Diarrea Aguda

DIARREA AGUDA

ANTONELLA MENDOZA R E S I D E N T E D E P E D I AT R Í A - H C J S M

DEFINICIÓN DIARREA AGUDA: Es el aumento del número o frecuencia de las deposiciones, con cambios en la consistencia y/o volumen de la materia fecal, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor a 14 días.

La morbimortalidad infantil por gastroenteritis aguda en países en desarrollo sigue siendo elevada, es la primera causa en menores de 5 años y una de las primeras causas de malnutrición proteico energética

FACTORES DE RIESGO • Ambiental: agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, hacinamiento • Familiar: familiares con enfermedad diarreica, viajes, presencia de animales, condiciones higiénicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensión materna o madre adolescente. Inherentes al niño: • Lactancia materna: Infecciones entéricas son raras. Cuadro se autolimita rápido. • Edad: el lactante pequeño tiene más riesgo de deshidratación. A menor edad, mayor riesgo de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada. • Estado nutricional: En pacientes desnutridos la velocidad de recuperación de la mucosa intestinal es más lenta. Más susceptibles a diarreas prolongadas. • Enfermedades de base: Pueden modificar conductas terápéuticas (cardiopatías, inmunodeficiencias, etc.)

CUADRO CLÍNICO INTERROGATORIO DETALLADO: Orienta etiología, factores de riesgo. EXAMEN CLÍNICO: Estado de hidratación, Nutrición, Enfermedades Concomitantes

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SEGÚN ETIOLOGÍA

Viral • Lactantes y niños pequeños. • Inicio brusco, vómitos y fiebre que preceden a la diarrea. • Síntomas respiratorios.

Bacterian a • Niños mayores, poca higiene personal, ambiental o alimentaria. • Fiebre alta y dolor abdominal • Diarrea acuosa con moco y sangre (Disentería, SUH). • Mayoría causadas por: Shigella, E Coli enterohemorrágica productora de verotoxina y Salmonella.

Parasitaria • Entamoeba Hystolítica: diarrea mucosanguinolenta, poco compromiso de EG. • Cryptosporidium Parvan y Giardia Lamblia: Diarrea prolongada – aguda. • Giardia: Deposiciones claras, intermitentes, cólicos.

Bacterianas Shigella: Compromiso del sensorio, con o sin convulsiones.

Salmonella: Bacteriemia y focos a distancia

Clostridium perfrigens: Comienzo más tardío (18-36hs)

Diarrea asociada a antibióticos cuyo germen productor es Clostridium difficcile.

OTRAS CAUSAS -

Alergia alimentaria: Proteínas de la leche de vaca, proteínas de soja. Trastornos de absorción digestión: déficit de lactasa. Cuadros quirúrgicos: Apendicitis aguda, Invaginación. Fármacos: Laxantes, antibióticos. Divertículo de Merkel Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

Forma de comienzo

Líquidos aportados

Tiempo de Evolución

Enfermedad Actual Tratamientos instituidos (tto sintomático, ATB, AAS, tóxicos (infusiones caseras)

Presencia de fiebre, vómitos.

Tipo, número y volumen de deposiciones

TIPOS DE DIARREA

ACUOSAS

DISENTÉRICA S

DIARREAS ACUOSAS Involucran a intestino delgado, son líquidas, abundantes.  Deshidratación con pérdidas de electrolitos.

SECRETORAS: Vibrio cholerae, E Coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium Perfringens.

MALABSORTIVAS: Pérdida de electrolitos. Pueden causar deposiciones con moco y estrías de sangre. Giardia lamblia, rotavirus, E Coli enteropatogénica y E Coli enterohemorrágica

OSMÓTICAS: Atraen agua y provocan deposiciones ácidas con Na bajo y aumento en la producción de gas.

DIARREAS DISENTÉRICAS • Invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del íleon terminal. • Fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. • Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y Entamoeba hystolitica.

VEROTOXINA EN MATERIA FECAL Coprocultivo y aislamiento de E. coli

EXAMEN FÍSICO  COMPLETO Valoración semiológica del abdomen: Abdomen: blando, distendido, RHA aumentados.

IMPORTANTE: ESTADO DE HIDRATACIÓN

DESHIDRATACIÓN

Pérdida de Peso Corporal

LEVE

≤5%

MODERADA

5 – 10 %

GRAVE (Asociada o no a signos de shock hipovolémico)

> 10%

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

SIGNOS DE ALARMA • Signos de SHOCK • Alteración del sensorio. • Estado toxi-infeccioso. • Acidosis metabólica severa. • Abdomen distendido y doloroso a la palpación. • Vómitos biliosos.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO La mayoría de los pacientes no requieren ningún examen complementario. Sospecha de bacteriemia o inf diseminada. Diarrea prolongada

EAB, ionograma y urea plasmática  En pacientes con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatremia en desnutridos graves y en niños con fracasos reiterados en la hidratación

Examen en fresco: Si sospecho  Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (zona endémica) o Cryptosporidium (HIV)

TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL Las sales de hidratación oral (SHO), recomendada por la OMS/UNICEF ideal para el manejo de la diarrea aguda, para mantener y/o corregir la hidratación del paciente. Puede ser usada en niños de todas las edades.

PREPARACIÓN Cada sobre debe diluirse en 1L de agua hervida a temperatura ambiente. Se conserva 24 hs a temperatura ambiente y 48 hs refrigerada.

La hidratación ORAL es el MÉTODO DE ELECCIÓN en la deshidratación (si la clínica del paciente lo permite).

PLAN A

PLAN B

PLAN C

NORMOHIDRATADO

DESHIDRATACIÓN LEVE MOD

DESHIDRATACIÓN GRAVE SIN SHOCK

Prevención de DHT

AMBULATORIO

Requiere internación.

MANEJO AMBULATORIO

1. Dé SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30’, hasta lograr normohidratación. 2. Si vomita, espere 10’, recomience con pequeñas cantidades. 3. Instruya a la madre como administrarlo. 4. Enseñe a la madre cómo se puede prevenir la diarrea y la deshidratación. 5. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la normohidratación.

1. Inicie tratamiento oral con SHO (igual a 1-2 del Plan B). 2. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la normohidratación.

1. Indique a la madre que ofrezca al niño más líquidos de lo usual (no tés, jugos ni gaseosas). 2. Indique que continúe alimentándolo y aumente la frecuencia. 3. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de SHO luego de cada deposición líquida y/o vómitos. 4. Enseñe a la madre signos de deshidratación y pautas de higiene personal y de los alimentos.

Indicaciones de SNG • Si vomita más de 4 veces en 1 hora. • Si no toma la solución. • Falta de madre o acompañante. • 1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg, c20 min, con jeringa. • 2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/ • kg/’ (15ml/kg/hora), durante 30 min. • 3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/’ (60 ml/kg/hora).

Fracaso de Hidratación Oral • Control inadecuado. • Empeoramiento de signos clínicos. • Pérdidas mayores a las aportadas. • Vómitos incoercibles. • Distensión abdominal importante. • Persistencia de signos de deshidratación, luego de 4 a 6 horas.

Contraindicaciones de TRO Deshidratación grave Shock. Ileo. Depresión del sensorio. Dificultad respiratoria grave. • Cuadro clínico potencialmente quirúrgico • • • • •

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA Está indicada: • Deshidratación grave con Shock. • Contraindicaciones de TRO. • Fracaso de TRO.

En pacientes con shock  EXPANSIÓN CON SOLUCIÓN FISIOLÓGICA: 20-30ml/kg de peso, en 20min. Si persisten signos de shock, repetir expansión con igual volumen. En pacientes sin shock o revertido el mismo continuar con hidratación endovenosa rápida (HER).

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA RÁPIDA Primera elección. Se utiliza solución polielectrolítica. Normohidratación y recuperación rápida, alimentación precoz. Infusión EV continua con S polielectrolítica 25 ml/kg/h hasta normohidratación. Dado que aporta no solo K+ sino también glucosa y bicarbonato, no es necesario esperar diuresis para su uso. • Controles: SV (FC, FR, Temp, TA), Signos clínicos de hidratación, Peso, Diuresis, Pérdidas por materia fecal.

Contraindicaciones de HER • Menor de un mes. • Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos compatibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue pastoso. • Situaciones clínicas especiales, como nefropatías, cardiopatías, síndrome ascítico edematoso.

Si el ritmo de hidratación no es el esperado, evaluar: 1. Pasaje inadecuado. 2. Exceso de pérdidas: - Por materia fecal, aumentar ritmo de infusión a 35ml/kg/hora. -Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el flujo de glucosa, evaluar función renal. Paciente NORMOHIDRATADO: Iniciar alimentación y reposición de pérdidas concurrentes con SHO a 10 ml/kg después de cada deposición líquida. En pacientes con pérdidas > 10 ml/kg/hora, utilizar solución EV de mantenimiento, con dextrosa al 5% + cloruro de Na. a 60 mEq/l, y cloruro de K a 20 mEq/l para cubrir pérdidas concurrentes, mientras el paciente continúa con alimentación.

ALIMENTACIÓN La alimentación temprana reduce significativamente la duración de la diarrea y mejora la ganancia ponderal sin efectos negativos sobre la duración de la diarrea.

• Continuar con alimentación habitual (Acelera normalización de funciones intestinales). • Lactancia materna en los primeros 6 meses de edad (Factor protector). • Las dietas sin restricciones no empeoran el cuadro. El efecto más notable es evitar el deterioro del estado nutricional. • Pueden tolerar leches con contenido de lactosa normal. Excepto desnutridos graves: indicación temporaria de leche sin lactosa.

PRINCIPIOS DE ALIMENTACIÓN • Pacientes NORMOHIDRATADOS: Continuar con Lactancia materna, Leche de fórmula. No indicar alimentos hiperosmolares (alto contenido de azúcares simples). • Pacientes con DESHIDRATACIÓN LEVE – MOD: Rehidratar en 4-6hs. Si logró normohidratación. Continuar con Lactancia materna, Leche de fórmula. Evitar soluciones hiperosmolares. • > 6 meses: Normohidratado: Mantener alimentación habitual (cereales sin fibras, arroz, pastas, sémola, harina de maíz, carnes, papa, batata, etc.) y aumentar densidad calórica con aceites vegetales. ZINC: No está claro su mecanismo de acción, aunque parece que es favoreciendo el efecto inmunológico y la recuperación epitelial. Dosis recomendada 10mg/día menores de 6 meses y 20mg/día en mayores de 6 meses

PROBIÓTICOS • La revisión de los estudios realizados en los últimos años para establecer el efecto de los probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa muestra un beneficio clínico moderado de algunos probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa, principalmente por rotavirus y en lactantes y niños pequeños.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Fármacos como Loperamida, sales de bismuto no están indicados en pediatría. • En la actualidad puede considerarse para el manejo de la gastroenteritis el RACECADOTRILO: inhibidor específico de la encefalinasa que impide la degradación de los opioides endógenos (encefalinas). • Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecretor y reducen así la hipersecreción de agua y electrolitos en la luz intestinal es eficaz en el tratamiento sintomático de la diarrea, disminuyendo su intensidad y duración, con escasos efectos adversos. • Dosis en niños 1.5mg/kg/dosis

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO La mayoría de las diarreas acuosas son causadas por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse, no requiriendo antibióticos.

HMCx2, urocultivo, coprocultivo y considerar cultivo de LCR.

Si estudio parasitológico es positivo: • Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/ kg/día en 2 o 3 dosis, durante 7 días, o Tinidazol: 20 mg/kg dosis única durante 3 días. • Para Entamoeba histolytica: Metronidazol 35 - 50 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 a 10 días.

¿CÓMO PREVENIR LA DIARREA?

BIBLIOGRAFÍA • DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento. Consenso Nacional. • Hidratación endovenosa. Lucrecia Arpí y Lisandro Manfrín. Hospital Garrahan. • Diarrea aguda Enriqueta Román Riechmann, Josefa Barrio Torres, Mª José López Rodríguez Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. Asociación Espanola de Pediatría. • Diarrea Aguda. Desde la prevención al tratamiento. Dra. Mónica Artero. Hospital Humberto Notti. 2011. • Diarrea Aguda. Hospital San Roque de Paraná. • Diarrea Aguda en Pediatria. Dr José Marcó del Pont. Infectología Pediátrica. Departamento de Pediatría. Hospital Italiano