ACQ, BSQ, MI

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA

CUESTIONARIO DE COGNICIONES AGORAFÓBICAS – ACQ*

Por favor, marque con una X la frecuencia con la que le ocurren los pensamientos que a continuación se detallan, cuando está nervioso o asustado, según la siguiente escala:

1 2 3 4 5

Nunca lo pienso Raramente lo pienso Lo pienso la mitad de las veces que estoy nervioso Normalmente lo pienso Siempre que estoy nervioso lo pienso

1 F F F F F S F S S F S S S S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Voy a vomitar Voy a perder el conocimiento Debo tener un tumor cerebral Me va a dar un ataque de corazón Me moriré por asfixia Voy a hacer locuras Me voy a quedar ciego Perderé el control Voy a hacer daño a alguien Me va a dar una apoplejía Me voy a volver loco Voy a ponerme a gritar Voy a hablar raro o balbucear Me voy a quedar paralizado por el miedo Otras ideas no descritas. (descríbalas y puntúelas )

Físicos Social-Conductual Total * Chambless et al. 1983.

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PD/7 PD/7 Media

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CUESTIONARIO DE SENSACIONES CORPORALES-BSQ*

Por favor, marque con una X la frecuencia con la que le ocurren las sensaciones corporales que a continuación se detallan, cuando está nervioso, según la siguiente escala:

1 2 3 4 5

Nunca Raramente La mitad de las veces Frecuentemente Siempre

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Palpitaciones Presión en el pecho Entumecimiento de los brazos o piernas Hormigueo en los dedos Entumecimiento de otras partes del cuerpo Sensación de ahogo Mareo o vértigo Visión borrosa o distorsionada Náuseas Estómago revuelto Nudo en el estómago Nudo en la garganta Temblor o debilidad en las piernas Sudoración Garganta seca Sentirse desorientado y confuso Sensación de estar desconectado del cuerpo Otras (descríbalas y puntúelas )

* Chambless et al. 1983.

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2

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INVENTARIO DE MOBILIDAD-MI* PRIMERA PARTE Por favor, indique el grado en el que evita las situaciones y lugares que le generan malestar o ansiedad, según la siguiente escala: 1 2 3 4 5

Nunca evito Evito alguna vez A Si es acompañado Evito la mitad de las veces Evito casi siempre Siempre evito S Si es solo

Esta vez, marque con una A o una S la casilla correspondiente 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Teatros, cines Grandes superficies, supermercados Aulas Restaurantes Museos Ascensores Auditorios, estadios, plazas de toros Aparcamientos, garajes Lugares elevados. Indique LUGAR: , ALTURA: Espacios cerrados (p.ej. túneles) Espacios abiertos interiores (p.ej.: habitaciones diáfanas, pasillos, etc.) Espacios abiertos exteriores (p.ej.: campo, avenidas, patios, etc.) Autobuses, metro, trenes, aviones, coches, barcos Ir en autobuses Viajar en trenes Ir en metro Viajar en avión Ir en barco Ir o conducir en coche Ir o conducir específicamente por autopistas Hacer cola pasar por un puente Grupos o reuniones sociales Caminar por la calle Estar solo en casa Estar lejos de casa OTROS

* Chambless et al. 1983.

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SEGUNDA PARTE Rodee con un círculo las cinco situaciones o lugares que más temor le generan o afectan en su vida cotidiana. TERCERA PARTE Si definimos un "ataque de pánico" como:    

Un elevado nivel de ansiedad Acompañado de fuertes reacciones corporales (palpitaciones, sudoración, temblor muscular, mareos, náuseas, sensación de ahogo, etc.) Con la pérdida temporal de la habilidad para planificar, pensar o razonar Y el deseo intenso de escapar o evitar la situación

(Un ataque de pánico es diferente a sólo un elevado nivel de ansiedad o miedo) Por favor, responda a las siguientes preguntas: Indique el número total de "ataques de pánico que ha tenido en los últimos 7 días: Indique el número de "ataques de pánico" que ha tenido en el último mes: En término medio, indique la intensidad de sus "ataques de pánico" más recientes, siguiendo la

siguiente escala: 1 2 3 4 5

Muy suave Suave Moderadamente suave Intenso muy intenso

¿Cuál ha sido, en minutos, la duración media de sus "ataques de pánico"? Muchas personas son capaces de circular libremente y con sensación de seguridad alrededor de un área (normalmente alrededor de su casa), conocida con el nombre de "área de seguridad". ¿Tiene algún "área de seguridad?

Si es así, por favor, describa sus dimensiones (p.ej.: mi casa y un radio de 20 metros a la redonda).

* Chambless et al. 1983.

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