Cursul 9. Nervul Trigemen

Cursul 9. Nervul trigemen. Corelații Clinice.

• •

NERVUL TRIGEMEN Este cel mai voluminos dintre nervii cranieni. Este un nerv mixt.

•

Originea reală a fibrelor motorii se găseşte în doi nuclei: unul principal care se găseşte în calota protuberanţială şi unul accesor în mezencefal.

•

Originea reală a fibrelor senzitive se găseşte în ganglionul lui Gasser, de pe traiectul nervului. Celulele din acest ganglion au două prelungiri: una periferică care recepţionează impulsurile exteroceptive şi una centrală care va intra în nucleul gelatinos al lui Rolando (din bulb şi punte).

•

Originea aparentă se află pe faţa anterioară a punţii, la limita dintre aceasta şi faţa laterală. Nervul este format din două rădăcini: una externă, voluminoasă (rădăcina senzitivă) şi una internă, subţire (rădăcina motorie). Nervul se îndreaptă apoi înainte până atinge marginea superioară a stâncii temporalului, apoi se lăţeşte luând formă de evantai, luând numele de plexul triunghiular al trigemenului. Nervul se termină în concavitatea ganglionului lui Gasser.

•

Ganglionul lui Gasser este cel mai voluminos ganglion cerebro-spinal, are o formă semilunară. El se găseşte în foseta gasseriană, într-o lojă fibroasă formată de o dedublare a durei-mater numită cavum Meckel.

•

Ganglionul lui Gasser prezintă:

•

o margine posterioară, în care primeşte plexul triunghiular;

•

o margine anterioară, de unde pleacă cele trei remuri ale sale;

•

o faţă superioară;

•

o faţă inferioare, uşor convexă, în raport cu foseta gasseriană de pe faţa antero-superioară a stîncii;

•

două extremităţi: internă şi externă.

•

În cursul traiectului său, nervul trigemen nu dă nici un ram colateral, el dă trei ramuri terminale:

•

- nervul oftalmic al lui Willis

•

- nervul maxilar superior (nervul maxilar)

•

- nervul maxilar superior (nervul mandibular)

NERVUL OFTALMIC •

Se desprinde din partea cea mai internă a ganglionului lui Gasser, angajându-se prin tunelul intern al cavumului Meckel. Se angajează apoi în peretele extern al sinusului cavernos, unde are raport cu nervul III şi IV. În cursul traiectului său, nervul oftalmic dă naştere la un singur ram colateral, nervul recurent al lui Arnold care va inerva cortul cerebelului. Ajuns cu puţin înaintea fantei sfenoidale, nervul oftalmic se împarte în trei ramuri terminale:

•

1. Nervul nazal (naso-ciliar) pătrunde prin orbită prin fanta sfenoidală (prin inelul lui Zinn). În orbită merge pe peretele intern al orbitei. Ajuns la nivelul găurii etmoidale anterioare se termină împărţindu-se în două ramuri terminale:nervul nazal intern şi nervul nazal extern. În cursul traiectului său, nervul nazal dă trei ramuri colaterale:

•

- rădăcina lungă senzitivă a ganglionului oftalmic care se termină în ganglionul oftalmic.

•

- nervii ciliari lungi pătrund în globul ocular în jurul nervului optic.

•

- nervul sfeno-etmoidal al lui Luschka merge la sinusul sfenoidal şi celulele etmoidale posterioare.

•

Nervul nazal intern ( etmoidal anterior) trece prin conductul etmoidal anterior, fiind însoţită de artera etmoidală anterioară. Merge apoi prin gaura etmoidală anterioară a lamei ciuruite a etmoidului, ajungând în fosa nazală, unde se împarte în două ramuri terminale:

•

un ram extern (nervul naso-lobar) care se termină în tegumentele lobulului nasului şi

•

un ram intern care se distribuie la septul nazal şi sinusul frontal.

•

Nervul nazal extern înainte de a ajunge la nivelul rebordului orbitar se împarte în trei ramuri terminale:

•

un filet lacrimal pentru sacul lacrimal,

•

un filet nazal pentru pielea rădăcinii nasului şi

•

un filet palpebral care va inerva pielea din partea internă a pleoapei superioare.

2. Nervul frontal pătrunde în orbită în afara inelului lui Zinn şi merge pe peretele superior al orbitei. Este cel mai gros ram terminal al oftalmicului. Îndărătul rebordului orbitar se împarte în două ramuri terminale: •

•

Nervul frontal extern sau nervul supraorbitar iese din orbită prin şanţul supraorbitar şi se împarte în trei categorii de ramuri: ascendente, frontale pentru pielea frunţii

•

descendente, palpebrale, pentru pleoapa superioară

•

osteo-periostice pentru osul frontal.

•

Nervul frontal intern (supratrohlear) este mai subţire, iese din orbită înăuntrul precedentului şi se împarte în :

•

ramuri frontale pentru pielea frunţii şi

•

ramuri palpebrale pentru pleoapa superioară

•

3. Nervul lacrimal (cel mai subţire ram) intră în orbită prin inelul lui Zinn. Merge pe peretele extern al orbitei şi se termină în vecinătatea glandei lacrimale unde dă :

•

filete palpebrale pentru partea externă a pleoapei superioare şi

•

filete lacrimale pentru glanda lacrimală.

•

Nervul lacrimal are o anastomoză cu ramul orbitar al maxilarului superior care formează arcada orbito-lacrimală prin care vin filete secretorii pentru glanda lacrimală.

•

Unii autori anexează nervului oftalmic un ganglion parasimpatic numit ganglionul oftalmic situat pe faţa externă a nervului optic. Acest ganglion primeşte următoarele ramuri aferente:

•

rădăcina lungă senzitivă;

•

rădăcina scurtă;

•

rădăcina simpatică.

•

NERVUL MAXILAR

•

Reprezintă ramura mijlocie a trigemenului, fiind un ram în întregime senzitiv. Iese din craniu prin marea gaură rotundă. Ajunge în fosa pterigomaxilară, pe care o traversează (având înăuntrul şi dedesubtul lui ganglionul sfeno-palatin al lui Meckel), după care se angajează prin fanta sfeno-maxilară şi ajunge în şanţul şi apoi canalul suborbitar. După ce străbate acest canal iese prin gaura suborbitară, luând numele de nerv suborbitar (ramul terminal al maxilarului superior). Deoarece îşi schimbă de două ori direcţia (la ieşirea din craniu şi în fanta pterigomaxilară) are un traiect în baionetă. În canalul suborbitar nervul este însoţit de artera suborbitară şi este despărţit de sinusul maxilar printr-o lamă osoasă foarte subţire. La nivelul

găurii suborbitare nervul împreună cu ramurile terminale ale arterei suborbitare formează buchetul suborbitar. Din acest buchet se desprind : •

ramuri ascendente, palpebrale pentru pleoapa superioară

•

ramuri descendente, jugo-labiale pentru pielea obrazului şi a buzei superioare

•

ramuri interne, nazale pentru pielea aripii nasului.

•

Nervul maxilar superior dă naştere la cinci ramuri colaterale. Numai nervul meningeal mijlociu ia naştere în porţiunea intracraniană, toate celelalte iau naştere în porţiunea pterigomaxilară.

•

1. Nervul meningeal mijlociu însoţeşte artera mijlocie şi inervează dura-mater din etajul mijlociu al craniului.

•

2. Nervul orbitar merge împreună cu nervul maxilar superior până pătrunde în orbită. Aici merge pe peretele extern al orbitei şi se anastomozează cu nervul lacrimal. Nervul orbitar dă două ramuri :

•

un ram palpebral pentru pleoapa inferioară

•

un ram temporo-malar care pătrunde în canalul malar şi se împarte în două filete: unul temporal pentru pielea din regiunea temporală şi un ram malar pentru pielea pomeţilor obrajilor.

•

3. Nervul sfeno-palatin (pterigo-palatin) este cel mai important ram colateral. După ce schimbă câteva filete cu ganglionul sfeno-palatin al lui Meckel el dă mai multe ramuri colaterale:

•

nervii nazali superiori (trei sau patru) trec împreună cu artera sfeno-palatină prin canalul sfeno-palatin şi se distribuie mucoasei pituitare de la nivelul cornetului nazal superior şi mijlociu. Unul din aceşti nervi se numeşte nervul pterigo-palatin (nervul faringian al lui Bock).

•

nervul nazo-palatin sau sfeno-palatin intern al lui Hirschfield coboară pe septul nazal şi străbate canalul palatin anterior, el inervând septul nazal şi mucoasa din partea anterioară a bolţii palatine.

•

nervii palatini sunt în număr de trei:

•

- nervul palatin anterior trece prin conductul palatin posterior şi se distribuie bolţii palatine şi mucoasei cornetului şi meatului inferior printr-un filet numit nervul nasal inferior;

•

- nervul palatin mijlociu merge prin conductul palatin accesor şi se distribuie la porţiunea posterioară a bolţii palatine;

•

- nervul palatin posterior trece prin conductul palatin accesor şi dă un ram senzitiv pentru vălul palatin şi un ram motor pentru muşchii vălului palatin (cu excepţia peristafilinului extern).

•

4. Nervii dentari posteriori (doi sau trei) coboară pe tuberozitatea maxilarului superior, pătrund în canalele săpate în acesta şi apoi se anastomozează formând un plex alveolar şi peridentar care va inerva molarii şi premolarii superiori.

•

5. Nervul dentar anterior se angajează într-un canal care străbate peretele anterior al sinusului maxilar şi se distribuie incisivilor superiori şi caninilor.

•

Nervii dentari posteriori şi anterior se anastomozează şi formează un plex numit plexul dentar superior care dă filete dentare, osteo-periostice şi alveolare.

•

NERVUL MANDIBULAR

•

Este cel mai voluminos dintre cele trei ramuri ale trigemenului şi este mixt :senzitiv şi motor. El rezultă din unirea a două rădăcini: o rădăcină groasă senzitivă care se desprinde din partea cea mai externă a ganglionului lui Gasser şi o rădăcină subţire, senzitivă. Iese din craniu prin gaura ovală şi ajunge în fosa zigomatică, unde după un scurt traiect se împarte în ramurile sale terminale. În gaura ovală cele două rădăcini ale nervului se fuzionează; aici el este însoţit de artera mică meningee. Dedesubtul găurii ovale, pe faţa internă a nervului se găseşte ganglionul otic al lui Arnold. Nervul maxilar inferior are un singur ram colateral: nervul recurent meningeal care însoţeşte artera mică meningee şi inervează dura-mater din teritoriul acestei artere.

•

Nervul maxilar inferior se termină într-un buchet de 7 ramuri terminale:

•

1. Nervul temporal profund mijlociu se termină pe faţa profundă a muşchiului temporal pe care o inervează.

•

2. Nervul temporo-bucal dă câteva filete pentru muşchiul pterigoidian extern şi se împarte în două ramuri:

•

unul ascendent, motor numit nervul temporal profund anterior pentru muşchiul temporal

•

unul descendent, senzitiv numit nervul bucal pentru pielea şi mucoasa obrajilor.

•

3. Nervul temporo-maseterin se împarte în două ramuri:

•

un ram maseterin pentru muşchiul maseter şi

•

un ram temporal, numit nervul temporal profund posterior pentru muşchiul temporal.

•

4. Trunchiul comun de nervi pentru:

•

muşchiul pterigoidian intern

•

muşchiul peristafilin extern (tensorul vălului palatin)

•

muşchiul ciocanului.

•

5. Nervul auriculo-temporal trece prin butoniera retrocondiliană a lui Juvara şi ajunge în loja parotidei. Iese din loja parotidei înaintea conductului auditiv extern împreună cu vasele temporale superficiale care se găsesc înaintea lui. Dă ramuri pe traiectul său pentru vasele temporale superficiale, articulaţia temporo-mandibulară, parotidă, conductul auditiv extern şi pavilionului urechii.

•

6. Nervul dentar inferior este cel mai voluminos ram al maxilarului inferior. Este însoţit de artera dentară inferioară cu care pătrunde în spaţiul dintre pterigoidianul intern şi ramura internă a mandibulei. Pătrunde în canalul dentar pe care îl parcurge până la nivelul găurii mentoniere unde se împarte în două ramuri terminale.

•

Ramuri colaterale:

• •

ram anastomotic pentru nervul lingual nervul milo-hioidian care inervează muşchiul milo-hioidian şi burta anterioară a digastricului

•

ramuri dentare care se desprind în canalul dentar şi care inervează molarii, premolarii şi gingia.

•

Ramuri terminale:

•

un ram incisiv care inervează incisivii, caninul şi gingia de la acest nivel;

•

un ram mentonier care inervează mucoasa şi pielea buzei inferioare.

•

7. Nervul lingual este situat la început între cei doi muşchi pterigoidieni, unde primeşte anastomoza de la coarda timpanului. Încrucişează marginea inferioară a muşchiului buccinator şi ajunge la marginea laterală a limbii unde se aşază pe muşchiul hioglos. Apoi nervul încrucişează canalul lui Wharton şi se împarte în mai multe ramuri terminale ce vor inerva mucoasa limguală dinaintea "V"-ului lingual.