ASskep Karya-post partum

STIKes Dr. Sismadi Jl. Warakas Raya No. 5B Tanjung Priok – Jakarta Utara

PENGKAJIAN INTRANATAL Nama mahasiswa : Karya NIM : 17019 DATA UMUM 1. Initial klien 2. Usia 3. Status perkawinan 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Pendidikan terakhir 7. Alamat 8. Inisial Suami 9. Usia 10. Agama 11. Pekerjaan 12. Pendidikan terakhir 13. Alamat

Tanggal pengkajian : 14 Desember 2021 Ruangan: Ruang perawatan kebidanan dan kandungan : Ny. J : 37 tahun : Kawin : Islam : IRT : SMP : Kp. Batu Tumbuh : Tn. R : 45 Tahun : Islam : Wiraswasta : SMA : Kp. Batu Tumbuh

DATA UMUM KESEHATAN 1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : …155…cm /…56…kg /…..47…kg 2. Masalah kesehatan khusus : tidak ada 3. Obat – obatan : tidak ada 4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak memiliki alergi obat 5. Diet khusus : tidak ada 6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2 sebutkan… pasien tidak memenggunakan alat bantu 7. Frekuensi BAK, masalah : 5-6 kali/ hari 8. Frekuensi BAB, masalah : 1 kali/ hari 9. Kebiasaan waktu tidur : tidur siang : kadang-kadang/ tidak rutin, tidur malam : jam 22.00 - 05.00 wib DATA UMUM OBSTETRI 1. Kehamilan sekarang direncanakan 2. Status obstetric minggu 3. HPHT…tanggal 28 – 07 - 20020 4. Belum mempunyai anak sebelumnya

: ya/ tidak : G…1..P..0..A..0…usia kehamilan…42…… taksiran partus…tanggal 05-05-2021

5. Jumlah anak : N O 1 2 3 4 5

JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR -

KEADAAN UMUR -

-

6. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak 7. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 7 kali 8. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : 4 kali di puskesmas dan 3 kali di rumah sakit 9. Masalah kehamilan yang lalu : belum pernah hamil sebelumnya 10. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada masalah kehamilan sekarang 11. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa…belum memiliki rencana untuk KB 12. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya………… 13. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :…………………… Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan………………………….. 14. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : suami dan orang tua 15. Masalah dalam persalinan yang lalu : belum pernah menjalani persalinan sebelumnya. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam 14 Desember 2021 2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ….frekuensi 2x/ 10 menit 3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …144/ menit, kualitas kuat 4. Pemeriksaan fisik : a. Kenaikan BB selama kehamilan…9…kg b. Tanda-tanda vital: TD…120/80…mmHg, nadi…84….x/mnt, suhu…37…0C, RR…24..x/mnt c. Kepala/ leher : normal/ tidak, rambut bersih, tidak ada nyeri tekan d. Jantung : normal e. Paru-paru : tidak ada bunyi tambahan f. Payudara : puting menonjol, areola mamae lebih gelap g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)…tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak tampak Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah pusat Leopold 2 : posisi puki Leopold 3 : bagian terandah kepala Leopold 4 : kepala bergerak pada panggul h. Kontraksi : …2x10 menit frekuensi 40-45 detik…DJJ : …144 menit kuat dan teratur i. Ekstremitas : edema/ tidak j. Reflex : …KPR/APR positif

5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………………oleh ……………… Hasil : portofolio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban(-), penurunan kepala HI, presentasi kepala pelepasan air dan drah (+), panggul normal. 6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam…08.00…warna merah (bercampur darah) 7. Hasil laboratorium : Hb : 11 gr%

(12-14 gr%)

Trombosit : 195. 100 /mm3 Leukosit : 9,100 CT : 7’15’

(150-400.000 m3)

(5-10.000)

(9-15/menit)

BT : 1’ 30’ (1-4/menit)

DATA PSIKOSOSIAL 1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang… pasien merasa senang dengan kehamilan yang pertamanya. 2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …suami merasa senang dan mengharapkan dalam persalinan ibu dan anaknya selamat. 3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang …keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya. LAPORAN PERSALINAN I. PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal : Jam 2. Tanda-tanda vital: TD…120/80 mmHg, Nadi..84 x/menit, Suhu..37 oC, P..24 x/menit 3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian terendah kepala, TJB = 35 cm x 99 cm = 3465 gram 4. Hasil periksa dalam: hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI, panggul normal, 5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episitom 6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan... karena sebelum masuk RS pasien sudah BAB dan pasien sudah cuci kaki di wc dan BAB pada saat baru masuk RS. 7. Pengeluaran pervaginam : lendir campur darah 8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan... 9. Kontraksi uterus : frekuensi 2x10 menit, lamanya : 40-45 detik, kekuatan : kuat) 10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 144/ menit, kuat dan teratur. 11. Status janin (hidup/tidak, jumlah : 1 (tunggal)

II. KALA PERSALINAN

● KALA I 1. Mulai persalinan: tanggal jam 2. Tanda dan gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina 3. Tanda-tanda vital: TD..120/80mmHg, Nadi..84 x/menit, Suhu..37oC, P..24 x/menit 4. Lama kala I : 7 jam 5 menit 5. Keadaan psikososial : ekspresi wajah pasien meringis menahan sakit kadangkadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin BAB saat his datang pasien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali pasien tampak tidak mau ditinggal oleh keluarganya. 6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada 7. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan 8. Pengobatan : tidak ada 9. Lain-lain Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum. Observasi kemajuan persalinan TGL/ Jam kontraksi uterus DJJ Tekanan Darah Desember 2021 140 x/menit 120/ 80

2x10, lamanya 2530 detik 2x10, lamanya 4045 detik 3x10, lamanya 4050 detik 4x10, lamanya 4555 detik 4x10, lamanya 5055 detik

140 x/menit 140 x/menit 140 x/menit 140 x/menit

110/ 80 120/ 80 120/ 90 120/ 80

140 x/menit

120/ 80

144 x/menit

120/ 90

144 x/menit

120/ 80

144 x/menit

110/ 80

144 x/menit

120/ 80

Klasifikasi Data Kala 1 Data Subjektif 1. Klien mengeluh nyeri 2. perut bagian bawah tembus ke belakang. 3. Klien sering bertanya tentang kelahiran anaknya. 4. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan 5. Klien mengatakan perasaan ingin BAK

Data Objektif 1. Kontraksi uterus 2x /10 menit, lamanya 40-45 detik 2. G1 P1 A0 3. Ekspresi wajah meringis . 4. Abdomen tampak tegang saat his. 5. Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His

6. Klien mengatakan tegang pada kandung kencing

Data DS 1. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang. DO 1. Kontraksi uterus 2x /10 menit 2. lamanya 40-45 detik 3. Ekspresi wajah meringis 4. Klien tampak

etiologi kontraksi uterus

6. Klien tampak berkeringat banyak 7. Klien tampak lemah 8. Klien Tampak menahan rasa sakit 9. Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan 10. Klien miksi 7 kali, 4 kali perkateter. 11. Klien sering memegang kandung kencingnya. 12. Klien tampak tidak mau ditinggalkan 13. Bibir tampak kering 14. Djj 144/mnt, kualitasnya kuat. 15. Hasil palpasi :  Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat Leopold II : posisi puki.  Leopold III : bagian terendah kepala  Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul,Kesan janin tunggal. 16. Hasil pemeriksaan dalam Portio lunak tebal, Pembukaan 1 cm, Ketuban (-), Presentasi Kepala UUK, Penurunan HI, Pelepasan air + darah, panggul normal 17. Tanda – tanda vital :  TD : 130/90 mmHg  N : 92 x/mnt  P : 20 x/mnt  S : 36,5 ºC masalah nyeri

berkeringat banyak 5. Klien nampak gelisah dan 6. kadang-kadang merintih kesakitan. 7. Abdomen tampak tegang saat his. 8. Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His 9. Hasil pemeriksaan dalam • Portio lunak tebal • Pembukaan 1 cm • Ketuban (-) • Penurunan HI, • Pelepasan air + darah • Presentasi kepala UUK DS : klien mengatakan perasaan ingin BAK Klien mengatakan tegang pada kandung kencing DO : Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang kandung kencingnya. DS : Klien selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir.

persalinan kala 1

perubahan pola eliminasi (BAK)

proses persalinan

Cemas

DO : Klien tampak gelisah Klien tampak tidak mau diting galkan oleh keluarganya Rencana keperawatan kala 1 : 1. nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus tujuan : pasien mampu beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria :  Keluhan secara verbal berkurang  Klien dapat menahan nyerinya  Klien dapat mengontrol nyeri saat kontraksi datang Intervensi :

      

Kaji derajat ketidak nyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. Observasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital dan palpasi Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu Ajarkan keluarga melakukan massage pada derah bokong Berikan HE pada klien bahwa nyeri merupakan indikasi positif yang mutlak ada. Beritahu penyebab rasa nyeri dan jelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal. Ajarkan teknik relaksasi pada pasien

2. perubahan pola eliminasi (BAK) berhubungan dengan persalinan kala 1 tujuan : pasien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal dengan kriteria :  Frekuensi berkemih 6-7 kali/hari  Kateter tidak terpasang  Vesika urinaria tidak penuh Intervensi :  catat dan observasi jumlah dan frekuensi berkemih.  kosongkan kandung kemih tiap 2jam.  jelaskan fisiologi kesering an BAK.  penatalaksanaan pemasangan kateter sementara. 3. Cemas berhubungan dengan proses persalinan Klien akan menun jukkan kecemasan berkurang dengan kriteria :  Kegelisahan klien berkurang  Klien dapat mengikuti proses persalinan dengan baik.  Klien dapat beradaptasi dengan proses persalinan. Intervensi :  Kaji tingkat cemas pasien melalui isyarat verbal dan non verbal  Beri dukungan moril  Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan.  Pantau turunya janin, presentasi dan posisi no.

Diagnosa nyeri akut

implementasi  Mengkaji derajat ketidak nyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.  Mengobservasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital dan palpasi  Menghadirkan keluarga untuk mendampingi ibu  Ajarkan keluarga melakukan massage pada derah bokong  Memberikan HE pada klien bahwa nyeri merupakan indikasi positif yang mutlak ada.

evaluasi S:  pasien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya  pasien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.  Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka

 

perubahan pola eliminasi (BAK)

   

cemas

   

Memberitahu penyebab rasa nyeri dan jelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal. Mengajarkan teknik relaksasi pada pasien



Tampak dorongan untuk meneran  His : 4 x/10’mnt  DJJ : 144 x/mnt  Pembukaan lengkap  Ketuban  Portio tidak teraba, Penurunan H.IV  TTV :   T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt. P : 24 / mnt S : 37. C A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan P : Lanjut intervensi S: Mencatat dan observasi jumlah dan frekuensi berkemih.  Klien mmengatakan perasaan ingin BAK Mengkosongkan kandung kemih tiap 2jam.  Klien mengatakan tegang pada kandung kencing Menjelaskan fisiologi kesering O: an bak.  Klien miksi 7 kali , 4 kali Menatalaksanaan pemasangan perkateter. Kurang lebih kateter sementara. 900 cc  Miksi dengan kateter sementara klien sering  memegang kandung kencingnya. A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi. P : lanjutkan intervensi S:Mengkaji tingkat cemas pasien O: melalui isyarat verbal dan non verbal  Klien nampak mampu beradaptasi dengan proses Memberi dukungan moril persalinan. Memberikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan. A :  Masalah dianggap telah Memantau turunya janin, teratasi ditandai dengan : presentasi dan posisi Klien mampu memahami keadaannya  Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan melahirkan P:-

● KALA II 1. Mulai persalinan: tanggal jam 2. Tanda-tanda vital: TD mmHg, Nadi x/menit, Suhu………oC, P x/menit 3. Lama kala II : 25 menit 4. Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka , ibu ingin mengejan pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina 5. Keadaan psikososial : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel 6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada 7. Tindakan : persiapkan bak partus dan bak hecting yang telah berisi alat yang lengkap CATATAN KELAHIRAN BAYI Bayi lahir jam : Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9 Perineum ruptur : tingkat III Dilakukan bonding ibu dan bayi. Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi. Klasifikasi data kala II DS Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

DS : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya DO :  Klien kadang mengeran kesakitan

DO 1. Klien kadang mengeran kesakitan 2. Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah 3. Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka 4. Nampak dorongan untuk meneran 5. Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot sekitar anus. 6. His : 5 x/10’mnt  50”– 55” 7. DJJ : 144 x/1’ 8. Pembukaan lengkap 10 cm 9. Ketuban 10. Portio tidak teraba 11. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 84 / mnt P : 24 x/ mnt, S : 37 oC • TBJ = 35 x99 = 3465 gram • Lama kala II : 25 menit. • Bentuk perinuem tipis

proses persalinan kala II Nyeri akut



Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah  Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka  Nampak dorongan untuk meneran  Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot sekitar anus. His : 5 x/10 mnt DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban – Portio tidak teraba  TTV : T : 120/80 mmHg N : 96 x/menit P : 20 x/menit S : 36,5 C DS : proses persalinan kala II resiko ruptur perineum DO :  Tampak perineum menonjol, tipis, anus dan vulva terbuka  Nampak dorongan untuk meneran  TBJ = 35 x 99 = 3465 gram Rencana keperawatan kala II : 1. Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan kala II Tujuan :  Nyeri dapatteratasi dengankriteria :  Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yg dihadapinya  Ibu mengerti tentang proses timbulnya nyeri.  Ibu tidak terlalu kesakitan. intervensi :  Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong  Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat  Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi  Ajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian  jelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal

 

Observasi his berikan oxytosin 10 unit

2. Resiko ruptur perineum berhubungan dengan proses persalinan kala II tujuan :  jaringan perinium tetap utuh dengan kriteria :  ruptur perim=nium tidak terjadi Intervensi  Ajarkan posisi yang tepat pada saat akan partus  Letakkan duk steril pada perineum  Buka tutup partus set  Pakai sarung tangan pada kedua tangan  Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan melindungi perine um dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala agar bayi tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.  Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban  periksa adanya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada lilitan.  Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi luar secara spontan.  Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi luar secara spontan.  Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu tempatkan kedua telapak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir.  Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.  Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyu suri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)  Periksa keadaan umum perdarahan, TFU, tanda tanda vital. no 1

Diagnosa implementasi DX 1  Mempertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong  Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat  Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi  Mengajarkan tehnik distraksi

evaluasi S:  Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih terasa nyeri sampai ke belakang. O:  Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordi- nasi, akhirnya lahirlah anak

  

2

DX 2

     



 





dengan mengalihkan perhatian Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal Mengobservasi his Memberikan oxytosin 10 unit

Implementasi Mengajarkan posisi yang tepat pada saat akan partus Meletakkan duk steril pada perineum Membuka tutup partus set Memakai sarung tangan pada kedua tangan Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan melindungi perine um dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala agar bayi tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban Memeriksa adanya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada lilitan. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi luar secara spontan. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu tempatkan kedua telapak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir. Setelah bayi lahir, tangan

perempuan dengan BB : 3000 gram, PB : 50 Cm A/S : 8/10 A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien sudah tidak merintih lagi karena kesakitan P : lanjutkan Intervensi S:O:  Ada robekan pada perineum  Bayi laki-lai telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200 gram  Ada perdarahan : 100 cc  Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat  Kandung kencing kosong Uterus terasa lembek Placenta belum lahir A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat III P : Lanjutkan intervensi





kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyu suri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) Memeriksa keadaan umum perdarahan, TFU, tanda tanda vital.

● KALA III 1. Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus menjadi bundar. 2. Plasenta lahir jam : 3. Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap 4. Karakteristik plasenta o Ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm o Panjang tali pusat : 50 cm o Jumlah pembuluh darah: 2 arteri 1 vena o Kelainan : tidak ada 5. 6. 7. 8. 9.

Perdarahan + 200 ml, karakteristik merah tua Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir. Kebutuhan khusus : tidak ada Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi perdarahan. Pengobatan : oxytosin 2 ampul. data Subjektif 1. Rasanya masih ingin meneran 2. Nyeri pada bagian perut bawah sampai ke belakang

Data Objektif 1. Ada robekan pada perineum 2. Lahir bayi laki-laki dengan : PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram 3. Ada perdarahan 200 cc 4. Placenta sudah lahir 5. TFU setinggi pusat 6. Kandung kencing kosong 7. Uterus terasa lembek 8. Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan terkoordinasi 9. Klien masih meringis kesakitan 10. Lama kala III : 20 menit

data DS :  Nyeri pada bagian perut bawah DO :  Klien masih Meringis kesakitan

etiologi iskemia otot-otot uterus

masalah keperawatan nyeri akut

DS : DO :  TFU masih setinggi pusat  Kandung kencing kosong  Uterus terasa lembek  Perdahan 100 cc

proses persalinan kala III

Resiko perdarahan

Rencana keperawatan kala III: 1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia otot-otot uterus Tujuan :  pasien mampu beradaptasi ter hadap  nyeri/nyeri berkurang dengan kriteria :  Klien akan menunjukkan sikap yg lebih tenang  Klien dapat berpartisi secara aktif dalam pengeluaran plasenta. Intervensi :  Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.  Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.  Lakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah dorso cranial.  Ganti pakaian dan linen yang basah 2. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses persalinan kala III Tujuan :  Perdarahn tidak terjadi dengan kriteria  perdarahan tidak lebih dari 500 cc.  Placenta dapat lahir secara Intervensi :  Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal/ ganda.  Beritahu ibu untuk disuntik  Suntik oxytocin10 unit IM  Observasi HIS, pengeluaran placenta, perdarahan, derajat laserasi.

no 1

diagnosa DX 1

implementasi  Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.  Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.  Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah dorso cranial.  Mengganti pakaian dan linen yang basah

evaluasi S=  Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan lahir O=  Ekspresi wajah nampak meringis A=  Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan tidak lagi mengeluarkan suara rintihan. P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan

2

DX 2



S=O=  Perdarahan 200 cc  TFU : 2 jbps  Kontraksi uterus baik  Uterus teraba keras  Tampak robekan perineum derajat III  Tampak ibu basah oleh darah A=  Risiko perdarahan tidak terjadi P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap persalinan

  

Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal/ ganda. Memberitahu ibu untuk disuntik Mesuntik oxytocin10 unit IM Observasi HIS, pengeluaran mengplacenta, perdarahan, derajat laserasi.

● KALA IV 1. Mulai jam : 2. Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 37 oC, P: 24 x/menit 3. Kontraksi uterus : 1 JPB 4. Perdarahan : 100 ml, karakteristik merah tua 5. Bonding ibu dan bayi: tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamr bayi yang bermasalah. 6. Tindakan : observasi perdarahan, awasi tanda-tanda vital Bayi : Bayi lahir tanggal : Jenis kelamin : laki-laki Nilai APGAR : 7/9 BB / PB : 4200 gram / 50 Cm Lingkar kepala : 36 cm Karakteristik bayi : aktif Kaput suksadenum : tidak ada. Suhu : 36,5 0 C Anus : berlubang Perawatan mata : dilakukan Klasifikasi data kala IV Data subjektif 1. ibu mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir

data objektif 1. Ekspresi wajah masih meringis 2. Perdarahan 100 cc 3. TFU : 2 jpst 4. Kontraksi uterus baik 5. Uterus teraba keras 6. Tampak robekan perineum derajat III 7. Tampak ibu basah oleh darah 8. Lama kala IV : 2 jam

data

etiologi

DS :  Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan lahir

Ruptur Perineum

masalah keperawatan Nyeri

perdarahan terusmenerus

Risiko syok hipovolemik

DO:  Ekspresi wajah masih meringis  Tampak robekan perineum djt II  Uterus teraba keras DS : DO :  Perdarahan 100 cc  Kontraksi uterus baik  TFU 2 jbps  Tampak robekan perineum derajat II

 Ibu nampak basah oleh darah Rencana keperawatan : 1. Nyeri berhubungan dengan Ruptur Perineum . tujuan Setelah dilakukan tindakan Klien akan menunjukkan rasa nyeri terkontrol dengan kriteria :  Ekspresi tenang  Klien dapat istirahat dengan tenang Intervensi  Beritahu penyebab rasa nyeri  Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam  Bersihkan daerah bokong dan sekitarnya  Kolaborasi untuk penjahitan perineum & obat analgetik 2. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan terusmenerus Tujuan : Tidak terjadinya komplikasi kala IV dgn kriteria :  Perdaharan < 500cc  Tandatanda vital normal  Ibu istirahat yang baik Intervensi :  Catat kehilangan darah pada kala IV  Lakukan hecting secepat mungkin  Periksa keadaan uterus  Observasi tandatanda vital  Pantau isi vesika urinaria  Beri ibu minum susu

no 1

diagnosa DX 1

implementasi  Memberitahu penyebab rasa nyeri  Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam  Membersihkan daerah bokong dan sekitarnya  Berkolaborasi untuk penjahitan perineum & obat analgetik

evaluasi S=  Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa  nyaman setelah dibersihkan O=  Ibu nampak memahami penjelasan yang diberikan A=  Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri P=  Intervensi di delegasikan kepada rekan sejawat.

2

DX 2



S=O=  Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar 150 cc  Kontraksi uterus baik TTV normal : TD = 110/800 mmHg, N = 84/mnt P = 24 /mnt S = 37 C  TFU = 2 jbps A = Masalah risiko perdahan tidak terjadi. P = hentikan intervensi

    

Mencatat kehilangan darah pada kala IV Melakukan hecting secepat mungkin Memperiksa keadaan uterus Mengobservasi tandatanda vital Memantau isi vesika urinaria Memberi ibu minum susu