Accidente Vascular Cerebral

Accidente vascular cerebral R2p: García Jiménez Antonio de Jesus

Introduccion

 La incidencia de accidentes cerebrales vasculares (ACV) en la infancia es baja comparativamente a la de los adultos.  De 2,5 a 2,7 por 100.000 niños por año en los años 90 a 10,7 por 100.000 niños por año en el año 2002). Constituyen una de las 10 causas más frecuentes de mortalidad en la infancia.

 Las causas de ACV infantiles son mucho más numerosas que en los adultos, y el diagnóstico resulta más dificultoso, dado que la clínica puede ser más solapada y los métodos diagnósticos entrañan dificultades adicionales en muchas ocasiones (como sedación).

Factores de riesgo

Tipos de ACV

Se consideran tres tipos:  • ACV arterial isquémico,  • Trombosis venosa y de senos venosos (TSV)  • ACV hemorrágico

ACV ARTERIAL ISQUÉMICO

 Se define un ACV isquémico cuando aparece un déficit neurológico focal que dura más de 24 horas, con evidencia en la neuroimagen de infarto cerebral. Si se resuelven antes de las 24 horas y no hay alteraciones neurorradiológicas, el evento se denomina accidente isquémico transitorio (TIA).  Si la clínica dura menos de 24 horas pero existen signos neurorradiológicos de infarto, en general se considera un ACV isquémico 8

Clínica:

Aparición brusca de sintomatología neurológica

deficitaria motora,

sensitiva y/o visual.

encefalitis

hemiparesia postictal

fundamentalment e migraña,

 el reconocimiento de un ACV en la infancia es mucho más difícil, con un debut frecuentemente insidioso, y un curso progresivo, fluctuante o recurrente. En el 42% de los casos con ACV isquémico los síntomas iniciales fueron confundidos con otras alteraciones neurológicas, fundamentalmente migraña, hemiparesia postictal y encefalitis

Diagnóstico: lesiones pueden no visualizarse por TAC en el periodo agudo

La resonancia magnética cerebral (RM), con secuencias T1, T2 y difusión y la angiorresonancia son las técnicas de elección

Realizar estudios compementarios

Se estima un 5% en neonatos y un 10-25% en lactantes y niños.

tratamiento Controlar la tensión arterial y el manejo de líquidos,

, 4) utilizar antiepilépticos intravenosos si aparecen crisis convulsivas

evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia

ó si se considera que posee riesgo de tenerlas

mantener una temperatura normal ó baja

Agentes tromboliticos  Disuelven el trombo, lo que posibilita la recanilación del vaso. En adultos está demostrada la eficacia del uso del activador tisular recombinante del plasminógeno intravenoso, en casos seleccionados, dentro de las 3 primeras horas tras el infarto, y de la prourokinasa intraarterial en las 6 primeras horas. 

Sin embargo, su uso en los niños todavía no está aprobado debido a la ausencia de ensayos clínicos randomizados en este grupo de edad, aunque ya existen numerosos casos publicados 9 .

Agentes neuroprotectores:

 Son aquellos agentes que impiden la progresión de la cascada metabólica en las horas siguientes al infarto cerebral evitando más daño cerebral.  En la actualidad no se administran en niños hasta que existan estudios donde se evalúen posibles efectos sobre la maduración o el aprendizaje

Terapias antitrombóticas  Heparina no fraccionada: Indicada en situaciones en que existe alto riesgo de recurrencias y bajo riesgo de hemorragia secundaria, tales como cardioembolismo y disección de la capa íntima arterial  Heparina de bajo peso molecular: Ofrece ventajas respecto de la anterior: Farmacocinética reproducible, inyección subcutánea, monitorización mínima, y mayor seguridad por lo que en la actualidad constituye la primera elección

 Acido acetil-salicílico: Comúnmente se usa de forma crónica para la prevención de un accidente vascular secundario. Si estuviese contraindicado puede usarse otro agente antiplaquetario, el Clopidogrel, a dosis de 1 mg/kg/día. 

Warfarina: El efecto anticoagulante comienza 36 a 72 hs después del inicio del tratamiento.

 La elección del agente antitrombótico para cada patología en particular está en relación a la importancia que se le da al papel de las plaquetas y de la coagulación en la génesis del ACV.

Neurocirugía:

 Si el enfermo tiene signos de afectación de línea media y descenso del nivel de conciencia está indicada una hemicraniotomía descompresiva .

TROMBOSIS VENOSA Y DE SENOS VENOSOS

 Se define cuando aparecen de forma aguda síntomas sistémicos ó neurológicos focales compatibles y con evidencia en la neuroimagen de trombosis en venas cerebrales o senos venosos. 

Se produce una obstrucción del drenaje venoso cerebral, que aumenta la presión venosa favoreciendo la aparición de edema cerebral, hemorragia e infarto venoso

 . Su incidencia en niños es del 0.4 al 0.6 por 100.000 por año. El 50% ocurren en menores de 1 año, y es el doble de frecuente en varones.

Clínica

A menudo es sutil. Suelen existir signos neurológicos difusos como: a) cefaleas, b) irritabilidad, c) descenso del nivel de conciencia d) crisis convulsivas. Los signos de hemiparesia solo se ven en el 6% de los neonatos y en el 20% de los niños mayores

Diagnóstico:

 Mediante neuroimagen,  eco doppler.  TAC, (aunque tiene entre un 10 y un 40% de falsos negativos).  TAC con contraste y fundamentalmente RM cerebral convencional.  RM con venografía y angiografía

NIÑOS CON INFARTO CEREBRAL HEMORRÁGICO

 Se define como el comienzo agudo de síntomas neurológicos focales que duran más de 24 horas con evidencia en la neuroimagen de hemorragia intracraneal no asociada a infarto isquémico. La frecuencia se estima entre 1,5 a 5,1 por 100.000 niños por año.

Clínica:

 Depende de la localización de la hemorragia.  Lo más frecuente es la presencia de una hipertensión intracraneal de comienzo agudo o subagudo, con cefaleas, vómitos, signos de localidad neurológica, descenso del nivel de conciencia y crisis convulsivas.

Diagnóstico:

 Mediante TAC, RM, RM con angiografía y angiografía convencional. En los niños con ACV hemorrágico de causa no clara debe realizarse una angiografía de los 4 vasos.

Tratamiento:

 El manejo agudo es el tratamiento agresivo de la tensión arterial, de la fiebre, de las crisis convulsivas y de la hipertensión intracraneal. El tratamiento quirúrgico del hematoma es controvertido en adultos, pero se recomienda en general en niños con hemorragia moderada o grande que clínicamente empeoran. El tratamiento para las malformaciones vasculares incluye cirugía, embolización vascular y radiocirugía

Bibliografia

 Accidentes cerebrovasculares en el niño y en el adolescente : P. de Castro, M. Vázquez López. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Protocolos actualizados al año 2008