jurnal 2.

Gingivektomi sebagai pengobatan untuk hiperplasia gingiva yang disebabkan oleh ortodontik. Laporan kasus Abstrak Hiperplasia gingiva (GH) adalah hasil dari perubahan inflamasi yang disebabkan oleh plak gigi bakteri, dan berbagai jenis GH disebabkan oleh faktor lokal atau sistemik. Di sisi lain, masalah periodontal pada pasien dengan perawatan ortodontik telah dikaitkan dengan retensi bakteri plak gigi yang menghasilkan gingivitis. Dan telah dijelaskan bahwa ion nikel yang ada dalam perlekatan ortodontik dapat menjadi faktor etiologi dari karakteristik proliferasi fibroblas GH. Gingivektomi adalah prosedur pembedahan dimana bagian jaringan gingiva yang terluka diangkat untuk menghilangkan atau mengurangi poket periodontal. Tujuan dari artikel ini adalah laporan kasus klinis menggunakan teknik bedah yang disebut gingivektomi dalam perawatan untuk hiperplasia gingiva yang diinduksi ortodontik. Seorang pasien wanita berusia 22 tahun dari kota Morelia, Michoacán, Meksiko dan dirujuk ke konsultasi periodontal khusus untuk membuat diagnosis. Ortodontisnya merujuknya untuk mengamati hiperplasia gingiva secara klinis. Pemeriksaan periodontal lengkap dilakukan, tidak ada kerusakan tulang atau kedalaman pengeboran lebih dari 2mm yang diamati. Perdarahan probing dan jaringan gingiva diamati menutupi sepertiga dari sebagian besar mahkota gigi dan kebiasaan kebersihan yang tidak memadai terdeteksi, sehingga Dia melakukan gingivektomi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa perubahan positif setelah 8 hari dan pada 12 bulan pasien tidak lagi memiliki poket periodontal supra osseous, perdarahan sesekali, bau mulut dan rasa tidak enak di mulut. Gingivektomi disertai gingivoplasti, merupakan teknik bedah yang efektif selama keterbatasannya diketahui. Gingivektomi adalah teknik bedah yang dilakukan untuk menghilangkan jaringan gingiva yang berlebih, sehingga saat diangkat memberikan visibilitas dan akses untuk menghilangkan kalkulus, dan faktor iritan lainnya, yang sebagian besar dapat memprediksi lingkungan yang menguntungkan untuk penyembuhan, restorasi gingiva. kontur fisiologis, dan prediksi keberhasilan pengobatan jangka panjang Teknik gingivektomi dapat dilakukan untuk indikasi berikut: 1. Penghapusan kantong supraosseous, tidak peduli seberapa dalam mereka, jika dinding kantong berserat dan kuat. 2. Penghapusan pembesaran gingiva. 3. Penghapusan abses periodontal supraosseous. Kontraindikasi gingivektomi: 1. Sedikit permen karet yang dimasukkan.

2. Bagian bawah poket periodontal secara apikal menuju mucogingival junction. 3. Persyaratan operasi tulang. Gingivoplasti adalah prosedur remodeling gusi yang halus untuk membuat kontur fisiologis gingiva dengan tujuan membentuk kembali gusi tanpa adanya poket periodontal, lebih sering melengkapi gingivektomi. Kasus klinis Pasien wanita, 22 tahun, berasal dari kota Morelia, Michoacán. Dia dirujuk ke Gambar 1: Foto menunjukkan hiperplasia gingiva. konsultasi periodontal pribadi untuk membuat diagnosis, ortodontisnya merujuknya ketika dia mengamati secara klinishiperplasia gingiva (Gambar 1), pasien menyatakan 'Saya mengalami gusi berdarah, rasa tidak enak di mulut, bau mulut, dan saya merasa sedikit gatal di gusi'. Dalam riwayat medisnya tidak ada laporan catatan patologis yang relevan, setelah pemeriksaan periodontal lengkap, secara radiografis tidak ada kerusakan tulang, periodontogram tidak menunjukkan kedalaman probing lebih dari 2 mm, perdarahan klinis saat probing diamati dan jaringan gingiva menutupi a sepertiga dari sebagian besar mahkota gigi dan di beberapa potongan gigi mendekati sepertiga tengah mahkota klinis di batas beberapa perangkat ortodontik (Gambar 2 dan 3), dan kebiasaan kebersihan mulut yang tidak memadai diamati. Berdasarkan data sebelumnya keputusan melakukan gingivektomi diambil mengikuti tahapantahapan selanjutnya. Sebagai tahap awal instruksi kebersihan mulut diberikan, scrapping mahkota dan fase bedah (gingivektomi) dalam langkah-langkah berikut: 1. Kantong semu dieksplorasi dengan menggunakan probe periodontal. 2. Pseudo-pocket periodontal ditandai dengan menggunakan caliper marker, masing-masing pada area yang berbeda, dengan tujuan untuk menyambungkan masing-masing mark melalui insisi. 3. Dengan menggunakan skalpel, dibuat insisi yang sesuai, insisi dimulai secara apikal pada bagian distal dari potongan gigi bergabung dengan tanda yang dilakukan dengan penanda jangka sorong, dan insisi dibuat dengan sudut 45 derajat terhadap gigi. permukaan, untuk mencoba mencapai scalloping gusi yang normal. 4. Jaringan yang dipotong dibuang. 5. Tissue sedikit direfleksikan ini dengan tujuan agar lebih banyak akses untuk mengatur scallop. 6. Kemudian dijahit.7. Jahitan dilepas 8 hari setelah operasi. Hasil dan kesimpulan Setelah delapan hari pasien menunjukkan perubahan positif, pada 12 bulan perubahan terus menunjukkan di mana dia tidak hadir: kantong periodontal supra osseous, perdarahan sesekali, bau mulut, rasa tidak enak, dan perubahan mencolok dalam kebiasaan kebersihan mulutnya dikuatkan memenuhi harapan (Gambar 4). Pasien masih dalam pengawasan konstan di mana kontrol plak bakteri gigi dan profilaksis gigi dilakukan. Gingivektomi bersama dengan gingivoplasti, seperti yang dirujuk oleh beberapa penulis, merupakan teknik bedah yang efektif,

selama keterbatasannya diketahui. Suplemen yang dilakukan sedikit mencerminkan jaringan, memudahkan akses untuk membuat scrapping koronal yang tepat, dan untuk menghaluskan kerang, dimana ini dapat diperhitungkan untuk mendukung prediksi keberhasilan pengobatan jangka panjang.

Hiperplasia gingiva sebagai tanda pertama kambuhnya granulomatosis dengan poliangiitis (granulomatosis Wegener): laporan kasus dan tinjauan literature Abstrak Latar Belakang: Granulomatosis with polyangiitis (GPA), sebelumnya disebut sebagai granulomatosis Wegener, adalah penyakit sistemik langka dengan etiologi yang tidak diketahui yang dapat menyerang semua area tubuh, termasuk rongga mulut. Manifestasi mulut yang khas terjadi sebagai lesi erosif / ulseratif nonspesifik pada rongga mulut atau muncul dengan radang gusi hiperplastik, yang disebut “gingivitis stroberi”. Presentasi kasus: Kami melaporkan di sini tentang kasus yang sangat jarang terjadi dengan gingivitis hiperplastik sebagai tanda pertama dari kekambuhan GPA dengan tidak adanya manifestasi oral pada penyakit primer. Seorang wanita berusia 72 tahun dirujuk ke Departemen Bedah Cranio-Maxillofacial kami dengan gingivitis hiperplastik. Pasien didiagnosis dengan GPA delapan tahun sebelumnya. Kami merujuk pasien ke Klinik Penyakit Dalam kami di mana dia berhasil dirawat dengan rituximab. Pada kunjungan tindak lanjut, pasien menunjukkan pengurangan total dari hiperplastik gingiva. Kesimpulan: Manifestasi oral yang sering terabaikan dapat diartikan sebagai bukti pertama kebangkitan kembali GPA secara umum dan oleh karena itu dapat menjadi patognostik untuk penyakit ini. Kasus ini menegaskan perlunya tenaga kesehatan untuk mengenal manifestasi orofasial penyakit langka seperti GPA. Sebagai konsekuensinya, dokter gigi akan dapat membantu mendiagnosis GPA dengan lebih mudah sehingga menghasilkan prognosis yang lebih baik untuk pasien yang menderita penyakit ini. Kata kunci: Granulomatosis dengan polyangitis, Manifestasi orofasial, Rekurensi, Rituximab, Strawberry gingivitis, Wegener's granulomatosis Latar Belakang GPA, sebelumnya disebut sebagai granulomatosis Wegener, adalah penyakit sistemik langka dengan etiologi yang tidak diketahui yang ditandai dengan peradangan granulomatosa nekrosis pada saluran pernapasan atas dan bawah, glomerulonefritis dan vaskulitis [1]. Selain itu, deformasi hidung dengan manifestasi sadel hidung, sinusitis dan ulserasi langit-langit atau mukosa hidung bukan luar batas dalam GPA. GPA umumnya dapat mempengaruhi semua area tubuh, termasuk rongga mulut [2, 3]. Di negara-negara Uni Eropa, penyakit apa pun yang menyerang kurang dari satu dari 2.000 orang dianggap "langka" [4]. GPA memiliki prevalensi 1–9 / 100.000 dan oleh karena itu terdaftar sebagai penyakit langka [5]. Sekitar 5.000 penyakit langka berasal dari genetik dan sekitar 15% dari manifestasi ini hadir di daerah orofasial [6]. Gejala oral di GPA telah dilaporkan pada 10-62% [7]. Manifestasi

mulut yang khas terjadi sebagai lesi erosif / ulseratif nonspesifik pada rongga mulut atau muncul dengan gingivitis hiperplastik, yang disebut "gingivitis stroberi". GPA dapat mempengaruhi pasien pada semua usia, sedangkan diagnosis kebanyakan dilakukan ketika pasien berusia antara 40 dan 55 tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi pada orang Kaukasia dan tidak ada perbedaan spesifik gender yang diidentifikasi [8]. Penyebab patogenetik GPA dimediasi oleh reaksi sel-T yang mengarah ke produksi dan pelepasan sitokin pro-inflamasi seperti TNF-α dan IFN-γ yang menginduksi ekspresi antigen permukaan pada granulosit neutrofil yang diaktifkan. Salah satu antigen tersebut adalah proteinase 3 yang merupakan target antibodi antineutrofil sitoplasma (cANCA). Interaksi ini menyebabkan degranulasi granulosit neutrofil yang melepaskan protease dan molekul efektor yang bertanggung jawab atas kerusakan jaringan [9]. Umumnya, manifestasi klinis penyakit ini bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya. Perkembangan yang cepat dalam kombinasi dengan kegagalan multiorgan akan menyebabkan kematian jika tidak diobati [10]. Dua jenis GPA diketahui: bentuk difus, yang bermanifestasi terutama oleh kontribusi ginjal dan paru dan bentuk terlokalisasi, terbatas pada saluran pernapasan bagian atas. Bentuk terlokalisasi berbeda dengan bentuk difus yang lebih berulang sedangkan bentuk difus awalnya lebih banyak fatal tapi kurang berulang [11, 12]. Transisi dari GPA terbatas ke lokalisasi dan sebaliknya dimungkinkan [12]. Karena perkembangan penyakit dalam jangka waktu yang lama, biasanya membutuhkan waktu 4,7-15 bulan dari awal gejala hingga diagnosis [8]. American College of Rheumatology mengusulkan untuk diagnosis "GPA" dua atau lebih dari kriteria berikut harus dipenuhi: (1) lesi ulseratif pada mukosa mulut atau hidung berdarah atau bengkak, (2) nodul, infiltrat atau rongga pada radiografi dada, (3) urin abnormal sedimen, atau (4) peradangan granulomatosa pada biopsi [13]. Di sini, kami melaporkan tentang kasus yang sangat jarang terjadi dengan hiperplasia gingiva sebagai tanda pertama kekambuhan GPA dengan tidak adanya manifestasi oral pada penyakit primer. Presentasi kasus Seorang wanita berusia 72 tahun dipindahkan ke Departemen Bedah Cranio-Maxillofacial kami di Rumah Sakit Universitas Münster dengan radang gusi hiperplastik dan nyeri intraoral pada Oktober 2015. Riwayat pasien Pasien didiagnosis dengan GPA pada tahun 2007. Sejak saat itu ia menderita glomerulonefritis, nefrosklerosis, emfisema paru, fenomena Raynaud, sinusitis maxilliaris dan menjalani operasi pseudotumor orbital pada tahun 2014. Sejak diagnosis pertama GPA pada tahun 2007, pasien tersebut dirawat dengan prednisolon dan siklosporin. Dia juga menderita osteoporosis terkait steroid yang telah diobati secara intravena dengan denosumab, antibodi monoklonal manusia yang diarahkan ke resorpsi tulang yang dimediasi oleh osteoklas dengan mengikat RANKL yang diproduksi oleh osteoblas. Hipertonia ringan dan presbyacusia pada kedua telinga juga didiagnosis. Manifestasi oral seperti "strawberry gingivitis" tidak terjadi sejak diagnosis pertama GPA pada tahun 2007, tetapi karsinoma sel basal berkembang pada tahun 2015. Pasien pertama

kali didiagnosis dengan hiperplastik gingivitis oleh dokter giginya pada bulan April 2015 dan kemudian dirawat dengan non-bedah terapi periodontal tanpa antibiotik. Namun, karena terapi tidak memberikan efek yang menguntungkan, pasien dikirim ke periodontis pada September 2015. Periodontis tidak melakukan perawatan apa pun. Dia merekomendasikan gingivektomi pada hiperplastik gingiva dan karena terapi denosumab intravena tambahan, dia memindahkan pasien ke Departemen kami untuk perawatan lebih lanjut. Pemeriksaan oral Dalam pemeriksaan intraoral, diamati perubahan volume gingiva. Kontrol plak buruk karena penanganan dengan sikat gigi terlalu sulit bagi pasien. Selain itu, kami mencatat tidak adanya petechia pada gingiva bukal dan mulut di rahang atas serta rahang bawah dan perdarahan di area bukal 13-15. (Gambar 1 dan 2). Dia menggambarkan nyeri intraoral dan cacat selama asupan makanan. Pada ortopantomogram pasien menunjukkan gigi kaninus impaksi, keterlibatan furkasi molar pertama atas, dan kehilangan tulang horizontal sesuai dengan usia (Gbr. 3). Jadi, volume gingiva tampak tidak umum. Pemberian obat Pada saat pasien berkunjung ke Departemen kami, obat untuk terapi GPA terdiri dari kombinasi prednisolon 10 mg / hari dan siklosporin 150 mg / hari yang diresepkan oleh dokter keluarganya. Pengobatan lengkap pasien disajikan pada Tabel 1. Terapi Karena terapi periodontal sebelumnya telah gagal dan siklosporin telah diberikan sejak 2007 dengan efek samping intraoral seperti hiperplasia gingiva, kami memutuskan untuk mengambil biopsi dari regio premolar palatinal dengan anestesi lokal, dengan curiga akan kambuhnya GPA dengan hiperplasia gingiva. Biopsi kemudian dikirim untuk analisis histopatologi rutin yang menunjukkan peradangan dengan parakeratosis dan infiltrasi neutrofil-granulositik (Gbr. 4). Temuan ini disampaikan kepada dokter keluarganya yang memutuskan untuk merujuk pasien ke Klinik Penyakit Dalam di Rumah Sakit Universitas Münster. Karena pewarnaan untuk c-ANCA positif, GPA dicurigai berulang. Oleh karena itu, mereka memutuskan untuk merawat pasien dengan rituximab melalui infus. Selain prednisolon 10 mg / hari, pasien diberi rituximab 375 mg / m2 setiap minggu dengan total 4 dosis. Setelah satu minggu terapi, dia dievaluasi ulang di Departemen kami. Pada kunjungan tindak lanjut, pasien menunjukkan pengurangan total dari hiperplastik gingiva (Gambar 5 dan 6), tidak adanya nyeri, dan pasien dapat makan tanpa masalah. Kedalaman probing periodontal 5 mm atau lebih hanya muncul di molar. Tabel 2 menunjukkan proses diagnostik dan pengobatan pasien dalam urutan kronologis. Diskusi

Kasus GPA dengan gejala oral dijelaskan dalam beberapa laporan [2, 3, 7, 14-18]. Namun, pencarian sistematis di PubMed yang dihasilkan oleh "granulomatosis dengan polyangiitis, granulomatosis Wegener, gingivitis, rekuren, kekambuhan" hanya menunjukkan satu laporan yang menggambarkan kekambuhan GPA tanpa gejala oral pada presentasi awal penyakit yang dilaporkan oleh Staines et al. [14]. Dibandingkan dengan kasus kami, hiperplasia gingiva hanya terbukti pada kekambuhan dalam kasus tunggal yang dilaporkan ini. Terapi standar dari GPA awal terdiri dari glukokortikoid atau siklofosfamid, atau kombinasi keduanya [19]. Meskipun terapi standar meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien, ada juga keganasan yang berhubungan dengan terapi seperti karsinoma sel skuamosa, sarkoma Kaposi atau karsinoma sel basal yang juga berlaku untuk pasien kami [20]. Berbeda dengan terapi standar GPA awal, ada laporan keberhasilan pengobatan GPA kepala dan leher refraktori dengan rituximab [14]. Rituximab adalah antibodi monoklonal kimerik yang menargetkan antigen CD20 yang diekspresikan oleh sel B. Pengobatan yang berhasil dengan rituximab yang mengarah ke pengurangan penuh dilaporkan pada 62% dari semua pasien yang diobati oleh Martinez et al. [21]. Sekitar 15% dari semua penyakit langka menunjukkan manifestasi orofasial [6, 22]. Manifestasi oral yang khas pada GPA adalah lesi erosif yang tidak spesifik pada mukosa mulut atau gingivitis hiperplastik seperti yang dilaporkan di sini. Diagnosis banding untuk pembesaran gingiva dapat disebabkan oleh obat-obatan [2] (seperti fenitoin, siklosporin dan beberapa kontrasepsi oral), penyakit granulomatosa lainnya seperti sarkoidosis dan penyakit Crohn atau diskrasia darah seperti leukemia [7]. Karena lesi oral dapat terlokalisasi lama sebelum keterlibatan multiorgan benar-benar terjadi [15], manifestasi oral yang sering diabaikan dapat diartikan sebagai tanda pertama dari GPA dan dapat patognostik untuk penyakit ini. Pola histopatologi GPA meliputi inflamasi granulomatosa, vaskulitis, nekrosis dan sel raksasa berinti banyak. Seringkali, bagaimanapun, temuan histopatologi kurang spesifik dan tidak dapat dianggap sebagai diagnostik klinis [16]. Lebih lanjut, diketahui bahwa penyakit langka dengan komponen oral lebih menguntungkan dari diagnosis dini daripada penyakit langka tanpa komponen lisan [23]. Manifestasi oral yang salah didiagnosis yang sering diabaikan oleh dokter dan dokter gigi dapat diartikan sebagai bukti pertama dari kebangkitan kembali GPA secara umum dan oleh karena itu dapat menjadi patognostik untuk penyakit ini. Seorang spesialis gigi memiliki peluang tinggi untuk mengidentifikasi GPA berdasarkan karakteristik dari temuan oral. Selain itu, dokter gigi mungkin menjadi orang pertama yang dikonsultasikan oleh pasien dengan manifestasi oral seperti hiperplasia gingiva. Hiperplasia gingiva yang tidak terkait dengan pengurangan setelah terapi periodontal atau dengan pemberian obat harus diselidiki berkaitan dengan penyakit internal seperti GPA atau leukemia. Contoh ini menegaskan mengapa para profesional kesehatan harus mengetahui manifestasi orofasial penyakit langka seperti GPA. Sebagai akibatnya, rujukan yang lebih cepat ke spesialis medis lain seperti rheumatologist, nephrologist, atau pulmonologist akan dimungkinkan dan memungkinkan mereka untuk memulai perawatan sejak dini, di satu sisi [17]. Di sisi lain, dokter gigi dapat menerima rujukan dari fisikawan untuk mengevaluasi gejala mulut.

Kesimpulan Secara keseluruhan, kasus ini menunjukkan peran penting dokter gigi dalam diagnosis awal GPA. Alih-alih gingivektomi dengan konsekuensi yang bisa dianggap fatal, pengobatan penyakit yang mendasari dilakukan berdasarkan gejala oral. Kesimpulannya, dokter gigi harus mengenal manifestasi orofasial dari penyakit langka seperti GPA, karena bisa menjadi yang pertama dalam mendeteksi gejala awal penyakit langka. Dengan demikian, dokter gigi akan dapat membantu dalam diagnosis dini penyakit langka yang fatal ini dengan lebih mudah yang merupakan faktor terpenting dalam manajemen dan prognosis untuk pasien yang menderita GPA atau penyakit langka lainnya [18].