad intelectual o por un retraso global del desarrollo.

*Las personas que cumplen criterios diagnósticos DSM-IV de trastorno autista, SA o TGD-NOS deberían recibir el diagnóstico de TEA. *En aquellos individuos que presenten déficits importantes en la comunicación social pero no cumplen el resto de criterios de TEA considerar “Trastorno de la comunicación social”

CLASIFICACIÓN  Nivel 1: necesita ayuda Nivel 2: necesita ayuda notable Nivel 3: necesita ayuda muy notable

Alteraciones en las siguientes áreas:

• Interacción social • Lenguaje comunicativo social • Juego simbólico o imaginativo. Mayor prevalencia en niños que en niñas (mas complejo el diagnóstico)

• Aproximadamente

el

70%

presenta

discapacidad

intelectual.

• Se presenta en todos los niveles

socioeconómicos,

EPIDEMIOLOGIA / ETIOLOGIA • Estudios tempranos en autismo reporta tasas de prevalencia de 2-5 por 10.000 niños • Posteriormente se han reportado tasas de 0,7-21,1 por 10.000 niños.

• 1-. Autismo idiopático: no es posible detectar una etiología específica (no existe marcador biológico)

• 2-. Autismo secundario o sincrónico: es cuando es posible determinar un nexo causal entre una enfermedad y autismo.

ETIOPATOLOGÍA •

Causas de autismo secundario o sindrómico: Factores ambientales, genéticos, metabólicos, infecciosos, inmunológicos, neurológicos; como parte de las manifestaciones clínicas en el contexto de una epilepsia, enfermedad metabólica, infecciones congénitas.

•

De las causas genéticas existen reportes de frecuencia encontrándose entre 2 a 9% de hermanos y hasta 92% de concordancia entre mellizos monocigotos.

•

Genes asociados a autismo: vinculado a la interacción de al menos 10 genes. Se han estudiado diferentes genes asociados a autismo no sindrómico.

•

Factores ambientales y vacunas: estudios indican que no existe evidencia científica para asegurar una asociación causal entre vacunación y síntomas de trastorno del espectro autista.

TEORIA DE LA MENTE Capacidad de comprender y reconocer en uno mismo y en los demás ciertos “atributos mentales” como pensamientos, deseos, creencias e intenciones. Permite predecir e hipotetizar cómo se comporta el otro, poder persuadir, reconocer el engaño, lograr empatizar y poder enseñar.

El desarrollo normal de la teoría de la mente es entre los 18 y 24 meses. Alrededor de los 4 años son capaces de resolver una situación de “falsa creencia”. Los niños con TEA tienen dificultades en la teoría de la mente y no son capaces de resolver una situación de falsa creencia. Las dificultades de los niños autistas en la teoría de la mente explica las deficientes capacidades sociales de los niños autistas: Incapacidad de imaginar lo que una persona esta pensando. Como su propio comportamiento esta siendo percibido por otros.

Déficits de flexibilidad cognitiva, juicio y sentido común.

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DESARROLLO INFANTIL Primeros 6 meses de vida:

No muestra postura anticipatoria al levantarlo en brazos. No balbucea. Ausencia de sonrisa social. Contacto visual ausente. Fija la vista ante estímulos luminosos. Irritabilidad. Tiene prensión palmar pero no mira el objeto. Trastorno del sueño.

De 6 a 12 meses de vida:

Indiferencia por los padres. No interviene en juegos de interacción social. No responde ni anticipa. No imita sonidos ni gestos. No se interesa por juguetes ofrecidos. Muestra fascinación por sus manos y pies. Huele o chupa objetos.

Trastorno de sueño.

Segundo año de vida:

Puede iniciar la marcha tardiamente. No se interesa por niños de su edad. No señala con intención de enseñar o compartir. No comparte atención ni interés con los demás. No desarrolla juego simbólico. Irritable, difícil de consolar.

Posturas raras y movimientos extraños de manos y pies. Reacciones emocionales inapropiadas. Trastorno del sueño.

Tercer año de vida:

Interés interpersonal limitado. Contacto visual escaso.

Mira fijo al vacío o de forma inusual. No desarrolla habla o es escaso, ecolalia. No le gustan los cambios, se irrita con facilidad.

Rabietas y agresiones. Autoestimulación. Destreza manipulativa. Hipo o hiperactividad. Trastorno del sueño.

EVALUACIONES •

CHAT: 18m de edad, Ítem para padres y otro de observación.

• ADOS – 2: Evaluación estandarizada, desde los 12m a edad adulta.

•

WISC – WIPPSI: Psicométricas 5 a 15 años y preescolares.

• EVALUACIÓN MÉDICA

Historia natural • Desarrollo inicial aparentemente normal • Problemas en la alimentación, falta de respuesta, ausencia de gestos de anticipación, excesiva cooperación y quietud (primeros meses)

• Desarrollo de lenguaje a los 5 años • Buena capacidad memorística. • Razonamiento abstracto ausente • Con retraso mental leve o moderado evolucionan mejor con educación especial

• •

Entre 15 y 20% se integran gradualmente a la sociedad Comportamientos excéntricos

• Presencia de déficit sociales en niños y adolescentes

que presentan funcionamiento cognitivo elevado y desarrollo inicial del lenguaje aparentemente normal.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • • • • • • • • •

Alteración importante de comportamientos no verbales. Incapacidad para integración social. Ausencia de espontaneidad. Ausencia de reciprocidad social y emocional.

Preferencia anormal por comportamiento estereotipado. Adhesión excesiva a conductas ritualistas

Preocupación excesiva por las partes de los objetos No hay retraso significativo del lenguaje. No hay retraso significativo del desarrollo cognitivo.

PREVALENCIA. • Desconocida en población general. • Aparentemente mas frecuente en hombres. • No distingue situación económica

ETIOLOGÍA Se desconoce la causa del síndrome de Asperger, pero existen estudios en familias que sugieren una posible relación con el autismo, lo que respalda la presencia de factores genéticos, metabólicos, infecciosos y perinatales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON TRASTORNO AUTISTA. • Ausencia de déficit intelectual. • Primeros síntomas

a los 3 años de vida, el lenguaje y aislamiento social son los que los distinguen.

• Habla gramatical perfecta. • Evolución buena

TERAPIA OCUPACIONAL EN TEA

TROMBLY, 1990 Planificación de la intervención como un proceso de resolución de problemas con las siguientes etapas (no son pasos cerrados):

• Obtención de datos • Interpretación de los datos • Identificación de problemas • Establecimiento de objetivos y prioridades • Formulación del plan de tratamiento, selección del enfoque, y principios teóricos y métodos de tratamiento

• Realización del tratamiento • Reevaluación del proceso

FASE

EJEMPLO

Derivación

La Psicóloga de una Asociación se da cuenta de que un usuario con TEA puede tener déficits susceptibles de ser tratados en el área de Terapia Ocupacional

1

Obtención de datos

La Terapeuta Ocupacional realiza una evaluación realizando una observación, pasándole unas pruebas estandarizadas y teniendo una entrevista con la familia

2

Interpretación de datos

Una vez tiene los datos, los analiza, y realiza un Diagnóstico Ocupacional, en el que identifica las potencialidades y dificultades que presenta, para seleccionar los apoyos más adecuados

3

Identificación de problemas Identifica las áreas, destrezas y entornos en los que debe intervenir, viendo así los aspectos a trabajar

4

Objetivos y prioridades De forma que selecciona los objetivos del tratamiento, en Paradigmas / enfoques / consenso con el resto del equipo y de la familia. Hay un modelos objetivo que el Terapeuta no considera prioritario, pero la familia sí, así que esto lo tiene en cuenta

5

Plan de intervención Paradigmas / enfoques / modelos

La Terapeuta realiza el Plan Individualizado de Tratamiento del usuario, de carácter semestral, con sus objetivos generales, específicos y operativos, explicando la metodología, la temporalización, las actividades y los recursos disponibles. Se decanta por un enfoque reeducador. Va a usar el Modelo de la Ocupación Humana y el PECS / Floortime – IS /

6

Intervención

Se realizan las sesiones con el usuario como estaban en el plan de intervención.

7

Reevaluación

una vez acabados los 6 meses de la programación, reevalúa para ver si se han conseguido los objetivos, si se deben establecer objetivos nuevos, si se da el alta o se deriva a otro servicio. Comprueban también errores en la intervención, o mejoras que pueda introducir

• •

ADO

COMPONTENES D.O

• ESTIMULACIÓN TEMPRANA • DESARROLLO DE GRAFOMOTRICIDAD • CONDUCTAS Y TIPOS DE JUEGO • HABILIDADES SOCIALES • ROLES •

ACTIVIDADES SIGNIFICATIVAS Y CON PROPOSITOS

•

REGULACIÓN EN INTEGRACIÓN SENSORIAL

• TAA • •

PSICOEDUCACIÓN

HABILIDADES PARA LA VIDA

• MODIFICACIÓN CONDUCTUAL

METODOLOGÍA Cada Terapeuta decidirá qué Paradigma, enfoque y/o Modelos guiarán su práctica, qué evaluaciones dentro de cada Modelo elige, o si bien decide integrar enfoques y/o diseñar sus propias herramientas.

Lo importante es tomar decisiones con cabeza, realizando una Práctica Centrada en la Persona y en la Evidencia.

ESTRATEGIAS BÁSICAS •

Entregar instrucciones claras, concretas y secuenciadas. (Para mantener una estructura de la clase)

• Establecer siempre contacto ocular – mantener instrucciones a la vista para que se refuercen cada cierto espacio de tiempo.

• Cuando se va a dar un ejemplo de forma hablada, asegurarse de traspasar esa información de forma escrita o gráfica en la pizarra porque la información debe mantener una estructura completa escrita en la pizarra; Siempre privilegiar lo escrito o imágenes sobre lo hablado.

• Respetar claramente el horario, delimitando dónde se realizan las actividades y quién estará a cargo de esa actividad y lo que se espera que él haga en esa actividad. (Se entregará pauta de anticipación para el hogar y aula común).

•

Siempre reforzar la ubicación en el tiempo y en el espacio mediante estrategias de llamado de atención colectiva, ya sea aplaudiendo o levantando los brazos para indicar que hay algo muy importante a continuación.

• En el formato de la clase, mantener en un costado el esquema básico de la clase e ir tachando cuando se ha terminado un paso y se pasa al otro. (Se puede fomentar la ayudantía por parte del estudiante).

•

Evitar palabras negativas hacia el grupo de pares del estudiante, ya que puede concebir que es correcto que el también trate de esa manera a sus compañeros. Siempre hablar en positivo.

• Para actividades escritas es una buena estrategia en general dibujar un círculo en el medio de la hoja para que sepa dónde colocar las cosas importantes de la clase y enseñarle a poner alrededor las cosas extras, las de menor importancia.

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