Vn-Adavi Case 18a Diab Foot 1 2p

Ca lâm sàng Bàn chân Đái tháo đường

• Bệnh nhân nam, 52 tuổi • Nghề nghiêp: nông dân • Địa chỉ: Bà Rịa – Vũng Tàu

• Lý do nhập viện: loét bàn chân trái

• Chẩn đoán Đái tháo đường và tăng huyết áp cách đây 7 năm • Bệnh thận mãn tử năm nay • Chích insulin mỗi ngày với liều: 15 IU vào buổi sáng, 10 IU vào buổi chiều. • 10 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân ngâm chân trong nước ấm vì bị tê chân. Các vết phồng xuất hiện và vỡ ra, bàn chân bị sưng phù

Tiền sử • Ít tuân thủ điều trị với insulin • Cách đây 4 năm, bệnh nhân phẩu thuật viêm tụy cấp do sỏi • Tê chân và yếu ở cả 2 chân trong 2 năm nay; khả năng đi bộ giảm dần • Nghiện thuốc lá nặng (45 gói- năm) • Không nghiện rượu Tiền sử gia đình • Không tiền sử Đái tháo đường típ 2

Khám thực thể • BMI: 19.1 kg/m2 (gầy) • Huyết áp: 140/80 mmHg • Mạch: 80 nhịp/phút, đều

Khám bàn chân • Thăm khám: • Không méo mó; da khô và ấm, nhiều vết chai (1-2 cm ) trên lòng bàn chân

• Khám động mạch: • Các mạch của động mạch mu chân và động mạch chài sau âm tính

• Khám thần kinh bên chân phải: • Monofilament (-), phản xạ giảm

• Khám thần kinh bên chân trái: • Loét mặt sau bên của bàn chân, kích thước 2 x3 cm, đáy sạch, vài mảng mục, không lộ xương, mô hạt tốt, không mùi, sưng nhẹ xung quanh mô, thử ngiệm thăm dò xương âm tính

Các vấn đề của bệnh nhân 1. Loét nhiễm trùng ở bàn chân trái , mức độ I (Wagner Grading System) 2. Đái tháo đường típ 2 3. Bệnh lý đa thần kinh Đái tháo đường 4. Bệnh thận mãn tính 5. Tăng huyết áp

Kết quả xét nghiệm

Cholesterol

99 (mg/dL) 2.54 (mmol/L)

HDL-C

20 (mg/dL) 0.51 (mmol/L) 43.2 (mg/dL) 1.11 (mmol/L) 224 (mg/dL) 2.52 (mmol/L) 9.0%

LDL-C TG A1C %

Kết quả xét nghiệm Tế bào máu RC – Hồng cầu (T/L)

3.01

Hgb (g/L)

84

Hct %

26.2

WC – Bạch cầu (G/L)

18.2

Neu – Đa nhân %

86.8

Lym %

7.5

Mono – Đơn nhân %

4.2

Eosi - Bạch cầu ái toan %

0.4

PC – Tiểu cầu (G/L)

360

Kết quả xét nghiệm AST (U/L)

17

ALT (U/L)

26

BUN

54 (mg/dL) ; 9 mmol/l

Cre

4.08 (mg/dL) ; 361 umol/l

eGFR (mL/ph)

16.46

Na (mmol/L)

136

K (mmol/L)

4.3

CRP (mg/dL)

89.9

Iron (μmol/L)

0.6 (10.7-23)

Transferin (μmol/L)

82 (200-360)

Ferritin (μmol/L)

789.2 (20-400)

Kết quả xét nghiệm hình ảnh học • Siêu âm Doppler các chân: hẹp nặng động mạch đùi nông, giảm tưới máu các chân • Siêu âm tim: dày đối xứng thành tâm thất trái , symmetrical thickening of LV walls, rối loạn chức năng tâm trương, EF=73% • Siêu âm bụng: - Bệnh thận mãn tính, mất rnh giới giữa lớp võ và lớp tủy - Tụy: echo dày, kích thước sỏi: 7-10 mm

Chụp động mạch võng mạc • Xuất tiết cứng, vòng tĩnh mạch  Bệnh võng mạc tiền tăng sinh preproliferative diabetic retinopathy

Xét nghiệm khác • ECG: nhịp xoang, 92 nhịp/phút • X quang ngực: bình thường • X quang bàn chân: không viêm tủy xương

Kết quả xét nghiệm hình ảnh học

Kết quả xét nghiệm hình ảnh học

Imaging Results

Chẩn đoán xác định • Loét nhiễm trùng bàn chân trái, độ I (Wagner Grading System) • Đái tháo đường típ 2 với các biến chứng: • • • •

Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh Bệnh đa thần kinh ngoại vi Bệnh động mạch ngoại vi Suy thận mãn độ 4

• Tăng huyết áp