ACLS 2020

RCP EN ADULTOS CADENA DE SUPERVIVENCIA Paro cardíaco intra-hospitalario (IHCA) 1. Reconocimiento y prevención tempranos 2. Activación de la respuesta de emergencia 3. RCP de alta calidad 4. Desfibrilación 5. Cuidados post-paro 6. Recuperación

Parco cardíaco extra-hospitalario (OHCA) 1. Activación de la respuesta de emergencia 2. RCP de alta calidad 3. Desfibrilación 4. Resucitación avanzada 5. Cuidados post-paro 6. Recuperación

SECUENCIA BLS PARA ADULTO 1. Asegurar la seguridad de la escena. 2. Revisar ausencia de respiración o solo jadeos y revisar pulso (idealmente de forma simultánea). * Si una víctima está inconsciente/no responsiva, con respiración ausente o anormal, se debe buscar pulso por ≤10 s, y si no se siente pulso definido, se debe asumir que la víctima está en paro cardíaco. * La respiración agónica se caracteriza por respiraciones lentas, irregulares, jadeantes, que son inefectivas para la ventilación. Es común, y se reporta está presente en hasta 40-60% de las víctimas de OHCA. 3. La activación del equipo de emergencia debe suceder inmediatamente después del reconocimiento de respiración anormal o ausencia de pulso que identifican el paro cardíaco. * Después de identificar un paro cardíaco, un respondiente solitario debe activar el sistema de respuesta de emergencia primero, e inmediatamente iniciar RCP. 4. Iniciar inmediatamente RCP, y utilizar el DAE/desfibrilador cuando esté disponible. * Todos los primeros respondientes deben, por lo menos, brindar compresiones torácicas a las víctimas de paro cardíaco. * Es razonable que los profesionales de la salud realicen compresiones torácicas y ventilación para todos los pacientes en paro cardíaco. * El rápido inicio de RCP es probablemente la intervención más importante para mejorar la supervivencia y los desenlaces neurológicos. * Las compresiones torácicas son el componente más crítico de RCP 5. Cuando llegue el segundo respondiente, brindar RCP de 2 respondientes y utilizar el DAE/desfibrilador.

RCP EN ADULTOS ABRIENDO LA VÍA AÉREA * El profesional de la salud debe utilizar la maniobra frente-mentón para abrir la vía aérea en un paciente cuando no se sospeche de lesión cervical o espinal. * El uso de un accesorio de vía aérea puede ser razonable en pacientes sin reflejo de tos o náusea para facilitar la ventilación con un dispositivo de bolsa-máscara. * En la presencia de fractura de la base del cráneo o coagulopatía severa conocida o sospechada, se prefiere una vía aérea oral en comparación con la vía nasofaríngea. * No se recomienda el uso rutinario de presión sobre cricoide en paro cardíaco en adulto. * En caso de lesión cervical sospechada, se debe abrir la vía aérea al utilizar empuje de mandíbula sin extensión de la cabeza. * En el escenario de trauma de cabeza y cuello, se debe realizar maniobra frente-mentón si no se puede abrir la vía aérea con empuje de mandíbula e inserción de accesorios de vía aérea. CRITERIOS PARA RCP DE ALTA CALIDAD * Cuando se realicen compresiones torácicas, se debe colocar el talón de una mano en el medio del tórax (mitad inferior del esternón) y el talón de la otra mano sobre la primera de manera que ambas se encuentren superpuestas. La colocación de las manos inferior a la línea intermamilar puede resultar en compresión sobre la apófisis xifoides. * La resucitación debe generalmente ser conducida donde la víctima se encuentre, siempre que se pueda administrar RCP de alta calidad de forma segura y efectiva en esa ubicación. * Cuando sea posible, se prefiere realizar RCP en una superficie firme y con la víctima en supino. La efectividad de RCP parece maximizarse con la víctima en supino y el respondiente de rodillas al lado del pecho o de pie al lado de la cama. * En el paro cardíaco en adultos, las pausas totales pre-shock y post-shock de las compresiones torácicas deben ser tan cortas como posible. * Se debe minimizar el tiempo para revisar el pulso (no >10 s). * Cuando haya ≥2 respondientes disponibles, es razonable cambiar al compresor cada ~2 min (o después de 5 ciclos de compresiones y ventilaciones a un radio 30:2) para evitar disminución en la calidad de las compresiones. * Para adultos en paro cardíaco que reciben RCP sin vía aérea avanzada, es razonable pausar compresiones para realizar 2 respiraciones, cada una sobre 1 s. * Es razonable realizar RCP con una fracción de compresión de tórax de al menos 60%. * Durante RCP manual, los respondedores deben realizar compresiones torácicas a una profundidad de al menos 5 cm para un adulto promedio, mientras se evitan compresiones excesivas (>6 cm).

RCP EN ADULTOS * En víctimas adultas de paro cardíaco, es razonable que los respondedores realicen compresiones torácicas a una tasa de 100-120/min. * Puede ser benéfico que los respondedores eviten apoyarse sobre el pecho entre las compresiones para permitir la reexpansión completa de la pared torácica. No permitir la reexpansión completa se ha asociado a presión intratorácica aumentada y con perfusión coronaria reducida. * Puede ser razonable utilizar dispositivos de retroalimentación audiovisual durante RCP para optimización en tiempo real de la ejecución de RCP. RAZÓN COMPRESIÓN-VENTILACIÓN La provisión de ventilación de rescate para pacientes apneicos con pulso es esencial. Hay preocupación respecto a que brindar compresiones torácicas sin ventilación asistida por períodos prolongados puede ser menos efectiva que RCP convencional debido a que el contenido arterial de oxígeno disminuirá conforme se prolonga la duración de RCP. Una vez que se ha colocado una vía aérea avanzada, brindar compresiones torácicas continuas aumenta la fracción de compresión, pero dificulta la ventilación adecuada. Deben evitarse la ventilación y las compresiones simultáneas. * Un volumen tidal de ~500-600 mL, o lo suficiente para producir elevación visible del tórax, es razonable. * Cuando se brinden ventilaciones, es razonable brindar 1 ventilación por 1 s, tomar una respiración normal, y dar una segunda ventilación por 1 s. La causa más común de dificultad en la ventilación es una vía aérea mal abierta, así que si el tórax no se expande con la primera ventilación, se debe reposicionar la cabeza mediante maniobra frentementón y después la segunda ventilación. * Se debe evitar la ventilación excesiva (demasiadas ventilaciones o demasiado volumen) durante el RCP. La ventilación excesiva puede causar distensión gástrica, regurgitación y aspiración. También puede ser deletérea al aumentar la presión intra-torácica, disminuir el retorno venoso al corazón, y disminuir el GC y la supervivencia. * Si un adulto con circulación espontánea (i.e., pulsos fuertes y fácilmente palpables) requiere ventilación de soporte, es razonable brindar ventilaciones a una tasa de 1 cada 6 s. * Antes de la colocación de una vía aérea avanzada (vía supraglótica o tubo traqueal) es razonable realizar RCP con ciclos de 30:2. * Si hay una vía aérea avanzada colocada, es razonable brindar 1 ventilación cada 6 s, mientras se realizan compresiones torácicas continuas.

RCP EN ADULTOS ACCESO VASCULAR * Es razonable intentar establecer acceso IV para la administración de fármacos en paro cardíaco. * Se puede considerar acceso intra-óseo si los intentos de acceso IV no son exitosos. * Puede considerarse acceso venoso central si los intentos de acceso IV e intra-óseo no son exitosos. * Se puede considerar la administración de fármacos endotraqueal cuando no hay otras rutas disponibles. FÁRMACOS * Se recomienda que se administre epinefrina para pacientes en paro cardíaco. * Es razonable administrar epinefrina 1 mg cada 3-5 min para paro cardíaco. * En paro cardíaco con un ritmo no desfibrilable, es razonable administrar epinefrina tan rápido como posible. * En paro cardíaco con ritmo desfibrilable, es razonable administrar epinefrina después de que los intentos de desfibrilación inicial hayan fallado. * Pueden considerarse amiodarona o lidocaína para FV/TVsp que no sean responsivas a la desfibrilación. * No se recomienda el uso de calcio, bicarbonato de sodio, ni de magnesio para el tratamiento del paro cardíaco. DESFIBRILACIÓN Junto con RCP, la desfibrilación temprana es crítica a la supervivencia cuando el paro cardíaco es causado por FV o TVsp. * Con base en su mayor éxito en la terminación de arritmias, los desfibriladores bifásicos son preferibles a los monofásicos. * La estrategia de un choque único es razonable para la desfibrilación en el escenario de paro cardíaco no monitorizado. * Puede considerarse golpe precordial al inicio de una taquiarritmia ventricular inestable presenciada, monitorizada, cuando no hay un desfibrilador listo para su uso y se realiza sin retrasar el inicio del RCP. Se conoce como transducción electro-mecánica. Puede ser benéfico solo al inicio muy temprano de la TV, cuando la arritmia es más vulnerable a terminación por baja energía, como en eventos presenciados y monitorizados, pero incluso entonces rara vez es efectivo. * No debe utilizarse de forma rutinaria para paro cardíaco establecido.

RCP EN ADULTOS ANEXOS A RCP * Cuando haya oxígeno suplementario disponible, puede ser razonable utilizar la máxima concentración de oxígeno inspirado posible durante RCP. * La medición de rutina de gases arteriales tiene valor incierto. FIN DE LA RESUCITACIÓN Utilizar una regla de fin de resucitación (TOR) ayudará en determinar los pacientes fútiles. Se define lo fútil como una oportunidad de <1% de supervivencia. La regla TOR de BLS recomienda TOR cuando se cumplen todos los criterios antes de trasladar a la ambulancia para su transporte: (1) no se presenció el paro por un primer respondiente; (2) no se obtuvo retorno espontáneo de la circulación; y (3) no se brindaron desfibrilaciones. La regla TOR de ALS recomienda TOR cuando se cumplan todos los criterios: (1) paro no presenciado; (2) no se brindó RCP inmediato; (3) sin retorno espontáneo de la circulación después de cuidado ALS completo; (4) no se brindó DAE. * En pacientes intubados, el fracaso en alcanzar un CO2 >10 mmHg por capnografía después de 20 min de ALS puede considerarse como componente de un enfoque multimodal para decidir cuando finalizar los esfuerzos de resucitación, pero no debe utilizarse de forma aislada. CAUSAS REVERSIBLES H 1. Hipovolemia 2. Hipoxia 3. Hidrogenion 4. Hipo-/hiperkalemia 5. Hipotermia

T 1. Tensión neumotórax 2. Tamponade cardíaco 3. Toxinas 4. Trombosis pulmonar 5. Trombosis coronaria

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RCP EN ADULTOS MANEJO ARRITMIA-ESPECÍFICO Taquicardia de complejo ancho Se define como un ritmo rápido (generalmente ≥150 lpm) con una duración del QRS ≥0.12 s. El manejo inicial requiere de evaluación rápida de la estabilidad hemodinámica. Los pacientes inestables requieren cardioversión eléctrica inmediata. * En pacientes hemodinámicamente estables, puede considerarse la adenosina IV para el tratamiento y ayudar con el Dx del ritmo cuando la causa del ritmo regular monomórfico no puede determinarse. Antes de la terapia farmacológica empírica, se recomienda obtener un ECG. Si se sospecha de una TSV paroxística, pueden considerarse maniobras vagales antes de iniciar el Tx farmacológico. La adenosina es un fármaco de acción ultra-corta que es efectiva en terminar las taquicardias cuando son causadas por reentrada AV; típicamente no terminará arritmias auriculares sino que alentara transitoriamente la frecuencia ventricular al bloquear la conducción de la P a través del nodo AV. * No debe administrarse para taquicardias hemodinámicamente inestables, irregulares o polimórficas. * La administración de amiodarona, procainamida o sotalol puede considerarse para el Tx de la taquicardia de complejo ancho. Particularmente si se sospecha de TV o si la adenosina ha fracasado. Debido a su t ½ mayor, también pueden ser útiles para evitar las recurrencias de taquicardia de complejo ancho. * El verapamilo no debe administrarse para ninguna taquicardia de complejo ancho, al menos que se sepa es supraventricular de origen y que no es conducida por ninguna vía accesoria. Los efectos inotrópicos negativos e hipotensores pueden desestabilizar la TV y acelerar la FA y el flutter. * Si la terapia farmacológica no es exitosa, es razonable la cardioversión eléctrica. Puede ser útil como Tx de primera línea o para taquicardia de complejo ancho refractario a fármacos debido a ritmos de reentrada (FA, flutter, reentrada AV, TV). Cuando el QRS es uniforme en morfología, se recomienda descarga sincronizada al complejo debido a que minimiza el riesgo de provocar una FV por una descarga a destiempo durante el período vulnerable del ciclo cardíaco (onda T). Las polimórficas no pueden ser sincronizadas y requieren de desfibrilación de alta energía.

RCP EN ADULTOS Torsades de pointes * Se recomienda desfibrilación inmediata para TV polmórfica sostenida hemodinámicamente inestable. Con independencia del QT subyacente, todas las formas de TV polimórficas tienden a ser hemodinámica y eléctricamente inestables. El torsades de pointes es una forma de TV polimórfica que se asocia con un intervalo QT FCcorregido prolongado cuando el ritmo es normal y la TV no está presente. El riesgo de desarrollar torsades aumenta cuando el QT corregido es >500 ms y se acompaña de bradicardia. * Puede considerarse magnesio para el Tx de TV polimórfica asociada con QT prolongado (torsades de pointes). La desfibrilación inmediata es de elección cuando el torsades está sostenido o se degenera a una FV. Sin embargo, la terminación de torsades por descarga no evita su recurrencia. También es recomendable corregir anormalidades electrolíticas, particularmente la hipokalemia. La TV polimórfica no asociado con un QT prolongado es con más frecuencia debida a isquemia miocárdica. * Se pueden considerar la lidocaína, amiodarona, y medidas para tratar la isquemia miocárdica para tratar la TV polimórfica en ausencia de QT prolongado. Taquicardia regular de complejo estrecho Representa un espectro de taquiarritmias que se originan de un circuito o foco que involucra las aurículas o el nodo AV. Los médicos deben determinar si es una taquicardia de complejo estrecho o de complejo ancho y si tienen un ritmo regular o irregular. Para pacientes con una taquicardia sinusal (FC >100 lpm, ondas P), no se requiere de Tx farmacológico específico, y se debe enfocar a la identificación y Tx de la causa subyacente (fiebre, deshidratación, dolor). Si el paciente se presenta con una TSV, el objetivo principal es identificar y tratar pacientes inestables o sintomáticos debido a la arritmia. La cardioversión sincronizada, fármacos, o ambos, pueden ser utilizados. * La cardioversión sincronizada se recomienda para el Tx agudo en pacientes hemodinámicamente inestables con TSV. * Se recomienda la cardioversión sincronizada en pacientes hemodinámicamente estables con TSV cuando las maniobras vagales y la terapia farmacológica son inefectivas o contraindicadas. La mayoría de los pacientes estables tienen altas tasas de conversión exitosas, del 80-98%, con el manejo farmacológico. Sin embargo, si los fármacos fracasan, la cardioversión es segura y efectiva para pacientes estables después de sedación y anestesia adecuados. * Se recomiendan maniobras vagales para el Tx agudo en pacientes con TSV a ritmo regular. Las tasas de éxito de la maniobra de Valsalva para terminar la TSV varía de 19-54%. Se recomienda precaución cuando se brinde masaje carotídeo o pacientes ancianos dando el potencial riesgo tromboembólico.

RCP EN ADULTOS * Se recomienda adenosina para el Tx agudo en pacientes con TSV a ritmo regular. * El diltiazem o el verapamilo pueden ser efectivos en el Tx agudo de pacientes hemodinámicamente estables con TSV a ritmo regular. Pueden ser particularmente útiles en pacientes que no pueden tolerar los BB o que tienen TSV recurrente después del Tx con adenosina. No son apropiados si se sospecha de IC. * Los BB son razonables para el Tx agudo en pacientes estables con TSV a ritmo regular. FA o flutter con respuesta ventricular rápida La FA es una TSV que consiste en activación eléctrica auricular desorganizada y contracción auricular no coordinada. El flutter es una TSV con circuito macro re-entrante que resulta en activación auricular rápida pero con respuesta ventricular intermitente. Son comunes y con frecuencia coexisten, sus recomendaciones de Tx son similares. El Tx de la FA/flutter depende de la estabilidad del paciente así como del antecedente de arritmia, comorbilidades y respuesta a fármacos. Los pacientes inestables y aquellos con isquemia deben recibir cardioversión eléctrica urgente. Los pacientes estables pueden ser tratados con una estrategia de control de FC (BCC no dihidropiridina: diltiazem, verapamilo; o un BB) o del ritmo (amiodarona). * Pacientes inestables deben recibir cardioversión eléctrica. * Se recomienda cardioversión urgente con corriente directa de FA de recién inicio en el escenario de SICA. * Se recomienda la administración de un BB o un BCC no dihidropiridina para reducir la FC ventricular en el escenario agudo en pacientes con respuesta ventricular rápida sin preexitación. * La amiodarona puede ser útil para el control en pacientes críticos con FA con respuesta ventricular rápida sin preexitación. * En pacientes con FA y flutter en el escenario de preexitación, no se deben administrar digoxina, BCC no dihidropiridina, BB y amiodarona porque pueden aumentar la respuesta ventricular y resultar en FV. Bradicardia Puede ser un hallazgo normal, especialmente en atletas o durante el sueño. Las manifestaciones clínicas de la bradicardia pueden variar desde ausencia de síntomas a bradicardia sintomática asociada a estado mental alterado, incomodidad precordial, IC, hipotensión u otros signos de choque. * En pacientes que se presenten con bradicardia sintomática, se recomienda la evaluación y tratamiento de causas reversibles. La bradicardia sintomática puede ser causada por causas potencialmente reversibles, incluyendo enfermedad cardíaca estructural, tono vagal aumentado, hipoxemia, isquemia, o fármacos.

RCP EN ADULTOS * En pacientes con bradicardia asociada a compromiso hemodinámico, es razonable la administración de atropina para aumentar la FC. * Si la bradicardia no responde a atropina, agonistas adrenérgicos (e.g., epinefrina) o un marcapasos transcutáneo pueden ser efectivos mientras se prepara al paciente para la colocación del marcapasos definitivo. * Debe considerar el marcapasos inmediato en pacientes inestables con bloqueo AV de alto grado. * En pacientes inestables con bradicardia refractaria a la terapia médica, es razonable el marcapasos transvenoso temporal. MANEJO ARRITMIA ESPECÍFICO Determinar si la taquiarritmia es de complejo estrecho o ancho, y si su ritmo es regular o irregular. Taquicardia de complejo ancho FC ≥150 con QRS >0.12 s. 1. Adenosina  2. Amiodarona 3. Cardioversión eléctrica: sincronizada cuando complejos uniformes en morfología. No administrar BCC no dihidropiridina. Torsades des pointes * TV polimórfica con QT prolongado. Desfibrilación; magnesio, corregir anormalidades electrolíticas. * Las TV polimórficas no asociadas a QT prolongado suelen asociarse a isquemia. Se pueden considerar amiodarona, lidocaína y medidas generales para isquemia. Taquicardia regular de complejo estrecho Taquicardia sinusal requiere de corrección de la causa subyacente (deshidratación, fiebre, dolor). Si estables: adenosina  BBC no dihidropiridina  BB Si inestables o fracaso de farmacológico: cardioversión sincronizada. FA o flutter con respuesta ventricular rápida Son comunes y con frecuencia coexisten. Si estable: BB, BCC no dihidropiridina; considerar amiodarona si no hay preexitación. Si inestable o SICA: cardioversión eléctrica. Bradicardia Evaluación y tratamiento de causas reversibles. Atropina  epinefrina  marcapasos.

RCP EN ADULTOS CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Anafilaxia Las manifestaciones potencialmente mortales con más frecuencia involucran el tracto respiratorio (edema, broncoespasmo) y/o el sistema circulatorio (choque vasodilatador). * En el paro cardíaco secundario a anafilaxis, deben tomar prioridad las medidas estándar de resucitación y la administración inmediata de epinefrina. * Debe administrarse epinefrina a través de inyección IM a todos los pacientes con signos de una reacción alérgica sistémica, especialmente hipotensión, hinchazón de la vía aérea, o disnea. * La dosis recomendada de epinefrina en la anafilaxia es 0.2-0.5 mg (1:1000) IM, para repetirse cada 5-15 min conforme sea necesario. * Cuando haya una línea IV colocada, es razonable considerar la ruta, a una dosis de 0.05-0.1 mg (1:10,000). Anormalidades electrolíticas * Para paro cardíaco con hiperkalemia conocida o sospechada, además del cuidado estándar de ACLS, se debe administrar calcio IV. Una dosis típica es de 15-30 mL de gluconato de calcio al 10% IV para 2 a 5 min. La hiperkalemia es comúnmente causada por insuficiencia renal y puede precipitar arritmias y paro. Los signos asociados con hiperkalemia severa (>6.5 mmol/L) incluyen parálisis flácida, parestesia, reflejos tendinosos profundos deprimidos, o disnea. Los signos electrocardiográficos tempranos incluyen: ondas T picudas, seguidos de ondas T aplanadas o ausentes, intervalo PR prolongado, ensanchamiento del QRS, y fusión de la S y T. * Para la cardiotoxicidad y el paro cardíaco debido a hipomagnasemia severa, se recomienda magnesio IV. * Para caro cardíaco con hipermagnasemia sospechada o conocida, es razonable administrar calcio IV de forma empírica. Sobredosis por opiáceos Inicialmente, la toxicidad aislada por opioides se asocia con depresión del SNC y respiratoria que progresa a paro respiratorio seguido de paro cardíaco. La mayoría de las muertes asociadas a opioides también involucran la coingestión de múltiples drogas o comorbilidades médicas o mentales. * Para pacientes con paro respiratorio, se debe mantener la ventilación hasta que regresa la respiración espontánea.

RCP EN ADULTOS * Las medidas de reanimación estándar deben tomar prioridad por sobre la administración de naloxona, con enfoque en RCP de alta calidad. La naloxona puede administrarse junto con cuidado ACLS estándar si no retrasa el inicio de componentes de RCP de alta calidad. Benzodiacepinas Su sobredosis causa depresión respiratoria y del SNC. El flumazenil, restaura la consciencia, protege los reflejos respiratorios, pero puede tener efectos adversos como convulsiones y arritmias. Estos riesgos se incrementan en pacientes con dependencia a BZD y con la ingestión de TCA. La administración de flumazenil a un paciente con sobredosis indiferenciada puede conferir un riesgo innecesario para el paciente. Beta bloqueantes y BCCs La sobredosis por estos fármacos se presenta de forma similar, causando hipotensión y bradicardia que puede ser refractaria a los tratamientos estándar. En pacientes con sobredosis por BB es razonable la administración de insulina con glucosa; es razonable la administración de glucagón; se puede considerar la administración de calcio. En pacientes con sobredosis por BCCs, es razonable la administración de calcio; de dosis altas de insulina con glucosa; puede considerarse el glucagón. Digoxina Puede causar bradicardia severa, bloqueo AV y arritmias ventriculares. Debe administrarse anticuerpos Fab anti-digoxina.

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Anafilaxia

Hiperkalemia

Opiáceos Benzodiacepinas

BB BCC Digoxina

SITUACIONES ESPECIALES Epinefrina IM: 0.2-0.5 (1:1,000) cada 5-15 min IV: 0.05-0.1 (1:10,000) Parálisis flácida, parestesia, reflejos profundos deprimidos, disnea. Hallazgos ECG: ondas T picudas, seguidos de ondas T aplanadas o ausentes, intervalo PR prolongado, ensanchamiento del QRS, y fusión de la S y T. Gluconato de calcio al 10% 15-30 mg para 3 a 5 min; insulina; salbutamol. Naloxona Flumazenil Puede tener efectos adversos como convulsiones y arritmias. Estos riesgos se incrementan en pacientes con dependencia a BZD y con la ingestión de TCA. Insulina con glucosa, glucagón Calcio, insulina con glucosa Puede causar bradicardia severa, bloqueo AV y arritmias ventriculares. Anticuerpos Fab anti-digoxina