FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM Nama Mahasiswa: Desak putu darmayanti Tanggal Pengkajian

: 26/10/2021

NPM

: Rangan Meranti

: JP 020-02-004

Ruangan/RS

DATA UMUM KLIEN 1. Inisial klien

: Ny.N

Inisial suami

: Tn.S

2. Usia

: 29 thn

Usia

: 32 thn

3. Status perkawinan

: Istri

Pekerjaan

: Wirausaha

4. Pekerjaan

: IRT

Pendidikan terakhir

: SMA

5. Pendidikan terakhir

:SMA

No

Tahun

Tipe

Penolong

persalinan 1.

2010

Normal

Jenis

BB

Keadaan

Masalah

Kelamin

Lahir

Bayi

Kehamilan

Dokter

Perempuan 2,8kg

: []YA []TIDAK

Berapa lama

Baik

-

2. 3. Pengalaman menyususi

: 1 thn

Riwayat kehamilan saat ini 1. Berapa kali pemeriksaaan kehamilan ? ……………… kali 2. Masalah kehamilan : …………………………………………………………………… Riwayat persalinan 1. Jenis persalinan

: Spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF)

SC

Tgl/jam

: (11.20)25/10/2010

2. Jenis kelamin bayi: (L)/P, BB/PB : ……… gram/………. Cm 3. Perdarahan

: ……………………. cc

4. Masalah dalam persalinan: ………………………………………………………… 1. Masalah ginekologi : ………………………………………………………………… 2. Riwayat KB: ………………………………………………………………… Status obstetric Jika tidak, alasan

: G…P…A…H…Bayi Rawat Gabung : []YA []TIDAK : …………………………………………………………………………

63

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran : CM

BB/TP:56 kg/jam

Tanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,50C

Pernafasan : 19 x/menit

Kepala leher Kepala : Normal

Mata :sklera putih, konjungtiva merah muda,tidak ada pembengkakan ,kornea jernih,reflks cahaya(+),pupil isokor. Hidung :Tidak ada pernapasan cping hidung,posisi sptm nasal ditengah,lubang hidung simetris,bersih tidak ada polip. Mulut :Bibir kcoklatan,mukosa lembab,letak uvla simetris ditengah. Telinga :Simetris tampak bersih dan tidak ada pembengkakan, dan tidamk ada masalah pendngaran. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah benin dan tiroid. Masalah khusus

: …………………………………………………………………

Dada Jantung

: CRT<2detik,tidak ada sianosis,akal teraba hangat.

Paru-paru

: ………………

Payudara

: …………………………………………………………………………

Puting susu

: …………………………………………………………………………

Pengeluaran ASI: ……………………………………………………………………… Masalah khusus

: …………………………………………………………………

Abdomen Involusi uteri

:…

Fundus uteri :…………Kontraksi :………… Posisi :…………. Kandung kemih

: …………………………………………………………………

Diatasis rektus : ………………………………………………………………………… Abdominis

: ……………x…………….cm

Fungsi pencernaan

: …………………………………………………………………

Masalah khusus

: …………………………………………………………………

Perineum dan Genital Vagina

: integritas kulit……….. memar …………..

Perineum

edeme ……….. hematom ……….

: utuh/episiotomy/rupture Tanda REEDA R

: Kemerahan : []YA []TIDAK

E: Edema : []YA []TIDAK

E

: Ekimosis : []YA []TIDAK

D

: []Dishargeserum []pus []darah []tidak ada

A

: Aproximate : []YA []TIDAK

Kebersihan

: …………………………………………………………………………

Lokia

: …………………………………………………………………………

Jumlah

:………………..

Konsistensi : …………………. Hemoroid

Jenis/warna : ……….. Bau : …………..

: Derajat : …………. Lokasi : ……….. Berapa lama : ………… Nyeri : []YA []TIDAK

Masalah khusus : ……………………………………………………………………… Ekstremitas Ekstremitas atas Edema : []YA []TIDAK Varises: []YA []TIDAK Ekstremitas bawah Edema : []YA []TIDAK Varises: []YA []TIDAK Tanda hormone Masalah khusus

: +/-

: …………………………………………………………………………

Eliminasi Urine : Kebiasaan BAK

Masalah khusus

: …………………………………………………………………………

Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama……..jam,

frekuensi: ………….

Pola tidur saat ini ………………………. Keluhan ketidaknyamanan

: ya/tidak; Sifat ……………

lokasi …………………………… Intensitas ……………….

Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi

: …………………………………………………………………………

Latihan/senam

: ………………………………………………………………………… 65

Masalah khusus

: …………………………………………………………………………

Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi

: …………… Nafsu makan: [] baik [] kurangbaik []tidak ada

Asupan cairan

: …………………. [] cukup []kurang

Masalah khusus

: …………………………………………………………………………

Keadaan mental Adaptasi psikologis

: …………………………………………………………………………

Penerimaan terhadap bayi Masalah khusus

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………

Kemampuan menyusui

:

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hasil pemeriksaan penunjang

:

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………