Curs Chirurgie 02 Infectii Acute Localizate

1 CHIRURGIE GENERALĂ

Curs - 2 INFECŢIILE CHIRURGICALE Definiţie: infecţia reprezintă ansamblul tulburărilor funcţionale şi al modificărilor structurale locale, regionale şi sistemice produse de reacţia organismului la pătrunderea şi activitatea metabolică a germenilor patogeni (microbilor patogeni). Caracteristicile infecţiei chirurgicale:  focarul infecţios este, de regulă, evident la examenul clinic;  infecţia chirurgicală evoluează iniţial localizat, dar poate crea caracter invaziv regional sau sistemic, prin difuzarea germenilor şi a toxinelor din focarul infecţios;  este polimicrobiană;  beneficiază de un tratament local chirurgical (incizie, evacuare, debridarea ţesuturilor necrozate, drenaj; antibioticele singure nu rezolvă infecţia).

INFECŢII ACUTE LOCALIZATE CARACTERISTICI GENERALE Infecţiile localizate sunt: - produse în general de germeni piogeni; - tabloul clinic este asemănător, cu nuanţe în funcţie de:  agentul etiologic;  substratul morfo-funcţional;  modul de contaminare

- plagă; - focar septic primitiv de unde pornesc însămânţări la distanţă; - expresia clinică predominant locală este în funcţie de parcurgerea a patru etape evolutive: - congestie, edem; - necroză; - supuraţie; - eliminare → vindecare.

CHIRURGIE GENERALĂ

2

ABCESUL CALD Definiţie: abcesul cald este o infecţie acută localizată ce realizează o colecţie purulentă, bine delimitată şi circumscrisă de ţesuturile în care se dezvoltă. Agenţii patogeni încriminaţi sunt: stafilococul, pneumococul, gonococul, colibacilul, anaerobii. Cel mai frecvent întâlnit este stafilococul auriu. Inocularea septică se poate produce accidental sau iatrogen. Poate evolua ca o consecinţă a unei infecţii anterioare (furuncul, hidrosadenită), sau ca o localizare secundară metastatică dintr-un focar septic la distanţă (abcesele hepatice, cerebrale, renale etc.). Din punct de vedere anatomo-patologic este constituit dintr-un conţinut şi un conţinător. Conţinutul este reprezentat de ţesut lichefiat, leucocite distruse, microbi, ceea ce realizează puroiul. Caracteristicile macroscopice ale puroiului pot defini agentul patogen. Astfel, puroiul gros, cremos, inodor este întâlnit în infecţiile cu stafilococi; fluid, sero-purulent, în cele streptococice; verzui, bogat în fibrină, în cele pneumococice; albăstrui, în cele cu pioceanic. Conţinătorul este o neocavitate realizată prin necroza ţesuturilor în care evoluează procesul. Peretele cavităţii (numit şi membrană piogenă) este constituit din trei zone: centrală, reprezentată de un depozit de fibrină în care se găsesc leucocite şi microbi; mijlocie, reprezentat de ţesutul conjunctiv de reparaţie sau neoformaţie; periferică, reprezentată de reacţia fibro-scleroasă a ţesuturilor din jur care formează o veritabilă barieră biologică în delimitarea şi blocarea extinderii infecţiei. Tabloul clinic de debut este caracterizat prin apariţia unei dureri spontane într-o regiune unde se constată o induraţie acoperită de tegumente eritematoase, cu temperatură cutanată crescută (modificări evidente în localizările superficiale). După 3-4 zile, semnele locale se intensifică, durerile devin mai intense, uneori cu caracter pulsatil, congestia tegumentelor circumscrie o tumefacţie ce prezintă în zona centrală fluctuenţă, semnul clinic al fazei de supuraţie. În acest moment, colecţia

3 CHIRURGIE GENERALĂ

supurată este constituită. Semnele generale ale infecţiei se accentuează, febra îmbracă un caracter oscilant, tipic de supuraţie. Evoluţia abcesului netratat duce la fistulizare spre exterior, într-un viscer sau cavitate din vecinătate. Fistulizarea poate duce uneori la vindecarea abcesului, dar mai frecvent realizează o vindecare temporară, cu posibilitatea reapariţiei la intervale variabile de timp a fenomenelor acute şi refistulizare. Alteori, se constituie o fistulă cronică (modalitate des întâlnită în evoluţia abcesului perianal). Abcesul poate evolua spre complicaţii regionale (limfangite, adenite) sau generale (septicemie, septicopioemie). Foarte rar, colecţiile mici se pot vindeca spontan, prin resorbţia apei din magma purulentă, fagocitarea şi remanierea fibro-scleroasă a conţinutului, ceea ce duce la impregnarea cu săruri de calciu, înconjurată de ţesut fibro-scleros. Diagnosticul diferenţial al abcesului se face cu tumorile cu evoluţie acută pseudoinflamatorie sau în proces evolutiv (mastita carcinomatoasă, sarcomul), anevrisme ce pot adera la tegumentul adiacent inflamat, chisturi sebacei infectaţi, abcese reci suprainfectate. Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice se aplică în funcţie de teren (diabetici, renali, hepatici cronici, la cei trataţi cu imunosupresoare) sau în cazul apariţiei semnelor ce atestă tendinţa extensiei loco-regionale (expansiune celulitică, limfangită, adenită) sau generale a procesului. La aceştia se va asocia şi tratamentul adecvat de susţinere a stării generale şi stimulare a imunităţii organismului. Tratamentul local în faza de debut este conservator, constând în aplicaţii locale reci sau calde, în funcţie de momentul evolutiv (congestie sau tendinţa la colectare). Tratamentul chirurgical este recomandat în faza de colectare; elementele salutare ale intervenţiei fiind: incizia, evacuarea şi asigurarea drenajului colecţiei cu meşe sau tuburi. În colecţiile bine delimitate şi, mai ales, profunde (abcese hepatice, renale) se poate efectua puncţia dirijată sub echograf cu aspiraţia conţinutului şi introducere de antibiotice, concomitent cu urmărirea atentă a evoluţiei fenomenelor.

CHIRURGIE GENERALĂ

4

În afara condiţiilor speciale menţionate, tratamentul abcesului cald este chirurgical, acesta fiind singurul tratament ce asigură vindecarea corectă şi definitivă a afecţiunii, ceea ce a determinat formularea postulatului “cele mai eficiente antibiotice sunt incizia şi drenajul la punctul decliv”.

5 CHIRURGIE GENERALĂ

FURUNCULUL Definiţie: furunculul este infecţia foliculului pilosebaceu produsă de stafilococul auriu şi caracterizat prin necroză rapidă urmată de tendinţa spontană de detaşare şi eliminare a sfacelului. Agentul etiologic este stafilococul auriu. Acest germen rezident este inofensiv atât timp cât bariera cutaneo-mucoasă este indemnă. În condiţiile unei densităţi mari pe tegument (lipsă de igienă), unor microtraumatisme cutanate (leziuni de grataj, eroziuni), unui defect sau un impas imunologic (diabet, convalescenţă etc.) se pot crea condiţiile necesare apariţiei bolii. Tabloul clinic parcurge local patru etape evolutive: prima, de inflamaţie perifoliculară, în care senzaţia iniţială pruriginoasă este urmată de o durere pe o mică zonă centrată de un fir de păr. Ulterior, acolo apare o tumefacţie cronică, dură, de culoare roşie-violacee, în vârful căreia se formează picături de puroi sau un placard gălbui, ce corespunde ţesutului necrozat de către toxina stafilococică, alcătuit din foliculul pilosebaceu şi dermul adiacent. Acesta reprezintă bourbillon-ul, un veritabil dop purulent, cu tendinţă de delimitare şi eliminare, de cele mai multe ori spontană, fenomen ce se produce în a 8-a, a 9-a zi. După evacuare, craterul restant se umple cu ţesut de granulaţie şi se vindecă prin epitelizare în câteva zile. Semnele generale de infecţie sunt reduse ca intensitate, de regulă. Complicaţiile se produc în condiţiile unei rezistenţe scăzute a organismului sau prin diseminarea infecţiei în urma unor manevre intempestive (stoarcerea). Deci, cele patru etape evolutive sunt: - inflamaţia perifoliculară; - necroza foliculului şi a ţesutului adiacent; - detaşarea şi eliminarea spontană; - granularea cu epitelizare.

CHIRURGIE GENERALĂ

6

Complicaţiile locale includ: celulite, abcese, limfadenite regionale. Complicaţiile generale sunt secundare unei septicemii cu determinări metastatice ce pot realiza osteomielite, abcese perinefretice, abcese hepatice, cerebrale etc. Complicaţiile cele mai grave pot apare în localizările faciale (buză superioară, nas), realizând stafilococia malignă a feţei, cu evoluţie spre tromboza sinusului cavernos prin extinderea trombozei venelor feţei: vena oftalmică, jugulara internă, faciala. Un tablou clinic particular îmbracă furunculul antracoid, reprezentat de o acumulare de furuncule în diverse stadii evolutive şi care sunt unite printr-o supuraţie hipodermică. Astfel, se constituie un adevărat burete cu puroi şi sfaceluri ce ajunge până la fascia de înveliş a regiunii respective. Este mai frecvent întâlnită localizarea în regiunea cefei, regiunea dorsală a toracelui şi la bolnavii ce au o rezistenţă scăzută, în impas biologic. Semnele locale: iniţial un prurit intens, urmat de apariţia unui placard dur, roşu-violaceu, cu semne de inflamaţie acută. După 2-3 zile apar fenomenele în diverse etape evolutive (furunculele în formare, în curs de evacuare a puroiului, cratere restante după eliminarea bourbillon-ului), rezultând un placard plin de orificii prin care se scurge o magmă necrotico-purulentă. Durerile spontane sunt intense, de asemenea fenomenele generale sunt în legătură cu severitatea evoluţiei. În funcţie de rezistenţa organismului, evoluţia se poate face spre vindecare sau spre complicaţii cu risc vital, datorită generalizării infecţiei.

Tratamentul furunculului Tratamentul general antiinfecţios, cu antibiotice cu spectru pe stafilococ (oxacilina, ampicilina) are indicaţii de principiu în furunculul feţei, la bolnavii diabetici sau când apar fenomene evidente de difuzare locală (celulite, limfadenite) sau sistemică (febră, frisoane). Tratamentul local, de regulă, este conservator în faza de inflamaţie perifoliculară: antiseptice (alcool iodat 2%) şi pansament local menţinut 2-3 zile. Schimbarea pansamentului poate favoriza, prin aderenţa bourbillon-ului, eliminarea spontană a dopului necrotico-purulent.

7 CHIRURGIE GENERALĂ

Tratamentul chirurgical constă în extragerea cu o pensă fină a bourbillon-ului; evoluţia spre celulită necesită incizie şi excizia focarului septic. În furunculul antracoid se recomandă tratament general cu antibiotice şi corectarea sau depistarea diabetului. Tratamentul chirurgical se recomandă în faza constituirii placardului necropurulent şi constă în: excizia în bloc a ţesutului patologic până la fascia de înveliş. Defectul cutanat rezidual se va cicatriza per secundam sau poate necesita acoperire cu grefe libere (diametru mai mare de 5 cm). În cazul interesării mai limitate este suficientă incizia în cruce, cu decolarea lambourilor şi excizia ţesuturilor sfacelate.

CHIRURGIE GENERALĂ

8

HIDROSADENITA Definiţie: Hidrosadenita reprezintă inflamaţia acută a glandelor sudoripare apocrine produsă de stafilococ. Se dezvoltă cu predilecţie în regiunea axilară, uneori bilateral. Mai poate afecta glandele sudoripare din regiunea perineală sau de la nivelul areolei mamare (tuberculii lui Montgomery). Frecvent evoluţia este trenantă, cu caracter recidivant, încât adesea se pot constata prezenţa concomitentă de focare inflamatorii în diverse stadii evolutive: constituire, abcedare, cicatrizare. Afectarea glandelor sudoripare perianale poate determina o supuraţie cronică trenantă cunoscută sub numele de maladia Verneuil. Evoluţia clinică parcurge două etape: prima, reprezentată de inflamaţia glandei propriuzise şi a doua, de extindere la hipodermul din jur. În axilă apare o zonă sensibilă, la nivelul căreia se dezvoltă o formaţiune mică, nodulară, dură, ce creşte progresiv în dimensiuni. Aceasta devine din ce în ce mai dureroasă, tegumentul suprajacent se infiltrează şi se indurează. Odată cu extensia infecţiei în afara glandei, edemul inflamator determină împăstarea zonei, tegumentul îşi pierde mobilitatea, apare reacţia ganglionilor regionali. În această fază se produce necroza glandulară, dar, spre deosebire de furuncul, nu există tendinţa spontană de detaşare şi eliminare a sfacelurilor. Diagnosticul diferenţial se face cu furunculul, dar caracterul mai profund al inflamaţiei, lipsa tendinţei de eliminare a sfacelului, evoluţia trenantă şi caracterul recidivant sunt elemente în favoarea diagnosticului. Adenita acută, în care formaţiunea evoluează mai profund, iar la debut tegumentele suprajacente sunt suple şi mobile. Tratamentul este conservator în faza iniţială şi constă în decontaminarea zonei: spălare cu săpun, radere (nu se va badijona axila cu alcool iodat!).

9 CHIRURGIE GENERALĂ

În faza de producere a necrozei incizia, evacuarea şi drenajul cavităţii sau excizia în bloc a tegumentului şi hipodermului afectat; în formele recidivante se poate realiza o exereză în totalitate a tegumentului afectat, urmat de grefe cutanate sau autoplastie pediculată.

CHIRURGIE GENERALĂ

10

ERIZIPELUL Definiţie: erizipelul este o boală infecţioasă acută a tegumentelor, foarte rar a mucoaselor, caracterizată clinic prin apariţia locală a unui placard dermitic şi fenomene generale infecţioase. Erizipelul are o evoluţie ciclică, cu tendinţa de vindecare spontană şi nu determină imunitate. Etiologie: agent etiologic este streptococul β-hemolitic de grup A (streptococ piogen). Epidemiologie: Boala apare sporadic, mai ales în zonele umede şi temperate, cu incidenţă maximă în sezonul rece, frecvent la adulţi şi vârstnici. Sursa o reprezintă bolnavii cu boli streptococice şi purtători sănătoşi. Transmiterea este pe cale directă, prin picături Flügge şi indirectă, prin obiecte contaminate (contagiozitate redusă). Poarta de intrare: soluţii de continuitate ale tegumentelor sau mucoaselor. Erizipelul nu lasă imunitate, ci din contra predispune la recidive (sensibilizarea organismului la antigenele streptococice). Patogenie: infecţia tegumentelor se produce prin soluţii de continuitate ale pielii (plăgi, dermatomiozită, arsuri, ulcer varicos al gambei, plăgi ombilicale la nou născut) prin contiguitate de la o mucoasă învecinată infectată cu streptococ (angină, rinofaringită, otită superioară, dacriocistită). Streptococii se multiplică în spaţiile limfatice ale dermului, realizând o dermatită acută, caracterizată prin hiperemie, vasodilataţie, edem şi infiltraţii celulare rezultând un placard dermitic cu tendinţă extensivă, centrifugă. Exudatul inflamator poate pătrunde între straturile epidermului determinând un clivaj al acestora, cu formarea de flictene şi/sau bule. Epidermul se poate necroza, în special în zona centrală. Propagarea infecţiei în hipoderm duce la un edem şi/sau la procese supurative: celulite, abcese, flegmoane. Propagarea procesului infecţios pe cale limfatică explică limfangita şi adenita, ca şi raritatea tromboflebitelor şi septicemiilor, mult mai frecvente în infecţiile stafilococice.

11 CHIRURGIE GENERALĂ

Tablou clinic. Incubaţia durează 1-3 zile, maxim 7 zile. Debutul este brusc, cu frisoane intense şi febră ridicată (38-40oC). placardul erizipelatos apare după 6-12 ore de la debut precedat de senzaţie de tensiune localizată şi tumefierea a ganglionilor regionali. Succesiunea: fenomene generale (febră, frison) → fenomene locale (placard dermitic) = caracteristic. Perioada de stare: placard + adenopatie + fenomene generale Placardul poate apare în orice zonă a corpului, în vecinătatea soluţiei de continuitate a tegumentelor sau mucoaselor; de obicei, este unic; tumefacţie uniformă, placardul este uşor reliefat faţă de ţesuturile învecinate; pielea îşi pierde supleţea, devine lucioasă; la periferia ariei dermitice, tumefacţia este mai accentuată, constituind aşa-numitul “burelet marginal”; culoarea este roşie-cărămizie, uneori poate deveni albastru-violacee; temperatura ascensionează cu 2-3oC; durerea locală puţin accentuată, suportabilă, palparea placardului fiind posibilă (excepţie pavilionul urechii, pielea capului). În epiderm se pot dezvolta flictene (erizipel flictenular, bulos, vezicular) cu conţinut citrin sau tulbure. Mai rar necroza epidermului duce la erizipel necrotic sau gangrenos. Edemul ţesutului celular subcutanat poate determina deformări importante în localizările la nivelul pleoapelor, feţei. Placardul se extinde repede în suprafaţă (câţiva cm/zi, din aproape în aproape, în “pată de ulei”); viteza de extindere depinde de structura ţesutului: în zonele unde este dens (la plici), placardul se opreşte; aşa se explică aspectul în “aripi de fluture” la nivelul feţei, care cuprinde nasul şi obrajii, respectând buza superioară. După modul de extindere, erizipelul poate fi migrator, serpiginos (extindere în fâşii), eratic (progresie în salturi). Ganglionii sunt tumefiaţi, dureroşi, între ei şi placard apar trenee de limfangită. Fenomenele generale: febră (4-8 zile) în cazurile netratate, fenomene nervoase şi digestive. Examenul sângelui: leucocitoză, VSH crescut.



În stafilococii fenomenele locale preced pe cele generale

CHIRURGIE GENERALĂ

12

Evoluţia: sub tratament cu antibiotice este favorabil, cu scăderea în 24-48 ore a febrei, în 7-15 zile a fenomenelor locale. Forme clinice: erizipelul feţei (evoluţie favorabilă); erizipelul membrelor inferioare (evoluţie trenantă, deseori cu complicaţii septice). Complicaţii: necroze ale tegumentelor, abcese sau flegmoane ale ţesuturilor subjacente, adenoflegmon, limfangite; foarte rar, complicaţii septice la distanţă. Pot apare sechele după erizipelele recidivante, şi anume tulburări de circulaţie venolimfatică (elefantiazis). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice. Diagnosticul diferenţial. - eritem (solar, raze X, urticarie, edem Quincke, boala serului, postvaccin); - dermite (medicamentoase, eczeme acute, zona Zoster, infecţii: abces, flegmon, stafilococie malignă a feţei, celulită); Prognostic: favorabil cu vindecare completă, chiar şi în absenţa tratamentului etiopatogenic. Erizipelul ombilical la noi născuţi sau perigenital postpartum evoluează sever; cel al membrelor inferioare evoluează cu complicaţii şi recidive, rezultând de multe ori tulburări ale circulaţiei venolimfatice: erizipelul “bronzat” cu tegumente pahidermice, îndeosebi la gambe. Tratament Penicilina (antibioticul de elecţie) 1,6-3,2 mil./zi – 7 zile; - primele zile se preferă Penicilina G, apoi se poate continua cu Moldamin până la 3 săptămâni. Eritromicină în caz de sensibilitate la Penicilină. Tratamentul local

- aplicaţii de comprese umede cu antiseptice slabe (acid boric 4%); - forma complicată cu abcese, flegmon sau/şi necroză cutanată necesită tratament chirurgical.