Anatomia Materna

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CAPÍTULO 2

Anatomía materna

PARED ABDOMINAL ANTERIOR........................................... 14 ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS.................... 16 ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS...................... 23 ESTRUCTURAS INFERIORES DEL TRACTO URINARIO . 28 ANATOMÍA PÉLVICA MUSCULOESQUELÉTICA........... 29

Como el mecanismo del trabajo es esencialmente un proceso de acomodación entre el feto y el canal por el que debe pasar> es evidente que la obstetricia carecía de fundamento científico hasta que la anatomía de la pelvis ósea y de las partes blandas conec­ tadas con ella se entendió claramente. —J. Whitridge Williams (1903)

PARED ABDOMINAL ANTERIOR ■

Piel, capa subcutánea y fascia

La pared abdominal anterior cubre las visceras abdominales, se distiende para alojar al útero en expansión y proporciona acceso quirúrgico a los órganos reproductores internos. Por tanto, se re­ quiere un conocimiento exhaustivo de su estructura estratificada para ingresar quirúrgicamente a la cavidad peritoneal. Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras dér­ micas dentro de la piel. En la pared abdominal anterior, están dispuestas transversalmente. Como resultado, las incisiones verti­ cales de la piel mantienen una mayor tensión lateral y, en general, desarrollan cicatrices más anchas. Por el contrario, las incisiones transversales bajas, como el Pfannenstiel, siguen las líneas de Lan­ ger y brindan mejores resultados estéticos.

La capa subcutánea se puede separar en una capa superficial, predominantemente grasa —la fascia de Camper y una capa mem­ branosa más profunda— la fascia de Scarpa. La fascia de Camper continúa hacia el perineo para proporcionar sustancia grasa al monte de Venus y labios mayores y luego mezclarse con la grasa de la fosa isquioanal. La fascia de Scarpa continúa inferiormente en el periné como la fascia de Colles, descrita en la página 19. Por debajo de la capa subcutánea se encuentran los músculos de la pared abdominal anterior. Éstos consisten en los músculos rectos abdominales y piramidales los cuales se unen en la línea media. Los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y trans­ versos abdominales se extienden a través del resto de la pared, (figura 2-1). Las vainas fibrosas de estos tres últimos músculos forman la fascia aponeurótica primaria de la pared abdominal an­ terior. Éstas se fusionan en la línea media para formar la línea al­ ba, que normalmente mide de 10 a 15 mm de ancho por debajo del ombligo (Beer, 2009). Una separación anormalmente amplia puede reflejar diástasis del recto o hernia. Estas tres aponeurosis cubren también los músculos rectos ab­ dominales formando así la vaina de los rectos. La estructura de esta vaina varía por encima y por debajo de una demarcación, denominada línea arqueada o arco de Douglas (véase figura 2-1). Por encima de esta línea, las aponeurosis cubren los vientres de los rectos abdominales en sus caras anterior y posterior. Por deba­ jo de esta línea, todas las aponeurosis se encuentran por delante de los músculos rectos abdominales, y en la parte posterior sólo se encuentran la delgada fascia transversalis y el peritoneo (Loukas, 2008). Esta transición en la composición de la vaina de los rectos abdominales se puede ver mejor en el tercio superior de una inci­ sión abdominal longitudinal, media e infraumbilical. Los pequeños músculos triangulares piramidales emparejados se originan en la cresta del pubis y se insertan en la línea alba. Estos músculos se encuentran encima de los músculos rectos ab­ dominales pero por debajo de la hoja aponeurótica anterior de los mismos.

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Riego sanguíneo

Las arterias epigástrica superficial, circunfleja ilíaca superficial y pudenda externa superficial surgen de la femoral justo debajo del arco crural en la región del triángulo femoral (véase figura 2-1).

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna

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A. torácica interna

Línea alba

M. oblicuo externo

A. epigástrica superior

M. oblicuo interno N. abdominal transverso

Ombligo

N. lateral cutáneo Vaina anterior del recto (bordes cortados)

A. epigástrica inferior

Vaina posterior del recto Línea arqueada

Espina ilíaca antero superior

Fascia transversal

Aponeurosis oblicua externa

N. iliohipogástrico

Ligamento inguinal

N. ilioinguinal

A. circunfleja ilíaca superficial

Ligamento redondo que ingresa al canal inguinal

A. epigástrica superficial

M. piramidal Canal inguinal

A. y V. femoral A. pudenda externa N. genital rama del genitofemoral

Anillo inguinal superficial con ligamento redondo emergente, y nervios ilioinguinal y genitofemoral

Labios mayores

FIGURA 2-1 Anatomía de la pared abdominal anterior. (Modificado con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology, 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

Estos vasos irrigan la piel y las capas subcutáneas de la pared abdominal anterior y el monte de Venus. De estos tres, los vasos epigástricos superficiales son quirúrgicamente importantes para el obstetra en su curso diagonal desde su origen hacia el ombligo. Con una incisión transversal baja en la piel, estos vasos por lo general se pueden identificar a una profundidad intermedia entre la piel y la vaina del recto anterior. Se encuentran por encima de la fascia Scarpa y a varios centímetros de la línea media. Idealmente, estos vasos se identifican y se ocluyen quirúrgicamente. Por el contrario, los vasos epigástricos “profundos” inferiores son ramas de los vasos ilíacos externos e irrigan los músculos y fascia de la pared abdominal anterior. Es de importancia quirúrgica conocer que los vasos epigástricos inferiores en un inicio se dirigen lateralmente a los músculos rectos abdominales a los cuales irriga y después transcurren por su cara posterior. Por encima de la línea arqueada, estos vasos se dirigen por vaina posterior de los rectos para transcurrir entre esta vaina y la superficie posterior de estos músculos. Cerca del ombligo, los vasos epigástricos inferiores se anastomosan con las arterias y las venas epigástricas superiores, que son ramas de los vasos mamarios internos. Clínicamente, cuando se utiliza una incisión de Maylard para el parto por cesárea, los vasos epigástricos inferiores pueden lacerarse durante

la sección lateral de los músculos rectos. Preventivamente, la identificación y la oclusión quirúrgica son preferibles. Estos vasos rara vez se pueden romper después de un traumatismo abdominal y crean un hematoma de la vaina del recto (Tolcher, 2010; Wai, 2015). A cada lado de la pared abdominal anterior inferior, el triángulo de Hesselbach es la región delimitada lateralmente por los vasos epigástricos inferiores, por debajo por el arco crural y medialmente por el borde lateral del músculo recto abdominal. Las hernias que sobresalen a través de la pared abdominal en el triángulo de Hesselbach se denominan hernias inguinales directas. En contraste, las hernias inguinales indirectas lo hacen a través del anillo inguinal profundo, que se encuentra lateral a este triángulo, y luego pueden salir a través del anillo inguinal superficial. ⬛

Inervación

Toda la pared abdominal anterior está inervada por los nervios intercostales (T7-11), el nervio subcostal (T12) y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1). De éstos, los nervios intercostales y subcostales son ramas anteriores de los nervios espinales torácicos y se extienden a lo largo de la pared abdominal lateral y luego

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CAPÍTULO 2

M. rectos abdominales

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SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas Rama anterior

SECCIÓN 2

los bordes laterales del músculo recto abdominal (Rahn, 2010). Estos nervios sólo transmiten información sensitiva, y las lesiones provocan la pérdida de sensibilidad dentro de las áreas que inerva. En raras ocasiones, se puede desarrollar dolor crónico (Whiteside, 2005). El dermatoma de la T10 se localiza aproximadamente al mismo nivel del ombligo. La analgesia a este nivel es adecuada para la labor de parto y parto vaginal. La analgesia regional para el parto por cesárea o para la esterilización puerperal se realiza idealmente a nivel de T4.

Rama posterior

N. intercostal M. transverso abdominal M. oblicuo interno M. oblicuo externo

ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS

N. lateral cutáneo

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N. anterior cutáneo

Vulva

Monte de Venus, labios y clítoris

FIGURA 2-2 Los nervios intercostales y subcostales son las ramas anteriores de los nervios espinales. En esta figura, un nervio intercostal se extiende ventralmente entre el músculo transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos. Durante este camino, el nervio da lugar a ramas cutáneas laterales y anteriores, que inervan la pared abdominal anterior. Aprovecha la anatomía como se muestra, el bloqueo del TAP (transversus abdominis plane): plano transverso del abdomen con la aguja insertada. (Modificado con permiso de Hawkins JL. Anesthesia for the pregnant woman. In: Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. Cunningham y Gilstraps’s Operative Obstetrics. 3a. ed. New York: McGraw Hill Education; 2017.) anterior entre el músculo transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos (figura 2-2). Este espacio, denominado plano transverso del abdomen, puede usarse para el bloqueo analgésico poscesárea (capítulo 25, p. 500) (Fusco, 2015; Tawfik, 2017). Otros informan cubierta del recto o bloqueos del nervio ilioinguinal hipogástrico para disminuir el dolor posoperatorio (Mei, 2011; Wolfson, 2012). Cerca de los bordes laterales del recto abdominal, las ramas anteriores de los nervios intercostales y subcostales perforan la vaina posterior, el músculo recto y luego la vaina anterior para llegar a la piel. Por tanto, estas ramas nerviosas se pueden lesionar durante la realización de una incisión Pfannenstiel durante el paso en el que la vaina del recto anterior superpuesta se separa del músculo recto abdominal. Por el contrario, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se originan en la rama anterior del primer nervio espinal lumbar. Emergen de manera lateral al músculo psoas y viajan retroperitonealmente a través del cuadrado lumbar inferior y medialmente hacia la cresta ilíaca. Cerca de esta cresta, ambos nervios perforan el músculo transverso del abdomen y cursan ventro-medialmente. En un sitio de 2 a 3 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior, los nervios perforan el músculo oblicuo interno y lo hacen superficial hacia la línea media (Whiteside, 2003). El nervio iliohipogástrico perfora la aponeurosis del oblicuo externo cerca del borde lateral del recto para proporcionar sensibilidad a la piel sobre el área suprapúbica (veáse figura 2-1). El nervio ilioinguinal en su trayecto viaja medialmente a través del canal inguinal y sale por el anillo inguinal superficial, que se forma por la división de las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo. Este nervio irriga la piel del monte de Venus, la parte superior de los labios mayores y la porción media superior del muslo. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden seccionarse durante una incisión transversa baja o quedar atrapados durante el cierre, especialmente si las incisiones se extienden más allá de

La región pudenda —comúnmente llamada vulva— incluye todas las estructuras visibles exteriormente desde la sínfisis del pubis hasta el cuerpo perineal. Esto incluye el monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el himen, el vestíbulo, la abertura de la uretra, las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin, las glándulas vestibulares menores y las glándulas parauretrales (figura 2-3). La vulva recibe inervación e irrigación de los nervios y vasos pudendos respectivamente (p. 22). El monte de Venus es un cojín lleno de grasa suprayacente a la sínfisis del pubis. Después de la pubertad, la piel del monte de Venus está cubierta por cabello rizado que forma un escudo triangular, cuya base se corresponde con el borde superior del pubis. En los hombres y algunas mujeres hirsutas, ese escudo no guarda dichos límites y se extiende más allá en la pared abdominal anterior en dirección al ombligo. Los labios mayores por lo general miden de 7 a 8 cm de largo, de 2 a 3 cm de ancho y de 1 a 1.5 cm de espesor. Continúan directamente en la parte superior del monte de Venus, y los ligamentos redondos se insertan en sus bordes superiores. La superficie externa de los labios mayores está cubierta de vellos, y las glándulas apocrinas, ecrinas y sebáceas son abundantes. Debajo de la piel, una densa capa de tejido conectivo está casi vacía de elementos musculares, pero es rica en fibras elásticas y grasa. Esta masa grasa proporciona volumen a los labios mayores y cuenta con un rico plexo venoso. Durante el embarazo, esta vascularización venosa puede desarrollar varicosidades, especialmente en multíparas, debido al aumento de la presión venosa creada por el agrandamiento del útero. Aparecen como venas tortuosas ingurgitadas o como pequeños racimos parecidos a uvas, pero generalmente son asintomáticos y no requieren tratamiento. Cada labio menor es un pliegue de tejido delgado que se encuentra medial en cada labio mayor. Los labios menores se extienden hacia arriba, donde cada uno se divide en dos laminillas. De cada lado, las laminillas inferiores se fusionan para formar el frenillo del clítoris, y las laminillas superiores se fusionan para formar el prepucio (véase figura 2-3). Inferiormente, los labios menores se extienden para acercarse a la línea media como crestas bajas de tejido que se unen para formar la horquilla. Las dimensiones de los labios menores varían mucho entre los individuos, con longitudes de 2 a 10 cm y espesor de 1 a 5 cm (Lloyd, 2005). De forma estructural, los labios menores están compuestos de tejido conectivo con numerosos vasos, fibras elásticas y muy pocas fibras musculares lisas. Están inervados por muchas terminaciones nerviosas que son extremadamente sensibles (Ginger, 2011a; Schober, 2015). El epitelio de los labios menores varía de acuerdo con la localización. El epitelio escamoso estratificado finamente queratinizado cubre la superficie externa de cada labio. En su superficie interna, la porción lateral está cubierta por este mismo epitelio hasta una línea demarcada, denominada línea de Hart.

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna

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Labios menores Fascia de Scarpa Línea de Hart Aberturas de glándulas de Skene

Prepucio Glande del clítoris

Abertura de las glándulas Bartholin

Frenillo Rama isquiopúbica

Labios mayores

Fascia de Colles

Labios menores

Fosa navicular

Meato urinario externo Vagina

Fascia inferior del músculo elevador del ano/diafragma pélvico

Horquilla Cuerpo perineal

Músculo esfínter anal externo

Ano

FIGURA 2-3 Estructuras vulvares y capa subcutánea del triángulo perineal anterior. Nótese la continuidad de las fascias de Colles y Scarpa. Recuadro: límites del vestíbulo y orificios de abertura de estructuras glandulares. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.) Medial a esta línea, cada labio está cubierto por epitelio escamoso que no es queratinizado. Los labios menores carecen de folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas. Sin embargo, las glándulas sebáceas son numerosas (Wilkinson, 2011). El clítoris es el principal órgano erógeno femenino. Se encuentra debajo del prepucio, por encima del frenillo y la uretra, y se proyecta hacia abajo y hacia adentro, en dirección a la abertura vaginal. El clítoris raramente excede 2 cm de longitud y está compuesto por un glande, un cuerpo y dos pilares (Verkauf, 1992). El glande usualmente mide menos de 0.5 cm de diámetro, está cubierto por epitelio escamoso estratificado y está muy inervado. El cuerpo del clítoris contiene dos cuerpos cavernosos. Extendiéndose desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo cavernoso se separa lateralmente para formar un pilar largo y angosto. Cada pilar se encuentra a lo largo de la superficie inferior de su rama isquiopúbica respectiva y en la profundidad del músculo isquiocavernoso. El suministro de sangre del clítoris proviene de las ramas de la arteria pudenda interna. Específicamente, la arteria profunda del clítoris irriga el cuerpo del mismo, mientras que la arteria dorsal del clítoris irriga el glande y el prepucio.

Vestíbulo En las mujeres adultas, el vestíbulo es un área en forma de almendra que está limitada a los lados por la línea de Hart, en la línea media por la cara externa del himen, en la parte anterior por el frenillo del clítoris y en la posterior por la horquilla (véase figura 2-3). El vestíbulo suele estar perforado por seis aberturas: la uretra, la vagina, los dos conductos de las glándulas de Bartholin y en ocasiones los dos conductos de las glándulas parauretrales más grandes, las glándulas de Skene. La parte posterior del vestíbulo

entre la horquilla y la abertura vaginal se llama fosa navicular. Por lo general se observa sólo en nulíparas. Las glándulas bilaterales de Bartholin, también denominadas glándulas vestibulares mayores, miden de 0.5 a 1 cm de diámetro. En su lado respectivo, cada una se encuentra por debajo del bulbo vestibular y en ubicación profunda con respecto al músculo bulboesponjoso (antiguo músculo bulbocavernoso). Cada conducto se extiende medialmente desde cada glándula, mide 1.5 a 2 cm de largo, y se abre en ubicación distal del anillo himeneal, uno en la hora 5 y el otro en la hora 7 del reloj en el vestíbulo. Con frecuencia después de un trauma o infección, cualquiera de los conductos puede inflamarse y obstruirse formando un quiste o, en caso de infección, un absceso. Por su parte, las glándulas vestibulares menores son glándulas superficiales revestidas de un epitelio cilíndrico simple secretor de mucina y que se abren a lo largo de la línea de Hart. Las glándulas parauretrales son una arborización colectiva de glándulas cuyos numerosos conductos pequeños se abren en forma predominante a lo largo de toda la cara inferior de la uretra. Las dos más grandes se llaman glándulas de Skene, y sus conductos por lo general se abren distalmente y cerca del meato uretral. Clínicamente, la inflamación y la obstrucción del conducto de cualquiera de las glándulas parauretrales pueden conducir a la formación de divertículos uretrales. La abertura uretral o el meato está en la línea media del vestíbulo, de 1 a 1.5 cm por detrás del arco púbico, y a una corta distancia por encima de la abertura vaginal. ⬛

Vagina e himen

En las mujeres adultas, el himen es una membrana de espesor variable que rodea la abertura vaginal más o menos por completo.

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CAPÍTULO 2

Monte de Venus

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SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

SECCIÓN 2

Está compuesto principalmente por tejido conectivo elástico y fibras colágenas, y las superficies externa e interna están cubiertas por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La apertura del himen intacto varía en diámetro, desde el del tamaño de la punta de un alfiler hasta el que permite el ingreso de la yema de uno o dos dedos. Como regla, el himen se rasga en varios sitios durante el primer coito. Sin embargo, pueden formarse desgarros idénticos mediante otra penetración, por ejemplo, mediante tampones utilizados durante la menstruación. Los bordes del tejido rasgado pronto se reepitelizan. En mujeres embarazadas, el epitelio himeneal es grueso y rico en glucógeno. Los cambios producidos en el himen por el parto son fácilmente reconocibles. Por ejemplo, con el tiempo, el himen se transforma en varios nódulos de varios tamaños, denominados carúnculas himeneales o mirtiformes. Próxima al himen, la vagina es un tubo musculomembranoso que se extiende hasta el útero y se interpone longitudinalmente entre la vejiga y el recto (figura 2-4). En la parte anterior, la vagina está separada de la vejiga y la uretra por tejido conjuntivo que forma el tabique vesicovaginal. En su cara posterior, entre la porción inferior de la vagina y el recto, tejidos similares forman juntos el tabique rectovaginal. La cuarta parte superior de la vagina está separado del recto por la bolsa en fondo de saco rectouterino, también llamado Fondo de saco de Douglas. En condiciones normales, las paredes anterior y posterior de la luz vaginal se encuentran en contacto, con sólo un espacio poco profundo entre sus bordes laterales. La longitud vaginal varía de manera considerable, pero comúnmente, la pared anterior mide

de 6 a 8 cm, mientras que la pared vaginal posterior es de 7 a 10 cm. El extremo superior de la cúpula vaginal está subdividido por el cuello uterino en fórnices anterior, posterior y dos laterales. Clínicamente, los órganos pélvicos internos por lo general se pueden palpar a través de las paredes delgadas de estos fórnices. El revestimiento vaginal está compuesto por epitelio plano estratificado no queratinizado y una lámina propia subyacente. En las mujeres premenopáusicas, este revestimiento se introduce en numerosas crestas transversales delgadas, conocidas como arrugas, que recubren las paredes vaginales anterior y posterior a lo largo de su longitud. En lo profundo de esto, una capa muscular contiene músculo liso, colágeno y elastina. Debajo de este músculo se encuentra una capa adventicia que consiste en colágeno y elastina (Weber, 1997). La vagina carece de glándulas. En cambio, es lubricada por un trasudado que se origina en el plexo capilar subepitelial vaginal y cruza el epitelio permeable (Kim, 2011). Debido al aumento de la vascularización durante el embarazo, las secreciones vaginales se incrementan notablemente. En ocasiones, esto puede confundirse con la pérdida de líquido amniótico, y la diferenciación clínica de estos dos se describe en el capítulo 22 (p. 435). Después del traumatismo epitelial sufrido durante el parto y su cicatrización, fragmentos de epitelio estratificado de vez en cuando se incrustan debajo de la superficie vaginal. Al igual que su tejido nativo, este epitelio oculto continúa arrojando células degeneradas y queratina. Como resultado, pueden formarse quistes de inclusión epidérmica, que están llenos de restos de queratina. Estos quistes suelen aparecer con mucha frecuencia.

Ligamento uterosacro

Fórnix vaginal posterior

Espacio vesicocervical (tabique)

Fondo de saco de Douglas

Reflexión peritoneal vesicouterina

Re

Ligamento umbilical mediano (Uraco)

cto

Espacio rectovaginal (constituido por tejido conectivo)

M. esfínter anal interno

Espacio vesicovaginal (constituido por tejido conectivo)

M. esfínter anal externo Cuerpo perineal

Segmento distal del espacio de unión de la vagina con la uretra

FIGURA 2-4 Vagina y anatomía circundante. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, y et. al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2016.)

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna

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Perineo

Esta área en forma de rombo entre los muslos tiene límites que reflejan los de la salida pélvica ósea: la sínfisis púbica en la región anterior, ramas isquiopúbicas y tuberosidades isquiáticas en la porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área posterolateral y el cóccix en la porción posterior. Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior, también denominado urogenital, y un triángulo posterior, denominado triángulo anal. El cuerpo perineal es una masa piramidal fibromuscular que se encuentra en la línea media en la unión entre los triángulos anteriores y posteriores (figura 2-5). También llamado tendón central del perineo, el cuerpo perineal mide ecográficamente 8 mm de alto y 14 mm de ancho y grueso (Santoro, 2016). Sirve como unión para varias estructuras y proporciona un soporte perineal significativo (Shafik, 2007). Superficialmente, los músculos bulboesponjoso superficial transverso del periné y esfínter anal externo convergen en el cuerpo perineal. Contribuyen a él más profundamente, la membrana perineal, porciones del músculo pubocoxígeo y el esfínter anal interno (Larson, 2010). El cuerpo perineal es incindido cuando

se practica una episiotomía y se desgarra en las laceraciones de segundo, tercer y cuarto grados.

Espacio superficial del triángulo anterior Este triángulo está delimitado en su porción anterior por la rama superior del pubis, a los laterales por las tuberosidades isquiáticas y en la parte posterior por el musculo transverso superficial del periné. Es dividido por la membrana perineal en un plano superficial y un plano profundo. Esta porción membranosa es una lámina fibrosa densa que anteriormente se conocía como la fascia inferior del diafragma urogenital. La membrana perineal se adhiere lateralmente a las ramas isquiopúbicas, medialmente al tercio distal de la uretra y la vagina, por su parte posterior al cuerpo perineal y por su parte anterior al ligamento arqueado del pubis (véase figura 2-5). El plano superficial del triángulo anterior está delimitado profundamente por la membrana perineal y superficialmente por la fascia de Colles. Como se señaló con anteriorioridad, la fascia de Colles es la continuación de la fascia de Scarpa en el perineo. En el mismo, la fascia de Colles se adhiere de forma segura lateralmente a la rama pubiana y la fascia lata del muslo, inferiormente al músculo perineal transverso superficial y al borde inferior de la membrana perineal, y medialmente a la uretra, el clítoris y la vagina. Entonces, el espacio superficial del triángulo anterior es un compartimiento relativamente cerrado. Este plano superficial contiene varias estructuras importantes, que incluyen las glándulas de Bartholin, los bulbos vestibulares, el cuerpo y los pilares del clítoris, ramas de algunos vasos, el nervio pudendo, y los músculos perineales isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso superficial del periné. De estos músculos, el isquiocavernoso se adhiere en su lado respectivo a la cara medial de la tuberosidad isquiática en su parte inferior y la rama isquiopúbica a los lados. En la parte anterior, cada uno se adhiere a los pilares del clítoris y puede ayudar a mantener la erección clitoriana por compresión de sus pilares y obstruir el drenaje venoso. Los músculos bulboesponjosos bilaterales se superponen a los bulbos vestibulares y las glándulas de Bartholin. Se adhieren en la parte anterior al cuerpo del clítoris y en su parte posterior al cuerpo

Cuerpo del clítoris M. isquiocavernoso Pilares del clítoris Rama isquiopubiana Bulbo vestibular Borde de la fascia de Colles seccionada

Glándula vestibular mayor (Bartholin)

M. bulboesponjoso

M. isquicavernoso seccionado

Membrana perineal

Membrana perineal

Tuberosidad isquiática N. transverso superficial del periné

M. elevador del ano

Cuerpo perineal M. esfínter anal externo

M. glúteo mayor

FIGURA 2-5 Espacio superficial del triángulo perineal anterior y triángulo perineal posterior. Las estructuras en el lado izquierdo de la imagen se pueden observar después de remover la fascia de Colles. Las estructuras en el lado derecho se observan después de retirar los músculos superficiales del triángulo anterior. (Modificado con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

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CAPÍTULO 2

La vagina tiene un suministro vascular abundante. La porción proximal es irrigada por la rama cervical de la arteria uterina y por la arteria vaginal. Esta última puede surgir de forma variable desde la arteria uterina, la arteria vesical inferior o directamente desde la arteria ilíaca interna. La arteria rectal media contribuye a la irrigación de la pared vaginal posterior, mientras que las paredes distales reciben irrigación de la arteria pudenda interna. En cada nivel, los vasos que irrigan cada lado de la vagina se desplazan medialmente a través de la pared vaginal anterior o posterior y forman anastomosis en la línea media. Un extenso plexo venoso también rodea la vagina y sigue el curso de las arterias. Los linfáticos del tercio inferior, junto con los de la vulva, drenan principalmente hacia los ganglios linfáticos inguinales. Los del tercio medio drenan hacia los ganglios ilíacos internos, y los del tercio superior drenan hacia los ganglios ilíacos externo, interno y común.

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SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

SECCIÓN 2

perineal. Los músculos estrechan la luz vaginal y ayudan a liberar las secreciones de las glándulas de Bartholin. También pueden contribuir a la erección del clítoris al comprimir la vena dorsal profunda de ese órgano. Los músculos bulboesponjosos e isquiocavernosos a su vez también llevan el clítoris hacia abajo. Por último, los músculos transversos superficiales del periné son bandas angostas que se unen lateralmente a las tuberosidades isquiáticas y medialmente al cuerpo perineal. Pueden estar atenuados o incluso ausentes, pero cuando están presentes, contribuyen a formar parte de la estructura del cuerpo perineal (Corton, 2016). Los bulbos vestibulares son agregaciones de venas en forma de almendra que se encuentran debajo del músculo bulboesponjoso a ambos lados del vestíbulo. Miden de 3 a 4 cm de largo, de 1 a 2 cm de ancho y de 0.5 a 1 cm de grosor. Los bulbos terminan en la parte inferior cerca de la mitad de la abertura vaginal y se extienden ascendiendo hacia el clítoris. Sus extensiones anteriores se fusionan en la línea media, debajo del cuerpo del clítoris. Durante el parto, las venas en los bulbos vestibulares pueden lacerarse o incluso romperse para crear un hematoma vulvar atrapado dentro del espacio superficial del triángulo anterior (figura 41-11, p. 765).

Espacio profundo del triángulo anterior Este espacio se encuentra en ubicación profunda en relación con la membrana perineal y se extiende hacia la pelvis (Mirilas, 2004). A diferencia de la zona perineal superficial, que es un compartimiento cerrado, el espacio profundo se continúa en su porción superior con la cavidad pélvica (Corton, 2005). Contiene porciones de la uretra y la vagina, ramas de la arteria pudenda interna y los músculos que conforman el complejo estriado del esfínter urogenital (figura 2-6).

Uretra. La uretra femenina mide de 3 a 4 cm y se origina dentro del trígono de la vejiga (p. 28). Los dos tercios distales de la uretra están fusionados con la pared vaginal anterior. El revestimiento epitelial de la uretra cambia desde el epitelio de transición proximal al epitelio escamoso estratificado no queratinizado de localización distal. Las paredes de la uretra están constituidas por dos capas de músculo liso, una longitudinal interna y una circular externa. Al mismo tiempo estas paredes musculares lisas, están rodeadas por una capa circular de músculo esquelético denominada esfínter uretral o rabdoesfínter (véase figura 2-6). Aproximadamente al mismo nivel en que se encuentra la unión del tercio medio con el tercio externo de la uretra, y justo Hacia la parte superior y en la profundidad de la membrana perineal, se encuentran dos estructuras musculares esqueléticas denominados esfínter uretrovaginal y el músculo compresor de la uretra. Conjuntamente con el esfínter de la uretra, constituyen el complejo estriado del esfínter urogenital. Éste proporciona un tono muscular constante y la contracción refleja de emergencia para evitar la incontinencia urinaria. Es su porción distal con respecto al nivel de la membrana perineal, las paredes de la uretra están constituidas por tejido fibroso, esta porción se comporta como una boquilla que controla la dirección del flujo de orina. Aquí, la uretra tiene una capa submucosa prominente que está revestida por epitelio escamoso estratificado sensible a las hormonas. Dentro de la capa submucosa en la superficie dorsal (vaginal) de la uretra se encuentran las glándulas parauretrales, descritas con anterioridad (p. 17). La uretra recibe irrigación de las ramas de las arterias vesical inferior, vaginal o de la arteria pudenda interna. Aunque todavía es controvertido, se cree que el nervio pudendo inerva la parte más distal del complejo estriado del esfínter urogenital. Las ramas

Vejiga

V. dorsal del clítoris

Uretra Complejo M. esfínter uretral M. compresor de la uretra estriado del esfínter M. esfínter uretrovaginal urogenital

Uretra Labios menores (corte) Anillo himeneal Membrana perineal

Rama isquiopubiana

Rama isquiopubiana (seccionada)

Borde de la membrana perineal seccionada M. bulboesponjoso (corte)

M. compresor de la uretra M. esfínter uretrovaginal

M. isquiocavernoso (corte)

M. transverso superficial del periné

M. pubocoxígeo (pubovisceral) M. puborrectal

M. esfínter anal externo

M. elevador del ano

M. iliococcígenos

M. glúteo mayor

FIGURA 2-6 Espacio profundo del triángulo anterior del perineo. Las estructuras en el lado derecho de la imagen se pueden ver después de retirar la membrana perineal. También se muestran las estructuras musculares que se insertan en el cuerpo perineal: bulboesponjoso, transverso superficial del periné, esfínter anal externo y músculos puboperineales, así como la membrana perineal. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna eferentes somáticas de S2-S4 que cursan a lo largo del plexo hipogástrico inferior inervan de manera variable el esfínter uretral

Localizado en lo profundo de los triángulos anterior y posterior, este amplio cabestrillo muscular proporciona un apoyo sustancial a las vísceras pélvicas. El diafragma pélvico está compuesto por el elevador del ano y los músculos coccígeos. El elevador del ano, a su vez, contiene los músculos pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo. El músculo pubococcígeo también se denomina músculo pubovisceral y se subdivide en función de los puntos de inserción. Éstos incluyen respectivamente los músculos pubovaginales, puboperineales y puboanales, que se insertan en la vagina, el cuerpo perineal y el ano. (Kearney, 2004). El parto vaginal trae aparejado el riesgo significativo de lesionar directamente el músculo elevador del ano o su inervación (DeLancey, 2003; Weidner, 2006). La evidencia apoya que la avulsión del elevador del ano puede predisponer a las mujeres a un mayor riesgo de prolapso de órganos pélvicos (Dietz, 2008; Schwertner-Tiepelmann, 2012). Por esta razón, actualmente se hacen esfuerzos para minimizar la aparición de este tipo de lesiones.

Triángulo posterior Este triángulo contiene las fosas isquioanales, el conducto anal y el complejo del esfínter anal, que consiste en el esfínter anal interno y externo y el músculo puborrectal. Las ramas del nervio pudendo y los vasos pudendos internos también se encuentran dentro de este triángulo.

Fosa isquioanal. También conocidas como fosas isquiorrectales,

estos dos espacios en forma de cuña llenos de grasa se encuentran a ambos lados del conducto anal y comprenden la mayor parte del triángulo posterior (figura 2-7). Cada fosa tiene la piel como su base superficial, mientras que su ápice profundo está formado por la unión de los músculos elevadores del ano y obturador interno. Otros bordes incluyen: lateralmente, la fascia del músculo obturador interno y la tuberosidad isquiática; inferomedial, el conducto anal y el complejo estriado del esfínter urogenital; superomedial,

la fascia inferior del músculo elevador del ano inclinado hacia abajo; detrás, el músculo glúteo mayor y el ligamento sacrotuberoso; y anteriormente, el borde inferior del triángulo anterior. La grasa que se encuentra dentro de cada fosa proporciona apoyo a los órganos circundantes, pero permite la distensión rectal durante la defecación y el estiramiento vaginal durante el parto. Clínicamente, la lesión de los vasos en el triángulo posterior puede provocar la formación de hematomas en la fosa isquioanal y la posibilidad de una gran acumulación en estos espacios fácilmente distensibles. Además, las dos fosas se comunican por la parte dorsal, detrás del conducto anal. Esto logra ser especialmente importante porque la infección de la episiotomía o de un hematoma puede extenderse de una fosa a la otra.

Conducto anal. Es la continuación distal del recto y comienza a

nivel de la unión rectal del elevador del ano y terminando en la piel anal. A lo largo de esta longitud de 4 a 5 cm, la mucosa consiste en epitelio columnar en la porción superior. Sin embargo, en la línea anorrectal, también llamada línea dentada, comienza el epitelio escamoso estratificado simple y continúa hasta el borde anal. Al borde, los anexos cutáneos y de queratina se unen al epitelio escamoso. El canal anal tiene varias capas de tejido (véase figura 2-7). Las capas internas incluyen la mucosa anal, el esfínter anal interno y un espacio interesfinteriano que contiene la continuación de la capa del músculo liso longitudinal del recto. Una capa externa contiene en su porción proximal al músculo puborrectal y al esfínter anal externo en su porción distal. Dentro del canal anal, tres plexos arteriovenosos submucosos altamente vascularizados, denominados almohadillas anales, ayudan al cierre completo del canal y a la continencia fecal cuando están en aposición. El aumento del tamaño uterino, el esfuerzo excesivo y la deposición dura crean una mayor presión que al final conduce a la degeneración y la posterior laxitud de la base de tejido conectivo de apoyo del cojín. Estos cojines luego sobresalen hacia adentro y hacia abajo a través del canal anal. Esto conduce a una congestión venosa dentro de los cojines que se denominan hemorroides. La estasis venosa produce inflamación, erosión del epitelio del cojín y luego hemorragia.

Capa muscular lisa longitudinal M. obturador interno

Capa muscular lisa circular Pliegues transversales del recto

Músculo elevador del ano

Recto

Vasos y nervios pudendos internos

M. esfínter anal externo

Fosa isquioanal

Línea anorrectal M. esfínter anal interno

FIGURA 2-7 Canal anal y fosa isquioanal. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

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CAPÍTULO 2

Diafragma pélvico

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SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

SECCIÓN 2

Las hemorroides externas son aquellas que surgen distales a la línea anorrectal. Están cubiertas por epitelio escamoso estratificado y reciben inervación sensorial del nervio rectal inferior. En consecuencia, el dolor y una masa palpable son quejas típicas. Después de la resolución, una etiqueta hemorroidal puede permanecer y está compuesta de piel anal redundante y tejido fibrótico. Por el contrario, las hemorroides internas son aquellas que se forman por encima de la línea anorrectal y están cubiertas por una mucosa anorrectal insensible. Éstos consiguen prolapsar o sangrar, pero rara vez se vuelven dolorosos a menos que experimenten trombosis o necrosis.

Complejo del esfínter anal. Dos esfínteres rodean el canal anal para proporcionar continencia fecal —los esfínteres anales externo e interno—. Ambos se encuentran cerca de la vagina y pueden lacerarse durante el parto vaginal. El esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter) es una continuación distal de la capa del músculo liso circular rectal. Recibe fibras predominantemente parasimpáticas, que pasan a través de los nervios asplácnicos pélvicos. A lo largo de su longitud, este esfínter es irrigado por las arterias rectales superior, media e inferior. El IAS contribuye con la mayor parte de la presión de reposo del canal anal para la continencia fecal y se relaja antes de la defecación. El IAS mide de 3 a 4 cm de longitud, y en su margen distal, se superpone al esfínter externo de 1 a 2 cm (DeLancey, 1997). El sitio distante en el que termina esta superposición, llamado surco interesfinteriano, es palpable en el examen digital. Por el contrario, el esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) es un anillo muscular estriado que se une anteriormente al cuerpo perineal y posteriormente se conecta al cóccix a través del ligamento anococcígeo. El EAS mantiene una contracción de reposo constante para ayudar a la continencia, proporciona presión de compresión adicional cuando la continencia está amenazada y, sin embargo, se relaja para la defecación. El esfínter exter-

no recibe suministro de sangre de la arteria rectal inferior, que es una rama de la arteria pudenda interna. Las fibras motoras somáticas de la rama rectal inferior del nervio pudendo contribuyen a la inervación. Clínicamente, el IAS y EAS pueden estar involucrados en laceraciones de tercer y cuarto grados durante el parto vaginal, el afrontamiento de estos anillos es esencial para la reparación de defectos (capítulo 27, p. 532).

Nervio pudendo Éste se forma a partir de la rama anterior de los nervios espinales S2-4. Se extiende entre los músculos piriforme y coccígeo y sale por el agujero ciático mayor en un lugar posterior al ligamento sacroespinoso y justo medial a la espina isquiática (Barber, 2002; Maldonado, 2015). Por tanto, cuando se inyecta anestesia local para un bloqueo del nervio pudendo isquiático, la columna vertebral sirve como punto de referencia identificable (capítulo 25, p. 489). El nervio pudendo discurre por debajo del ligamento sacroespinoso y por encima del ligamento sacrotuberoso a medida que vuelve a entrar en el foramen ciático menor para avanzar a lo largo del músculo obturador interno. Encima de este músculo, el nervio se encuentra dentro del canal pudendo, también conocido como canal de Alcock, que se forma por la división de la fascia de inversión del obturador interno (Shafik, 1999). En general, el nervio pudendo está relativamente fijo, ya que va detrás del ligamento sacroespinoso y dentro del canal pudendo. En consecuencia, puede estar en riesgo de lesión por estiramiento durante el desplazamiento hacia abajo del piso pélvico durante el parto (Lien, 2005). El nervio pudendo deja este canal para entrar en el periné y se divide en tres ramas terminales (figura 2-8). El primero de ellos, el nervio dorsal del clítoris, discurre entre el músculo isquiocavernoso y la membrana perineal para irrigar el glande del clítoris (Ginger, 2011b). En segundo lugar, el nervio perineal es superficial a la membrana perineal (Montoya, 2011). Se divide en ramas labia-

Ramas nerviosas ilioinguinal y genitofemoral Glande y pilares del clítoris

Labios mayores y menores (corte)

Músculos del esfínter estriado urogenital

N. labial posterior

Rama isquiopubiana M. isquiocavernoso Ventana de la membrana perineal que expone los músculos del esfínter estriado urogenital

M. bulboesponjoso Músculo transverso superficial del periné

Nervio y arteria dorsal del clítoris

N. perineal

N. y A. perineal

N. pudendo

Ramas del nervio cutáneo femoral posterior

Fosa isquioanal

M. esfínter anal externo

N. y A. rectal inferior M. glúteo mayor

Músculo elevador del ano

FIGURA 2-8 Nervio y vasos pudendos. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna

ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS ⬛

Útero

El útero no grávido se encuentra en la cavidad pélvica entre la pared posterior de la vejiga y la pared anterior del recto. Casi toda la pared posterior del útero está cubierta por serosa, es decir, peritoneo visceral (figura 2-9). La porción inferior de este peritoneo forma el límite anterior del fondo del saco rectouterino, o de Douglas. Sólo la porción superior de la pared uterina anterior está cubierta por peritoneo visceral. En el borde caudal de esta porción, el peritoneo se refleja hacia adelante en la cúpula de la vejiga para crear el fondo de saco vesicouterino. Como resultado, la porción inferior de la pared uterina anterior se separa de la pared posterior de la vejiga únicamente por una capa suelta de tejido conectivo bien definida —el espacio vesicouterino—. Clínicamente, durante el parto por cesárea, el peritoneo del fondo de saco vesicouterino se corta de manera brusca y se ingresa al espacio vesicouterino. La disección caudal dentro de este espacio eleva la vejiga con seguridad fuera del segmento uterino inferior para la histerotomía y la extracción fetal (capítulo 30, p. 573). El útero tiene forma de pera y consta de dos partes principales pero desiguales. La porción superior y más grande es el cuerpo o corpus, mientras que el cuello uterino más bajo e inferior se proyecta hacia la vagina. El istmo es el sitio de unión de estos dos. Tiene un significado obstétrico especial porque forma el segmento

cc

uterino inferior durante el embarazo. En cada margen superolateral del cuerpo hay un cuerno uterino, del que emerge una trompa de Falopio. Esta área también contiene los orígenes de los ligamentos redondos y uteroováricos. Entre los puntos de inserción de ambas trompas de Falopio se encuentra el segmento convexo superior del útero denominado fondo. La mayor parte del cuerpo uterino, pero no del cuello uterino, es muscular. Las superficies internas de las paredes anterior y posterior yacen casi en contacto, y la cavidad entre estas paredes forma una simple hendidura. El útero nuligrávido mide de 6 a 8 cm de longitud en comparación con las multíparas de 9 a 10 cm. El útero tiene un promedio de 60 g y generalmente pesa más en las mujeres con partos múltiples (Langlois, 1970; Sheikhazadi, 2010). El embarazo estimula el notable crecimiento uterino debido a la hipertrofia de la fibra muscular. El fondo uterino, una convexidad previamente aplanada entre las inserciones tubáricas, ahora adquiere forma de cúpula. Además, los ligamentos redondos parecen insertarse en la unión de los tercios medio y superior del órgano. Las trompas de Falopio se alargan, pero los ovarios aparecen visiblemente sin cambios.

Cérvix Esta porción del útero es cilíndrico y tiene pequeñas aberturas en cada extremo —los orificios cervicales internos y externos—. El canal endocervical pasa por el cuello uterino y conecta estos orificios. El cuello uterino se divide en partes superior e inferior por la unión de la vagina a su superficie exterior. La porción superior —de la parte supravaginal— comienza en el orificio interno, que corresponde al nivel en el que el peritoneo se refleja en la vejiga (figura 2-10). La porción cervical inferior sobresale en la vagina como la parte vaginal. Antes del parto, el orificio cervical externo es una abertura pequeña, regular y ovalada. Después del trabajo de parto, en especial el parto vaginal, el orificio se convierte en una hendidura transversal que se divide de manera que existen los denominados

a a

a a

bb

aa

cc bb

Ur Ur Ur Ur

AA

Ur Ur

B B Anterior

CC Lateral

Ur Ur Posterior

FIGURA 2-9 Vistas anterior (A), lateral derecha (B) y posterior (C) del útero de una mujer adulta. a = oviducto; b = ligamento redondo; c = ligamento ovárico; Ur = uréter.

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CAPÍTULO 2

les posteriores y musculares, que sirven respectivamente para la piel labial y los músculos del triángulo perineal anterior. Por último, la rama rectal inferior pasa por la fosa isquioanal para irrigar el esfínter anal externo, la mucosa anal y la piel perianal (Mahakkanukrauh, 2005). El principal suministro de sangre al perineo es a través de la arteria pudenda interna, y sus ramas reflejan las divisiones del nervio pudendo.

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SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas Fondo uterino Ramas ováricas y tubáricas de las arterias ováricas y uterinas

Arteria y nervioso epigástrico inferior

Miometrio

Anillo inguinal profundo

SECCIÓN 2

Serosa

Ligamento redondo

Ligamento uteroovárico A. ilíaca externa

Trompa de Falopio Ligamento ancho

Endometrio

Istmo Ligamento infundibulopélvico

A. uterina

Porcion supravaginal del cuello uterino

Ligamento uterosacro

Porción vaginal del cuello uterino

Vasos ováricos

Uréter

Uréter

Pared vaginal posterior (corte)

Arteria ilíaca interna

Peritoneo (corte)

FIGURA 2-10 Útero, anexos y anatomía asociada. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

labios cervicales anterior y posterior. Si se rasga profundamente durante el trabajo de parto o el parto, el cuello uterino puede cicatrizar de manera que parezca irregular, nodular o estrellado (figura 36-1, p. 653). La superficie cervical que rodea radialmente el orificio externo denominado ectocérvix está bordeada predominantemente por epitelio plano estratificado no queratinizado. Por el contrario, el canal endocervical está cubierto por una sola capa de epitelio columnar secretor de mucina, que crea inflorescencias profundas o “glándulas”. Comúnmente durante el embarazo, el epitelio endocervical se mueve hacia afuera del ectocérvix en un proceso fisiológico denominado eversión (capítulo 4, p. 51). El estroma cervical está compuesto principalmente de colágeno, elastina y proteoglicanos, pero muy poco músculo liso. Como se describe en el capítulo 21 (p. 409), los cambios en la cantidad, composición y orientación de estos componentes conducen a la maduración cervical antes del inicio del parto. Al principio del embarazo, el aumento de la vascularización dentro del estroma cervical debajo del epitelio crea un tinte azul ectocervical que es característico del signo de Chadwick. El edema cervical conduce al signo de ablandamiento-Goodell, mientras que el ablandamiento del istmo es signo de Hegar.

Miometrio y endometrio La mayor parte del útero está compuesto por el miometrio, que contiene grupos de músculos lisos unidos por tejido conjuntivo con muchas fibras elásticas. Las fibras miometriales entrelazadas rodean los vasos miometriales y se contraen para comprimirlas. Esta anatomía permite la hemostasia en el sitio placentario durante la tercera etapa del parto.

La cantidad de fibras musculares miometriales varía según la ubicación (Schwalm, 1966). Los niveles disminuyen progresiva y caudalmente, de modo que, en el cuello uterino, el músculo constituye sólo 10% de la masa de tejido. La pared interna del cuerpo uterino tiene relativamente más músculo que sus capas externas. Y, en las paredes anterior y posterior, el contenido muscular es mayor que en las paredes laterales. Durante el embarazo, el miometrio superior sufre hipertrofia marcada, pero el contenido muscular cervical no sufre cambios. La cavidad uterina la recubre el endometrio, que está compuesto por un epitelio recurrente, glándulas invaginadas y un estroma vascular de soporte. Como se discute en capítulo 5 (p. 83), el endometrio varía mucho a lo largo del ciclo menstrual. Este estrato se divide en una capa funcional, que se desprende con la menstruación, y una capa basal, que sirve para regenerar la capa funcional después de cada periodo menstrual. Durante el embarazo, el endometrio se denomina decidua y sufre alteraciones dramáticas impulsadas por hormonas. ⬛

Ligamentos

Varios ligamentos se extienden desde la superficie uterina hacia las paredes de la pelvis e incluyen los ligamentos redondo, ancho, cardinal y uterosacro (figuras 2-10 y 2-11). A pesar de su denominación, los ligamentos redondos y anchos no proporcionan un soporte uterino sustancial, que contrasta con los ligamentos cardinales y uterosacros. El ligamento redondo se inicia por debajo y delante del origen de las trompas de Falopio. Clínicamente, esta orientación puede ayudar a la identificación de las trompas de Falopio durante la esterilización puerperal. Esto es importante si las adherencias pél-

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna

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Uréter Peritoneo (corte del borde)

Vasos ováricos

A. ilíaca interna Ligamento uterosacro

Recto

A. uterina Espina isquiática A. y V. ilíaca externa Ligamento redondo Ligamento cardinal Trígono vesical

Repliegue vesicouterino peritoneal Arcos tendinosos de la facia rectovaginal Arcos tendinosos del músculo elevador del ano Arcos tendinosos de la fascia rectovaginal

Músculo elevador del ano

Tejido paravaginal (paracolpos) Saco vaginal lateral

Capa adventicia de la pared vaginal anterior Recto

FIGURA 2-11 Vísceras pélvicas y su soporte de tejido conectivo. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

vicas limitan la movilidad de las trompas y, por tanto, dificultan la visualización de las fimbrias y la confirmación de las trompas antes de la ligadura. Cada ligamento redondo se extiende lateralmente y desciende hacia el canal inguinal, a través del cual pasa, para terminar en la porción superior del labio mayor ipsilateral. La arteria de Sampson, una rama de la arteria uterina, se extiende dentro de este ligamento. En mujeres no embarazadas, el ligamento redondo varía de 3 a 5 mm de diámetro y está compuesto de haces de músculo liso separados por septos de tejido fibroso (Mahran, 1965). Durante el embarazo, estos ligamentos experimentan hipertrofia considerable y aumentan de forma apreciable tanto en longitud como en diámetro. Los ligamentos anchos son dos estructuras en forma de alas que se extienden desde los márgenes uterinos laterales hasta las paredes de la pelvis. Cada ligamento ancho consiste en una doble capa del peritoneo. Las capas anterior y posterior de este drapeado se denominan respectivamente hojas anteriores y posteriores. Al formar el ligamento ancho, este peritoneo se pliega sobre estructuras que se extienden desde cada cuerno. El peritoneo que se pliega sobre la trompa de Falopio se denomina mesosalpinx que alrededor del ligamento redondo es el mesenterio del ligamento redondo, y que sobre el ligamento ovárico se denomina mesovario. El peritoneo que se extiende debajo del extremo fímbrico de la trompa de Falopio hacia la pared pélvica forma el ligamento suspensorio o el ligamento infundibulopélvico del ovario. Éste contiene los nervios y los vasos ováricos, y durante el embarazo, estos vasos, en especial los plexos venosos, se agrandan dramáticamente. Específicamente, el

diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta desde 0.9 cm hasta llegar a 2.6 cm al llegar al término (Hodgkinson, 1953). El ligamento cardinal, también llamado ligamento cervical transverso o ligamento de Mackenrodt, se ancla medialmente al útero y la parte superior de la vagina. El ligamento cardinal es la base gruesa del ligamento ancho. Entonces, durante la histerectomía poscesárea, se requiere de instrumental adecuado y suturas resistentes para su resección y ligadura. Cada ligamento uterosacral se origina con una inserción posterolateral a la porción supravaginal del cuello uterino y se inserta en la fascia sobre el sacro, con algunas variaciones (Ramanah, 2012; Umek, 2004). Estos ligamentos están compuestos de tejido conjuntivo, pequeños haces de vasos y nervios y algunos músculos lisos. Cubiertos por el peritoneo, estos ligamentos forman los límites laterales del saco de Douglas. El término parametrio se utiliza para describir los tejidos conjuntivos adyacentes y laterales al útero dentro del ligamento ancho. Los tejidos paracervicales son los adyacentes al cuello uterino, mientras que el paracolpos es ese tejido lateral de las paredes vaginales. ⬛

Irrigación sanguínea de la pelvis

Durante el embarazo, hay marcada hipertrofia de la vascularización uterina, que proviene principalmente desde las arterias uterinas y ováricas (véase figura. 2-10). La arteria uterina, una rama principal de la arteria ilíaca interna —anteriormente llamada arte-

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CAPÍTULO 2

Sacro

Trompa de Falopio

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SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

SECCIÓN 2

ria hipogástrica— ingresa a la base del ligamento ancho y se dirige en sentido medial por ambos lados del útero. Aproximadamente 2 cm lateral al cuello uterino, la arteria uterina se entrecruza con el uréter. Esta proximidad es de gran importancia quirúrgica, ya que el uréter puede lesionarse o ligarse durante la histerectomía cuando los vasos uterinos se pinzan y se ligan. Una vez que la arteria uterina ha alcanzado la porción supravaginal del cuello uterino, se divide. Su rama más pequeña, la arteria cervicovaginal desciende y suministra sangre al cuello uterino inferior y la parte superior de la vagina. La rama principal de la arteria uterina gira abruptamente hacia arriba y viaja en dirección cefálica a lo largo del margen lateral del útero. A lo largo de su recorrido, esta arteria principal proporciona una rama de tamaño considerable a la parte superior del cuello uterino y luego otras numerosas ramas mediales penetran en el cuerpo del útero para formar las arterias arqueadas. Como lo indica su nombre, cada rama se arquea a través del órgano al cruzar dentro del miometrio justo debajo de la superficie de la serosa. Los vasos arqueados de cada lado se anastomosan en la línea media uterina. Las arterias radiales se originan en ángulos rectos desde las arterias arqueadas y viajan hacia adentro a través del miometrio, entran en el endometrio/decidua y se ramifican allí para convertirse en arterias basales o arterias en espiral. Las mismas irrigan la capa funcional. También llamadas arterias rectas, las arterias basales se extienden sólo hasta la capa basal.

A medida que la arteria uterina avanza cefálicamente, da lugar a la arteria de Sampson del ligamento redondo. Justo antes de que el vaso principal de la arteria uterina llegue a la trompa de Falopio, se divide en tres ramas terminales. La rama ovárica de la arteria uterina forma una anastomosis con la rama terminal de la arteria ovárica; la rama tubárica se abre paso a través del mesosalpinge e irriga parte de la trompa de Falopio; y la rama fúndica penetra en la parte superior del útero. Además de la arteria uterina, el útero recibe suministro de sangre de la arteria ovárica (véase figura. 2-10). Esta arteria es una rama directa de la aorta y entra en el ligamento ancho a través del ligamento infundibulopélvico. En el hilio ovárico, se divide en ramas más pequeñas que ingresan al ovario. Como la arteria ovárica se extiende a lo largo del hilio, también emite varias ramas a través de la mesosalpinx para irrigar las trompas de Falopio. Su tronco principal, sin embargo, atraviesa toda la longitud del ligamento ancho hacia el cuerno uterino. Aquí, forma una anastomosis con la rama ovárica de la arteria uterina. Este suministro doble de sangre uterina crea una reserva vascular para prevenir la isquemia uterina si se realiza la ligadura de la arteria ilíaca interna o la ligadura de la arteria uterina para controlar la hemorragia posparto. Las venas uterinas acompañan a sus respectivas arterias. Tal como las venas arqueadas se unen para formar la vena uterina, que desemboca en la vena ilíaca interna y luego en la vena ilíaca

A. lumbar A. ilíaca interna

Uréter

A. mesentérica inferior

A. ovárica

A. ilíaca externa

A. iliolumbar

A. umbilical

A. obturadora

A. sacra medial

A. obturadora accesoria A. rectal superior

A. epigástrica inferior Ligamento redondo (corte)

A. sacra lateral

Ligamento umbilical medial

A. glútea superior A. glútea inferior superior

A. vesical superior

Recto

A. vesical inferior

A. rectal media

A. vaginal

A. pudenda interna

A. uterina rama ascendente)

A. de Sampson del ligamento redondo

Vagina Ligamento redondo (corte)

Útero

FIGURA 2-12 Arterias pélvicas. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna ⬛

Linfáticos pélvicos

Los vasos linfáticos del cuerpo uterino se distribuyen en dos grupos. Un grupo de vasos drena en los nódulos ilíacos internos. El otro conjunto, después de unirse en la región linfática ovárica, termina en los ganglios linfáticos paraaórticos. Los linfáticos del cuello uterino terminan principalmente en los nódulos ilíacos internos, que están situados cerca de la bifurcación de los vasos ilíacos comunes. ⬛

Inervación pélvica

Como una breve revisión, el sistema nervioso periférico se divide en una porción somática, que inerva los músculos esqueléticos, y una porción autónoma, que inerva la musculatura lisa, el músculo cardiaco y las glándulas. La inervación visceral pélvica es predominantemente autonómica, que además se divide en componentes simpáticos y parasimpáticos. La inervación simpática de las vísceras pélvicas comienza con el plexo hipogástrico superior, también denominado nervio presacro (figura 2-13). Comenzando debajo de la bifurcación aórtica

Aorta

Uréter Nervios esplácnicos pélvicos (nervios erigentes)

Plexo hipogástrico superior (nervio presacro)

Plexo hipogástrico inferior (pélvico)

Nervio hipogástrico derecho

Tronco simpático sacro

er Út

Quinto nervio sacro

o

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ct

o

Ve j

iga

Plexo vesical

Fibras para bulbos vestibulares y clítoris

Plexo rectal medio Plexo uterovaginal (ganglio de Frankerhäuser)

FIGURA 2-13 Inervación pelviana. (Reproducido con permiso de Corton MM. Anatomy. In: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al. (eds.). Williams Gynecology. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

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CAPÍTULO 2

común. Parte de la sangre de la porción superior del útero, del ligamento ancho y el ovario se recolecta por varias venas. Dentro del ligamento ancho, estas venas forman el gran plexo pampiniforme que desemboca en la vena ovárica. Desde aquí, la vena ovárica derecha desemboca en la vena cava, mientras que la vena ovárica izquierda desemboca en la vena renal izquierda. El suministro de sangre a la pelvis es predominantemente proporcionado por ramas de la arteria ilíaca interna (figura. 2-12). Estas ramas están organizadas en divisiones anteriores y posteriores, y las ramas posteriores son muy variables entre los individuos. La división anterior proporciona suministro de sangre a los órganos pélvicos y el perineo e incluye las arterias glúteas inferiores, pudenda interna, rectal media, vaginal, uterina y obturadora, así como la arteria umbilical y su continuación como la arteria vesical superior. Las ramas de la división posterior se extienden hasta las nalgas y el muslo e incluyen las arterias glúteas superiores, sacral lateral e iliolumbar. Por esta razón, durante la ligadura de la arteria ilíaca interna, muchos abogan por la ligadura distal a la división posterior para evitar el flujo sanguíneo comprometido a las áreas irrigadas por esta división (Bleich, 2007).

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SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

SECCIÓN 2

y extendiéndose hacia abajo retroperitonealmente, este plexo está formado por fibras simpáticas que surgen de los niveles espinales T10 a L2. A nivel del promontorio sacro, este plexo hipogástrico superior se divide en un nervio hipogástrico derecho e izquierdo, que corre hacia abajo a lo largo de las paredes laterales de la pelvis (Ripperda, 2015). Por el contrario, la inervación parasimpática de las vísceras pélvicas se deriva desde las neuronas a los niveles espinales S2 a S4. Sus axones salen como parte de la rama anterior de los nervios espinales para esos niveles. Éstos se combinan en cada lado para formar los nervios esplácnicos pélvicos, también denominados nervios erigentes. La combinación de los dos nervios hipogástricos (simpático) y los dos nervios esplácnicos pélvicos (parasimpático) da lugar al plexo hipogástrico inferior, también denominado plexo pélvico. Esta placa retroperitoneal de nervios se encuentra en el nivel S4 y S5 (Spackman, 2007). Desde aquí, las fibras de este plexo acompañan a las ramas de la arteria ilíaca interna a sus respectivas vísceras pélvicas. Por tanto, el plexo hipogástrico inferior se divide en tres plexos. El plexo vesical inerva la vejiga y el plexo rectal medio viaja al recto. El plexo uterovaginal, denominado también plexo de Frankenhäuser, alcanza la porción proximal de las trompas de Falopio, el útero y la parte superior de la vagina. Las extensiones del plexo hipogástrico inferior también alcanzan el perineo a lo largo de la vagina y la uretra para inervar el clítoris y los bulbos vestibulares (Montoya, 2011). De éstos, el plexo uterovaginal está compuesto de ganglios de tamaño variable, pero en particular de una placa ganglionar amplia que está situada a cada lado del cuello uterino, cerca de los ligamentos uterosacro y cardinal (Ramanah, 2012). Para el útero, la mayoría de sus fibras sensoriales aferentes ascienden a través del plexo hipogástrico inferior y entran en la médula espinal a nivel de T10 a través de los nervios espinales T12 y L1. Éstos transmiten los estímulos dolorosos de las contracciones al sistema nervioso central. Para el cuello uterino y la parte superior del canal de parto, los nervios sensoriales pasan a través de los nervios esplácnicos pélvicos al segundo, tercer y cuarto nervios sacros. Por último, los de la porción inferior del canal de parto pasan principalmente a través del nervio pudendo. Los bloqueos anestésicos utilizados durante el parto se dirigen a estos niveles de inervación.

■ Ovarios En cada flanco de la pelvis, cada ovario por lo general descansa en la fosa ovárica de Waldeyer, que es una ligera depresión entre los vasos ilíacos externos e internos. Durante los años fértiles, la mensuración de los ovarios varía de 2.5 a 5 cm de longitud, de 1.5 a 3 cm de ancho y de 0.6 a 1.5 cm de grosor. El ligamento ovárico, también llamado ligamento uteroovárico, se origina en la porción posterolateral superior del útero, justo debajo del nivel de inserción tubárica, y se extiende hasta el polo uterino del ovario (véase figura. 2-10). Con unos pocos centímetros de largo y 3 a 4 mm de diámetro, este ligamento está formado por tejido muscular y conectivo y está cubierto por el peritoneo —el mesovario—. El suministro de sangre llega al ovario a través de este mesovario de doble capa para ingresar al hilio ovárico. Estructuralmente el ovario consta de una corteza externa y una médula interna. En las mujeres jóvenes, la corteza es lisa, tiene una superficie blanca opaca y está revestida por una sola capa de epitelio cúbico, el epitelio germinal de Waldeyer. Este epitelio está protegido por una condensación de tejido conectivo, la túnica albugínea. Debajo de esto, la corteza ovárica contiene ovocitos y folículos en desarrollo. La médula se compone de tejido

conectivo laxo, numerosas arterias y venas y una pequeña cantidad de fibras musculares lisas. Los ovarios son inervados por nervios simpáticos y parasimpáticos. Los nervios simpáticos se derivan principalmente del plexo ovárico que acompaña a los vasos ováricos y se origina en el plexo renal. Otros se derivan del plexo que rodea la rama ovárica de la arteria uterina. La entrada parasimpática proviene del nervio vago. Las aferentes sensoriales siguen la arteria ovárica y entran al nivel T10 de la médula espinal. ⬛

Trompas de Falopio

También llamados oviductos, estos tubos serpenteantes se extienden lateralmente de 8 a 14 cm desde los cuernos uterinos. Se dividen anatómicamente a lo largo de su longitud como porción intersticial, istmo, ampolla e infundíbulo (figura 2-14). La porción más proximal, que es la región intersticial, está incluida dentro de la pared muscular uterina. A continuación, el istmo estrecho de 2 a 3 mm de ancho se ensancha gradualmente en la ampolla de 5 a 8 mm de grosor. Por último, el infundíbulo es la extremidad distal o porción fímbrica en forma de embudo del tubo que se abre a la cavidad abdominal. Estas últimas tres porciones extrauterinas están cubiertas por el mesosalpinx en el margen superior del ligamento ancho. En la sección transversal, la trompa de Falopio extrauterina contiene un mesosalpinx, miosalpinx y endosalpinx. La capa más externa, el mesosalpinx, es una capa mesotelial unicelular que funciona como peritoneo visceral. En el miosalpinx, el músculo liso está dispuesto en una circular interna y una capa longitudinal externa. La musculatura de las trompas se somete constantemente a contracciones rítmicas, cuya frecuencia varía con los cambios hormonales cíclicos ováricos. La mucosa tubárica o endosalpinx es una capa única de epitelio cilíndrico compuesto por células ciliadas, secretoras e intercalares que descansan sobre una pequeña lámina propia. Clínicamente, su proximidad cercana al miosalpinx subyacente contribuye a la fácil invasión del trofoblasto ectópico. La mucosa tubárica está dispuesta en pliegues longitudinales que se vuelven progresivamente más complejos hacia la fimbria. En la luz de la trompa, el lumen está ocupado casi por completo por la mucosa arborescente. La corriente producida por los cilios tubáricos conlleva el flujo en dirección a la cavidad uterina. Se cree que la peristalsis tubárica creada por los cilios y la contracción de la capa muscular es un factor importante en el transporte de óvulos (Croxatto, 2002). Las tubas uterinas están provistas de abundante tejido elástico, vasos sanguíneos y linfáticos. Su inervación simpática es extensa, en contraste con su inervación parasimpática. Este suministro de nervios se deriva en parte del plexo ovárico y del plexo uterovaginal. Las fibras aferentes sensoriales ascienden al nivel T10 de la médula espinal.

ESTRUCTURAS INFERIORES DEL TRACTO URINARIO ■ Vejiga Por la parte anterior, la vejiga descansa sobre la superficie interna de los huesos púbicos y luego, cuando se llena, también sobre la pared abdominal anterior. En su parte posterior descansa en contacto con la vagina y el cuello uterino. La vejiga se divide en una cúpula y una base aproximadamente al nivel de los orificios ureterales. La cúpula es de pared delgada y distensible, mientras que la base es más gruesa y sufre menos distensión durante el llenado. El trígono vesical se encuentra en la base de la vejiga y contiene

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna

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ANATOMÍA PÉLVICA MUSCULOESQUELÉTICA A

B

⬛

C

FIGURA 2-14 Trompa de Falopio de una mujer adulta con cortes transversales que ilustran la estructura de su pared en diferentes porciones: (A) istmo, (B) ampolla y (C) infundíbulo. Debajo de éstas hay fotografías de las secciones histológicas correspondientes. (Utilizado con permiso del Dr. Kelley S. Carrick.)

tanto a los orificios ureterales como el meato urinario interno (véase figura 2-11). El lumen uretral comienza en este meato y luego recorre la base de la vejiga por menos de 1 cm. Esta región donde la luz uretral atraviesa la base de la vejiga se llama cuello de la vejiga. La pared de la vejiga está constituida por grupos gruesos de músculo liso conocido como músculo detrusor, que se extiende hacia la parte proximal de la uretra. Una capa submucosa interviene entre este músculo detrusor y la mucosa. La mucosa de la vejiga consiste en epitelio transicional y lámina propia subyacente. El suministro de sangre a la vejiga proviene de las arterias vesicales superiores, que son ramas de la porción patente de la arteria umbilical, y de las arterias vesicales medias e inferiores, que, cuando están presentes, a menudo surgen de las arterias pudendas internas o vaginales (véase figura 2-12). El suministro de nervios a la vejiga surge del plexo vesical, un componente del plexo hipogástrico inferior (véase figura 2-13).

■ Uréter A medida que el uréter entra en la pelvis, cruza la bifurcación de la arteria ilíaca común y pasa justo medial a los vasos ováricos

⬛

Huesos pélvicos

La pelvis está compuesta por cuatro huesos: el sacro, el cóccix y dos huesos coxales o ilíacos. Cada hueso coxal está formado por la fusión de tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis (figura 2-15). Ambos huesos coxales se unen al sacro en las sincondrosis sacroilíacas y uno al otro en la sínfisis del pubis.

Articulaciones pélvicas

En la parte anterior, los huesos de la pelvis están unidos por la sínfisis del pubis. Esta estructura consiste en fibrocartílago y los ligamentos púbicos superiores e inferiores. El último se nombra con frecuencia el ligamento arqueado del pubis. En la parte posterior, los huesos pélvicos se unen mediante articulaciones entre el sacro y la porción ilíaca de los huesos coxales para formar las articulaciones sacroilíacas. Las articulaciones pélvicas en general tienen un grado limitado de movilidad. Sin embargo, durante el embarazo, estas articulaciones se relajan notablemente al llegar al término. Como resultado, el deslizamiento hacia arriba de la articulación sacroilíaca, que es mayor en la posición de litotomía dorsal, puede aumentar el diámetro de la salida de 1.5 a 2.0 cm para el parto (Borell, 1957). La movilidad de la articulación sacroilíaca también ayuda a la maniobra de McRobert para liberar un hombro obstruido en casos de distocia de hombro (cap. 27, p. 521). Estos cambios también pueden contribuir al éxito de la posición de cuclillas modificada para adelantar la segunda etapa del parto (Gardosi, 1989). La posición en cuclillas puede aumentar el diámetro interespinoso y el diámetro de salida pélvica (Russell, 1969, 1982).

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CAPÍTULO 2

(véase figura 2-10). A medida que el uréter desciende a la pelvis, se encuentra medial a las ramas ilíacas internas y anterolateral a los ligamentos uterosacros. El uréter atraviesa el ligamento cardinal aproximadamente de 1 a 2 cm lateral al cuello uterino. Cerca del nivel del istmo uterino, transcurre debajo de la arteria uterina y viaja anteromedialmente hacia la base de la vejiga. En esta ruta, se extiende cerca del tercio superior de la pared vaginal anterior (Rahn, 2007). Finalmente, el uréter ingresa a la vejiga y se desplaza oblicuamente aproximadamente 1.5 cm antes de abrirse en los orificios ureterales. El uréter pélvico recibe suministro de sangre de los vasos que atraviesa: los vasos ilíacos comunes, ilíaca interna, uterina y vesical superior. El trayecto del uréter es medial a estos vasos y, por tanto, su suministro de sangre llega al uréter desde fuentes laterales. Esto es importante durante el aislamiento ureteral. Las anastomosis vasculares forman una red longitudinal de vasos en la vaina del tejido conectivo que envuelve al uréter.

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SECCIÓN 2 Anatomía y fisiología maternas

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SECCIÓN 2

Ilium

desafortunadamente no se puede medir directamente con los dedos del examinador. Por tanto, el conjugado obstétrico se estima indirectamente al restar 1.5 a 2 cm del conjugado diagonal. Para medir el conjugado diagonal, una mano con la palma orientada lateralmente extiende su dedo índice hacia el promontorio. La distancia desde la punta del dedo hasta el punto en que el margen más bajo de la sínfisis golpea la misma base del dedo es el conjugado diagonal. El diámetro transversal se construye en ángulo recto con el conjugado obstétrico y representa la distancia más grande entre la línea terminal a cada lado (véase figura 2-16). Generalmente se cruza con el conjugado obstétrico en un punto aproximadamente a 5 cm delante del promontorio y mide aproximadamente 13 cm.

Promontorio

ro

e ad

nj Co

Orificio ciático mayor Espina isquiática

Co

Pubis

nju ga do

dia go

ad jug n o Co ric ét t s ob o d a ug

na l

d er ov

Ligamento sacroespinoso Orificio ciático menor

Sínfisis del pubis

Pelvis media y salida pélvica

Ligamento sacrotuberoso Isquion

La pelvis media se mide al nivel de las espinas isquiáticas, también llamado plano meAgujero obturatriz dio o plano de las dimensiones pélvicas mínimas (véase figura 2-16). Durante el trabajo de FIGURA 2-15 El hueso coxal está compuesto del pubis (marrón), isquion (rojo) e parto, el grado de descenso de la cabeza del ilion (azul). De los tres diámetros anteroposteriores de la entrada pélvica, sólo el feto hacia la pelvis verdadera se puede descriconjugado diagonal se puede medir clínicamente. El importante conjugado obstébir por estaciones y la pelvis media y las espitrico se obtiene al restar 1.5 cm del conjugado diagonal. nas isquiáticas sirven para marcar la estación cero. El diámetro interespinoso es de 10 cm o un poco mayor y, por lo general, es el diámetro pélvico más pequeño. El diámetro anteroposterior a través ⬛ Planos y diámetros de la pelvis del nivel de las espinas isquiáticas normalmente mide al menos 11.5 cm. La pelvis se divide conceptualmente en componentes falsos y verLa salida pélvica consta de dos áreas aproximadamente triandaderos. La pelvis falsa se encuentra por encima de la línea termigulares cuyos límites reflejan los del triángulo perineal descrito nal, y la pelvis verdadera está debajo de este límite (figura 2-16). anteriormente (p. 19). Tienen una base común, que es una línea La falsa pelvis está limitada posteriormente por las vértebras lumtrazada entre las dos tuberosidades isquiáticas. El ápice del triánbares y lateralmente por las fosas ilíacas. En la región anterior, el gulo posterior es la punta del sacro, y los límites laterales son los límite está formado por la porción inferior de la pared abdominal anterior. La pelvis se describe usando cuatro planos imaginarios: El plano de la entrada pélvica, el estrecho superior. El plano de la salida pélvica, el estrecho inferior. El plano de la pelvis media, las dimensiones pélvicas mínimas. El plano de mayor dimensión pélvica, sin significado obstétrico.

Ilion

Ala

Entrada pélvica

Sacro Promontorio

Diámetro transversal = 13.5 cm Diámetro interespinoso = 10 cm

Espina isquiática Ramas púbicas

Línea termina l

La entrada pélvica, también llamada el estrecho superior, es el plano superior de la pelvis verdadera. Está limitada posteriormente por el promontorio y el ala del sacro, lateralmente por la línea terminal, y anteriormente por la rama pubiana horizontal y la sínfisis del pubis. Durante el trabajo de parto, el compromiso de la cabeza del feto se define por el diámetro biparietal de la cabeza fetal que pasa por este plano. Por lo general se describen cuatro diámetros de la entrada pélvica: anteroposterior, transversal y dos diámetros oblicuos. De éstos, se han descrito diámetros anteroposteriores distintos utilizando hitos específicos. Cefálicamente, el diámetro anteroposterior, denominado conjugado verdadero, se extiende desde el margen superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro (véase figura 2-15). El conjugado obstétrico clínicamente importante es la distancia más corta entre el promontorio sacro y la sínfisis del pubis. Normalmente, esto mide 10 cm o más, pero

Conjugado obstétrico = 10.5 cm

1. 2. 3. 4.

Sínfisis púbica

FIGURA 2-16 Vista axial de una pelvis femenina normal. Se ilustran el conjugado obstétrico clínicamente importante y el diámetro transversal de la entrada pélvica. El diámetro interespinoso de la pelvis media también está marcado.

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CAPÍTULO 2 Anatomía materna

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CAPÍTULO 2

Antropoide

Intermedio

Ginecoide

Androide

Platipeloide

FIGURA 2-17 Los cuatro tipos pélvicos principales de la clasificación Caldwell-Moloy. Una línea que pasa por el diámetro transversal más ancho divide las entradas en segmentos posterior (P) y anterior (A).

ligamentos sacrotuberosos y las tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior está formado por la rama descendente inferior de los huesos púbicos. Estas ramificaciones se unen en un ángulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza del feto. A menos que exista una enfermedad ósea pélvica significativa, la salida pélvica rara vez obstruye el parto vaginal. ⬛

Formas pélvicas

La clasificación anatómica de la pelvis Caldwell-Moloy (1933, 1934) se basa en la forma, y sus conceptos ayudan a comprender los mecanismos de parto. Específicamente, el diámetro mayor transversal de la entrada y su división en segmentos anterior y posterior se utilizan para clasificar la pelvis como ginecoide, antropoide, androide o platipeloide. El segmento posterior determina el tipo de pelvis, mientras que el segmento anterior determina la tendencia. Ambas están determinadas porque varias pelvis no son puras sino mixtas. Por ejemplo, una pelvis ginecoide con una tendencia androide significa que la pelvis posterior es ginecoide y la pelvis anterior tiene forma androide. Al ver los cuatro tipos básicos en la figura 2-17, la configuración de la pelvis ginecoide parecería intuitivamente adecuada para el parto de la mayoría de los fetos. De hecho, Caldwell (1939) informó que la pelvis ginecoide se encontró en casi la mitad de las mujeres.

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