Ghid Practic de ORL Pentru Asistentii Medicali Licentiati - Ghid - Martu MC - 2016

MARIUS CRISTIAN MÂRŢU

GHID PRACTIC DE ORL PENTRU ASISTENŢII MEDICALI LICENŢIAŢI

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2016

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României MÂRŢU, MARIUS CRISTIAN Ghid practic de ORL pentru asistenţii medicali licenţiaţi / Mârţu Marius Cristian. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2016 Conţine bibliografie ISBN 978-606-544-409-6 616.21

Referenţi ştiinţifici: Prof. Univ. Dr. EUGEN TÂRCOVEANU Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa", Iaşi Conf. Univ. Dr. ILEANA ANTOHE Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa", Iaşi

Coperta: Marius ATANASIU

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

PREFAŢA

Specialitatea ORL are o serie de caracteristici prin care se deosebeşte de alte specialităţi medicale. Organele din sfera ORL sunt în general de dimensiuni mici, unele profunde, dificil de examinat direct, necesitând metode de examen și instrumentar special. Activitatea practică ce impune rezolvarea unor probleme, cu care se confruntă pacientul, este deosebit de importantă. De cele mai multe ori calitatea activităţii medicale este apreciată în funcţie de cum percepe, și simte pacientul, manevra pe care practicianul o execută. Pentru o execuţie optimă, sunt necesare solide cunostinţe teoretice, cunoaşterea modalităţii de funcţionare a aparaturii, exerciţiu repetat până la automatism, a manevrei respective. Asistentul medical este, de cele mai multe ori, prima verigă și de aceea, de mare importanţă, în drumul pe care îl parcurge pacientul spre vindecare.

De aici necesitatea ca, asistentul medical, să fie capabil să execute ceea ce trebuie și cum trebuie la momentul oportun. Atât prin manevrele practice curente ce trebuiesc executate, dar mai ales pentru urgenţele din specialitate, care pot afecta calea respiratorie sau, vasele mari ale gâtului, manevrele trebuiesc efectuate rapid și cu maximum de acurateţe pentru a putea fi salvat pacientul. Lucrarea își propune să fie un îndreptar pentru asistenţii medicali, pentru însuşirea cunoştinţelor teoretice fără de care nu se pot efectua manevrele practice.

Autorul

CUPRINSUL PREFAȚA CAPITOLUL I. ASEPSIA ȘI ANTISEPSIA ÎN ORL ... ... ... ... I.1. Sterilizarea, asepsia și dezinfecţie ... ... I.2. Antiseptice și dezinfectante ... ... ... ... ... I.3. Reguli generale de asepsie și antisepsie ...

1 2 10 14

CAPITOLUL II. CONSULTUL PACIENTULUI ... ... ... ... ... II.1. Anamneza ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... II.2. Examenul clinic ... ... .... ... ... ... ... ... II.3. Instrumentar specific ORL ... ... ... ... ... ...

16 16 17 20

CAPITOLUL III. NASUL ȘI SINUSURILE PARANAZALE ... ... III.1. Inspecţia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. III.2. Palparea ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. III.3. Examenul foselor nazale ... ... ... ... ... ... ... III.4. Examenul funcţional al foselor nazale ... .. III.5. Examenul imagistic ... ... ... ... ... ... ... ... .. III.6. Examenul anatomo-patologic- Biopsia ...

25 25 27 27 38 40 41

CAPITOLUL IV. EXAMENUL FARINGELUI ... ... ... ... ... IV.1. Inspecţia buco-faringelui ... ... ... ... ... IV.2. Palparea ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... IV.3. Examenul orofaringelui ... ... ... ... ... IV.4. Examenul faringelui ... ... ... ... ...

42 42 45 46 46

CAPITOLUL V. EXAMENUL LARINGELUI ... ... ... ... ... V.1. Inspecţia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... V.2. Palparea laringelui ... ... ... ... ... ... ... ... V.3. Examenul endolaringelui ... ... ... ... ...

62 62 63 65

CAPITOLUL VI. EXAMENUL URECHII ... ... ... ... ... ... ... ... VI.1. Examenul aparatului auditiv ... ... ... ... ... VI.1.1. Inspecţia ... ... ... ... ... ... ... ... VI.1.2. Palparea ... ... ... ... ... ... ... ... VI.1.3. Examenul otoscopic ... ... ... ... ... VI.1.4. Evaluarea funcției auditive ... ... VI.2. Evaluarea funcţiei vestibulare ... ... ... ... VI.2.1. Anameza ... ... ... ... ... ... ... ... VI.2.2. Examenul funcțional ... ... ... ... ... VI.3. Explorarea radiologică ... ... ... ... ...

80 80 80 81 82 90 104 104 104 118

CAPITOLUL VII. EXAMENUL ARIILOR GANGLIONARE ALE GÂTULUI ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 120

CAPITOLUL VIII. CORPII STRĂINI ÎN SFERA ORL ... ... ... ... VIII.1. Corpi străini nazali ... ... ... ... ... ... ... VIII.2 Corpi străini buco-faringieni ... ... ... ... VIII.3. Corpii străini laringo-traheo-bronşici ... VIII.4. Corpii străini esofagieni ... ... ... ... ... VII.4.1. Esofagoscopia ... ... ... ... ...

122 122 123 124 128 131

CAPITOLUL IX. METODE SPECIFICE DE TRATAMENT ALE AFECȚIUNILOR RINO-SINUZALE ȘI FARINGOLARINGIENE ... ... ... ... ... ... ... ... 135 IX.1. Metode terapeutice simple în afecțiunile faringiene ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 135 IX.2. Puncţia – spalătură sinusală ... ... ... ... ... 145 IX.3. Endoscopia nazală intervenţională în scop terapeutic ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 151 IX.4. Epistaxisul - metode terapeutice de rezolvare ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 156 IX.5. Insuficiența respiratorie acută – Traheotomia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 164 CAPITOLUL X. ANESTEZIA ÎN OTO-RINO-LARINGOLOGIE 180 X.1. Preanestezia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 181 X.2. Anestezia generală ... ... ... ... ... ... ... ... 183 X.3. Postanestezia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 184

X.4. Incidente. Accidente. Complicaţii anestezie generală ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 185 X.5. Anestezia locoregională ... ... ... ... 186 X.6. Accidentele și complicaţiile anesteziei locoregionale ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 190 X.7. Tratamentul accidentelor si complicaţiilor 192 X.8. Resuscitarea cardiorespiratorie ... ... 197 BIBLIOGRAFIE

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

200

CAPITOLUL I. ASEPSIA ȘI ANTISEPSIA ÎN ORL La realizarea acestui capitol s-a folosit şi material din „Ghid practic ORL”, Litografia UMF ”Gr. T. Popa”, Iași, 1997, cu acordul autorilor. Asepsia cuprinde ansamblul de măsuri și metode prin care este prevenită contaminarea unui produs, obiect sau organism. Prin asepsie se impiedică pătrunderea germenilor în câmpul operator, realizându-se condiţii de intervenţie la adăpost de germeni. Asepsia se obţine prin sterilizare și dezinfecţie. Antisepsia este operaţiunea care, utilizând procedee clinice permite omorârea sau inhibarea microbilor patogeni de pe mediile inerte (instrumentar, lenjerie, aparatură, veselă, etc). Deci spunem: antisepsizarea mâinilor și a plăgilor și dezinfecţia materialului. Sterilizarea cuprinde metodele și procedeele (de obicei fizice) prin care sunt distruse toate formele vegetative și sporulate ale microbilor patogeni și nepatogeni, de pe suprafaţa sau din interiorul unui corp (obiect, preparat, substanţă). Un obiect este steril, sau mediul este steril, când este lipsit de orice formă de existenţă a microorganismelor (absenţa totală a vieţii microbilor).

1

I.1. Sterilizarea, asepsia și dezinfecţia Antiseptice - totalitatea agenţilor care inhibă sau omoară microorganismele. Metode de asepsie – totalitatea metodelor utilizate pentru inhibarea creşterii sau pentru a impiedica transmisia microorganismelor patogene cu scopul de a preveni răspândirea infecţiei. Dezinfectant - este un agent utilizat pe suprafeţele inerte pentru distrugerea microorganismelor patogene, cu excepţia sporilor. Sterilizarea - este procesul în urma căruia sunt distruse toate microorganismele. Sterilizarea şi dezinfecţia. Cele mai utilizate metode de sterilizare în ORL sunt: - sterilizarea la autoclav- este cea mai utilizată metodă de sterilizare - sterilizarea cu oxid de etilenă; - sterilizarea la rece; - sterilizarea cu raze gamma. Metoda utilizată depinde de scopul în care este utilizat articolul sterilizat. Dacă dorim să sterilizăm instrumentarul utilizat pentru consultaţie, atunci putem alege oricare din metodele enumerate mai sus – alegerea noastră depinzând de tipul instrumentarului. 2

-

-

-

-

Exemple: pentru endoscoapele flexibile (fibroscop) vom alege din metodele de sterilizare la rece sau dezinfecţia chimică; pentru endoscoapele rigide putem alege fie sterilizarea la rece, fie autoclavarea; pentru instrumentarul de consultaţie (speculi auriculari din inox, spatule din inox sau speculi nazali) vom prefera autoclavarea; pentru speculii auriculari din material plastic putem utiliza atât metode de sterilizare la rece, cât şi metode de dezinfecţie chimică. instrumentele și piesele din cauciuc sau plastic se sterilizează cu vapori de formaldehidă.

Dezinfecţia este utilizată pentru articolele care vin în contact cu tegumentul intact al pacientului: diapazonul, termometrul, manşeta termometrului, pulsoximetrul, etc. Instrumentarul utilizat în cursul intervenţiilor chirurgicale trebuieşte întotdeauna sterilizat. Pentru cazurile în care sterilizarea nu este posibilă (camera video utilizată în cursul intervenţilor endoscopice rinosinuzale sau micoscopul operator, utilizat în intervenţiile otologice) şi articolul respectiv trebuie utilizat în timpul unei intervenţii chirurgicale, se va recomanda acoperirea sa cu huse sterile transparente. 3

Instrumentarul metalic folosit la examinarea pacinetului (oglinzi pentru rinoscopie posterioară, pentru laringoscopie, speculi) se sterilizează prin autoclavare sau cu aer cald (aparat Poupinel). În caz de contaminare a instrumentelor, prin folosire la examinarea unui bolnav de hepatită epidemică sau infectat cu virusul HIV, se vor lua măsuri speciale de atât pentru protecția personalului implicat în pregătirea instrumentarului cât și pentru sterilizarea adecvată a acestuia. Materialele textile (halate, câmpuri operatorii, comprese, vată, meşe) materialele de sutură (mătase, setolină, aţă) se introduc în casolete și se sterilizează în autoclav. Sterilizarea lor durează 20 minute, la presiunea de o atmosferă, la temperatura de 1200C. Instrumentele și piesele din cauciuc sau plastic se sterilizează cu vapori de formaldehidă. Periile pentru spălat pe mâini se sterilizează prin fierbere sau autoclavare. Sterilizarea apei pentru spălat mâinile înainte de intervenţiile chirurgicale, se face la autoclav, la 2 atmosfere, 30 minute, sau prin fierbere. I.1.1. Pregătirea instrumentarului pentru sterilizare Înainte de sterilizare, instrumentele trebuie minuţios curăţite de resturile organice (sânge, puroi), apoi clătite la jet de apă și uscate. 4

Curăţirea se face manual, cu o perie aspră, apă caldă și săpun sau detergent, sau pe bază de ultrasunete, metodă simplă, igienică, rapidă, eficientă, folosind aparate speciale (Sonorex, Sterisonic 101 C, VEB Electromat). O dată folosit în cabinetul de consultaţie sau în sala de operaţie instrumentarul se înmoaie pentru a evita uscarea materialului organic cu care a fost contaminat în cursul utilizării sale. După înmuiere, instrumentele vor fi dezinfectate cu ajutorul unor agenţi chmici, după care se spală pentru îndepărtarea materialului organic şi a dezinfectantului folosit şi se usucă. Înainte de a-l trimite la sterilizare, va trebui verificată integritatea şi funcţionalitatea instrumentarului şi se va realiza lubrifierea acestuia. Dacă în unitatea sanitară există maşini de spălare a instrumentarului atunci în cabinetul de consultaţie sau în blocul operator se va realiza numai înmuierea instrumentarului pentru a împiedica uscarea materialului organic I.1.2. Tehnica de pregătire a instrumentarului pentru sterilizare - asistentul medical va purta manuşi de unică folosinţă pe tot parcursul pregătirii instrumentarului; - instrumentele trebuiesc mânuite cu atenţie pentru a evita deteriorarea acestora prin lovire sau cădere 5

precum şi rănirea persoanei care le manipulează; - se vor separa instrumentele ascuţite şi cele delicate de restul instrumentarului; - trebuiesc citite şi urmate întocmai indicaţiile de pe etichetele agenţilor chimici utilizaţi pentru dezinfecţie şi nu vor fi utilizaţi decât în limitele datei de valabilitate; - se vor utiliza numai detergenţii speciali – destinaţi pentru spălarea instrumentelor medicale (detergenţii cu pH neutru); - spălarea se va realiza cu ajutorul unor perii sau lavete în acord cu tipul instrumentarului; - pentru lubrifierea instrumentelor se vor folosi substanţe care pot fi penetrate de aburi în cursul sterilizării. Nu se vor utiliza substanţe pe bază de silicon sau uleiuri industriale. Lubrifierea se va realiza numai după uscarea instrumentelor. I.1.3. Materiale necesare pentru pregătirea instrumentarului în vederea sterilizării - chiuvetă; - mănuşi de unică folosinţă; - agenţi chimici de dezinfecţie aprobaţi; - containere pentru dezinfecţie; - soluţii de spălare; - perii din diferite materiale (nylon, sârmă) - şervete de pânză/hârtie; - lubrifianţi

6

Notă: - Instrumentele ascuţite şi agenţii chimici agresivi vor fi utilizaţi numai sub protecţia unor mănuşi groase. - Containerul în care se pune agentul chimic va fi etichetat cu numele substanţei dezinfectante şi data până la care dezinfectantul poate fi utilizat; - Instrumentarul va fi acoperit în totalitate de soluţia dezinfectantă şi containerul va fi acoperit cu un capac; - Înmuierea instrumentarului se va realiza imediat după utilizarea lui. Se va folosi apă la temperatura de aproximativ 44oC; - După uscare, instrumentarul poate fi trimis la sterilizare. - Sterilizarea la autoclav este cea mai utilizată metoda de sterilizare. I.1.4. Metode de sterilizare şi dezinfecţie I.1.4.1. Sterilizare prin căldură umedă Fierberea simplă, timp de 30 minute, este un procedeu economic, dar are acţiune sporicidă redusă. Fierberea sub presiune se efectuează în autoclav, la 2 atm., la 1340C timp de 30 minute, pentru sterilizarea apei.

7

I.1.4.2. Sterilizarea prin vapori sub presiune la autoclav Sterilizarea la autoclav este cea mai utilizată dintre metodele de sterilizare. Această metodă este cea mai eficientă și completă metodă de sterilizare. Se menţine presiunea la 2–2,5 atm., timp de 30 minute. Coroziunea instrumentelor se previne prin adăugarea de benzoat de sodiu sau cyclohexylamina, la apa din autoclav. Pentru a ne asigura că procedura a decurs corect există indicatori de sterilizare chimici şi biologici, care ne permit să verificăm eficacitatea procedurii. I.1.4.3. Sterilizarea prin caldură uscată Flambarea instrumentelor, este un procedeu nesigur, incomplet, care degradează instrumentele. Se folosește în caz de extremă urgenţă sau pentru sterilizarea gâtului fiolei, înainte de a o deschide, expunând-o timp de 1minut/1 cm2, la căldura directă a unei flăcări. Sterilizarea cu aer cald se face în cuptorul Poupinel, în care se menţine instrumentarul 60 minute, la 1800C. I.1.4.4. Sterilizarea prin radiaţii Radiaţiile ionizante utilizează: - Razele gama emise de CO60. Acest tip de sterilizare se foloseşte pentru instrumente chirurgicale 8

care nu au în componenţă material plastic. - Razele ultraviolete se folosesc doar pentru dezinfecţia suprafeţelor, deoarece nu acţionează în profunzime; se folosesc pentru diminuarea numărului de microbi, în sălile de operaţii și tratament. - Laserul cu dioxid de carbon poate fi folosit în sterilizarea instrumentarului. I.1.4.5. Sterilizarea și dezinfectarea prin gaze - Aldehida formică (formaldehida), sub forma stabilă de formol, soluţie apoasă 40% sau polimer solid (trioximetilen), eliberează rapid formaldehida B, ce realizează o excelentă dezinfecţie. Se realizează cu formolizatoare închise ermetic. Metoda e simplă, ieftină și nu alterează instrumentele. Se foloseşte în special pentru instrumentele și materialele care se degradează prin căldură. Oxidul de etilen – agent sterilizant gazos aproape ideal, cu proprietăţi bactericide, sporicide și virucide, cu mare potenţial de penetraţie și difuziune. Dezavantaje: este inflamabil și are un preţ ridicat.

9

I.2. Antiseptice și dezinfectante Termenul antiseptic se utilizează pentru substanţele de uz extern, care sunt folosite pentru decontaminarea suprafeţelor organismului (tegumente, mucoase, plăgi). Termenul dezinfectant, se utilizează pentru substanţe chimice folosite pentru decontaminarea corpurilor neanimate (instrumente, aparatură, lenjerie, veselă, etc.). Alegerea unui antiseptic sau dezinfectant constituie o problemă, de multe ori dificilă. Aceeaşi substanţă, în funcţie de concentraţie, poate fi folosită, uneori ca antiseptic, alteori ca dezinfectant. I.2.1. Fenolii Sunt bactericizi, fungistatici, eventual virulicizi, dar întotdeauna sunt toxici. Crezolii – soluţie săpun crezol 2%, se foloseşte la spălatul duşumelelor, scuipătorilor. Hexaclorofenul, încorporat în săpun, este un bun antiseptic pentru piele, având un efect bacteriostatic de durată. I.2.2. Derivaţii de Biguanine – Clorhexidina Se folosesc în: - soluţie apoasă sau alcoolică 0,5%, pentru antisepsia tegumentului și plăgilor infectate; - soluţie 5% în alcool 700, pentru dezinfecţia instrumentarului; 10

- soluţie 0,2% pentru spălături bucale. I.2.3. Halogenii. Din acest grup se utilizează iodul în antisepsie iar derivaţii clorului mai ales pentru dezinfecţie. Iodul sub forma de alcool 700 iodat 1–2%, este cel mai bun antiseptic cutanat. Mărind puterea de pătrundere a alcoolului, iodul este în acelaşi timp bactericid, fungicid și slab virulicid. Dezavantajele folosirii iodului: - dă fenomene de sensibilizare; - este iritant; - periculos pentru ochi și la copiii sub 2 ani; - are gust dezagreabil. Sub formă de benzină iodată sau eter iodat degresează pielea. Iodoformul sub formă de pulbere sau îmbibat în meşe este un antiseptic bun, cu acţiune de durată, utilizat în cavităţi, fistule. Mesele iodoformate pot fi menţinute 8 – 10 zile. I.2.4. Hipocloritul de Na Intră în compoziţia soluţiei Dakin, folosită la irigarea plăgilor anfractuoase, cu sfaceluri. I.2.5. Cloraminele Se folosesc la antisepsia mânilor, irigarea plăgilor, dezinfecţia apei, a instrumentelor, a veselei. Substanţele 11

organice le diminuă efectul. I.2.6. Alcoolii Alcoolul etilic în concentraţie de 70%, este bactericid după o aplicare de 1 – 3 minute. Este bine tolerat, nu dă efecte secundare. I.2.7. Sărurile metalelor grele Oxicianura de mercur 1/500 soluţie, se foloseşte la dezinfecţia obiectelor din cauciuc, plastic, etc. I.2.8. Compuşii mercuriali organici Metiolatul de Na, merfen, mercasept, mercurocrom sunt bactericizi și fungistatici. I.2.9. Oxidanţii Sunt antibacterieni puternici, mai ales împotriva anaerobilor. Apa oxigenată (peroxid de hidrogen), soluţie apoasă 3%, se foloseşte ca antiseptic, dezinfectant și hemostatic capilar. Perhidrolul (sol. apoasă 30% de peroxid de hidrogen) îndepărtează materiile organice moarte. Perogenul este folosit ca antiseptic pentru spălarea plăgilor supurate și fetide şi pentru gargarisme. Permanganatul de K, este un oxidant puţin iritant, utilizat pentru antisepsia mucoaselor și dezinfecţia apăsătoarelor de limbă. 12

I.2.10. Detergenţii Actionează la suprafaţă, având acţiunea de îndepărtare a microorganismelor și antiseptică directă. Sunt detergenţi: - anionici (Alba, Dero, Perlan); - cationici; - săruri cuaternare de amoniu (Bromocet – dezinfectant în sol. 1 % și antiseptic în sol 1‰); - amfolitice cu acţiune bactericidă și fungicidă (TEGO). I.2.11. Aldehidele Se utilizează numai ca dezinfectanţi (aldehida formică), Glutaraldehida în sol. apoasă 2% (Cidex) este bactericidă, fungicidă și virulicidă. Nefiind inactivată de substanţe organice, este indicată pentru decontaminarea instrumentelor contaminate cu sânge, în care se poate găsi virusul hepatitei B. I.2.12. Acizii: acidul paracetic sol. 2% în etanol 33%, este un bun antiseptic pentru mucoasa bucală. Efectul este rapid, spectrul de acţiune larg, gustul acru, plăcut iar înghiţirea unor cantităţi mici nu este nocivă. Acidul tetracloracetic este utilizat ca antiseptic soluţie 1% și soluţie 10 – 30%. în cauterizări.

13

I.3. Reguli generale de asepsie și antisepsie Medicul și colaboratorii, când efectuează tratamente chirurgicale, trebuie să aibă o atitudine sigură, chirurgicală. Aceasta, se referă atât la ţinută (halat și bonetă obligator, unghii tăiate scurt, fără brăţări, inele) cât și la măsurile de antisepsie, ce le va lua înaintea oricărei intervenţii chirurgicale (excepţiile: intervenţiile de extremă urgenţă, când mâinile se vor antisepsiza, cu soluţii pe bază de alcool (există soluţii speciale pe bază de etanol sau isopropanol - cu o concentraţie a alcoolului între 60o- 90o). Pentru un efect adecvat este necesar un timp de acţiune de 30 secunde. Se îmbracă boneta și masca, se spală “chirurgical” mâinile și antebraţele cu apă, săpun și perii sterile, 3 minute, apoi se clăteşte cu apă sterilă, în jet, sau se antisepsiază mâinile cu soluţii pe bază de alcool 60o- 90o, timp de 30 secunde. Se îmbracă apoi halat și mănuşi sterile, deoarece nici o metodă de spălare pe mâini nu realizează o antisepsizare perfectă. Dacă programul operator presupune mai multe intervenţii, se vor programa mai întâi bolnavii curaţi cu “sepsis” mai mic. În seara dinaintea intervenţiei, pacientul va face duş. Pregătirea câmpului operator: antisepsia riguroasă 14

a câmpului operator constituie o necesitate absolută. Regiunea respectivă este badijonată cu alcool iodat 1%, apoi cu alcool simplu (700) după care se fixează câmpurile operatorii sterile. Trebuie să se îmbrace mănuşi chirugicale noi înaintea oricărui act chirurgical. Mănuşile vor fi schimbate în cursul unei aceleeaşi intervenţii chirurgicale, ori de câte ori se schimbă câmpul operator, ori de câte ori mănuşile au fost perforate sau contaminate.

15

CAPITOLUL II. CONSULTUL PACIENTULUI II.1. Anamneza Examenul pacientului se începe cu anamneza. Aceasta presupune o discuţie cu pacientul (sau cu părinţii în cazul copiilor) privind:  vârsta pacientului;  motivele pentru care pacientul vine la consultaţie;  bolile de care a suferit sau suferă pacientul;  afecţiunile de care au suferit rudele pacientului – de obicei parinţii sau copiii acestuia;  condiţiile de trai și ce fel de muncă prestează;  dacă este fumător sau consumă alcool;  informaţii despre existenţa unor eventuale alergii;  istoricul bolii prezente. Este întrebat pacientul, despre modul de debut al afecţiunii, insidios sau brutal, despre modul de evoluţie a simptomelor, dacă a urmat vreun tratament, cu ce și modul de evoluţie a afecţiunii, sub tratament. Se trece apoi la examenul fizic al pacientului. Consultul pacientului, în specialitatea ORL, are anumite particularităţi deoarece organele vizate sunt în general mai puţin accesibile examenului direct, fie din cauza dimensiunilor, fie pentru că sunt mai profunde și necesită instrumentar special pentru a fi evaluate. 16

II.2. Examenul fizic al pacientului Poziţia de examinare în specialitatea ORL: pacientul, aşezat pe un scaun, faţă în faţă cu examinatorul, care își va regla înălţimea scaunului, în funcţie de nivelul la care se află capul pacientului, pentru a fi la aceeaşi înălţime. În cazul copiilor - aceştia vor fi ţinuţi în braţe de un adult (de preferinţă părintele copilului) iar capul copilului va fi susţinut de un ajutor (de preferinţă cadru medical), care îşi va plasa o mână pe fruntea copilului şi cealaltă mână pe ceafa acestuia. De exemplu: dacă ajutorul stă în stânga pacientului, atunci va susţine cu mâna stângă fruntea şi cu mâna dreaptă ceafa, orientând capul copilului în funcţie de necesităţile examenului sau manevra efectuată. Pentru examen, este necesară o sursă de lumină, pentru a putea fi vizualizat organul respectiv și instrumentar specific fiecărui organ. Ca sursă de lumină se poate folosi un bec, a cărui lumină este reflectată de o oglindă cu un orificiu central, prin care medicul priveşte organul de examinat (Fig. I.1).

17

Fig. I.1: Ilustrare schematică a principiului de iluminare utilizând becul și oglinda frontală O altă posibilitate este ca becul să fie prevăzut cu o sursă de lumină autonomă fixată cu o bandă elastică pe capul examinatorului. Spotul luminos este proiectat pe zona de examinat (Fig. I.2).

Fig. I.2: Diferite tipuri de oglinzi și lămpi frontale

18

Examenul foselor nazale, se face cu speculumul nazal, iar pentru orofaringe şi cavitatea bucală se foloseşte apăsătorul de limbă. Examenul cu oglinda de laringoscopie sau rinoscopie posterioară, are drept scop examenul laringelui și respectiv al rinofaringelui. Examenul urechii se face cu speculumul auricular sau otoscopul. Este preferabil, mai ales în cazul copiilor, a se folosi o lupă sau microscopul, deoarece conductul auditiv extern este foarte strâmt dar și pentru a obține o imagine cu detaliile membranei timpanului sau eventual a urechii medii dacă membrana timpancă este perforată. Fibroscopul este un dispozitiv sub forma unui cordon flexibil din plastic, care introdus prin fosa nazală sau cavitatea bucală permite examinarea neinvazivă a organelor mai profunde sau mai dificil de examinat: - laringele; - hipofaringele; - rinofaringele; - sau chiar ajută la efectuarea unor manevre de chirurgie endoscopică. Endoscopul rigid oferă o imagine mai bună a zonei de examinat și poate fi utilizat, de asemenea, în scop diagnostic, cât și în realizarea unor manevre chirurgicale. Înainte de a examina pacientul, se va lua acordul acestuia, după ce i se explică manevrele și scopul în care sunt efectuate. 19

II.3. Instrumentar specific Instrumentarul frecvent folosit în examinarea pacientului este reprezentat de: - spatula sau apăsătorul de limbă (drepte sau angulate); - speculum auricular ( de diferite dimensiuni); - speculum nazal (de diferite dimensiuni); - oglinda de rinoscopie și laringoscopie; - fibroscopul; - endoscopul (otic, rinosinusal, esofagoscopul, laringoscopul,etc); - microscopul; - diapazonul; - portcotonul; - sonda şi ace de aspiraţie. a.

Spatula sau apăsătorul de limbă – din lemn (de unică folosinţă) sau din metal (reutilizabile după sterilizare). Poate avea diferite forme (dreaptă sau în unghi de 90o) şi diferite dimensiuni.

b. Speculum auricular – instrument de diverse mărimi, folosit la examenul urechii (Fig.I.3).

20

Fig. I.3: Speculum auricular de diferite dimensiuni Mod de folosire: 

La scaun (Fig. I.4):

Fig. I.4: Otoscopia la scaun 

La microscop (Fig.1.5):

Fig. I.5: Examenul otomicroscopic

21

c. speculum nazal - pentru examenul foselor nazale (Fig. I.6) pentru a realiza rinoscopia anterioară:

Fig. I.6: Speculum nazal d. oglinda de rinoscopie posterioară se foloseşte pentru examenul rinofaringelui (Fig. I.7):

Fig. I.7: Oglinda rinoscopie posterioară e. fibroscopul – se folosește pentru examenul foselor nazale și a rino, oro, hipofaringelui şi a endolaringelui (Fig. I.8):

22

Fig. I.8: Fibroscop f. se poate folosi și endoscopul rigid (Fig. I.9):

Fig. I.9: Endoscop g. oglinda de laringoscopie indirectă se folosește pentru examenul laringelui şi hipofaringelui (Fig.I.10):

Fig. I.10: Oglinda de laringoscopie indirectă

23

h. Tubul spatulă (Fig. I.11)

Fig. I.11: Tub spatulă pentru examenul direct al hipofaringelui și laringelui i. Esofagoscopul şi laringoscopul sunt instrumente rigide şi se utilizează pentru examinarea sau pentru efectuarea unor manevre specifice la nivelul esofagului şi a laringelui, numai cu pacientul aflat în anestezie generală.

24

CAPITOLUL III. NASUL ȘI SINUSURILE PARANAZALE III.1. Examenul piramidei și foselor nazale III.1.1. Inspecţia Examenul piramidei nazale se începe prin inspectie. Aceasta evaluează în ansamblu, aspectul faciesului pacientului. Se notează culoarea tegumentelor (palide sau congestive), sau existenţa unei reţele vasculare subcutanate abundente (în cazul alcoolicilor). Se observă poziţia și aspectul piramidei nazale. Afecţiunile inflamatorii, traumatismele, malformaţiile, modifică aspectul piramidei nazale (Fig. III.1).

Fig. III.1: Tumoră de piramidă nazală (carcinom bazocelular)

25

Hipertrofia treimii inferioare a piramidei nazale, cu lobul nasului congestiv, cu arborizaţii telangiectazice, tegumentul cu aspectul cojii de portocală, cu excrescenţe uneori pediculate sau lobulate, se întâlneşte în rinofima (Fig. III.2).

Fig. III.2: Rinofima Se va verifica permeabilitatea foselor nazale, mai ales la nou născuţi și la copii mici, cu ajutorul unei oglinzi sau a unei suprafeţe metalice, care plasată sub narine se abureşte, dacă fosele nazale sunt permeabile (Fig. III.3).

Fig. III.3: Testarea permeabilităţii foselor nazale

26

III.1.2. Palparea Evaluează sensibilitatea, mobilitatea, consistenţa planurilor ce alcătuiesc piramida nazală. Se va evalua atât porţiunea superioară (cu structură osoasă), cât și porţiunea inferioară - cartilaginoasă a piramidei nazale. Se vor palpa pereţii anteriori ai sinusului frontal, maxilar, etmoidal precum și locul de emergenţă al nervilor frontal și suborbitar. III.1.3. Examenul foselor nazale Presupune examinarea aspectului foselor nazale și a eventualelor modificări de la acest nivel. Instrumentar și materiale necesare: - sursă de lumină; - speculi nazali de diferite dimensiuni sterili; - portcoton pentru palpare; - pensă în baionetă; - vată; - substanţe vasoconstrictoare si anestezice topice; - sonde de aspiraţie; - aspirator.

27

Scopul examenului foselor nazale: Instrumentarea diagnostică:  vizualizarea modificărilor mucoasei și a structurilor de la nivelul foselor nazale (sept şi cornete);  recoltare prin badijonaj sau aspiraţie a secreţiei nazale pentru examene bacteriologice, micologice sau citologice;  recoltarea prin biopsie a unor fragmente din structurile modificate pentru examen anatomopatologic; Instrumentarea terapeutică  aspirare de secreţii, lavaj;  extragere de corpi străini,  administrarea de medicamente (anestezice sau vasoconstrictoare)  hemostaza în epistaxis;  primii timpi în diferite tehnici chirurgicale Examenul foselor nazale: a. Narinoscopia – manevră prin care se examinează vestibulul nazal, prin ridicarea cu policele a lobului nasului. În unele afecţiuni cum ar fi: eczeme, foliculite, furuncul, hematom sau abces al septului, acest examen este absolut necesar deoarece introducerea speculumului nazal este dureroasă sau lamelele speculumului 28

obturează peretele extern al vestibulului, care în felul acesta, scapă inspecţiei examinatorului (Fig. III.4).

Fig. III.4: Narinoscopia b. Rinoscopia anterioară: Manevra se efectuează cu ajutorul speculumului nazal înainte şi după aplicarea de vasoconstrictoare. Speculumul nazal este ţinut cu mâna stângă sau dreaptă în funcţie de fosa nazală care este examinată. Cealaltă mână a examinatorului va fi aşezată pe creștetul capului persoanei examinate, imprimând capului poziţia necesară pentru examinare: - planşeul fosei nazale - cap înclinat în jos; - porţiunea mediană a foselor nazale - capul în poziţie de repaos; - porţiunea superioară a foselor nazale - capul este dat pe spate; - peretele septal - cap rotit spre fosa nazală controlaterală celei în care este speculumul; - peretele lateral - cap rotit spre aceeaşi parte cu fosa nazală examinată. 29

Se introduc valvele speculumului în fosa nazală cu atenţie, pentru a nu provoca un epistaxis, prin atingerea petei vasculare Kisselbach, care se găseşte pe sept la 1,5 cm. de marginea anterioară a acestuia. Speculumul se introduce închis, cu vârful uşor dirijat spre în sus, apoi se orizontalizează și se deschide îndepărtând cu valvele peretele extern al fosei nazale de sept. Manevra se face sub controlul vederii, spotul luminos fiind dirijat spre zona de examinat (Fig. III.5).

Fig. III.5: Rinoscopie anterioară Dacă lumenul fosei nazale nu permite o bună vizibilitate, se vor folosi meșe îmbibate în soluţie de xilină cu efedrină, pentru a produce vasoconstricţie (anemizare) și uşoară anestezie a mucoasei nazale (Fig. III.6).

30

Este de dorit ca rinoscopia anterioară să se realizeze, atât înainte cât şi după anemizarea mucoasei.

Fig. III.6: Pensa în baionetă folosită pentru aplicarea sau extragerea meșelor din fosele nazale Mărimea speculumului va fi aleasă în funcţie de situaţie, pentru copii se va folosi un speculum de dimensiuni mai mici (Fig. III.7) sau chiar un specul auricular.

Fig. III.7: Speclum nazal de diferite dimensiuni (adult, copii)

31

La examenul peretelui extern al fosei nazale se vor evalua cele trei cornete: - cornetul inferior; - cornetul mijlociu; - cornetul superior. Sub fiecare din cornete se găsesc meaturile: - meatul inferior - la nivelul căruia se deschide canalul lacrimonazal; - meatul mijlociu - la nivelul căruia se deschide sinusul maxilar, frontal și celulele etmoidale anterioare, - meatul superior - la nivelul căruia se deschid celulele etmoidale posterioare și sinusul sfenoidal. Se va evalua: - aspectul mucoasei (atrofică, subţire sau hipertrofică); - culoarea mucoasei (palidă, albăstruie sau congestivă); - aspectul petei vasculare a lui Kisselbach; - se va nota prezenţa secreţiilor şi aspectul acestora (uni sau bilateral, seroase, apoase, purulente); - prezenţa crustelor; - sau a unor diverse formaţiuni înlocuitoare de spaţiu (polipi, papiloame, corpi străini, etc.) (Fig. III.8).

32

Fig. III.8: Rinoscopie anterioară – polip în fosa nazală stângă (polipoză nazală) Septul nazal poate fi deformat prin convexităţi sau concavităţi, îngustând sau mărind lumenul fosei nazale. Choanele – orificiile prin care fosele nazale se deschid în rinofaringe, vor fi examinate prin rinoscopia posterioară (vezi examenul rinofaringelui). c. Explorarea endoscopică a foselor nazale, faringelui și laringelui. Explorarea endoscopică poate fi efectuată, cu tub rigid sau prin fibroscop – care este flexibil. Examinarea endoscopică cu tuburi rigide permite vizualizarea foselor nazale cu ajutorul dispozitivelor optice. Aceste dispozitive sunt prevăzute cu optică măritoare și posibilitate de a prelua imaginea sub diferite unghiuri (0°, 30°, 45°, 70°) permiţând vizualizarea fiecărei porţiuni din fosele nazale. (Fig. III.9). 33

Fig. III.9: Endoscop (30°) și sursă de lumină Această manevră a devenit o procedură de rutină în evaluarea clinică a pacienţilor. Endoscopia cu tub rigid este o procedură mai puţin costisitoare decât fibroscopia şi în plus oferă o imagine de calitate superioară. Are rol de a examina și a recunoaşte modificări, care sunt dificil de evaluat, sau nu pot fi observate prin rinoscopia anterioară. Instrumente necesare: - sursă de lumină; - endoscop cu diametrul de 2,8 sau 4mm la 30o; - substanţe vasoconstrictoare – efedrină 1%, xylometasolină 1%; - xilină 1% sau cocaină; - specul nazal; 34

- pensă în baionetă; - vată; - instrumente necesare pentru biopsie, îndepărtarea corpilor străini; - cameră video, monitor TV; În cazul intervenţiilor chirurgicale, acestea se vor realiza în sala de operaţie şi se vor utiliza instrumentele specifice. Indicaţiile endoscopiei: Explorarea poate fi făcută în:  scop diagnostic: - evidenţiază aspectul mucoasei și structurilor vecine; - permite recoltarea de exsudat pentru examenul bacteriologic sau citologic; - permite recoltarea de ţesut pentru examenul anatomopatologic; - evaluează modificările ce au survenit după un tratament topic local sau chirurgical; - în combinaţie cu examenul CT sau RMN ajută la precizarea diagnosticului;  scop terapeutic: - permite aspirarea secreţiilor; - permite extragerea corpilor străini; - oferă condiţii de vizibilitate pentru realizarea unor intervenţii chirurgicale rinosinusale sau pentru prelevarea de material bioptic.

35

Endoscopia rino-sinusală se realizează după rinoscopia anterioară. De regulă endoscopia nazală se realizează cu un endoscop rigid de 30o utilizând tehnica celor „trei pasaje”: - pasajul 1 - vizualizarea planşeului foselor nazale şi a rinofaringelui; - pasajul 2 - vizualizarea peretelui extern (a meaturilor, în special a meatului mijlociu în care drenează sinusurile anterioare ale feţei) şi a meatului superior (în care drenează sinusurile posterioare); - pasajul 3 - vizualizarea ariei olfactive – plafonul foselor nazale. Accidente - de regulă endoscopia nazală cu tub rigid este o procedură sigură, care nu necesită precauţii speciale, putându-se efectua în orice cabinet de consultaţii ORL (în ambulatorii), totuşi pot apărea unele accidente: - Epistaxisul – apare în cazurile în care manevra sa realizat intempestiv sau pacientul are o fragilitate vasculară deosebită (insuficienţă renală, insuficienţă hepatică), sau o afecţiune hemoragică sau urmează un tratament cu anticoagulante „à la long” (Sintrom, Aspenter, etc.); - Reacţii adverse la anestezicul folosit (se va face anamneza corectă în prealabil) 36

d. Explorarea endoscopică a foselor nazale Se va folosi un endoscop de mărime adecvată în raport cu diametrul fosei nazale ( diametrul de 4mm sau 2,8mm). Pregătirea pacientului pentru endoscopia foselor nazale Se va face rinoscopie anterioară convenţională, pentru a se evalua situaţia foselor nazale și a mucoasei înainte de a se aplica un vasoconstrictor. Se aplică mese îmbibate în vasoconstrictor (efedrina 1%) și anestezic local (xilina 1 – 2%) în părţi egale (Fig. III.10) sau se aplică spray cu xylocaină și xylometazolină sau xilină spray 10%. Notă: există pacienţi care suportă uşor manevra, fără a fi necesară anestezierea mucoasei. În prealabil este necesară informarea legat de o eventuală alergie a pacientului la anestezicul folosit.

Fig. III.10: Portcoton cu vată îmbibată cu vasoconstrictor

37

Pacientul este poziţionat în decubitus dorsal, cu capul uşor înclinat spre anterior și susţinut în planurile laterale. - examinarea meatului mijlociu (Fig. III.11);

Fig. III.11: Imagine endoscopică a fosei nazale drepte Examenul clinic se completează cu examene paraclinice: a. pentru evaluarea funcţiilor foselor nazale; b. examene imagistice; c. examene anatomo-patologice. III.1.4. Examenul funcţional al foselor nazale: a. funcţia respiratorie – deficienţele funcţionale respiratorii care se întind pe o perioadă mai mare de timp, determină modificări somatice care se reflectă: ▪ la nivelul viscero-craniului - faciesul devine turtit transversal, cu maxilarul superior în prognatism și 38

mandibula retrognată, incongruenţă dentară, bolta palatină ogivală, gura întredeschisă (Fig. III.12 a si b).

a b Fig. III.12. a și b.: Modificări specifice oro-maxilofaciale în adenoidita cronică netratată ▪ la nivelul scheletului toracelui, se pot întâlni: mătănii costale, torace înfundat (de pantofar) sau „în carenă”, hipotrofie staturo-ponderală. Controlul permeabilităţii foselor nazale se poate realiza, așezând sub narine o oglindă sau o suprafaţă metalică, pe care se evidenţiază prin aburire respiraţia (Fig. III.3 - pg.26). Capacitatea respiratorie a fiecărei fose nazale se apreciază după mărimea și durata de dispariţie a zonelor aburite care se formează pe oglindă. În cazul nou-născuţilor la care se suspicionează o imperforaţie choanală se pot introduce în narină câteva picături de albastru de metilen și se verifică dacă acesta apar în rinofaringe.

39

Există și metode obiective ca rinomanometria care măsoară fluxul aerian ce trece prin fosele nazale. b. funcția olfactivă –poate fi evaluată prin metode subiective sau obiective. Un examen simplu, care poate fi efectuat în orice condiţii constă în prezentarea alternativă în faţa narinei a diverse substanţe odorante. Pacientul, care ţine ochii închişi, trebuie să recunoască substanţa respectivă. Se poate folosi: cafeaua, tutunul, etc. Se apreciază astfel, dacă pacientul prezintă o hiposmie sau o anosmie, caz în care substanţa respectivă nu este percepută. Una din metodele obiective de evaluare a funcţiei olfactive este cea de măsurare a potenţialelor evocate olfactive care sunt produse prin stimularea electrică a mucoasei olfactive. c. funcţia fonatorie – se apreciază solicitând pacientul, să pronunţe diverse cuvinte și observând, dacă există o rinolalie închisă (în obstrucţia nazofaringiană) și în acest caz, consoanele „m” și „n” se pronunţă ca „b” și „p”. În rinolalia deschisă, când fosele nazale sunt largi, sau când există o comunicare largă între nas și cavitatea bucală, vocalele „a”, „e”, „i”, „o”, „u” sunt pronunţate ca „an”, „en”, „in”, „on”, „un”.

40

III.1.5. Examenul imagistic Presupune efectuarea de radiografii simple, de nas și sinusuri în diferite incidenţe, sau CT și RMN (Fig. III.13).

a. b. Fig. III.13: Imagine CT pentru evaluarea sinusurilor a. Sinuzită etmoidală; b. Sinuzită maxilară dreaptă III.1.6. Examenul anatomo-patologic Biopsia: Se prelevă ori de câte ori este necesară clarificarea histologică a unei formaţiuni. Prelevarea se face sub control vizual după anestezie locală (de obicei), iar fragmentul trebuie să aibă o mărime între 5 – 10 mm de ţesut.

41

CAPITOLUL IV. EXAMENUL FARINGELUI Examenul faringelui începe în cursul anamnezei când se pot obţine informaţii prin evaluarea (aprecierea) halenei pacientului:  la pacienţii febrili halena este fadă, neplăcută;  diabeticii - au halena de acetonă;  uremicii - halena are miros amoniacal;  în intoxicaţii cu fosfor - miros de usturoi;  la alcoolici - un miros de aldehidă;  pacienţii cu cancer amigdalian, stomatite gangrenoase sau diverticulul esofagian prezintă halenă putridă;  bolnavii cu uremie prezintă halenă cu miros de urină;  la bolnavii ce sufera de colită - cacosmie bucală. IV.1. Inspecţia buco-faringelui În cadrul examenului clinic se face inspecţia buzelor, apreciind culoarea (Fig. IV.1): - roşie - normal; - cianotică în insuficienţa respiratorie; - palidă în anemii. Se apreciază mobilitatea și simetria în mişcare a buzelor, care poate fi afectată în paralizia facială; hemibuza de partea respectivă rămânând imobilă. 42

Fig. IV.1: Hemangioame multiple la nivelul buzelor În cancerul de buză poate apărea o ulceraţie. În afecţiuni congenitale (cheiloschizis), există o discontinuitate la nivelul buzei superioare. Herpesul labial semnifică o imunitate scăzută. La copii se pot observa ulceraţii profunde, dureroase, la nivelul comisurilor bucale, provocate de streptococ de cele mai multe ori. Buzele sunt crăpate, uscate, acoperite de cruste aderente, negricioase în infecţii grave, cum ar fi febra tifoidă sau pneumonia. Va fi examinată arcada dento-alveolară și ocluzia dentară. Prezența cariilor, mobilitatea anormală a dinţilor, dinţii vicios implantaţi sunt aspecte ce trebuiesc menţionate. Se va examina limba apreciind mobilitatea şi culoarea - roz palidă în mod normal precum şi prezenţa unor modificări patologice cum ar fi:

43

 în scarlatină, limba este iniţial saburală, apoi devine zmeurie;  în diabet limba are culoare roşu viu, ca și în insuficienţa hepatică.  palidă în anemie, galbenă în icter, neagră viloasă în stările febrile și la caşectici.  la pacienții cu regim lactat, este saburală (încărcată).  în intoxicaţii cu alcool, la drogaţi, în scleroza în plăci, pacientul prezinta tremurături ale limbii.  în acromegalie, mixedem, limfangiom şi tumori limba apare marită de volum – macroglosie.  în paralizia de hipoglos, vârful limbii, când este proiectată în afară, deviază spre partea bolnavă (arată leziunea).  limba este uscată în insuficienţa hepatică și în stările febrile prelungite. Mobilitatea redusă a limbii se întâlneşte în cancerul limbii și în flegmoanele bazei limbii (Fig. IV.2). Planşeul bucal se examinează solicitând pacientul să-și pună vârful limbii în cerul gurii. Se va observa, integritatea mucoasei planşeului bucal, prezenţa ulceraţiilor sau a deformării acestuia în afecţiuni tumorale, în chişti sau în litiaza glandei submaxilare.

44

Fig. IV.2: Formaţiune tumorală ulcerativă malignă a hemilimbii stângi IV.2. Palparea Inspecţia va fi urmată de palpare. În cancerul buzelor, acestea apar indurate la nivelul leziunii, ca și în şancrul primar sifilitic, care apare ca o ulceraţie de culoare roşie, cu induraţie limitată doar la nivelul bazei leziunii. Palparea planşeului bucal se va face bimanual, cu un deget introdus de către examinator în gura pacientului și cu cealaltă mână submandibular. Palparea amigdalelor palatine se poate realiza utilizând două spatule.

45

IV.3. Examenul orofaringelui Pentru examenul orofaringelui se folosește spatula cu care se va deprima limba în 2/3 anterioare(Fig. IV.3).

Fig. IV.3: Examenul cavității bucale cu spatula Se va începe cu examinarea cavităţii bucale: - se va examina bolta palatină, care este ogivală la copiii cu adenoidită cronică sau poate comunica cu fosele nazale în palato-schizis, etc. Vălul palatin va fi examinat evaluându-i-se mobilitatea, solicitând pacientul să pronunţe sunetul „a”. Integritatea este afectată în afecţiuni tumorale şi funcţia este, de asemenea, afectată în afecţiuni neurologice. IV.4. Examenul faringelui IV.4.1. Examenul orofaringelui Reflexele velopalatine se examinează prin atingerea vălului cu un stilet. Va fi examinată amigdala palatină care este situată între cei doi pilieri. 46

Se va inspecta mucoasa care acoperă amigdala palatină, de culoare roşie uşor diferită de culoarea mucoasei faringelui care este galben-pal. La suprafaţa amigdalei se deschid criptele amigdaliene, mici cavităţi care pot conţine detritusuri celulare și bacterii (cazeum). Dacă amigdala este comprimată între două spatule, se poate observa secreţia ce se exteriorizează din cripte. Aceasta poate fi: secreţie purulentă, sangvinolentă sau cazeum. Peretele posterior al orofaringelui este căptuşit de o mucoasă de culoare roz-roşietică. IV.4.2. Examenul rinofaringelui Se poate realiza cu oglinda de rinoscopie posterioară cu diametrul de aprox. 1 – 1,5cm. Este dificil de efectuat mai ales la copii (Fig. IV.4). Examenul rinofaringelui se poate face cu ajutorul fibroscopului sau endoscopului rigid.

Fig. IV.4: Oglinda pentru examinarea rinofaringelui

47

Pentru examenul cu oglinda de rinoscopie posterioară se recomandă anestezierea în prealabil a orofaringelui prin badijonaj sau pulverizare de xilină 1%, pentru a diminua reflexele de vomă. Examinatorul ţine apăsătorul de limbă în mâna stângă, deprimă limba în 2/3 anterioare, iar cu mâna dreaptă introduce oglinda în spaţiul dintre peretele posterior al orofaringelui și baza limbii astfel încât faţa superioară a oglinzii, să privească în sus, îndărătul feţei posterioare a vălului palatin, pentru a observa rinofaringele. În prealabil, oglinda trebuie încălzită, pentru a nu se aburi și va fi controlată atingând-o cu mâna, pentru a nu provoca, prin temperatura ridicată, arsuri. Examenul este dificil, deoarece spaţiul în care se introduce oglinda este mic, iar atingerea cu oglinda, a mucoasei faringiene, provoacă reflex de vomă. Acest spaţiu se poate mări ridicând vălul palatin cu o sondă Nelaton introdusă prin nas şi exteriorizată prin gură. În oglindă se pot observa toţi pereţii rinofaringelui. La nivelul peretelui postero-superior, la copil, întâlnim de obicei mucoasa mamelonată și străbătută de şanţuri cu direcţie antero-posterioară (Fig. IV.5), amigdala faringiană a lui Luschka. Această amigdală după 6-8 ani își diminuează volumul. La adult mucoasa de la acest nivel este regulată și netedă.

48

Fig. IV.5: Ţesutul limfoid hipertrofiat la nivelul rinofaringelui (amigdala lui Luschka) La nivelul pereţilor laterali ai rinofaringelui se află deschiderea trompei lui Eustache, prin care rinofaringele comunică cu urechea medie. Înapoia orificiului tubar se găseşte o mică depresiune (foseta lui Rosenmüler) – locul în care îşi poate avea uneori originea cancerul de rinofaringe. În jurul deschiderii faringiene a trompei Eustache, se găseşte amigdala tubară a lui Gerlach, care în infecţiile rinofaringiene, poate bloca deschiderea trompei prin edem. La nivelul peretelui anterior rinofaringele comunică cu fosele nazale prin orificiile choanale. Acestea prezintă o forma ovalară cu marele ax vertical. Ele sunt separate prin marginea posterioară a septului. La rinoscopia posterioară prin choane, se pot observa cozile cornetelor: inferior, mijlociu și superior.

49

Examenul rinofaringelui se poate face și cu fibroscopul sau endoscopul rigid. Ambele metode oferă o imagine calitativ superioară a rinofaringelui (Fig. IV.6).

Fig. IV.6: Imagine endoscopică a orificiului tubar pe peretele lateral (săgeata) și posterior ţesutul limfoid hipertrofiat Palparea rinofaringelui Definiție: Este manevra prin care medicul palpează rinofaringele cu ajutorul indexului. Scopul palpării: Obţinerea de informaţii privind procesele patologice de la acest nivel. Tehnica palpării: Pacientul este aşezat pe un scaun, iar examinatorul aşezat în spatele pacientului. Pacientul este invitat să deschidă gura după care, fie are fixat un depărtător de gură pentru ca pacientul să nu poată muşca degetul examinatorului, fie examinatorul împinge părţile moi ale obrazului cu policele mâinii 50

stângi din exterior între dinţi pentru a nu-i muşca indexul mâinii drepte, care introdus prin gură, îndărătul vălului palatin, palpează rinofaringele. IV.4.3. Examenul hipofaringelui Se poate realiza cu oglinda laringiană, tehnica fiind descrisă la examenul laringelui sau prin fibroscopie și hipofaringoscopie (Fig. IV.7). Se va examina peretele posterior al hipofaringelui, acoperit de mucoasă roşietică, iar anterior baza limbii, cu „V”-ul lingual și amigdala linguală.

Fig. IV.7: Imagine endoscopică hipofaringe: a. Baza limbii și „v”-ul lingual, b. Epiglota, c. Amigdala stângă pol inferior, d.d`.d`` repliuri gloso-epiglotice median, stâng și drept, e. Comisura posterioară laringe, f. Sinusul piriform stâng

51

Inferior, baza limbii se continuă cu epiglota, de care este legată prin 3 pliuri glosoepiglotice, unul median și două laterale. Între repliurile laterale se găsesc valeculele. Coborând pe pereţii laterali ai faringelui, se găsesc sinusurile piriforme sau şanţurile faringo-laringiene, prin care bolul alimentar coboară spre gura esofagului. Inferior, peretele posterior al laringelui este comun cu peretele anterior al hipofaringelui, zonă ce corespunde spaţiului retrocricoidian, din interiorul hipofaringelui. Spaţiul retrocricoidian este virtual, el se deschide la trecerea alimentelor şi vizibil dacă se îndepărtează spre anterior laringele. Sub acest spaţiu hipofaringele se continuă cu gura esofagului. IV.4.4. Evaluarea funcţiei gustative Definiţie: Manevră prin care se testează sensibilitatea gustativă. Scopul testării: Diagnosticarea unor afecţiuni în care sunt implicaţi nervii ce determină senzaţia gustativă. Se realizează prin teste subiective și obiective. Tehnica: Testele subiective se efectuează aplicând o substanţă pe suprafaţa limbii, în concentraţii crescânde, pentru determinarea celei mai mici concentraţii care să poată să fie recunoscută. Substanţa trebuie să corespundă

52

unuia din cele 5 gusturi fundamentale: amar, dulce, acru, sărat, umami. Mai frecvent sunt folosite soluţiile în care se dizolvă sare sau zahăr, pentru testarea senzaţiei de acru se foloseşte o diluţie de acid clorhidric, iar pentru amar, o soluţie de chinină (cum este cea din apa tonică). După fiecare testare se va clăti gura. Se testează separat fiecare jumătate de limbă instilându-se câte o picătură din soluţia preparată. Gustometria obiectivă înregistrează modificările reflexe ce apar ca răspuns la un stimul gustativ. IV.4.5. Alte manevre în scop diagnostic a. Recoltarea exsudatul faringian Definitie: Exsudatul faringian este secreţia ce apare la nivelul mucoasei faringelui, ca urmare a unui proces inflamator. Scop - exsudatul se recoltează: - în scop diagnostic - pentru stabilirea exactă a germenului ce a provocat infecţia şi/sau realizarea antibiogramei - pentru depistarea de purtători sănătoşi. Realizarea antibiogramei permite administrarea de antibiotic, în conformitate cu sensibilitatea germenului. Depistarea purtătorilor sănătoşi, de germeni patogeni, indicată în special la cei ce lucrează în colectivităţi cu copii sau în spitale. 53

Metodologie: persoana care recoltează proba va purta mănuşi şi mască de unică folosinţă, cu rolul de a se proteja de o eventuală contaminare prin strănut sau tuse de la persoana de la care recoltează, dar și de a proteja produsul recoltat de contaminare de către persoana care face recoltarea. Recoltorul (recipientul) este reprezentat de o eprubetă în care se găseşte o tijă, care are în capăt un tampon steril. Există și recoltoare care conţin şi mediu de cultură în care se introduce tamponul. După obţinerea consimţământului informat, care are rolul de a lămuri pacientul asupra manevrei, a scopului și a urmărilor acesteia (în cazul copiilor va fi informat aparţinătorul), se poate proceda la efectuarea manevrei. Instrumentar necesar recoltării exsudatului faringian:  spatulă sterilă;  recoltor;  mască şi mănuşi de unică folosinţă;  sursă de lumină. Recoltarea se va face dimineaţa, fără ca pacientul să mănânce, sau să se spele pe dinţi. Orice instilaţie sau gargară cu antiseptice este interzisă înaintea recoltării. Dacă pacientul este sub antibioterapie, acest lucru trebuie menţionat în protocolul ce însoţeşte proba. Tehnica: Pacientul, aşezat pe scaun sau în decubit dorsal (în cazul pacienţilor care trebuie să stea în pat) 54

deschide gura. În acest moment, cel care recoltează proba, proiectează lumina în zona respectivă și apăsând limba, în două treimi anterioare, şterge cu tamponul suprafaţa de unde se doreşte a se recolta proba. De regulă recoltarea se face de la nivelul zonelor în care există modificări patologice maxime. Se introduce tamponul în eprubetă fără a-i atinge pereţii. Proba se însoţeşte de un bilet cu datele personale ale pacientului, diagnosticul probabil, data și ora la care s-a recoltat produsul și zona de unde s-a recoltat (limbă, văl palatin, amigdale, etc). Se parafează biletul de către medic. În cazul prelevării pentru examen micologic, cu o lamă de sticlă sterilă se raclează faţa dorsală a limbii, produsul fiind trecut pe o altă lamelă sterilă, peste care se suprapune o altă lamelă și apoi sunt introduse în recoltor (vasul de transport). Proba va fi imediat trimisă la laboratorul de microbiologie pentru a fi însămânţată pe mediu de cultură. Sub nici un motiv proba nu va fi păstrată la temperatura camerei. Dacă nu există posibilitatea însămânţării imediate proba se poate păstra câteva ore la frigider. După individualizarea agentului cauzator al afecţiunii, se face și antibiograma sau fungigrama. Sensibilitatea acestei probe executată corect este de 99%. Rezultatele ar trebui să fie disponibile în 24 de ore. 55

b. Biopsia Definiţie: Este metoda de recoltare a unui fragment dintr-un ţesut. Scop: - diagnostic – pentru clarificarea naturii unei tumori; - terapeutic – în cazurile în care – în scop biopsic – excizia a interesat întreaga leziune – aşa cum se întâmplă de exemplu în cazul polipilor de coardă vocală sau a tumorilor in situ, etc. Se va explica pacientului în ce constă intervenţia, în ce scop se face, ce beneficii și ce riscuri implică maneva respectivă. Se obţine apoi consimţământul infomat, în scris al pacientului. Tehnica biopsiei: În funcție de regiunea anatomo-topografică din care se prelevează biopsia, se va face anestezie topică locală sau generală, după care se prelevează un fragment din ţesutul ce se doreşte a fi analizat. În funcţie de regiune, biopsia se prelevă, fie cu bisturiul, fie cu o pensă mușcătoare. Secţiunea va fi netă, fără a strivi ţesutul.

56

Fragmentul biopsiat, trebuie să aibă minimum 5 mm. şi va fi păstrat în formol. Piesa biopsică se însoţeşte de un buletin, în care se specifică, numele pacientului, vârsta, sexul, regiunea de unde s-a recoltat piesa și diagnosticul probabil, cu o descriere sumară a formaţiunii. Dacă se solicită un examen tip extemporaneu – fragmentul recoltat va fi păstrat în ser fiziologic. c. Explorarea endoscopică a faringelui Faringele în cele 3 etaje ale sale (rinofaringe, orofaringe și hipofaringe) poate fi, de asemenea explorat endoscopic. Examenul, în funcţie de necesităţi, se poate face cu optică rigidă sau cu fibroscopul. Endoscopia faringelui este o procedură medicală utilizată cu scopul de a obţine imagini de la nivelul faringelui. Definiție: Endoscopia este metoda prin care se examinează vizual faringele cu ajutorul endoscopului sau a fibroscopului. Scop: Examinarea diferitelor etaje ale faringelui, în special cele greu accesibile altor metode scopice existente (bucofaringoscopia, rinoscopia posterioară,

57

laringoscopia indirectă), însoţită sau nu de alte manevre cum ar fi prelevarea de biopsie, etc.

-

Instrumentarul utilizat: Pentru examinarea rinofaringelui: endoscop rigid de 0o sau 30o, cu diametrul de 4 sau 2,8mm; sau endoscop flexibil; sursa de lumină; pensă în baionetă; specul nazal; vată; soluţii anestezice şi vasoconstrictoare; soluție antiaburire. Pentru examinarea hipofaringelui: - fibroscop; - soluție antiaburire; - uneori anestezic topic (xilină spray 10%).

Tehnica: în ceea ce priveşte pregătirea pacientului, cât și indicaţiile, sunt aceleaşi ca și în cazul explorării endoscopice a foselor nazale. Pentru a vizualiza cele 3 etaje ale faringelui, endoscopul flexibil (fibroscopul) este instrumentul potrivit.

58

Tehnica fibroscopiei presupune parcurgerea următorilor timpi: - se introduce fibroscopul prin una din fosele nazale alunecând pe planşeul acesteia. - după depăşirea cadrului choanal, se ajunge la nivelul rinofaringelui, care va fi examinat cu minuţiozitate. - se dirijează capătul mobil al fibroscopului, pentru a vizualiza peretele superior al rinofaringelui, apoi pereţii laterali; - se vor urmări aceleaşi elemente ca şi în rinoscopia posterioară. - după observarea rinofaringelui, fibroscopul coboară paralel cu peretele posterior al rinofaringelui în orofaringe și apoi în hipofaringe. - se evaluează pereţii faringelui, cu accent pe sinusurile piriforme şi pe spaţiul retrocricoidian pentru eventualele modificări patologice, de la acest nivel. În continuare, se poate explora laringele cu: aditusul laringian (cu marginile epiglotei, repliurile ariepiglotice, aritenoizii), comisura anterioară și posterioară, benzile ventriculare, corzile vocale, până la primele inele traheale (Fig. IV.8). Manevrele cu fibroscopul trebuie să fie blânde pacientul nu prezintă de regulă nici o senzaţie de discomfort după explorare.

59

Fig. IV.8: Imagine fibroscopică a laringelui: a. Epiglota, b. Banda ventriculară dreaptă, c. Coarda vocală stângă, d. Sinus piriform drept, e. Primul inel traheal Este importantă o bună pregătire psihologică înainte de realizarea manevrei. De cele mai multe ori, anestezia de contact a mucoasei nazale (vezi explorarea endoscopica a foselor nazale) nu este necesară. d. Examenul imagistic Se poate face prin radiografii simple sau cu substanţă de contrast care să individualizeze o eventuală formaţiune sau să urmărească dinamica deglutiţiei.

60

e. Examenul CT Are o deosebită importanţă aducând informaţii suplimentare, care nu pot fi observate prin radiografii simple (Fig. IV.9). Pentru detalii suplimentare se recomandă CT cu substanţă de contrast.

Fig. IV.9: Imagine CT a unei tumori parafaringiene drepte În cazul existenţei unor formaţiuni de părţi moi se recomandă examenul RMN al gâtului.

61

CAPITOLUL V. EXAMENUL LARINGELUI V.1. Inspecţia Inspecţia regiunilor gâtului oferă date privind eventualele modificări ale tegumentelor, incluzând coloraţia acestora, integritatea lor, prezenţa unor fistule sau tumefieri (Fig. V.1). Inspecţia laringelui se face static și dinamic.

Fig. V.1: Adenopatie laterocervicală dreaptă (neoplasm laringian) La bărbaţi cartilagiul tiroid proemină în mod evident spre anterior, proeminentă cunoscută sub numele de „mărul lui Adam”. 62

Se vor urmări mişcările laringelui. În cazul deglutiţiei în mod normal, laringele ascensionează, mobilizându-se sub tegumentele regiunii anterioare ale gâtului. Tumorile sau infecţiile pot determina fixarea laringelui și în acest caz deglutiţia devine dureroasă. Se va aprecia ritmul şi amplitudinea respiraţiei. Se va nota prezenţa cornajului şi a tirajului intercostal sau suprasternal. În prezenţa unui corp străin laringian sau traheal, sau în insuficienţa respiratorie, se constată prezenţa stridorului inspirator, asociat cu tiraj suprasternal. V.2. Palparea laringelui Se face cu capul în extensie, pentru a putea fi mai bine individualizat. Prin palpare, se observă relaţia laringelui cu structurile vecine, se apreciază consisţenta și sensibilitatea sa. Se palpează osul hioid, cartilajul tiroid, membrana cricotiroidiană, cricoidul și traheea cervicală (Fig. V.2). Anterior cricoidului și în zona primelor inele traheale, se găseşte glanda tiroidă, care este și ea evaluată. Pe linia mediană se pot găsi ganglonii prelaringei și pretraheali, care trebuie, de asemenea, să fie căutaţi. Lateral, în spaţiul dintre muschiul sternocleidomastoidian și structura laringotraheală se 63

găsesc marile vase ale gâtului: artera carotidă și vena jugulară internă.

Fig. V.2: Anatomia topografică cervicală (SCM – Mușchiul sternocleidomastoidian) Se vor evalua marile vase prin palpare și eventual ascultaţie, totdeauna, dar mai ales, când se suspicionează o tumoră vasculară sau un şunt arteriovenos. Se vor palpa toate grupele ganglionare cervicale. Bulbul carotidian, unde carotida primitivă, se împarte în carotida externă și internă, nu va fi confundat cu un ganglion (bulbul carotidian prezintă pulsaţii). Palparea acestei zone se va face cu atenţie pentru a nu se declanşa extrasistole sau tulburări de ritm mai ales la cardiaci. Mobilizarea laringelui în plan orizontal provoacă în mod normal un cracment datorat atingerii marginii 64

posterioare a cricoidului de coloana cervicală. Lipsa acestui cracment indică prezenţa unui proces patologic posterior faţă de laringe (tumoră, supuraţie) în hipofaringe, care tinde să fixeze laringele. V.3. Examenul endolaringelui Se face prin laringoscopie indirectă în care se obţine o imagine a laringelui proiectată în oglinda laringiană și laringoscopia directă în care laringele este observat direct prin laringoscop. V.3.1. Laringoscopia indirectă Definiţie: Laringoscopia indirectă este metoda prin care se examinează laringele cu ajutorul unei oglinzi laringiene introdusă prin cavitatea bucală în orofaringele pacientului (Fig. V.3).

Fig. V.3: Oglinda de laringoscopie indirectă

65

Scop: Se evaluează modificările existente la nivelul endolaringelui și a structurilor învecinate, precum şi mobilitatea corzilor vocale. Laringoscopia indirectă permite de asemenea, realizarea unor manevre (ex: biopsia formaţiunilor tumorale laringiene, ablaţia polipilor corzilor vocale, etc.) Instrumentar necesar: - sursă de lumină; - oglindă de laringoscopie sterilă; - mâner pentru oglindă; - lampă de spirt; - brichetă; - comprese; - mănuşi de unică folosinţă; - xilină 10% spray; - spatulă. Tehnica laringoscopiei indirecte: Pacientul și examinatorul sunt aşezaţi pe scaun faţă în faţă. Examinatorul proiectează lumina oferită de oglindă sau de o lampa frontală, pe oglinda de laringoscopie, care este introdusă în gura pacientului. Acesta este invitat să scoată limba care, înfaşurată într-o compresă, este susţinută cu mâna stângă de către examinator. Oglinda laringiană este în prealabil încălzită pentru a nu se aburi. Examinatorul verifică temperatura oglinzii, atingând-o uşor de mâna sa.

66

Oglinda introdusă în orofaringe, este inclinată la un unghi de aproximativ 450, faţă de orizontală, până apare imaginea laringelui (Fig. V.4). Dacă pacientul este reflexogen, se recomandă anestezierea faringelui cu o soluţie de xilocaina 1%. Se recomandă pacientului să respire liniştit și să emită sunetul „i”, pentru ca, epiglota să se ridice. În acest moment, prin ridicarea epiglotei se poate vedea mai bine endolaringele şi totodată corzile vocale care se deplasează spre linia mediană astfel încât examinatorul poate aprecia mobilitatea acestora.

Fig. V.4: Laringoscopie indirectă Dacă limba este prea voluminoasă și împiedică observarea laringelui, se poate apăsa partea dorsală a limbii cu indexul de la mâna cu care ţinem limba. Imaginea obţinută în oglindă nu este tridimensională și de aceea trebuie antrenament pentru a evalua elementele endolaringelui care sunt în planuri 67

diferite (ex: evaluarea corzilor vocale și a benzilor vocale). În plus, imaginea în oglindă este inversată. Partea anterioara a laringelui apare în jumătatea superioară a oglinzii, iar cea posterioară în jumătatea inferioară. Corzile vocale apar în acelaşi plan cu epiglota, deşi sunt situate mai jos, iar planul vertical, în care sunt situaţi pereţii laterali ai laringelui este adus în acelaşi plan orizontal. Înclinând oglinda în diferite unghiuri, putem examina parţial şi hipofaringele, de la baza limbii, cu „V”-ul lingual și amigdala linguală. În lateral se observă fosetele gloso-epiglotice sau valeculele separate între ele de plica gloso-epiglotică mediană (Fig. IV.8). Sub valecule se observă epiglota, care prin mărime și poziţionare, poate uneori împiedica observarea endolaringelui. Ridicarea tonalităţii, când pacientul pronunţă sunetul „i” poate permite, o mobilizare mai bună a epiglotei. Epiglota are o faţa anterioară ce priveşte spre baza limbii și una posterioară, care este orientată spre peretele posterior, acoperind orificiul superior al laringelui. Acesta este delimitat de marginea epiglotei, care se continuă în lateral cu pliurile ariepiglotice. Sub orificiul superior al laringelui apar benzile ventriculare de culoare roşietică, sub care se observă 68

corzile vocale, care apar ca două benzi de culoare sidefie cu direcţia anteroposterioară. Anterior se găseşte comisura anterioară a laringelui, ce rezultă din unirea celor două corzi vocale, iar posterior corzile vocale se fixează pe cartilagiile aritenoide (Fig. V.5). Prin mobilizarea aritenoizilor, corzile vocale se apropie și se depărtează permitând respiraţia și fonaţia.

Fig. V.5: Laringe în fonație – imagine fibroscopică: aritenoizi (A); banda vocală dreaptă (B); coarda vocală stângă (C); comisura anterioară (CA); comisura posterioară (CP); Spaţiul dintre corzile vocale alcătuieşte glota. Tot ce se găseşte superior acestui plan este spaţiul 69

supraglotic, iar inferior spaţiul subglotic. Glota are o formă de triunghi isoscel cu vârful anterior în comisura anterioară și baza posterior – comisura posterioară. Prin glota deschisă se pot observa primele inele traheale. De pe marginile epiglotei pleacă în lateral pliurile faringoepiglotice care unesc epiglota de pereţii laterali ai faringelui. Intern faţă de acestea se găsesc sinusurile piriforme ale hipofaringelui. Laringele trebuie întotdeauna examinat în dinamică, urmărind închiderea și deschiderea glotei, precum și dinamica aritenoizilor. Sunt situaţii în care prin această tehnică, nu se poate vizualiza laringele, deoarece, pacientul prezintă reflexe de vomă exagerate, la care se pot adăuga o serie de particularităţi anatomice cum ar fi: pacient obez cu gât scurt și o limbă exagerat de mărită în volum, fie sunt situaţii în care examenul nu este posibil datorită unui trismus (fracturi ale masivului facial sau de mandibulă, anchiloza temporomandibulară). În aceste situaţii fibroscopia sau laringoscopia directă pot permite în bune condiţii, examinarea laringelui.

70

V.3.2. Fibroscopia Definiție: Fibroscopia este o procedură medicală de explorare a laringelui care foloseşte un tub flexibil ce conduce lumina prin fibră optică şi permite vizualizarea endolaringelui. Scop: Manevra permite observarea directă a endolaringelui și a structurilor învecinate în scop diagnostic sau pentru efectuarea unor manevre sub control vizual (biopsie, extragere de corpi străini, prelevare de exsudat, etc). Acest examen are avantajul că este mai uşor de executat, este mai puţin costisitor şi uşor de suportat de către pacient în comparaţie cu laringoscopia directă suspendată. Un alt avantaj este reprezentat de faptul că nu necesită intubarea pacientului şi deci prezenţa şi a medicului ATI. Tehnica: Se urmăresc pașii descriși la subcapitolul IV.4.5.c. Explorarea endoscopică a faringelui”. Fibroscopia se realizează întotdeauna după laringoscopia indirectă când bănuim existenţa unei leziuni la nivelul endolaringelui.

71

V.3.3. Laringoscopia directă Definiţie: Laringoscopia directă este procedura medicală ce permite vizualizarea directă a endolaringelui folosind laringoscopul. Scop: Observarea endolaringelui.

modificărilor

mucoasei

Instrumentar: Se folosește un laringoscop special, care constă într-un tub ataşat în unghi drept la o spatulă. Tubul este prevăzut cu un sistem de iluminare. Tehnica laringoscopiei directe: Pacientul este aşezat în poziţia culcat, cu capul în acelaşi plan orizontal cu corpul, pentru a se putea aduce în acelaşi ax cavitatea bucală cu cea laringiană. Se vor îndepărta protezele dentare mobile. Pacientul fiind sub narcoză, se introduce laringoscopul, astfel ca partea anterioară a spatulei, să ridice baza limbii împreună cu epiglota, permiţând astfel observarea endolaringelui. Manevra se poate face și fără anestezie generală, dar este mult mai puţin comodă pentru pacient.

72

V.3.4. Microlaringoscopia suspendată Definiţie: Microlaringoscopia directă suspendată este o procedură medicală prin care se obţine vizualizarea directă a laringelui cu ajutorul laringoscopului, la care se ataşează microscopul operator care permite mărirea imaginii obţinute. Este necesară anestezia generală a pacientului şi intubaţia oro-traheală. Scopul: a. diagnostic: ▪ vizualizarea laringelui și a primelor inele traheale; ▪ recoltarea prin biopsie a ţesutului din zona suspectă pentru examen anatomopatologic; b. terapeutic: ▪ ajută la efectuarea intubaţiei traheale (în cazuri dificile); ▪ permite realizarea unor intervenţii chirurgicale în cazul unor tumori benigne sau maligne ale laringelui; ▪ permite efectuarea de intervenţii de lărgire a spaţiului glotic; ▪ permite plasarea de stenturi traheale;

73

Pregătirea pacientului: Se va explica pacientului manevra ce va trebui efectuată, scopul ei, beneficiile și riscurile, incidentele și accidentele ce se pot surveni, starea sa de după efectuarea intervenţiei. După informarea pacientului se va obţine consimţământul în scris.  Este interzisă alimentaţia orală, cu 6 ore înaintea intervenţiei, pentru a nu exista pericolul aspiraţiei. Pacientul nu bea apă, cu 3 - 4 ore, înaintea intervenţiei.  Se urmărește ca pacientul să efectueze igienizarea, atât generală (duș) cât și locală, a zonei de examen înaintea explorării;  Se va verifica dantura pacientului (dinţi mobili) și se vor îndepărta protezele dentare mobilizabile;  Vor fi evaluaţi și monitorizaţi indicii clinici vitali;  Se va realiza consultul anesteziologic;  Se va administra medicaţia prescrisă în vederea intervenţiei în acord cu recomandările medicului anestezist;  Se pregăteşte masa de lucru cu instrumentele necesare;  Se pregăteşte sursa de O2 și se montează pe mască;

74

Instrumentar necesar: - trusa de laringoscopie suspendată cu pensele aferente; - sistem de aspiraţie; - microscop operator; - trusă de electrocoagulare uni sau bipolară; - laser; - vată; - substanţe vasoconstrictoare; - manşon de protecţie dentară. Tehnica microlaringoscopiei suspendate: Pacientul este aşezat pe masa de operaţie în decubit dorsal, cu capul în uşoară extensie, astfel încât cavitatea orală şi endolaringele să se afle în acelaşi plan. Se îndepărtează protezele dentare mobilizabile (dacă există). I se fixează pe arcada dentară o învelitoare din plastic, pentru protecţia dinţilor în cursul manevrelor. Medicul anestezist asigură anestezia generală şi intubaţia oro-traheală a pacientului. Laringoscopul se introduce în laringe până la corzile vocale, urmărind sonda de intubaţie. Se îndepărtează sistemul de iluminare a laringoscopului și se fixează laringoscopul cu un sistem, ce îl suspendă pe o placă, situată deasupra toracelui pacientului fără a-l atinge.

75

Se adaptează microscopul operator la laringoscop, după care se pot efectua manevrele necesare. Metoda are avantajul că, prin fixarea laringoscopului mâinile chirurgului rămân libere, putând efectua manevrele necesare în diversele intervenţii pe laringe (fig.V.6).

Fig. V.6: Laringoscopie directă - imagine microscopică: a. și b. coarzi vocale, c. banda vocală stângă, d. orificiul glotic, e. sonda intubaţie. Manevra este dificil de executat, fiind uneori chiar imposibilă la cei cu deschidere mică a gurii, cu spondiloză cervicală, cu hipertrofie linguală și gât gros, traumatisme sau fracturi ale coloanei cervicale, hernii de disc cervicale (Fig. V.7).

76

Fig. V.7: Pacient cu cifoză avansată: malformaţii de poziţie a vertebrelor cervicale (cerc) și formaţiune tumorală laringe (stea). Accidentele care se pot produce sunt reprezentate de ruperea incisivilor, lezarea mucoasei buzei superioare sau a hipofaringelui. Examenul imagistic al laringelui se poate realiza prin radiografie simplă în incidenţa sagitală sau laterală, imaginile fiind însă dificil de interpretat, datorită suprapunerii structurilor aflate înaintea şi îndărătul laringelui (ex. coloana cervicală).

77

Examenul CT și RMN sunt deosebit de utile și permit a evalua, atât structurile osoase sau cartilaginoase prin CT cu contrast i.v., sau ţesuturile moi, dacă se indică RMN (Fig. V.8).

Fig. V.8: Spaţiului glotic (imagine CT): formaţiune tumorală corda vocală dreaptă (săgeata) Biopsia este un examen deosebit de important și necesar ori de câte ori, trebuie precizată structura histopatologică a unei formaţiuni patologice. Se poate efectua și sub anestezie de contact în laringoscopie indirectă. Recoltarea biopsiei se realizează cu o pensă specială, ghidându-ne, după imaginea obţinută în laringoscopie indirectă. Biopsia recoltată prin laringoscopie suspendată sub controlul microscopului operator este mai corectă, operatorul având detalii privind aspectul formaţiunii, care nu sunt oferite de examenul prin laringoscopie 78

indirectă, precum și timpul și liniştea necesară pentru a face manevra în cele mai bune condiţii. Piesa recoltată de minimum 5 - 6 mm va fi pusă în formol și trimisă la laborator cu un buletin care să conţină datele pacientului, locul de unde s-a prelevat biopsia, o descriere sumară a leziunii şi diagnosticul prezumtiv. În cazul în care este necesar un diagnostic anatomo-patologic imediat – se va recomanda un examen extemporaneu, iar piesa de biopsie va fi plasată într-un recipient cu ser fiziologic. Indicaţia operatorie este pusă pe baza examenului anatomopatologic și tot acesta ne ajută să precizăm dacă excizia tumorală s-a efectuat în ţesut sănătos, prin trimiterea la examen anatomopatologic a marginilor piesei excizate (presupuse sănătoase de chirurg).

79

CAPITOLUL VI. EXAMENUL URECHII Urechea include doi analizatori – unul specializat în percepţia sunetelor, cochleea și un altul responsabil de menţinerea echilibrului, aparatul vestibular. VI.1. Examenul aparatului auditiv VI.1.1. Inspecţia Se examinează pavilionul auricular, conductul auditiv extern și regiunile vecine: retroauriculară, facială și cervicală. Se observă: coloraţia pielii, prezenţa tumefierilor, a ulceraţiilor, a malformaţiilor (Fig. VI.1 și VI.2).

Fig. VI.1: Malformaţie pavilion auricular drept

80

Fig. VI.2: Othematom al pavilionului auricular stâng Se va examina faciesul pacientului în repaos și în timpul mişcărilor voluntare, solicitând pacientului: să închidă ochii, să fluiere, să zâmbească, să arate dinţii. Se va aprecia dacă mişcările sunt sincrone sau există asimetrie la etajul superior, mijlociu sau inferior al feţei. VI.1.2. Palparea Se va face atât la nivelul pavilionului urechii, apreciind supleţea tegumentelor cât și retroauricular, prin palparea mastoidei. Se caută proiecţia cutanată a antrumului, care este cea mai mare celulă mastoidiană. Antrumul este situat la nivelul unei linii orizontale ce trece prin marginea superioară a conductului auditiv extern, iar la 1 cm distanţă de şanţul retroauricular se construieşte (mental) 81

un pătrat cu latura de 1 cm. Acesta corespunde în profunzime antrumului. Se aplica uşoară presiune în această zonă, pentru a evalua sensibilitatea dureroasă. Dacă pacientul acuză durere, este posibil să existe o infecţie a mastoidei – otomastoidită. Se palpează de asemenea marginea posterioară a mastoidei, care este sensibilă în tromboflebita sinusului lateral. Dispariţia sensibilităţii tactile la nivelul peretelui posterior al conductului auditiv extern, poate fi întâlnită în neurinomul de acustic. Tracţiunea pavilionului poate să fie dureroasă, ceea ce semnifică prezenţa unei otite externe. Se vor palpa ganglionii limfatici pre și retroauriculari și lanţurile ganglionare cervicale. VI.1.3. Examenul otoscopic Definiţie: Examenul otoscopic este procedura medicală prin care se examinează conductul auditiv extern și peretele extern al căsuţei timpanice, reprezentat de membrana timpanică (dacă există) sau interiorul acesteia dacă membrana timpanică este perforată sau absentă. Scop: evaluarea modificărilor de la nivelul conductului auditiv extern, sau a conţinutului acestuia, a

82

membranei timpanice și chiar a proceselor patologice din căsuţa timpanică. Instrumentar necesar: - speculi auriculari; - microscop de consultaţie; - aspirator; - pense de ureche. Tehnica examenului otoscopic: pacientul va fi aşezat pe scaun cu urechea orientată spre examinator. Examenul se poate face și cu pacientul în decubitus dorsal, pe canapeaua de consultaţie. Examenul se face cu ajutorul speculului auricular, care are diametre diferite în funcţie de dimensiunile conductului auditiv extern, care va fi examinat (Fig. I.3). La introducerea speculum-ului, se trage uşor cu mâna stângă pavilionul auricular înspre posterior, pentru a face conductul rectiliniu și a se putea observa membrana timpanică. La nou nascut şi sugar pavilionul se va tracţiona în jos. Lampa frontală sau oglinda trimite un fascicul luminos și astfel se poate vedea interiorul conductului auditiv extern. Dacă se foloseşte microscopul operator, obiectivul acestuia va fi orientat spre urechea de examinat (Fig. VI.3).

83

Fig. VI.3. Microscop operator În cazul copiilor mici, este necesar microscopul operator pentru mărirea imaginii (conductul auditiv extern are un diametru mic, şi este acoperit cu peri fini, ceea ce face examenul dificil). În caz că există ceară în conductul auditiv, aceasta va trebui îndepărtată, cel mai bine prin aspirare (Fig. VI.3).

Fig. VI.3: Ace de aspiraţie auriculară de diferite dimensiuni 84

Dacă există secreţii purulente vor fi recoltate pentru evidenţiere de germeni și antibiogramă. Se recomandă aspirarea secreţiilor cu ajutorul aspiratorului și nu ştergerea lor cu un portcoton. Extragerea diferiţilor corpi străini ce se pot găsi în conductul auditiv se poate efectua, fie prin aspiraţie fie, de obicei cu pensa Hartmann (Fig. VI 4).

Fig. VI.4: Pensa Hartmann Spălătura auriculară este în general contraindicată, mai ales în prezenţa unor perforaţii timpanice sau în traumatisme cu lezarea tegumentelor conductului sau a urechii medii. Prin spălătură, membrana timpanică, poate fi perforată sau cavitatea urechii medii poate fi infectată cu germenii din conductul auditiv extern. În cazul copiilor, manevrele vor fi făcute cu grijă, pentru a nu provoca leziuni ale pereţilor conductului sau ai urechii medii. 85

Membrana timpanică va trebui examinată în totalitatea sa, ceea ce presupune și vizualizarea inelului fibros periferic. Se va aprecia culoarea, poziţia, integritatea, reperele anatomice caracteristice pentru membrana timpanică. Membrana timpanică normală este alb sidefie, strălucitoare, translucidă (Fig. VI.5).

Fig. VI.5: MT normal – mânerul ciocanului (C); articulaţie incudo-stapediană (I-S); fereastra rotundă și ovală (FR și FO); orificiul timpanic al trompei lui Eustache (TE); inel timpanal (IT); tringhiul luminos al lui Polizer (P); atica (A) Membrana timpanică este orientată oblic, ceea ce determină ca lumina proiectată să formeze o zonă 86

triunghiulară ce pleacă din centrul timpanului spre anterior şi inferior. Această zonă este denumită triunghiul luminos al lui Politzer și reprezintă un reper ce caracterizează membrana timpanică normală. În porţiunea superioară a membranei timpanice transpare și proemină scurta apofiză a ciocanului, de la care pornesc cele două ligamente timpano-maleolare: anterior și posterior. Membrana timpanică situată superior faţă de aceste ligamente poartă numele de membrana lui Shrapnell, care corespunde aticii sau epitimpanului, adică părţii superioare a căsuţei timpanice, în care se găsesc capul ciocanului și corpul nicovalei. Porţiunea din căsuţa timpanului situată sub planul dus prin ligamentele timpano-maleolare poartă numele de mezotimpan şi acelaşi nume este luat de porţiunea din membrana timpanică situată inferior de aceste ligamente. De la scurta apofiză coboară mânerul ciocanului până în centrul membranei timpanice (umbo) și de aici spre antero-inferior, triunghiul luminos Politzer. Membrana timpanică își poate modifica aspectul în diferite afecţiuni. Astfel, în otita seroasă membrana timpanică își pierde luciul, devine opalescentă, triunghiul luminos e modificat sau absent, mânerul ciocanului apare orizontalizat, uneori prin transparenţa membranei timpanice, se văd bule de aer sau nivel de lichid.

87

Lichidul din spatele membranei timpanice poate conferi membranei timpanice o culoare gălbuiportocalie. În funcţie de poziţia mânerului ciocanului, membrana timpanică se poate împărţi în patru cadrane: - antero-inferior; - antero-superior; - postero-superior; - postero-inferior. Acestea sunt delimitate de o linie dusă prin mânerul ciocanului şi o alta perpendiculară pe prima în umbo. Alteori membrana timpanică, cu acelaşi aspect opalescent, poate bomba datorită acumulării de lichid. În otita medie acută, în faza de congestie, membrana timpanică este congestionată difuz pentru ca apoi, să aibă o coloraţie roş-violacee și să bombeze (Fig. VI.6).

a. b. Fig. VI.6: a. Aspect caracteristic de otită medie acută presupurativă cu bombarea membranei timpanice; b. Timpanotom utilizat în incizia membranei timpanice

88

În otita medie cronică supurată, membrana timpanică apare perforată. Perforaţia poate să fie mare și să intereseze întreg mezotimpanul, ceea ce permite observarea peretelui intern al urechii medii și eventual a osicioarelor. Alteori perforaţia poate să fie mică, situată în porţiunea superioară a membranei timpanice, uneori chiar ascunsă de o crustă. Perforaţia în această zonă traduce prezenţa unei aticite (infecţie a aticii), formă de otită care poate determina în evoluţie complicaţii grave. Membrana timpanică îngroşată, mată, cu plăci calcare semnifică o timpanoscleroză. Membrana timpanică mult retractată, mulată pe lanţul osicular, fixată la promontoriu, este caracteristică pentru otita medie fibroadezivă. Uneori, în conduct se poate observa, o masă polipoidă de culoare roşu-violaceu. Mai rar, aceasta poate să-și aibă originea la nivelul conductului auditiv extern, de obicei semnifică existenţa unei otite medii cronice polipoide și în acest caz, masa polipoidă își are inserţia la nivelul pereţilor osoşi ai urechii medii. Foarte rar, masa polipoidă se dovedeşte a fi o tumoră malignă (carcinom) de conduct sau şi mai rar de ureche medie (Fig. VI.7 și VI.8).

89

Fig. VI.7: Carcinom de conduct auditiv extern stâng

Fig. VI.8: Carcinom de ureche medie drept cu paralizie facială asociată VI.1.4. Evaluarea funcţiei auditive Notă: la scrierea acestui capitol s-a folosit şi material din ”Ghid practic ORL”,1997, Litografia UMF, Iaşi cu acordul autorilor. Urechea umană percepe sunete între 16 – 20000 Hz, cu maximum de performanţă, între 16 – 20 ani. 90

Odată cu înaintarea în vârsta, capacitatea auditivă scade, fiind mai întâi afectate sunetele cu frecvenţă înaltă. Scăderea acuităţii auditive o denumim hipoacuzie. Hipoacuzia poate să fie: - de tip transmisie, când este afectată urechea externă și medie; - de tip senzori-neural (de percepţie) când este afectată urechea internă şi nervul auditiv; - de tip mixt când sunt afectate ambele segmente. După gradul de afectare al funcţiei auditive, hipoacuzia poate fi: uşoară, medie, severă și profundă. Când pacientul nu aude nici un sunet vorbim de cofoză. Există metode subiective și obiective de măsurare a auzului: a. Metode subiective 1. Examenul cu vocea Definiţie: examenul cu vocea, presupune aprecierea acuităţii auditive a pacientului folosind vocea examinatorului; Scop: depistarea pacienţilor cu hipoacuzie în vederea stabilirii diagnosticului şi conduitei terapeutice. În cadrul examenului cu vocea sunt cuprinse: - examenul cu vocea şoptită; - cu vocea de conversaţie; - cu vocea strigată. 91

Într-o zonă lipsită de zgomot, vocea şoptită în cazul unei persoane cu auz normal, se aude de la o distanţă de 6 m, vocea de conversaţie de la 20 m și vocea strigată de la 200 m. a. Examenul cu vocea şoptită: Scop: depistarea hipoacuziilor presupuse uşoare (20 - 40dB); Tehnica: Pentru a efectua proba e necesar, ca examenul să fie efectuat într-o cameră fără zgomot (insonoră), cu pacientul situat la 6 m de examinator, având urechea de examinat îndreptată spre acesta. Proba se poate efectua și de la distanţa de 3 m, dar pacientul își obturează cu palma urechea, ce este orientată spre examinator. Se testează urechea, de partea opusă. Examinatorul şopteşte 10 cuvinte bisilabice. Pacientul este rugat să reproducă ce aude. Dacă aude 7 cuvinte din 10 se consideră auz normal. Acest procedeu este uşor de efectuat, nu necesită cunostinţe speciale și este oarecum superior audiometriei tonale, deoarece explorează funcţia auditivă în tot complexul ei şi nu doar aparatul auditiv. Perceperea vocii şoptite de la maxim 1,5m semnifică o scădere a acuităţii auditive de aproximativ 30dB.

92

b. Examenul cu vocea de conversaţie Scop: depistarea hipoacuziilor presupuse medii (40 -60dB); Tehnica: în aceleaşi condiţii ca și cele de la proba anterioară examinatorul pronunţă câteva propoziţii cu vocea de conversaţie. Dacă pacientul nu poate reproduce ce i se transmite, de la o distanţă de 5 m, se consideră că are o pierdere a acuităţii auditive de aproximativ 30dB. În caz că, de la 1 – 2 m faţă de examinator pacientul nu aude, se consideră că este o scădere de auz de aproximativ 40 – 45 dB. Persoanele care nu aud vocea de conversaţie au probleme din punct de vedere al integrării în societate și vor trebui îndrumaţi la medicul specialist pentru investigaţii, care au ca scop, diagnosticarea exactă a cauzei hipoacuziei, a gradului de hipoacuzie şi pentru a stabili tratamentul adecvat: operator (mastoidectomie cu timpanoplastie) sau protezare auditivă. c. Examenul cu vocea strigată Dacă pacientul nu aude vocea strigată de la distanţă de 1 m este vorba de o hipoacuzie severă care de asemenea, necesită consultul medicului specialist.

93

2. Examenul instrumental (cu diapazonul) Există probe care permit a diferenţia, o hipoacuzie de transmisie de o hipoacuzie sensori-neurala (de percepţie) Probele Weber și Rinne sunt realizate cu ajutorul diapazonului (Fig. VI.9), de 256 Hz sau 512 Hz (pg. 57).

Fig. VI.9: Diapazon Proba Weber Tehnica: se pune diapazonul în vibraţie și ţinându-l de mâner se fixează cu baza la nivelul vertexului, sau deasupra incisivilor centrali și se întreabă pacientul în care ureche aude sunetul diapazonului (Fig. VI.12): - dacă pacientul aude la fel în ambele urechi, semnifică auz normal, sau urechi afectate egal. - dacă pacientul aude în urechea bolnavă (diagnosticată prin examenul otoscopic), aceasta presupune existenţa unei hipoacuzii de transmisie, ceea ce înseamnă că urechea externă sau medie este afectată. 94

- dacă pacientul aude în urechea sănătoasă, prezintă o hipoacuzie de percepţie (sensori-neurală), adică este afectată urechea internă sau nervul cochlear.

Fig. VI.12: Proba Weber Proba Rinne Sunetul ajunge la ureche pe două căi: pe cale aeriană și pe cale osoasă, reprezentată de oasele craniului. La o persoană normală, audiţia pe cale aeriană este de două ori mai bună decât cea osoasă. În mod normal pe cale aeriană, un diapazon se aude 40 de secunde și pe cale osoasă 20 de secunde. Proba Rinne compară audiţia aeriană cu cea osoasă. Tehnica: se pune diapazonul în vibraţie și se măsoară timpul cât pacientul percepe diapazonul, fixat cu piciorul pe mastoidă (calea osoasă).

95

Când pacientul nu mai aude, se prezintă diapazonul la 1 cm distanţă de concă (se testează calea aeriană ) (Fig. VI.13). Se măsoară din nou, timpul cât aude diapazonul.

Fig. VI.13: Proba Rinne Când diapazonul este pus pe mastoidă, acesta reprezintă timpul cât aude folosind calea osoasă, în cealaltă poziţie, se măsoară timpul cât aude folosind calea aeriană. În cazul unui auz normal, raportul reprezentat de timpul cât aude pe cale aeriană (CA), faţă de timpul cât aude pe cale osoasă (CO), este de 2/1 CA/CO=2/1, respectiv 40 secunde/20 secunde – spunem că Rinne-ul este pozitiv. În hipoacuzia de tip percepţie (sensori-neurală), sunetul va fi auzit mai puţin sau deloc (în funcţie de gradul hipoacuziei), atât pe cale aeriană, cât și pe cale osoasă. 96

Este evident că atunci când măsurăm timpul pe cale aeriană adaugăm și timpul cât aude pe cale osoasă (audiţia aeriană fiind în mod normal mai bună). În hipoacuzia de tip transmisie (urechea medie afectată), durata percepţiei pe cale osoasă va creşte peste 20”, iar percepţia pe cale aeriană va scădea. CA/CO=1/2 spunem că Rinne-ul este negativ. Hipoacuzia de transmisie își are de obicei originea în modificări patologice survenite la nivelul conductului auditiv extern sau ale urechii medii. Acest tip de hipoacuzie este mai uşor de tratat şi de regulă nu depăşeşte forma medie de gravitate. Astfel afecţiunile localizate la nivelul conductului auditiv extern care evoluează cu hipoacuzie de transmisie sunt: dopul de cerumen, corpii străini, tumorile de conduct auditiv, furunculul de conduct auditiv extern, atrezia conductului auditiv extern, sau orice proces ce blochează lumenul conductului auditiv extern. Afecţiunile urechii medii, care evoluează cu hipoacuzie de transmisie sunt: otitele medii acute și cronice, tumorile de ureche medie, otoscleroza /otospongioza, malformaţiile de ureche medie, traumatismele de ureche medie. În funcţie de gradul de afectare a auzului hipoacuzia de transmisie poate varia, de la uşoară până la medie sau mai rar severă (Fig. VI.10).

97

Fig. VI.10: Hipoacuzie de transmisie (CA – conducere aeriană, CO – conducere osoasă) Hipoacuzia de percepţie (sensori-neurală), își are originea la nivelul urechii interne sau a nervului cochlear. Poate fi întâlnită în: nevrite de nerv acusticovestibular (când se însoţeşte și de tulburări de echilibru), în tumori de nerv acustico-vestibular în traumatisme ale bazei craniului ce interesează și urechea internă, sau pot avea cauză genetică. În funcţie de gradul de afectare a auzului, hipoacuziile de tip percepţie (sensori-neurale) pot varia de la forme uşoare la cofoză (Fig. VI.11).

98

Fig. VI.11: Hipoacuzie de percepție Hipoacuziile de transmisie beneficiază de tratament medical, de exemplu cazul otomastoiditelor acute și cronice, cât și de tratament chirurgical (mastoidectomie urmată de timpanoplastie, reconstrucții osiculare, protezare în otospongioză). Rezultatele obţinute după tratament, sunt în general mai bune decât cele obţinute în cazul hipoacuziilor de percepţie (sensori-neurale). Atât hipoacuziile de transmisie cât și cele sensorineurale, pot beneficia și de tratament prin protezare auditivă. Protezele sunt de diferite tipuri: unele se fixează la pavilion, în concă sau în conductul auditiv extern (proteze convenţionale), altele se implantează în structurile osoase ale urechii (proteze implantabile). Surditatea profundă sau cofoza bilaterală și unilaterală, beneficiază de implant cochlear. 99

Implantul cochlear este o proteză implantabilă cu rolul de a suplini funcţia urechii interne prin captarea sunetelor cu un microfon ataşat retroauricular şi transformarea lor în impulsuri electrice, transmiterea impulsurilor transcranian la electrozii care sunt implantaţi în rampa timpanică din urechea internă. 2) Examenul audiometric a. Audiometria Definiţie: Audiometria este metoda de măsurare subiectivă a acuităţii auditive, în gama de frecvenţă 250 Hz – 8000 Hz, cu ajutorul unui aparat (audiometru), care emite sunete pure. Audiograma este reprezentarea grafică a testării audiometrice. Audiometrul este un generator de sunete, cu frecvenţe între 125 – 12000 Hz, a căror intensitate poate fi dirijată. Scop: diagnostic – permite stabilirea nivelului pragului auditiv (nivelului sonor minim audibil) şi tipului de hipoacuzie (de transmisie, sensori-neurală sau mixtă.

100

Tehnica audiometriei tonale și realizarea audiogramei tonale: Examenul se face într-o cameră specială, izolată fonic. Persoana testată este aşezată comod pe un scaun și i se explică în ce scop se face proba și cum va trebui să interacţioneze. Se începe prin testarea conducerii aeriane prin plasarea unor căşti fixate pe ureche. Persoana va semnaliza examinatorului (care stă într-o cabină alăturată și completează formularul audiometric) în momentul când aude în căştile fixate pe urechi, fiecare din sunetele care îi sunt prezentate indiferent de intensitatea acestora (Fig. VI.12).

Fig. VI.12: Formular pentru evaluare audiometrică 101

Examinatorul va reţine, pentru fiecare frecvenţă, valoarea intensităţii minime la care sunetul respectiv a fost perceput de pacient. Se obţin două curbe pentru fiecare ureche și din analiza lor, se poate evalua, atât gradul hipoacuziei, cât și dacă este afectată urechea medie sau urechea internă. Se înregistrează pe un grafic, pragul minim pentru sunete între 250 – 8000 Hz, pentru fiecare ureche, pentru audiţia pe cale aeriană. Pe orizontală sunt notate frecvenţele (Hz) iar pe verticală intensitatea în decibelii (dB). Se repetă procedeul fixând un vibrator în regiunea mastoidiană care transmite sunetele pe calea osoasă – pentru evaluarea urechii interne. Hipoacuzia poate fi uni sau bilaterală. În funcţie de gravitatea sa hipoacuzia după OMS poate fi (Fig. VI.13): o hipoacuzie uşoară – 26-40 dB; o hipoacuzie medie – 41-60 dB; o hipoacuzie severă – 61-80 dB; o Hipoacuzie profundă – >81 dB; o cofoză (surditate totală) - peste 120 dB. Audiograma ne dă date importante și în ceea ce priveşte partea urechii responsabilă de scăderea de auz (hipoacuzie) 102

Fig. VI.12: Gradele hipoacuziei b. Audiograma vocală Este tot o probă subiectivă care ne oferă însă informaţii cu privire la capacitatea pacientului de a înţelege cuvintele pe care le aude. La copilul mic nu se poate efectua audiograma tonală sau vocală deoarece nu poate colabora. Pentru aceştia se pot utiliza tehnici ce folosesc reflexele condiţionate sau teste obiective: (ASSR-ul, PEA, OEA şi impedansmetria). Testele obiective se folosesc şi în cazurile în care bănuim că pacientul simulează hipoacuzia cu scopul de a obţine nişte foloase materiale.

103

Aceste probe sunt folosite la persoanele care vor fi protezate auditiv, pentru a evalua exact gradul şi natura hipoacuziei, şi în medicina legală, pentru a evalua, în mod obiectiv, o hipoacuzie. VI.2. Evaluarea funcţiei vestibulare Nota. La scrierea acestui capitol s-a folosit material din „Ghid practic ORL”, 1997, cu acordul autorilor. VI.2.1. Anamneza Examenul funcţiei vestibulare va fi precedat de anamneză. Se va insista asupra cauzelor care pot provoca tulburări labirintice (otopatii, boli infecţioase, traumatisme, intoxicaţii endo și exogene). Anamneza va fi urmată de un examen general al pacientului și de un examen otic. VI.2.2. Examenul functional va cuprinde: - examenul canalelor semicirculare (c.s.) (organe senzoriale cinetice); - examenul aparatului otolitic (organe senzoriale statice).

104

Pentru a înţelege și explica fenomenele ce apar în expunerea acestui analizator vom aminti că: 1. Excitantul celulelor senzoriale de la nivelul ampulelor (c.s.) este reprezentat de mişcarea lichidului endolimfatic. 2. În canalele semicirculare orizontale (c.s.o.) mişcarea ampulipetă (spre ampulă) a endolimfei este funcţional predominentă. 3. În canalele semicirculare verticale (c.s.v) mişcarea amplifugă (de la ampulă) a endolimfei este predominentă funcţional. 4. Labirintul funcţional predominant, determină nistagmus de aceeaşi parte și cădere de partea opusă (labirintul hipervalent dă brânci corpului) 5. Nistagmusul se produce întotdeauna în planul canalului excitat. Obiectiv, leziunile iritative sau distructive ale labirintului vestibular se manifestă prin diferite tulburări funcţionale. Aceste tulburări pot fi manifestate spontan, alteori disfuncţia vestibulară nu se evidenţiază decât experimental prin probe labirintice Tulburări (modificări) spontane obiective ale aparatului semicircular: - Nistagmusul spontan – se caracterizează printr-o mişcare ritmică simultană a ambilor globi oculari. Fiecare mișcare este compusă dintr-o bătaie (secusă) lentă și una rapidă.

105

Mişcarea lentă este de origine labirintică, cea rapidă, reacţională, este de origine centrală. Direcţia nistagmusului se indică prin direcţia bătăii rapide care este mai uşor vizibilă. De exemplu: când mişcarea lentă a globilor oculari, se face spre dreapta, iar cea rapidă în direcţie opusă, se spune că nistagmusul bate spre stânga. Nistagmusul se caracterizează deci prin: direcţie, amplitudine (care se măsoară în nistagmometrie), și intensitate. După Alexander există 3 grade a intensităţii nistagmusului. - gradul I – nistagmus ce apare când ochii privesc în direcţia bătăii rapide (ex. nistagmus ce bate spre dreapta și care apare când ochii privesc în direcţie laterală dreaptă); - gradul II – nistagmus, ce apare și când ochii privesc înainte; - gradul III – nistagmus, ce apare când ochii privesc în direcţie opusă secusei rapide. Pentru a evidenţia nistagmusul, vom acoperi ochii pacientului cu nişte ochelari speciali (ochelari Frenzel) cu lentile de +10 dioptrii, apoi examinatorul invită pacientul să urmărească cu ochii, o ţintă imaginară de la dreapta la stânga şi apoi de la stânga la dreapta, capul pacientului rămânând nemişcat (Fig. VI.14). 106

Fig. VI.14: Ochelari Frenzel Nistagmusul spontan patologic va fi diferenţiat de: - nistagmusul fiziologic, ce apare în privirea laterală extremă și care este bilateral; - nistagmusul voluntar (la simulanţi) ce încetează după câteva minute, pentru ca să se oprească definitiv când a intervenit oboseala; - nistagmusul optocinetic, ce se produce când se privesc obiectele în mişcare (călătorii ce privesc din tren stâlpii de telegraf) - nistagmusul minerilor, caracterizat prin faptul că intensitatea este maximă, când pacientul priveşte în sus; - nistagmusul congenital, în care bătăile sunt egale şi inepuizabile; - nistagmusul “de fixatie” datorat unor leziuni oculare (ambliopie, paralizii de nervi motori oculari). - nistagmusul prezent în unele afecţiuni 107

cerebrospinale. Nistagmusul poate fi de origine centrală prin leziuni la nivelul SNC, sau de origine periferică, prin leziuni ale aparatului vestibular. Nistagmusul spontan vestibular este determinat de un dezechilibru existent între cele două labirinte care poate rezulta, fie dintr-un proces distructiv, fie dintr-unul iritativ. Nistagmusul de origine periferică va bate întotdeauna către partea funcţional predominentă. Exemplu: se prezintă un bolnav la care examenul otoscopic evidenţiază o otită medie supurată cronică dreaptă polipoidă reîncălzită. Cercetând funcţia vestibulară, găsim un nistagmus cu bataie rapidă spre dreapta. Deci, labirintul drept este funcţional hipervalent (prin proces iritativ determinat de o interesare prin osteită sau toxine a urechii interne producându-se o labirintită). Pacientului i se administrează un antibiotic (penicilină) și dacă după câteva zile, găsim un nistagmus cu bătaie rapidă spre stânga, deducem că labirintul stâng a devenit hipervalent. În acest caz, prin procesul de osteită s-a produs distrugerea labirintului drept, ceea ce determină ca labirintul stâng, normal, să devină hipervalent, comparativ cu labirintul drept. Nistagmusul labirintic este tranzitoriu – durata sa fiind în jur de 2 săptămâni. Dispariţia lui se datoreşte 108

unui proces de compensare din partea sistemului nervos central. Electronistagmografia Este un mijloc de apreciere a mişcărilor oculare, prin înregistrarea modificărilor de potenţial ale retinei. Se poate astfel determina cu precizie absolută durata nistagmusului, numărul, frecvenţa și amplitudinea secuselor oculare. Se studiază astfel electronistagmograma pentru nistagmusul spontan, a celui termic și rotator. A. Tulburări de echilibru Evidenţierea tulburărilor de echilibru, se poate face prin următoarele probe: a. Proba Romberg. Pacientul stă în poziţie verticală cu vârfurile picioarelor lipite și fără pantofi. Dacă pacientul își poate menţine echilibrul, labirintul drept și stâng au aceeaşi reflectivitate. Dacă pacientul se dezechilibrează și se înclină spre o parte înseamnă că labirintul de partea opusă este hipervalent (labirintul hipervalent ”dă brânci” corpului). Astfel, dacă la urechea dreaptă se diagnostichează, o otită acută și pacientul cade spre stânga, rezultă că infecţia a progresat de la urechea medie și a afectat și labirintul. 109

Acesta poate fi iritat și atunci fiind hipervalent produce o cădere de partea opusă, sau poate fi distrus și atunci labirintul de partea opusă care funcţionează normal este hipervalent și căderea se face de aceeaşi parte. b. Proba mersului pe loc (Unterberger) Pacientul cu ochii închişi este pus să bată pasul pe loc. Se produce devierea de la poziţia iniţială spre labirintul hipovalent. c. Proba Weil-Babinski – ( a mersului în stea) Pacientul cu ochii închişi – supravegheat de un ajutor, parcurge de 8 ori drumul înainte și înapoi cu spatele, într-o sală de 6/6 m, pornind de la un perete al camerei. El va devia mai mult sau mai puţin la stânga sau la dreapta, descriind în cursul mersului o stea în caz că există un dezechilibru între cele 2 labilrinte. Deviaţia de peste 900 faţă de poziţia iniţială este considerată patologică. Deviaţia se va face spre labirintul hipovalent. Dimpotrivă , dacă labirintul (drept) este hipervalent pacientul va devia (spre stânga). d. Probele indicaţiei – Dezechilibrul prin afecţiuni labirintice se manifestă și la nivelul segmentelor corpului. În practică se cercetează de obicei deviaţia membrelor superioare. 110

Această proba se face, fie cu braţele ţinute în poziţie fixă (proba braţelor întinse), fie când sunt în mişcare (proba indicaţiei) Proba braţelor întinse Pacientul cu braţele întinse înainte, paralele cu orizontul, punctează cu vârful degetelor arătătoare degetele examinatorului. El va trebui să păstreze această poziţie aproximativ 2 minute, cu ochii închişi. În caz de dezechilibru labirintic se va produce devierea de la poziţia iniţială în plan vertical sau orizontal. - Proba indicaţiei Prin această probă se evidenţiază deviaţiile braţelor în mişcare. Deviaţia se poate produce în plan orizontal sau vertical. Pacientul este aşezat pe scaun cu ochii închişi, capul în extensie de 600, cu braţele întinse și ridicate la înălţimea umerilor. I se indică să facă mişcări de sus în jos, în plan sagital, având ca reper degetele arătătoare ale examinatorului. Degetele pacientului vor devia în caz de dezechilibru vestibular. Mişcarea se poate face și în plan orizontal pentru braţul drept și apoi cel stâng. Dacă deviaţia se face în acelaşi sens, pentru ambele braţe și există nistagmus, a cărui direcţie este contrară deviaţiei, putem afirma că este o afecţiune 111

labirintică pură (sindrom vestibular periferic). Dacă deviaţia nu se face în acelaşi sens pentru ambele braţe leziunea nu este pur labirintică. B. Teste de provocare (probe labirintice) Excitând prin diferite mijloace un labirint normal se produc mişcări analoage cu cele descrise anterior. S-a putut astfel stabili un etalon al reacţiilor labirintice normale, pentru fiecare mijloc de excitaţie. În funcţie de acest etalon putem întâlni:  reacţii în limite normale – funcţionalitate labirint normală;  reacţii exagerate – hiperexcitabilitate;  reacţii diminuate – hipoexcitabilitate;  reacţii absente – inexcitabilitate. a. Proba rotatorie (Barany) Pacientul este fixat pe un fotoliu rotativ și i se fixează ochelari cu 20 dipotrii. Cu această probă se pot studia canalele semicirculare orizontale sau verticale, pentru fiecare din acestea existând o poziţie în care se fixează capul pacientului. Pentru a investiga canalul semicircular orizontal se înclina capul pacientului cu 300 spre anterior astfel ca, linia ce uneşte tragusul cu coada sprâncenei să fie 112

orizontală. În acest fel, canalul semicircular orizontal ajunge exact în planul orizontal. Se imprimă scaunului 10 rotaţii în sens antiorar după care se opreşte scaunul brusc. Mişcarea detemină un curent endolimfatic ampulipet în canalul semicircular orizontal stâng. Deci, labirintul stâng va fi funcţional hipervalent, determinând cădere de partea opusă și nistagmus de aceeaşi parte. La un labirint normal, durata nistagmusului este de 25 – 30 secunde. În funcţie de această durată labirintul va fi hiper sau hipovalent. Pentru canalul semicircular vertical, dacă rotirea este în sens invers acelor de ceasornic (anti-orar), pacientul va cădea de partea stângă și va prezenta nistagmus spre dreapta (mişcarea amplifugă este funcţional hipervalentă). b. Proba calorică Se irigă urechea cu 100 ml apă (la 270C - proba cu apă rece sau la 450C – proba cu apă caldă) în 120 secunde. Pentru canalul semicircular orizontal capul pacientului se dă pe spate cu 600.. Irigând cu apă caldă (450C) urechea dreaptă, endolimfa încălzindu-se, va forma un curent ampulipet. Pacientul va prezenta nistagmus cu bătaie rapidă spre dreapta și cădere în partea opusă. În funcţie de 113

durata nistagmusului se va considera dacă labirintul este normal (80–100 secunde) sau prezintă o hiper sau hipovalenţă. c. Proba pneumatică Această probă constă în a exercita o presiune sau aspiraţie în conductul auditiv extern și prin aceasta, asupra peretelui labirintic, cu o pară de cauciuc. Normal nu se produce nici o reacţie. În caz de fistulă labirintică se produce un nistagmus, care la presiune bate spre urechea cercetată și este mai puternic decât cel provocat prin aspiraţie, care la rândul său bate spre urechea opusă. Nistagmusul este orizontal sau orizontal rotativ, începe odată cu acţiunea pneumatică și se sfârşeşte cu ea. În sifilisul congenital (semnul lui Hennebert) nistagmusul pneumatic este analog în general cu cel al fistulei. Se diferenţiază totuşi de aceasta prin urmatoarele: - bătăile sunt mai mici și repezi încât nu i se poate stabili cu precizie direcţia; – nu se modifică în timp – spre deosebire de nistagmusul fistulei care-și modifică intensitatea, declanşarea și uneori chiar direcţia; – este uneori vertical.

114

C. Examenul aparatului otolitic Procesele distructive sau iritative ale aparatului otolitic determină ameţeli, nistagmus, deviaţii. Acestea nu apar decât, atunci când capul se găseşte într-o anumită poziţie, otolitele fiind aparatul funcţiei echilibrului static. Pentru exploatarea funcţionalităţii otolitelor utriculare care acţionează în plan sagital, capul pacientului va fi aplecat înainte sau înapoi, pentru otolitele saculare, ce acţionează în plan frontal, capul va trebui înclinat lateral stânga sau dreapta. Tulburările apar ori de câte ori capul pacientului se găseşte în poziţia respectivă și dispar la redresare. Obiectivitatea lor semnează diagnosticul (Tab VI.1). Tab. VI.1: Sindroame vestibulare – diagnostic diferenţial Periferic - armonic și complet; - vertij – carateristic, frecvent rotator; - nistagmusul este orizontal; - proba statocinetică: - (Romberg, a mersului, Babinski) – deviaţie în sens opus nistagmusului; - închiderea ochilor creşte dezechilibrul.

Central - disarmonic și (ades) incomplet; - vertij - nesistematizat sau inconstant; - există un dezechilibru important; - nistagmusul este vertical, rotator, oblic sau multidirecţional; - probele statocinetice dau rezultate variabile; - indexul deviază doar de o parte; - închiderea ochilor nu creşte întotdeauna dezechilibrul.

115

Sindromul vestibular îşi poate avea originea la nivelul urechii (sindrom vestibular periferic) sau prin leziunile de la nivelul sistemului nervos central. Ele pot fi diferenţiate astfel: D. Evaluarea permeabilității tubare Trompa lui Eustache este un conduct prin care urechea medie comunică cu rinofaringele. Are rolul de a egaliza presiunea din urechea medie cu presiunea atmosferică, de a drena secreţiile din urechea medie în rinofaringe și de a apăra urechea medie de flora bacteriană din rinofaringe. Obstrucţia tubară este incriminată în patogeneza otitei medii acute supurate și a otitei seroase. Funcţia tubară se poate evalua prin: - manevra Toynbee - când pacientul este rugat să înghită în sec cu nasul pensat. Dacă trompa este funcţională, pacientul percepe un pocnet în ureche. - manevra Valsalva – după un inspir profund, pacientul expiră puternic cu gura închisă și nasul pensat. Dacă trompa este permeabilă aerul pătrunde în ureche, cu un zgomot caracteristic. Manevra nu se efectuează când exista procese inflamatorii acute în rinofaringe, deoarece germenii pot fi împinşi în urechea medie provocând otita.

116

Trompa poate fi și cateterizată cu ajutorul unui instrument special sonda Itard prin care se pot face insuflaţii tubare şi administra medicamente. Cateterismul tubar: Definiţie: cateterismul tubar presupune introducerea unei sonde în orificiul rinofaringian al trompei Eustache. Scopul: cateterismul tubar se face în scop: - diagnostic - de a verifica dacă trompa Eustache este permeabilă; - terapeutic - introducerea de substanţe cu rol terapeutic pentru permeabilizarea trompei. Pregătirea pacientului: Se discută cu pacientul şi i se explică manevra ce urmează a fi efectuată, în ce scop, ce beneficii ar putea avea, care sunt incidentele sau accidentele ce pot surveni şi se obţine consimţământul informat. Tehnica cateterismului tubar: Se realizează anestezia de contact cu xilină 1% Se introduce sonda Itard în fosa nazală de partea urechii ce urmează a fi investigată, cu ciocul îndreptat în jos pe planşeul fosei nazale, până când este atins peretele posterior al rinofaringelui. În acest moment, se retrage puţin sonda şi se roteşte cu 90o, spre linia mediană. La capătul distal al

117

sondei există un reper care ne indică poziţia vârfului sondei. Sonda este retrasă spre linia mediană, până atinge marginea posterioară a septului (latura internă a cadrului choanal). La acest nivel, pe peretele extern al rinofaringelui se găseşte orificiul rinofaringian al trompei Eustache. Dacă se roteşte sonda de data aceasta spre înafară cu 135o, se pătrunde în orificiul tubar. În felul acesta se pot introduce prin sondă, în trompă diferite substanţe. Dacă trompa nu este permeabilă se poate încerca permeabilizarea prin următoarea metodă: Pacientul îşi pensează nasul cu degetele şi cu gura închisă, pronunţă Jack. Exact în acest moment se introduce, cu o pară de cauciuc, aer în sonda Itard. Prin blocarea narinelor de către pacient, care în momentul când pronunţă Jack, îşi închide şi rinofaringele prin aplicarea vălului palatin pe peretele posterior al rinofaringelui, jetul de aer pătrunde în trompă. Se repetă de câteva ori manevra. VI.3. Explorarea imagistică Se poate efectua prin radiografie simplă, metodă ce practic nu mai este folosită, fiind înlocuită de explorarea prin examen CT, cu sau fără substanţă de contrast. Se obţin astfel imagini ale urechii medii cu lanţul de oscioare, ale mastoidei și ale osului temporal sau ale 118

bazei craniului şi a creierului, în otomastoiditele complicate. În tumorile ce ţin de ţesuturile moi (neurinom de acustic, tumora de glomus jugular) se recomanda RMN – sau angioRMN pentru a se observa în detaliu structura vasculară (Fig VI.15).

Fig VI.15: Neurinom de nerv acustico-vestibular drept (RMN)

119

CAPITOLUL VII. EXAMENUL ARIILOR ALE GÂTULUI

GANGLIONARE

Organele din sfera ORL își drenează limfa în lanțurile ganglionare cervicale (care se continuă în torace). Explorarea lor este deosebit de importantă și se realizează prin palpare sau prin mijloace paraclinice: ecografie sau limfografie. Se descriu următoarele lanţuri ganglionare cervicale: a. Lanțul ganglionar pericervical superior se găsește la joncțiunea capului cu gâtul și în componenţa sa intră: - ganglionii occipitali - situaţi la nivelul occiputului, - mastoidieni - situați retroauricular, - parotidieni - supra și subaponevrotic, - ganglionii submaxilari și submentali - care colectează limfaticele de la nivelul mentonului, buzelor, nasului (jumătatea anterioară a foselor nazale, dinții, vălul palatin, limba dinaintea ”V”-ului lingual, planşeul bucal. b. Lanţul jugular anterior se găsește pe traiectul venei jugulare anterioare şi colectează limfa regiunii anterioare a gâtului.

120

c. Lanţul cervical profund juxtavisceral - în componenţa sa intră ganglionii retrofaringieni, pretiroidieni, prelaringieni și laterotraheali. d. Lanțul cervical lateral superficial, urmează traiectul venei jugulare externe și colectează limfa din regiunile laterale ale gâtului. e. Lanțul cervical lateral profund, cu trei subgrupe, ganglionii jugulari interni, ganglionii spinali și ganglionii ce urmează traiectul arterei cervicale transverse. f. Lanţul ganglionar bazicervical cu ganglionii supraclaviculari şi pretraheali. Aceşti ganglioni colectează limfa din celelalte lanţuri ganglionare și din regiunile în care se găsesc. Palparea lanțurilor ganglionare se face introducând degetele sub planurile superficiale, după relaxarea mușchilor supraiacenţi prin înclinarea capului de aceeaşi parte. Examinatorul va sta, fie lateral, fie în faţa pacientului pentru a avea un cât mai bun acces la grupul ganglionar respectiv.

121

CAPITOLUL VIII. CORPII STRĂINI ÎN SFERA ORL VIII.1. Corpi străini nazali Corpii străini pătrund în fosele nazale, de obicei, pe cale anterioară, prin narine şi mult mai rar, pe cale posterioară, prin choane (prin tuse sau vomă). După origine, corpii străini pot fi extrem de diverşi (bile, mărgele, pietricele, bucăţi de vată, nasturi, sâmburi, chiar insecte). Corpii străini sunt, evident, mult mai frecvent întâlniţi la copii. Pacientul acuză obstrucţie nazală unilaterală, strănut, simptome ce se accentuează în timp. Ulterior poate să apară: hiposmie, cacosmie (subiectiv şi obiectiv), cefalee. Corpii străini organici determină mai rapid o reacție inflamatorie locală față de cei anorganici. La rinoscopie se observă inflamaţia mucoasei nazale, uneori cu caracter supurativ, ulceraţie, granulaţii. După anemizarea mucoasei cu vasoconstrictoare, se evidenţiază prezenţa corpului străin. Tratamentul constă în extracţia corpului străin, după anestezia de contact a mucoasei (xilină 1%) (dacă copilul este calm, cooperant) sau anestezie generală. Extracția paote fi făcută cu sonda Itard care are avantajul față de croșet cănu riscă să lezeze mucoasa nazală. 122

Capătul curb al sondei Itard se introduce sub controlul vederii îndărătul corpului străin, după care capătul sondei alunecă pe planșeul fosei nazale, mobilizând corpul străin spre anterior până apare în narină. Cu ajutorul sondei Itard al cărei capăt se introduce îndărătul corpului străin, mobilizând sonda spre anterior în lungul planşeului fosei nazale. Pacientul va fi îndrumat la specialist pentru a executa aceste manevre. Se va avea grijă să nu se împingă corpul străin în rino-faringe şi de aici în căile respiratorii inferioare, ceea ce complică în mod evident situaţia. VIII.2 Corpi străini buco-faringieni Se pot fixa la nivelul cavității bucale sau a faringelui – oase de peşte, ace înghițite din neatenţie, fragmente de proteze dentare, bucăţi de sticlă, etc. Pacientul acuză, în funcție de mărimea corpului străin, durere ce devine violentă la deglutiție, până la disfagie dureroasă. Diagnosticul se pune prin istoric și prin evidenţierea corpului străin fie la examenul bucofaringoscopic, fie radiologic în cazul corpilor străini metalici. Tratamentul constă în extracția corpului străin și va fi făcut cât mai rapid de către medicul specialist. 123

Dacă corpul străin este la vedere și există instrumentar adecvat (pensă și personal cu experienţă) manevra poate fi efectuată și de către asistentul medical. Când corpul străin secționează sau penetrează mucoasa, se va efectua sutura acesteia după extracția corpului străin de către medic. Asistentul medical va asigura suportul necesar și va urmări pacientul. VIII.3. Corpii străini laringo-traheo-bronşici Există o varietate extrem de mare de corpi străini, ce pot penetra căile aeriene. În funcție de natura lor corpii străini se clasifică în: - corpi străini animați – ce prin natura lor pot determina accidente (exemplu: aspirarea unei albine de către un motociclist – care înţeapă mucoasa faringelui şi determină prin edem obstrucție imediată a căilor aeriene superioare) – având drept consecință asfixia; - corpi străini organici (semințe diferite: mazăre, fasole, porumb, etc) ce în contact mai îndelungat cu țesuturile determină modificări locale; - corpi străini neanimați – în care caz, modificările produse sunt determinate doar de mărimea, sediul și poziția corpului străin. Corpii străini se întâlnesc de obicei la copii în primii ani de viață, când accidental sau din curiozitate, își introduc diverse obiecte în gură pe care apoi le aspiră. 124

Din totalul corpilor străini laringo-traheo-bronșici aproximativ 80% este vorba de copii cu vârste cuprinse între 6 luni – 4 ani. Mucoasa laringotraheobronşică este deosebit de bine inervată și în momentul când este atinsă, determină imediat apariția a două reflexe de apărare: – tusea - pentru expulzia corpului străin și – spasmul - pentru a împiedica aspirarea spre căile respiratorii inferioare. Aceste două simptome definesc sindromul de penetrație, care poate fi (de multe ori) dramatic, cu acces de sufocare, urmat de tuse violentă, explozivă, cu congestia feţei și respirație dificilă, cu cianoza feţei și extremităților. Uneori fenomenele se calmează, respirația devine bradipneică, dar persistă cornajul și tirajul suprasternal. Dacă corpul străin ocupă în totalitate lumenul căii respiratorii, iar accesele de tuse sunt ineficiente se poate produce decesul. În cazul unui corp străin de mici dimensiuni, mucoasa respiratorie se acomodează cu corpul străin după un timp și fenomenele se ameliorează sau dispar, pentru a reapărea după câteva săptămâni prin complicații locale în funcție de natura corpului străin. Căile respiratorii nu au lumenul uniform și începând cu laringele există zone în care corpul străin se poate fixa.

125

Zonele de risc sunt la nivel glotic, corpul străin rămânând anclavat deasupra corzilor vocale, la nivelul bifurcației traheale, la nivelul bronşiei drepte care este mai largă, sau chiar într-o ramificație bronşică. Uneori corpul străin poate fi mobil și în funcție de situație, poate migra trecând dintr-o bronşie în alta. În cazul corpilor străini asimptomatici, aceștia nu se manifestă decât în momentul apariţiei fenomenelor infecțioase secundare (bronhopneumonii și pneumonii). Corpii străini pot produce fenomene atelectatice, mai ales în cazul corpilor străini metalici, care prin efect de valvă, blochează intrarea aerului în alveole. În trahee, corpul străin nu produce durere, ci doar o respirație sibilantă, astmatiformă. Examenul pacientului se face prin laringobronhoscopie, ascultaţie toracică, percuţie și examen radiologic, de preferat CT. În cazul corpilor străini metalici aceștia se evidențiază prin examen radiologic. Corpii străini organici determină modificări inflamatorii în segmentul pulmonar pe care îl obstruează. Tratamentul corpilor străini reprezintă o urgenţă și este de resortul medicului specialist ORL. Asistentul medical va administra oxigen, va prinde o linie venoasă şi va monitoriza parametrii vitali, informând medicul când survin modificări. La copiii, de până la un an, se poate încerca urmatoarea manevră: se ţine copilul în poziție verticală şi 126

cu palma deschisă se lovește copilul interscapular (între omoplaţi) de 4 ori şi imediat, se fac 4 compresii din anterior spre posterior pe torace. Se examinează faringele şi laringele, căutând corpul străin. În tot acest timp, se va trimite un jet de oxigen spre faţa copilului. Pentru copii mai mari se poate încerca manevra Heimlich. Notă! În condiții de teren (ambulator) se poate încerca manevra Heimlich. Aceasta are drept scop crearea unei presiuni care să împingă corpul străin înafară, prin ridicarea bruscă a diafragmului. Tehnica: salvatorul se așează în spatele pacientului cuprinzându-l cu brațele încrucișate. Acestea sunt poziționate în regiunea epigastrică. Se execută brusc, o mişcare de ridicare a mâinilor, care comprimă abdomenul pacientului ridicându-i astfel diafragmul. Acestă mișcare determină expulzia bruscă a aerului din plămâni, cu putere, existând speranța că presiunea aerului va expulza corpul străin. Corpii străini fixați la nivelul laringelui sau arborelui traheobronşic, vor fi extrași prin laringobronhoscopie sub anestezie generală de către medicul specialist.

127

După extracţia corpului străin, se va reintroduce bronhoscopul pentru a verifica dacă există un al doilea corp străin sau fragmente din primul. Manevra va fi efectuată de către medic iar îngrijirile preintervenţionale, din timpul și după intervenție, de către asistentul medical. Postoperator se vor administra antibiotice, pacientul fiind urmărit permanent de către personalul medical. VIII.4. Corpii străini esofagieni Esofagul este un conduct musculo-membranos, care are ca limită anatomică superioară, un plan ce trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid, iar ca limită inferioară, un plan orizontal ce trece la nivelul cardiei, care se proiectează la 1 cm în afara celei de a VII-a articulații chondrosternale. Esofagului i se descrie o porțiune cervicală, una toracală și una abdominală şi 3 strâmtori fiziologice, zone în care lumenul său este mai mic: - istmul superior – gura esofagului, sau strâmtoarea cricofaringiană, unde esofagul are un echilibru de 14 – 16 mm, - mijlocie – bronho-aortică, situată în locul unde esofagul este încrucișat de crosa aortei cu un diametru de 15 – 17 mm

128

- inferioară - diafragmatică, cu un calibru de 16 – 19 mm. Corpii străini esofagieni sunt localizați de obicei la aceste niveluri, fiind întâlniţi mai ales la copiii mici și la persoanele vârstnice. Corpii străini, ce pot fi înghiţiţi, sunt extrem de diverşi, mai ales în cazul copiilor, care introduc în gură obiectele din jur. Cel mai frecvent întâlnite sunt monezile, dar se pot întâlni bile, ace, fragmente de jucării, nasturi, oase de peşte, etc. În cazul persoanelor în vârsta, cel mai frecvent sunt înghițite protezele dentare. Mai există o categorie a persoanelor care, demonstrativ sau în scop de suicid, își introduc în esofag, diferite obiecte. În funcție de mărimea și aspectul corpului străin, simptomatologia poate varia de la o jenă la deglutiție, ce deranjează pacientul, cu hipersalivaţie și ulterior disfagie, până la durere vie și imposibilitatea de a înghiţi alimentele solide și chiar lichide. Interogatoriul este deosebit de important, mai ales în cazul copiilor care dintr-un sentiment de vinovăţie, neagă că ar fi înghițit ceva. Dacă volumul corpului străin împiedică pasajul alimentelor, alimentația devine imposibilă. Dacă pacientul acuză dureri severe interscapulohumerale sau retrosternale, acestea sunt de prognostic 129

rezervat, indicând, instalarea unei complicaţii (ex. mediastinită). În ordinea frecvenței, corpii străini se opresc de obicei la gura esofagului, mai rar la strâmtoarea bronhoaortică sau la nivelul cardiei. În evoluţie, determină fenomene inflamatorii locale ce pot duce la necroza pereților esofagului, cu fenomene de abces periesofagian, mediastinită, pleurită și peritonită, în funcţie de localizare. Este important pentru diagnostic să se precizeze momentul când a fost înghițit corpul străin, natura sa (metal, plastic, mineral, organic), diametrul şi forma sa (o proteză dentară cu cârlige - croşete - pentru ancorare pe dinți va fi mai dificil de extras). Examenul clinic – medicul va urmări dacă și cum efectuează pacientul deglutiția, va palpa regiunile laterale ale gâtului sau fosa supraclaviculară, unde poate exista tumefiere, sau chiar emfizem cu crepitații, ce denotă perforarea esofagului. Diagnosticul se pune prin esofagoscopie care evidenţiază corpul străin. Examenul radiologic este deosebit de important atât pentru a preciza locul unde s-a fixat corpul străin, cât și pentru a evidenția eventualele complicații care le poate produce acesta. Se vor face radiografii din incidenţe anteroposterioare şi laterale.

130

Dacă radiografia este negativă nu înseamnă că nu există corp străin. Corpul străin esofagian odată evidenţiat se extrage prin esofagoscopie cu tub rigid sub anestezie generală manevră ce se efectuează de medicul specialist. VII.4.1. Esofagoscopia Definiție: Esofagoscopia este manevra prin care se vizualizează lumenul și mucoasa esofagului. Scopul: Esofagoscopia se face în scop diagnostic și terapeutic: - în scop diagnostic: - vizualizarea mucoasei esofagului; - obiectivarea corpului străin; - în scop terapeutic: - recoltarea de material tisular pentru examenul anatomopatologic; - extragere de corpi străini; - dilatații esofagiene; - proceduri intervenționale (diverticul esofagian); Contraindicații: Starea generală a pacientului ce nu permite realizarea anesteziei generale: stare generală alterată a pacientului; fracturi de bază de craniu sau de coloană cervicală. 131

Pregătirea pacientului: I se explică pacientului în ce constă manevra, în ce scop se face, ce beneficii poate avea, care sunt incidentele și accidentele, după care se va lua în scris consimţământul informat al pacientului. Pacientul nu se va alimenta cu 6 ore înainte de explorare, pentru a nu fi expus riscului de aspirație a conţinutului gastric. Se vor urmări parametrii vitali ai pacientului în acord cu medicul ATI care va indica și medicația preanestezică. Se poate folosi diazepam, miorelaxante, atropina, pentru reducerea secrețiilor. Se va administra local - pulverizare cu xilina 1% pentru anestezia mucoasei. Esofagoscopia cu tub rigid se face cu pacientul în decubit dorsal cu capul ușor deflectat. Dacă se folosește un tub flexibil, pacientul va fi așezat în decubit lateral stâng. Tehnica esofagoscopiei: Endoscopia cu tub rigid: Se introduce endoscopul și se vizualizează după trecerea prin hipofaringe intrarea în laringe. Se urmărește peretele posterior al faringelui și se pătrunde în gura esofagului. Manevrele vor fi blânde pentru a nu leza mucoasa. Esofagoscopia va fi efectuată de o persoană cu competenţă în domeniu, fiind o manevră periculoasă mai 132

ales în cazul corpilor străini ce rănesc esofagul. Se vor observa pereții esofagului și integritatea acestora. Dacă corpul străin perforează peretele esofagului se va introduce, dacă este posibil partea tăietoare sau ascuţită a corpului străin în tubul esofagoscopului și apoi se va face extracția corpului străin odată cu retragerea endoscopului. Dacă corpul străin nu mai poate fi extras prin esofagoscopie se va face cervicotomie cu esofagotomie, sau toracotomie, în cazul în care corpul străin se află în din regiunea toracică a esofagului. Esofagul va fi suturat în două planuri, iar plaga drenată. Leziunea perforativă a esofagului toracic este o complicaţie gravă și se traduce prin durere acută, ce se proiectează posterior între omoplaţi, urmată de dispnee și cianoză. Examenul radiologic arată lărgirea mediastinului. Tratamentul este de urgenţă și necesită colaborarea cu chirurgul toracic. Antibioterapia se va administra în doze mari, cu o largă acoperire. Accidentele esofagoscopiei: Se poate leza mucoasa, sau chiar perfora peretele esofagului, mai ales când acesta este modificat în urma unor procese patologice (arsuri cu substanțe caustice, corpi străini fixați în esofag de mult timp, corpi străini anclavaţi la nivelul unei leziuni tumorale esofagiene).

133

Se pot produce hemoragii mai ales în caz de prelevare de biopsii pentru examen anatomopatologic. Post intervenţional: 1. Pacientul va fi atent monitorizat, dat fiind posibilitatea apariției unor complicații; 2. Apariția de dureri retrosternale sau interscapulare, tuse, febra, dispnee – pot fi semne ce indică apariția unor complicații; 3. Se va interzice alimentația în următoarele 4 ore după intervenție.

134

CAPITOLUL IX. METODE SPECIFICE DE TRATAMENT A AFECŢIUNILOR RINO-SINUZALE ŞI FARINGOLARINGIENE IX.1. Metode terapeutice simple în afecțiunile faringiene IX.1.1. Măsuri de tratament profilactic Măsurile profilactice trebuiesc axate pe combaterea factorilor favorizanţi asociaţi îmbolnăvirilor. Aceştia sunt de obicei: variaţiile bruşte de temperatură, frigul umed, curenţii de aer rece. Pacienţii vor primi indicaţii privind combaterea acestora, prin îmbrăcăminte adecvată sezonului, odihnă suficientă, evitarea frigului mai ales de către persoanele transpirate. Alimentaţia adecvată este, de asemeni, importantă în combaterea infecţiilor căilor respiratorii, cu accent deosebit în cazul vârstelor extreme. Se recomandă, ca sugarii să fie alimentaţi cu lapte matern, mult mai complex, în oferirea de factori necesari dezvoltării (proteine, glucide, lipide, săruri minerale) şi a anticorpilor care protejează faţa de o serie de infecţii, decât orice alt produs. De asemeni, în cazul persoanelor în vârstă care locuiesc în condiţii precare şi nu se alimentează corespunzător, sau care consumă alcool, să se recomande 135

o alimentaţie normocalorică și vitaminizată care este importantă în combaterea îmbolnăvirilor. Trebuie acordată atenţie și factorilor de mediu de la locul de activitate a pacientului, cu recomandarea de a se schimba locul de muncă dacă aceştia sunt nocivi. Interzicerea fumatului reprezintă un alt factor important în profilaxia afecţiunilor căilor aerodigestive superioare şi în special a cancerului de laringe. Refluxul gastro-esofagian poate fi ameliorat semnificativ printr-un regim de viaţă sănătos (evitarea alimentelor grase, prăjite, a ciocolatei) Cina trebuie luată cu câteva ore înainte de culcare, se va evita consumul de alcool, în special seara, înainte de culcare. IX.1.2. Măsuri de tratament curativ tradiţionale Larg folosite, metodele tradiţionale de tratament își dovedesc utilitatea. Între aceste proceduri enumerăm:  aplicarea de comprese;  gargarismele;  instilaţiile;  manevra Proetz (manevra de aspiraţie – irigare);  aerosoloterapia;  inhalaţiile;  badijonările;  cauterizările. 136

a. Aplicarea de comprese Definiţie: Metoda terapeutică ce presupune acoperirea zonei afectate cu straturi de vată și tifon. Scop: ameliorarea simptomelor produse de inflamaţie. Pregătirea pacientului: i se va explica în ce constă și ce scop are manevra efectuată, care se va aplica după luarea consimţământului. Tehnica: - Aplicarea de comprese calde - se aplică un unguent pe zona respectivă peste care se aşează compresele calde, încălzite la 600C sau la cât poate suporta pacientul, sau săculeţe cu sare sau făină, după care se aplică un pansament în jurul zonei respective. Straturile pansamentului se aplică astfel încât, stratul de deasupra să depăşească pe cel de dedesubt cu 2 cm. Pentru a menţine căldura se poate acoperi zona cu un fular. În otitele medii acute se recomandă aplicarea de săculeţi (cu sare sau făină) calzi la nivelul urechii. - Aplicarea de comprese reci - se pot aplica în faza iniţială având drept scop vasoconstricţie pentru diminuarea inflamaţiei și scăderea durerii. Tehnica de aplicare este asemănătoare cu cea precedentă, doar că se foloseşte gheaţă care se pune în pansament deasupra zonei afectate.

137

Este o procedură frecvent recomandată după amigdalectomie. b.Gargarismele Definiţie: Metoda terapeutică, care presupune menţinerea la limita dintre cavitatea bucală şi orofaringe a unor substanţe sub formă lichidă, cu acţiune dezinfectantă timp de câteva secunde, în timp ce pacientul emite vocala „a”, cu capul flectat pe spate. Scop: au acţiune dezinfectantă și în acelaşi timp mecanică, detaşând depozitele purulente. În acelaşi timp, produc hipersalivaţie umezind mucoasa, calmând senzaţia de uscăciune și diminuând halena. Efectul se manifestă însă, doar la nivelul cavităţii bucale și orofaringelui, zone care vin în contact cu substanţa dezinfectantă. Tehnica: într-o cană se pune substanţă dezinfectantă, pacientul urmând a ţine în gură substanţa respectivă, în timp ce face gargara. Substanţele nu se vor înghiţi după utilizare. c. Instilaţiile Definiţie: metodă terapeutică ce constă în introducerea de substanțe medicamentoase alternativ, în cele două fose nazale. Scop: ameliorarea fenomenelor inflamatorii ale mucoasei nazale și eventual refacerea acesteia. 138

Tehnica instilaţiilor - se îndepărtează secreţiile nazale prin aspiraţie sau suflarea alternativă a foselor nazale şi se curăţă fosele nazale cu ser fiziologic. Poziţia pacientului este în decubit dorsal sau aşezat pe un scaun cu capul deflectat pe spate. Se administrează 3 – 4 picături în fiecare nară. Instilaţiile se fac cu pipeta și constau în introducerea de substanţe antimicrobiene (soluţie de colargol 1–2%), sau vasoconstrictoare (efedrină, xylometaxilină, etc). A nu se instila la sugar efedrină! Se vor folosi soluţii saline. d. Manevra Proetz (Manevra de aspiraţie – irigare) Definiție: Metodă terapeutică ce constă în lavajul unei fose nazale și aspirația celeilalte concomitent. Scop: metoda permite îndepărtarea secrețiilor nazale şi administrarea diferitelor substanţe cu rol terapeutic. Tehnica: Pacientul aşezat în decubit dorsal cu capul deflectat sub marginea patului. Se iriga fosa nazală cu soluţie salină, cu o siringă adaptată la o sondă de plastic şi se aspiră pe cealaltă fosă nazală, în timp ce pacientul pronunţă continu sunetul “K” (vălul palatin se ridică şi vine în contact cu peretele posterior al rinofaringelui separând rinofaringele de orofaringe). 139

Prin efect Venturi se drenează sinusurile. Lichidul aspirat poate fi folosit pentru individualizare de germeni şi antibiogramă. După 2-3 aspiraţii se repetă procedeul pentru cealaltă fosă nazală. e. Aerosoloterapia Definiţie: metodă eficientă de a transporta substanţa activă medicamentoasă de la nivelul foselor nazale, până la nivelul alveolelor pulmonare. Scop: ameliorarea, eventual, vindecarea fenomenelor inflamatorii de la nivelul mucoasei arborelui respirator şi favorizarea drenajului secreţiilor. Tehnica aerosoloterapiei: se foloseşte un aparat prevăzut cu o cuvă, în care este introdusă substanţa activă, o mască care se aplică pe faţa pacientului și un sistem ce încălzeşte și vaporizează substanţa (Fig. IX.10).

Fig. IX.10: Aparat aerosoli

140

Pacientul își aplică masca pe faţa și porneşte aparatul. Se pot folosi diferite substanţe: corticoizi, vasoconstrictoare (efedrină), fluidifiante de secreţii bronşice, ape minerale. Nu se recomandă folosirea antibioticelor, datorită posibilităţii de a dezvolta reacţii alergice. Şedinţele au o durată între 15 – 30 minute, se pot face zilnic pe o perioadă de 10 – 12 zile. f. Inhalaţiile Definiție: metodă prin care se urmăreşte aducerea unei substanţe în stare de vapori, ce urmează a fi inhalaţi de bolnav. Scop: ameliorarea fenomenelor inflamatorii de la nivelul mucoasei căilor aeriene. Reprezintă o metodă ce este la îndemâna oricărui pacient, fiind însă mai puţin efcienţa decât aerosoloterapia. Tehnica este simplă, constând în introducerea unei substanţe active într-un vas cu apă adusă în apropierea punctului de fierbere. Pacientul aflat sub un cort din material textil (prosop) se plasează cu capul deasupra vasului care emite vapori. Inhalaţia durează câteva minute și se poate repeta în cursul zilei.

141

După inhalaţii ca și după aerosoloterapie, se va evita ieşirea la temperaturi scăzute timp de o oră. Substanţele folosite sunt: alcool mentolat 2 – 4%, sau preparat tipizat inhalant, sau Tinctura eucalipt Tinctura benzoe aa 5g. Tinctura Tolu g. Badijonările Definiţie: metodă prin care o substanţă îmbibată în vată este aplicată pe mucoasa faringiană sau laringiană. Scop: de anesteziere a mucoasei, dacă se foloseşte un anestezic, sau de antisepsie, dacă folosim un antiseptic; Tehnica: pacientul aşezat în poziţie şezând, este rugat să deschidă gura, apoi folosim un portcoton drept, dacă este să badijonăm orofaringele sau curb pentru badijonarea rinofaringelui sau laringelui. Vârful portcotonului trebuie să fie bine acoperit de vată pentru a nu leza mucoasa. Se introduce capătul învelit în vată în substanţa sau soluţia dorită și apoi se badijonează în mod repetat regiunea ţintă. Se poate astfel badijona cu soluţii anestezice (xilină) hipofaringele și laringele pentru a se putea preleva o biopsie sau pentru a se face ablaţia unei formaţiuni (polip, nodul, papilom).

142

Vom avea grijă ca vata să fie bine fixată la portcoton. Căderea acesteia în căile respiratorii reprezintă o complicaţie de o gravitate excepţională putând duce la deces. Poate fi folosit în badijonări și albastru de metil 1 – 2%, nitratul de Ag, clorura de Zn sau soluţie Lugol. h. Cauterizările Definiție: metoda prin care sub acţiunea unei substanţe chimice sau a curentului electric, se coagulează o zonă de mucoasă sau o formaţiune patologică. Scop: îndepărtarea unei formaţiuni tumorale sau oprirea unei hemoragii de la nivelul mucoasei. Pregătirea pacientului: Se va explica pacientului în ce constă manevra, în ce scop se face și la ce riscuri se expune după care, dacă pacientul este de acord, se va obţine consimţământul informat în scris, semnat. Materiale necesare: - agenţi chimici: acid cromic sau azotat de Ag, cristale sau soluţii; - electrocauter, mono sau bipolar; Tehnica cauterizării: pacientul fiind aşezat pe scaun sau în decubit dorsal, se aplică un anestezic pe mucoasă (anestezie de contact) cu meşe îmbibate cu xilină, sau se anesteziază prin injectarea de xilină cu adrenalină 1% în regiunea respectivă.

143

În cazul folosirii electrocauterului, după câteva minute se scoate meşa în caz de anestezie de contact și se cauterizează zona cu electrocauterul mono sau bipolar (Fig. IX.11).

Fig. IX.11: Electrocauter (monopolar – sus; bipolar – jos) Cauterizarea va fi superficială, limitându-se doar la nivelul mucoasei. În cazul cauterizării chimice, după scoaterea meşei cu anestezic se atinge zona sângerândă cu o perlă de nitrat de Ag. Aceasta se obţine introducând capătul unui portcoton înroşit în foc în cristale de nitrat de Ag. Sub acţiunea căldurii, acestea se topesc și formează o perlă în jurul capătului portcotonului în momentul când acesta este scos din flacără. Perla de material se va modela la dimensiunile dorite. În cazul cauterizării cu acid cromic se foloseşte aceeaşi tehnică.

144

De reţinut! Niciodată cauterizarea mucoasei septale nu se va face simetric în ambele fose nazale la acelaşi nivel, deoarece există risc de perforaţie septală! IX.2. Puncţia – spălătură sinusală Definiție: este manevra prin care se pătrunde în cavitatea sinuzală perforând cu un trocar, peretele acestuia. Pe această cale se irigă sinusul în vederea îndepărtării secreţiilor, urmată de administrarea de diferite substanţe în scop terapeutic (antibiotice, cortizon). Se adresează de obicei, sinusului maxilar, frontal și foarte rar, sinusului sfenoidal. Scop: Se efectuează atât în scopul precizării diagnosticului, cât și în scop terapeutic. IX.2.1. Puncţia – spălătura sinuzală în scop diagnostic: Această procedură este efectuată de medicul specialist. Se aspiră secreţiile și se spală sinusul. Aspectul lichidului de spălătură ne dă informaţii referitoare la patologia sinusală. Astfel vom întâlni aspecte diferite şi anume:

145

a. lichidul de spălătură hemoragic - ridică suspiciunea de tumoră malignă rinosinusală; b. prezenţa de secreţii purulente galben-verzui în flocoane - semnifică existenţa unei sinuzite acute; c. apariţia în lichidul de spălătură a unor secreţii purulente grunjoase, dispersate, cu miros fetid este carateristică sinuzitei cronice, de cele mai multe ori de origine odontogenă.  Se efectuează examnul bacteriologic și citologic al secreţiilor;  Puncţia permite introducerea de substanţă de contrast în sinus (lipiodol) în scop diagnostic, metodă folosită mai rar azi (metoda fiind înlocuită cu examenul CT al sinusurilor. IX.2.2. Puncţia – spălătura sinuzală în scop terapeutic: Această procedură este efectuată de medicul specialist. Scop: se realizează drenajul secreţiilor; se introduc medicamente în sinus (antiinflamatorii, antibiotice);

146

a. Tehnica puncţiei spălătură a sinusului maxilar: Abordarea sinusului maxilar se poate realiza prin două metode: - prin puncţionarea peretelui intern al sinusului, la nivelul meatului inferior; - prin ostiumul sinusal la nivelul meatului mijlociu. Tehnica puncţiei sinusului maxilar prin meatul inferior: Se anesteziază mucoasa din meatul inferior cu o meşă îmbibată cu xilină sau cocaină 1 – 2%. În meatul mijlociu se poate plasa o meşă cu o substanţă vasoconstrictoare pentru decongestionarea mucoasei de la nivelul ostiumului. Acul de puncţie se introduce sub cornetul inferior la 1,5–2 cm. posterior faţă de capul cornetului inferior, imprimându-i-se o direcţie oblică în sus și înafară (spre unghiul extern al ochiului). Se trece cu acul, prin grosimea osului pătrunzând în sinus. Pacientul își va ţine capul orizontal. Asistentul medical adaptează seringa și se aspiră secreţii pentru analiza bacteriologică și citologică, apoi se spală cavitatea sinusală cu ser fiziologic. Secreţiile purulente vor fi antrenate prin ostiumul sinusal odată cu lichidul de spălătură. Se indică pacientului să își sufle nasul (manevră contraindicată la puncţiile hemoragice). 147

Se introduce în sinus o soluţie ce conţine antibiotic dizolvat în ser fiziologic și hidrocortizon acetat. În funcţie de antibiogramă, se va folosi antibioticul adecvat (Fig. IX.12). Puncţia se repetă la 1–2 zile, până când din sinus nu se mai exteriorizează secreţie purulentă. Dacă după 12–14 puncţii persistă secreţia purulentă, se intervine chirurgical.

Fig. IX.12: Puncția sinusului maxilar drept prin meatul inferior

148

Incidentele și accidentele puncţiei sinusale sunt reprezentate de:  lipotimie – datorită emotivităţii pacientului;  ac de puncţie neverificat în prealabil și nepermeabil;  ac blocat cu un fragment de os decupat în momentul trecerii prin peretele osos;  ostium sinusal blocat (prin dop de mucus sau/și edem) nepermiţând evacuarea lichidului de spălătură;  pătrunderea cu acul sub tegumentele regiunii geniene (nerespectarea distanţei de minim 1,5 cm de capul cornetului);  alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al fosei nazale (direcție tangenţială a trocarului);  pătrunderea cu acul în orbită (incident mai frecvent când se introduce acul prin meatul mijlociu);  pătrunderea cu acul în groapa zigomatică, unde vârful acului poate întâlni nervul maxilar superior (pacientul acuză o durere fulgurantă) sau rupe artera sau vena maxilară internă (hemoragie masivă care necesită ligatura de carotidă externă);  embolie gazoasă - accident excepțional de rar întâlnit (1/100.000 puncţii). Totuşi datorită gravităţii accidentului, nu se va introduce aer pentru a se evacua lichidul de spălătură din sinus. Simptomele în embolia gazoasă sunt: colaps, pierderea conştienţei, cianoza, posibil hemiplegie, amauroză, moarte subită; 149

 manifestări septice prin nerespectarea regulilor de asepsie. Tehnica spălăturii sinusale prin meatul mijlociu După efectuarea anesteziei de contact a mucoasei meatului mijlociu, se abordează ostiumul sinusului maxilar cu ajutorul unei canule curbe în tehnică endoscopică - manevră efectuată de medic.. Aspirarea secreţiilor, spălarea sinusului și introducerea de medicamente pot fi efectuate prin canulă – pot fi efectuate de asistentul medical. b. Puncţia spălătură a sinusului frontal (puncţia Beck): Abordarea sinusului frontal se realizează pe cale externă, prin peretele exterior al sinusului, la nivelul regiunii frontale, sub anestezie locală. Se perforează peretele sinusal la nivelul rădăcinii sprâncenei cu ajutorul unei freze. Se fixează un trocar (ac de trepanopuncţie Beck) prin care se aspiră secreţiile, se irigă și se introduc substanţe medicamentoase. Canula nu se va menţine mai mult de 7 zile, datorită posibilităţii apariţiei reacţiei de corp străin la nivelul mucoasei sinusale. De reţinut că puncţia va fi întotdeauna precedată de o radiografie de faţă și o radiografie de profil a sinusurilor frontale.

150

Dacă sinusul frontal nu este dezvoltat sau este foarte mic, există pericolul penetrării în endocraniu, cu apariția de complicații severe (meningită, abces cerebral, fistulă de lichid cefalorahidian). Manevra se efectuează de către medicul specialist. Asistentul medical asistă şi ajută medicul. c. Puncţia spălătură a sinusului sfenoidal se efectuează de către specialistul ORL. IX.3. Endoscopia nazală intervenţională în scop terapeutic Manevra este efectuată de medicul specialist. Asistentul medical urmăreşte pacientul, asistă medicul şi acordă îngrijiri postoperatorii. Indicaţii - afecţiuni ale complexului rinosinusal – în care tratamentul medical a eşuat sau afecţiuni tumorale; - indicaţia rezultă din combinarea datelor din istoricul pacientului, din informaţiile imagistice obţinute (CT și RMN) și din examenul endoscopic efectuat. Contraindicaţii - situaţia pacientului din punct de vedere al parametrilor vitali contraindică intervenţia; - sinuzite frontale cu osteomielită a osului frontal – sau cu complicaţii centrale (meningita, abces epidural sau subperiostal); 151

- unele micoze; - cancere extinse; Pregătirea pacientului: - i se explică scopul, avantajele, dezavantajele, accidentele; - semnează consimţământul informat; - se poate realiza atât sub anestezie locală, cât şi sub anestezie generală, caz în care; - nu va mânca cu 6 ore înainte de intervenţia chirurgicală Îngrijiri postoperatorii după endoscopia nazală În general, după procedurile endoscopice nu este necesar tamponamentul nazal anterior. Uneori se pune o meşă rezorbabilă (oxycel) în meatul mijlociu locul unde sângeră. În caz că sunt create suprafeţe în care mucoasa este lezată simetric, perete lateral – sept, sau când meatul mijlociu este foarte strâmt se fixează un burete de merocel, care este expandat cu soluţie de beclomethazonă. Acest burete va fi extras după 1 – 2 zile. Pacientul va fi informat că: prezenţa unor secreţii sangvinolente în rinofaringe este normală în primele ore după operaţie. Aceste secreţii nu trebuie înghiţite ci expectorate (însă fără a forţa).

152

Pacientul va fi urmărit continuu, pentru a se monitoriza o pierdere de sânge și a se recunoaşte orice scurgere de sânge proaspăt. Suflatul nasului în următoarele 48 ore, de după intervenţie este contraindicat. Această manevră este deosebit de periculoasă la cei, la care intervenţia a presupus afectarea laminei papiracee (ce separă fosa nazală de orbită). În caz că este necesar, se va face aspirarea secreţiilor nazale ori de câte ori este nevoie. În primele zile de după intervenţie este contraindicată orice activitate fizică ce creşte TA și măreşte fluxul sangvin în zona operată. Pacientul va fi informat că, la 2 – 3 ore, după intervenţie, poate acuza dureri uşoare local și se poate edemaţia regiunea, fenomene ce vor ceda spontan în câteva zile. Îngrijiri locale postoperator Sunt importante scurtând evoluţia postoperatorie, ameliorând suferinţa pacientului.  se conduce pacientul, pe un scaun cu rotile sau cu targa în salon;  se verifică derularea oxigenoterapiei și eventual a perfuziei i.v.;  se notează temperatura, tensiunea arterială, pulsul, frecvenţa respiratorie;

153

Se va face aspiraţia secreţiilor nazale – cele de la nivelul meatului mijlociu vor fi făcute de medic, dar cele de la nivelul narinelor și vestibulului nazal de către asistentul medical. Aspiraţia se va face cu blândeţe, evitând lezarea structurilor. Asistentul medical va sesiza medicul de gardă în caz de apariţie a unor eventuale complicaţii. Medicaţia postoperatorie Postoperator, medicul prescrie de obicei un antibiotic cu spectru larg, pentru următoarele 7- 10 zile. Asistentul medical va administra antibioticul conform prescripţiei. Nu se va prescrie antibiotic în infecţiile micotice. Antialgicele și antiinflamatoriile pot fi de asemeni administrate conform prescripţiei medicale în funcţie de situaţie. Corticosteroizii nu sunt necesari, în cele mai multe situaţii (se vor administra dacă pacientul are și afecţiuni conexe –de ex astm bronşic). Se vor administra picături nazale de beclomethazonă (sau spray) de 4 – 5 ori/zi. Pentru a preveni formarea crustelor se vor administra picături cu soluţii uleioase (vit A) și se pot face lavaje nazale, cu soluţii saline (Sterimar, Marimar, Humex, Quixx).

154

Complicaţii postoperatorii ale endoscopiei nazale a. Complicaţii minore: - formarea de cruste ce împiedică epitelizarea și fac dificilă respiraţia. Dacă nu sunt îndepărtate, se solidifică și ajung să ocupe întreg lumenul fosei nazale. - sinechii între peretele septal și cornetul inferior sau mijlociu având ca rezultat disfuncţia respiratorie și/sau anosmie; b. Complicaţii majore: - sângerarea nazală postoperatorie în care caz, pacientul va fi reevaluat de către medicul operator; se vor administra hemostatice, factori anticoagulanţi, transfuzii, în funcţie de situaţie, tamponament anterior sau dacă e cazul și tamponament posterior. - hematomul intraorbitar –se produce prin hemoragie retroorbitară (provocată de lezarea amigdalei etmoidale anterioară şi posterioară). Hematomul determină ischemia retinei, prin compresiunea elementelor din orbită. Dacă ischemia durează mai mult de 30–60 minute leziunile sunt ireversibile. Simptomele hematomului intraorbitar sunt: - glob ocular ce proemină, cu consistenţă crescută la palpare; - dureri oculare; - pierderea reflexului pupilar; - limitarea mobilitătii globului ocular; - scăderea acuităţii vizuale. 155

Se va administra dexametazona 0,2 mg/Kg intravenos, manitol pentru a reduce edemul. Va fi consultat oftalmologul. Specialistul endoscopist va face în urgenţă decomprimarea orbitei și va ligatura vaselelor sangvine implicate. c. Alte complicaţii întâlnite în chirurgia endoscopică pot fi: - lezarea mușchilor oculari, prin pătrunderea în orbită după perforarea lamei papiracee – având ca rezultat postoperator, strabism și diplopie; - lezarea nervului optic, având ca rezultat cecitatea; - complicaţii intracraniene; - fistula de LCR (lichid cefalorahidian); - lezarea arterei carotide interne. IX.4. EPISTAXISUL - Metode terapeutice de rezolvare Definiție: Epistaxisul reprezintă scurgerea de sânge din fosele nazale. Sângele se poate exterioriza: ▪ prin narine – epistaxis anterior, sau ▪ prin choane şi cavitatea orală – epistaxis posterior.

156

Cantitatea de sânge care se scurge din nas poate fi: - mică - în acest caz epistaxisul, se oprește de obicei spontan; - medie – poate pierde până la 20% din masa sangvină și necesită asistenţă medicală; - mare – pierde 30% din masa sangvină fiind necesară o intervenție de înaltă calificare. În caz de epistaxis, este necesară evaluarea rapidă a stării generale. Pacientul poate fi agitat, poate fi palid sau dimpotrivă roșu la faţă, congestionat. Se apreciază dacă sângerarea este doar pe o fosa nazală, sau pe ambele fose nazale, dacă sângele se exteriorizează prin narine sau dacă pacientul înghite sânge. Când nu există alte mijloace, se va pensa nasul pacientului cu mâna în încercarea de a opri sângerarea şi pacientul va fi transportat la spital. Dacă este palid și are tendință la lipotimie, pacientul va fi culcat în decubitus dorsal și i se vor ridica picioarele la 900, încercând o „autotransfuzie” cu sângele din membrele inferioare. În condiții de spital, se va monitoriza tensiunea arterială și se va preleva sânge pentru examenul hematologic, grupa sangvină și Rh-ul.

157

Tehnicile de oprire a sângerării nazale, curent folosite sunt: - cauterizarea şi - tamponamentul nazal anterior şi posterior IX.4.1.Cauterizarea Aceasta tehnică de oprire a sângerării este indicată în cazurile în care sângerarea este redusă. Se evacuează cheagurile din fosa nazală prin suflarea nasului sau mai bine prin aspirarea lor. Apoi se face o anestezie de contact cu xilina 1%, prin pulverizare cu spray sau introducând o meşă din vată îmbibată cu xilină în fosa nazală, după care se pensează nasul pacientului cu mâna. Se scot meşele din nas după 2 - 3 minute și se poate face cauterizarea, fie cu o soluție de acid cromic sau cu o soluție de nitrat de argint 10%. În lipsa soluțiilor respective se încălzește la roşu, la flacăra lămpii de spirt capătul unui portcoton. Apoi, acesta este introdus în cristalele de nitrat de Ag, care topindu-se, prin modelare formează o perlă (această metodă este cea mai folosită). Cu această perlă, după răcire se cauterizează zona hemoragică. Cauterizarea nu va fi excesivă și nici bilateral simetrică la acelaşi nivel al septului nazal pentru a nu perfora septul. 158

Cauterizarea se poate face și electric cu cauterul mono sau bipolar care introdus în nas, sub controlul vederii (rinoscopie anterioară), atinge zona care sângeră, până la oprirea sângerării, fără ca totuşi să ajungă la cartilajul subiacent. IX.4.2.Tamponamentul nazal Dacă sângerarea nu se oprește se va face tamponament nazal anterior. a. Tamponamentul nazal anterior Definiție: Tamponamentul nazal anterior este metoda prin care se blochează lumenul foselor nazale cu o meşă, care prin compresia vaselor sangvine oprește hemoragia. Se explică pacientului manevra ce urmează a fi efectuată, în ce scop se face și care sunt incidentele care pot apărea, obținând consimțământul informat. În caz de urgenţă maximă (sângerare importantă) consimţământul informat nu este necesar Tehnica tamponamentului nazal anterior: Pentru tamponament, se folosește o meşă de 30 – 40 cm lungime, adaptată la dimensiunile fosei nazale, care se îmbibă cu: Neopreol, sau cu Oleu gomenolat, sau cu unguent cu Tetraciclină, sau o soluție hemostatică. După anestezierea mucoasei nazale (se realizează numai în cazurile în care sângerarea este în cantitate mică sau medie). 159

În cazurile cu sângerare importantă se trece direct la meşare cu o mesă îmbibată în xilina 1% sau prin pulverizare cu o soluție anestezică. Cu mâna stângă se introduce speculumul nazal, pentru a vizualiza lumenul fosei nazale, după care se introduce cu o pensă, un capăt al meşei pregătită anterior, pe planşeul fosei nazale şi se conduce până la choane. Celălalt capăt al meşei va rămâne în exterior, după care se introduce progresiv meşa dinafara fosei nazale, în straturi, care se suprapun, blocând astfel lumenul fosei nazale ferm, pentru a opri sângerarea. Tamponamentul nu va fi excesiv, existând pericolul de a fractura pereții fosei nazale. În profunzime, meşa trebuie să ajungă în partea cea mai posterioară a fosei nazale, dar nu va depăși orificiul choanal, pentru a nu cădea în rinofaringe, ceea ce ar produce discomfort pacientului. Se verifică prin bucofaringoscopie, dacă nu se scurge sânge pe peretele posterior al rinofaringelui. Meşa se ţine în fosa nazală de obicei 24 – 48 ore. Dacă este nevoie să fie menţinută mai mult de 24 ore, pacientul va trebui să primească antibioterapie. În cazuri excepționale meşa poate fi menținută 72 ore. Există posibilitatea de a se efectua tamponamentul anterior cu bureți hemostatici, special făcuți pentru tamponament nazal, prevăzuți cu un tub prin mijloc care permite respirația prin fosa nazală tamponată. 160

Dacă sângerarea continuă, mai ales în partea posterioară a fosei nazale, se va efectua un tamponament posterior. b. Tamponamentul nazal posterior Definiție: Tamponamentul nazal posterior este metoda prin care se blochează rinofaringele printr-un tampon făcut din comprese, pentru a opri sângerarea nazală. Se explică pacientului manevra ce urmează a fi efectuată, în ce scop se face și care sunt incidentele care pot apărea, obținând consimtământul informat. Dacă măsura se impune a fi efectuată în urgenţă, hemoragia ameninţând viaţa pacientului, consimţământul nu este necesar şi de asemeni nici anestezia topică. Tehnica tamponamentului nazal posterior: După anestezierea cu xilină a fosei nazale și orofaringelui și sedarea pacientului, căruia i se administrează și antalgice, se introduce prin fosa nazală o sondă Nelaton, până ajunge în orofaringe. Se scoate capătul sondei prin cavitatea bucală și se leagă de aceasta un tampon, care să aibă dimensiunea necesară, pentru a putea fi introdus în rinofaringe. Se trage de capătul nazal al sondei, până când tamponul ajunge în rinofaringe (Fig. IX.13). Tamponul, este împins cu degetul sau cu o pensă pentru a facilita plasarea lui în spatele foselor nazale. Sângerarea, se opreşte în urma compresiunii exercitate de tampon. 161

Fig. IX.13. Necesar pentru tamponamentul posterior Firele cu care este legat tamponul se exteriorizează prin nas. Se face tamponament anterior, după care se leagă firele care susțin tamponul din rinofaringe, pe o compresă în faţa narinei. Astfel tamponul rămâne fixat în rinofaringe. Pe toată durata menţineri tamponului posterior se vor administra antibiotice pe cale generală. Detamponarea se face prin secționarea firelor ce fixează tamponul din rinofaringe și îndepărtarea tamponamentului anterior. Tamponul din rinofaringe se îndepărtează cu o pensă. Dacă sângerarea nu se oprește după tamponament, se recomandă a trimite pacientul într-un serviciu specializat, pentru a se efectua ligatura vasului ce a provocat hemoragia. 162

Această manevră va fi efectuată de medicul specialist. Se recomandă ca ligatura să fie făcută cât mai aproape de locul sângerării și de aceea este preferabil, a se ligatura artera sfenopalatină, în caz de sângerare din jumătatea posterioară a fosei nazale (artera sfenopalatină irigă din posterior fosa nazală). Dacă nu se reușește, se va face ligatură de arteră maxilară internă. Aceste proceduri chirurgicale necesită folosirea de tehnici endoscopice și personal specializat. În lipsa acestuia se poate recurge la ligatura arterei carotide externe. În hemoragiile din jumătatea superioară a fosei nazale se vor ligatura atera etmiodală anterioară și posterioară. Tehnica ligaturii este de resortul specialistului. În maladia Rendu-Osler, în care sângerarea este difuză, fiind interesată mucoasa întregii fose nazale, se recomandă dermoplastia, după îndepărtarea mucoasei nazale, sau chiar sutura foselor nazale, ce obligă pacientul să respire pe gură pentru a feri mucoasa foselor nazale de traumatismul reprezentat de trecerea aerului prin fosele nazale. Tratamentul general va urmări corectarea volemiei şi a factorilor coagulanți dacă sunt modificaţi. Se vor administra la indicația medicului hematolog: hemostatice, vitamina C și PP cu rol 163

protector pentru capilare, protrombină, proconvertină, factorul Stuart, calciu, etc. Dacă este nevoie, în funcție de constantele hematologice și de valorile TA și se vor administra perfuzii, transfuzii, masă eritrocitară. Nota! Atât tamponamentul anterior cât și tamponamentul posterior pot fi efectuate de asistentul medical în lipsa medicului în condiții de urgenţă. IX.5. Insuficienţa Traheotomia

respiratorie

acută

-

Traheea cervicală are ca limite: - superior - scheletotopic- un plan orizontal ce trece la nivelul vertebrei C6, iar organotopic - un plan ce treece pe la nivelul membranei crico-traheale; - inferior - un plan orizontal ce trece prin marginea superioară a manubriului sternal, corespunzând vertebrei dorsale D2. Dacă în porţiunea superioară traheea este relativ superficială având o direcţie oblică, în jos şi spre posterior, ea devine mai profundă la intrarea în torace.

164

Traheotomia Definiție: Traheotomia presupune deschiderea temporară sau definitivă a traheei cervicale și punerea lumenului său în contact cu exteriorul. Scopul traheotomiei: mijloc de salvare a vieţii, atunci când indicaţia principală este reprezentată de insuficienţa respiratorie acută. Indicaţiile traheotomiei : - obstrucţie respiratorie; - insuficienţă respiratorie; - retenţia de secreţii. 1. Obstrucţia respiratorie – presupune blocarea căilor respiratorii la nivelul orofaringelui, laringelui sau în porţiunea înaltă a traheei. Cauzele obstrucţiei pot fi variate: ▪ tumorale – tumori ale hipofaringelui, laringelui, sau care comprimă din afara, căile respiratorii: adenopatii, tumori tirioidiene. ▪ traumatice – traumatisme ce zdrobesc sau comprimă căile respiratorii (tentative de suicid prin spânzurare, accidente rutiere, agresiune), sau care produc sângerare, care inundă căile respiratorii; ▪ malformative – diverse malformaţii ale laringelui la nou născut; ▪ nervoase – prin afectarea nervilor recurenţi; ▪ corpi străini; ▪ arsuri prin substanţe corozive sau prin gaze fierbinţi. 165

2. Insuficienţa respiratorie: Se produce în cazul comelor toxice sau neurochirurgicale sau în traumatisme toracice. În acest caz, iniţial pacienţii sunt intubaţi. Decizia de traheotomie se ia ulterior, pentru a reduce rezistenţa la fluxul de aer și a diminua spaţiul mort, obtinând o presiune pozitivă. De asemeni, în cazul pacienţilor intubaţi pe o perioadă mai lungă de 10 zile, se recomandă traheotomia, pentru a evita leziunile și sechelele intubaţiei. 3. Retenţia de secreţii: Pacienţii cu secreţii abundente care nu pot fi eliminate prin tuse și care aspiră alimente în deglutiţie, au indicaţie de traheotomie (este mai bine suportată decât intubaţia). Traheotomia reprezintă o intervenţie, care uneori este necesar a fi efectuată în urgenţa maximă. Dacă pacientul nu respiră, va trebui executată întrun interval de 3-4 minute, pentru a nu se instala leziuni ireversibile ale encefalului. Tehnica traheotomiei a. Repere anatomice Pentru a efectua intervenţia trebuie cunoscute rapoartele traheei cu structurile care o înconjoară. Traheea cervicală este superficială, fiind la origine la o distanţă de 1,5 cm de piele, după care are o direcţie 166

oblică în jos și înapoi, devenind mai profundă la intrarea în torace (3-4 cm de piele). În plan coronal este uşor oblică faţă de linia mediană, deviind uşor spre dreapta, fiind împinsă de crosa aortei. Calibrul traheei variază în funcţie de vârsta pacientului între 6-15 mm (în medie). Traheea are rapoarte importante în plan anterior cu glanda tiroidă, al cărei istm de volum variabil, poate acoperi inelele 2, 3 și uneori 4 ale traheei. Între istm și trahee există un spaţiu celular uşor decolabil pe unde se pot crea false căi de introducere ale canulei. Lateral faţă de trahee se află marile vase ale gâtului, reprezentate de carotida primitivă și vena jugulară internă, iar inferior porţiunea orizontală a arterei tiroidiene inferioare și venele tiroidiene mijlocii. Pe un plan mai superficial se găsesc venele jugulare anterioare. Planurile de acoperire ale traheei sunt reprezentate, pornind de la suprafaţa spre profunzime: pielea, ţesutul celular subcutanat, planul mușchilor sternocleidomastoidieni, întecuiţi de aponevroza cervicală superficială ce se uneşte cu aponevroza cervicală mijlocie pentru a constitui linia albă mediană. Acest reper median este foarte important, urmărirea sa permiţând păstrarea direcţiei mediene prin care se ajunge la trahee. 167

b. Tehnica operatorie - particularităţi Traheotomia poate fi: - înaltă - ce se face la nivelul inelelor traheale 1 – 2 de obicei se situează deasupra istmului traheal; - intermediară - când se secţionează inelele 3 – 4 și istmul traheal (transistemică); - joasă - la nivelul inelelor 5 – 6 și este situată, de obicei, sub istmul tiroidian; Prezenţa tiroidei, care este formată din istm aşezat transversal pe trahee și doi lobi este importantă. Fiind o structură foarte bine vascularizată, necesită o hemostază corectă pentru a evita pericolul hemoragiei, dificil de controlat în condiţii de maximă urgenţă, reprezentată de insuficiența respiratorie. În extremă urgenţă, se poate practica și coniotomia sau laringotomia intercricotiroidiană, care imediat după oxigenarea pacientului va fi înlocuită cu o traheotomie joasă. De reţinut următoarele reguli în efectuarea traheotomiei: 1. se va rămâne tot timpul pe linia mediană 2. traheea este superficială la origine, tinzând să devină profundă pe măsura ce intră în mediastin și aceasta cu atât mai rapid cu cât pacientul are gâtul mai scurt;

168

3. nu se va deschide traheea fără a ne asigura că este trahee. Este recomandat să se injecteze în lumenul traheal câteva picături de xilină 1% (evită reflexe de tuse de după deschiderea lumenului traheal și accidentele sincopale) – faptul că pacientul tușește ne arată că s-a pătruns în trahee; 4. nu se va deschide traheea până nu reperăm cartilagiul cricoid, fie prin inspecţie, fie prin palpare; 5. deschiderea traheei să se facă sub al 2-lea inel; 6. după introducere, canula traheală va fi bine ataşată la gâtul pacientului; 7. plaga cutanată nu va fi suturată complet, lăsânduse un spaţiu liber sub canulă, eventual cu introducerea unei meşe sau unui dren pentru a evita emfizemul subcutanat; Notă. Depărtătoarele înfundă elementele, pensele Koher le superficializează, de aceea este preferabil de a se folosi pensele. c. Instrumentar: canulă, pense Koher, pense anatomice, depărtătoare Farabeuff, bisturie, foarfece, seringă, ace, aspirator (dacă există), port-ac, aţă chirurgicală, comprese, electrocauter. d. Pregătirea pacientului: Pregătirea pacientului este în funcţie de starea de urgenţă. 169

Uneori, traheotomia este precedată de intubaţie sau de introducerea unui tub bronhoscopic ce permite reanimarea (copil în apnee, cancer enorm de tiroida, ce face traheotomia deosebit de dificilă), asigurând condiţii mai bune şi timp mai mult pentru realizarea intervenţiei chirurgicale. Se va explica pacientului natura intervenţiei, în ce scop se face, ce beneficii urmează a avea de pe urma intervenţiei și care sunt potenţialele incidente sau accidente. De asemenea, se va discuta despre prognosticul pacientului dacă se operează sau dacă refuză intervenţia. Consimţământul informat se va lua în scris. În situaţii de extremă urgență (pacient în comă) în care, salvarea vieţii pacientului depinde de traheotomie, consimţământul informat nu mai este necesar, decizia va fi luată de o echipă de medici. Înainte de a se face traheotomia, pacientul va fi pregătit. I se va administra oxigen, fiind în poziţia semișezândă. Nu se vor administra medicamente care să deprime centrii respiratori. Poziţia pacientului: Pentru a fi operat pacientul este culcat pe spate cu un sul sub umeri, pentru a face extensia gâtului, ceea ce uşurează actul operator. Dacă pacientul este în insuficienţaă respiratorie marcată, hiperextensia o poate agrava și de aceea, sulul 170

se va plasa sub umeri, doar după ce se identifică în cursul intervenţiei glanda tiroidă. Operatorul se plasează la dreapta iar ajutorul la stânga pacientului. În caz de extremă urgenţă nu se face nici un fel de anestezie. De obicei se operează cu anestezie locală, care se face administrând xilină după ce, în prealabil, s-a făcut o testare pentru a evita un şoc anafilactic la anestezic. Anestezia generală se realizează ori de câte ori se reuşeşte intubarea pacientului înaintea traheotomiei de urgenţă sau în cazurile în care se realizează o intervenţie chirurgicală planificată mai de amploare la nivelul cavităţii orale, a faringelui sau a laringelui. Anestezia locală se face injectând anestezicul în 4 puncte: - primul punct – la nivelul spațiului tirocricoidian, pe linia mediană; - al doilea punct – pe linia mediană, la 1 cm, deasupra furculiței sternale; - al 3-lea și al 4-lea punct sunt de o parte și de alta a liniei mediane, unde orizontala, dusă la jumătatea distanţei între punctele 1 și 2, întretaie marginea internă a mușchilor sternocleidomastoidieni. Anestezia va urma linia de incizie, care poate fi, ori orizontală într-un pliu al pielii la jumătatea distanţei între cricoid și manubriul sternal, ceea ce face intervenția ceva mai dificilă, faţă de situația în care incizia se face 171

pe linia mediană, de la nivelul cartilajului cricoid, până la 1 cm deasupra manubriului sternal. e. Intervenție operatorie propriu-zisă În cazuri de extremă urgenţă se poate practica așazisa traheotomie de salvare: fie secționându-se direct membrana intercrico-tiroidiană, fie introducându-se un trocar - cateter (Flottes, Guillem) sub cartilajul cricoid. Tehnica clasică cuprinde următorii timpi: - Incizia pielii - este cel mai ades mediană, mergând de la marginea inferioară a cricoidului, până la 1 cm deasupra furculiței sternale. În anumite cazuri (prim timp al unei intervenții laringiene sau când se urmărește în scop estetic disimularea cicatricii în pliurile cutanate), se poate face incizia orizontală la jumatatea distanţei, între marginea inferioară a cricoidului și furculița sternală. După hemostaza superficială se disecă vertical, pe linia albă median, trecându-se printre mușchii subhioidieni. - Evidențierea istmului tiroidian Sub mușchii subhioidinei, tracționați în lateral cu depărtătoarele Farabeuff se găsește planul visceral, reprezentat de tiroidă la adult și de tiroidă și timus la copil. Se evidențiază istmul tiroidian și în funcție de situație, aceasta se trage în jos sau se secționează între două pense, după ce s-a decolat de pe trahee faţa sa posterioară. 172

În cazul copiilor timusul se trage în jos dacă este cazul cu depărtătorul Farabeuff. - Evidențierea și incizia traheei: Manevrele precedente eliberează faţa anterioară a traheei. După instilarea a 2 – 3 picături de xilină prin puncţionarea peretelui anterior traheal se secționează vertical (pentru stome temporare), sau orizontal (pentru stome permanente), unul sau două arcuri anterioare traheale. Dacă se utilizează bisturiul se recomandă a se face secțiunea de jos în sus, pentru a evita răniri vasculare în regiunea subistmică. Cu ajutorul aspiratorului se va împiedica trecerea sângelui în trahee și se vor aspira eventualele secreții traheale. - Fixarea canulei: Canula verificată în prealabil se introduce transversal prin orificiul de traheotomie, apoi se rotește cu 900, coborând în trahee. Se fixează canula, se verifică poziția canulei și hemostaza. - Sutura Se face sutura plăgii în 2 planuri lăsându-se totuși sub canulă un mic spațiu sau o meşă pentru a se evita producerea unui emfizem cervical. Plaga chirurgicală se pansează. Canula se fixează cu un șnur în jurul la gâtului pacientului.

173

- Pansamentul se face alunecând o compresă mare, tăiată la mijloc, sub canulă care se fixează la gâtul pacientului. 4. Incidente și accidente operatorii: - Hemoragia – deranjează operatorul, mai ales că acesta este presat de timp, pacientul fiind, de cele mai multe ori în stare de lipotimie, obnubilare sau chiar stop respirator. Incizând de jos în sus se va evita rănirea trunchiului brahiocefalic venos. Rănirea trunchiului arterial brahiocefalic este de excepție (megadolicoarteră ce încrucișează transversal faţa anterioară a traheei). - Rănirea organelor vecine (esofag, nervi recurenți, domul pleural provocând un pneumotorax). - Stopul cardiac – necesită măsuri de resuscitare cardiacă. - Apneea – la bolnavii în asfixie, deschiderea brutală a traheei cu pătrunderea bruscă a aerului poate provoca apnee. Se recomandă deschiderea progresivă a traheei. - Introducerea canulei pe căi false (în ţesutul pretraheal) mai ales la bolnavii cu gât scurt, trahee profundă sau deviată de o tumoră cervicală. Dacă pacientul este în continuare în asfixie și după traheotomie pot fi găsite urmatoarele cauze:  indicație greșită de traheotomie (malformație cardiacă, stenoze în 1/3 inferioară a traheei); 174

 



 

greşeli de tehnică operatorie; gât scurt cu o trahee ce devine rapid profundă, canula nu ajunge până la trahee. În acest caz se reperează orificiul de traheotomie și se pune o canulă mai lungă; fragmente din inelele traheale căzute în trahee sau corpi străini. Se extrag prin bronhoscopie cu pense adecvate; deschiderea laterală a traheei ce împiedică introducerea corectă a canulei; canula prea încurbată sau prea lungă, al cărei orificiu se aplică pe peretele posterior al traheei sau pătrunde în bronhia dreaptă. 5. Complicaţiile traheotomiei:

- hemoragie – prin lezarea venelor jugulare anterioare, sau a plexului venos tiroidian, sau foarte grav când nu se păstrează linia mediană şi sunt lezate marile vase ale gâtului: vena jugulară internă, sau artera carotidă; - oprirea respiraţiei – prin stop respirator - când pacientul în insuficienţă respiratorie este epuizat de efort, sau la deschiderea traheei; - pneumotorax – prin leziune pleurală la copii; - emfizem subcutanat – dacă se închide prea strâns plaga;

175

- fisura traheoesofagiană – dacă la deschiderea traheei bisturiul penetrează și esofagul. 6. Îngrijiri postoperatorii: După realizarea traheotomiei pacientul va fi urmărit în permanenţă, rolul asistentului medical fiind esenţial. Atmosfera din salon va fi caldă și umedă pentru a preveni formarea crustelor la nivelul mucoasei traheale. Se pot administra aerosoli cu agenți mucolitici și ser fiziologic pe canulă, pentru fluidificarea secrețiilor traheobronşice.  Secreţiile traheobronşice trebuie aspirate, ori de câte ori este nevoie cu sonde sterile (capătul sondei va fi bont pentru a nu leza mucoasa traheală).  Canula va trebui schimbată de două ori pe zi, mai ales în primele 7 zile.  Pielea din jurul canulei va trebui să fie permanent curată şi uscată, fără secreţii. Se poate aplica pastă cu oxid de Zinc  Pansamentul va fi schimbat ori de câte ori va fi necesar pentru a fi menţinut curat.  Canula trebuie sa aibă dimensiuni adecvate, atât în ceea ce privește diametrul, cât și lungimea, pentru a ajunge în lumenul traheal.

176



Dacă traheea este la distanţă mai mare de piele, în cazul pacienţilor obezi, pe canulă se va introduce un ghid (poate fi folosită o sondă Nelaton) care este mai uşor de condus în trahee şi apoi, urmând traiectul acestuia se va introduce canula în trahee.  În primele zile, schimbarea canulei poate fi dificilă.  Reintroducerea canulei poate fi dificilă la pacienți obezi, dacă stoma traheală nu este suficient de largă, dacă există țesut de granulaţie în trahee, dacă există o stenoză traheală, dacă deschiderea traheei este în laterală.  Dacă pacientul, deşi este canulat, respiră cu dificultate, se va verifica dacă canula este în trahee (sau introdusă doar parţial), dacă sunt cruste (ce pot obstrua traheea sau o bronhie), dacă există țesut de granulaţie sau tumoral la capătul canulei. Pacientul va sta în poziție semișezândă, mandrenul (canula internă) fiind curățat ori de câte ori este nevoie, iar canula la 24 ore în primele 2 zile apoi la 3 zile. Se vor prescrie antibiotice 8 zile. Prezenţa emfizemului necesită verificarea canulei (prea scurtă sau prea mică). Îngrijirile pentru persoanele cu traheostomă permanentă sau mai îndelungată presupun măsuri particulare. În perioadele când temperatura este scăzută 177

se recomandă ca pacienţii sa evite deplasările. Este recomandat să folosească ”nasul artificial”, un dispozitiv care se atașează la canulă pentru a umidifia și încălzi aerul. 7. Decanularea Decanularea poate fi dificilă la pacienţii care au constituit: - o stenoză laringiană (traheostoma înaltă); - în caz că există granulaţii la nivelul traheei; - o tumoră care comprimă din exterior traheea. Decanularea va fi precedată totdeauna de un control laringoscopic care obiectivează permeabilitatea căilor aeriene superioare. Pentru a permite trecerea aerului prin căile respiratorii superioare, se poate folosi o canulă cu circuit dublu (canula cu fereastră). Cicatrizarea orificiului de traheotomie se face de obicei spontan în zilele ce urmează decanulării. 8. Intubația traheală Definiție: Intubaţia traheală este manevra prin care se introduce o sondă în traheea pacientului de obicei pe cale orală, posibil însă şi pe calea foselor nazale sau direct în trahee prin orificiul de traheostomă.

178

Scop: de a permite fluxului de aer să ajungă în trahee. Pregătirea pacientului: (vezi traheotomie). Tehnica intubaţiei traheale: Pacientul este în decubit dorsal. Se introduce lama laringoscopului ținut cu mâna stângă în cavitatea bucală, pacientul având capul ușor deflectat, astfel ca lama laringoscopului să contribuie la ridicarea epiglotei, pentru a se evidenţia glota. Sonda de intubaţie, cu un ghid semirigid este trecută prin glotă cu mâna dreaptă. Se extrage din sondă tubul de ghidaj. Se conectează sonda la aparatul de anestezie și se fixează cu leucoplast.

179

CAPITOLUL X. ANESTEZIA ÎN OTO- RINO- LARINGOLOGIE Nota: La scrierea acestui capitol s-a folosit și material din capitolul „Anestezia în ORL” din “Ghid Practic ORL”, Litografia UMF,”Grigore T. Popa”, Iași,1997, cu acordul autorilor. Anestezia este o stare particulară, creată cel mai adesea prin introducerea în organism a unor substanţe chimice, prin care se suprimă în mod temporar perceperea, sau transmiterea sensibilităţii și în special a sensibilităţii dureroase, însoţită sau nu de somnul anestezic, de stabilizare neurovegetativă și de relaxare musculară. Alegerea metodei de anestezie, a substanţei medicamentoase și a tehnicii, se face în raport cu natura și durata probabilă a intervenţiei, modificările patologice locale, vârsta și starea generală și psihică a pacientului, condiţiile de dotare tehnică, competenţa și experienţa cadrelor care administrează anestezia și, în cele din urmă, preferinţele personale. Anestezia de contact cu xilină 1% sau 10% si anestezia locoregională deţin majoritatea indicaţiilor în condiţii de ambulator (puncţii sinusale, tamponamente, sutură de plăgi, explorări endoscopice, etc). Anestezia generală se foloseşte mai mult în spital, dar se poate utiliza și în condiţii de ambulator. Constituie metoda de elecţie pentru pacienţii necooperanţi, copii, 180

etilici, epileptici, alergici la anestezice locale, pentru intervenţii care comportă timpi dureroşi, care nu pot fi evitaţi prin anestezia locoregională și în intervenţiile laborioase de chirurgie ORL. Pentru a stabili judicios indicaţiile anestezice, pentru prevenirea riscurilor și adaptarea anesteziei în raport cu terenul patologic particular al pacientului, se va efectua examenul complet al pacientului (anamneza, antecedente medicale și chirurgicale, examenul clinic și în special al aparatelor cardiovascular, respirator, hepatic, renal). Se controlează temperatura, pulsul, TA și se solicită examene biologice ale sângelui și urinii în funcţie de examenul clinic. X.1. Preanestezia Preanestezia cuprinde totalitatea măsurilor de pregătire psihică, fizică și medicamentoasă a pacientului în vederea anesteziei. În toate etapele care urmează, rolul asistentului medical este deosebit de important. Pregătirea psihică este individualizată în funcţie de bolnav. Se explică pacientului necesitatea și scopul intervenţiei, incidentele şi accidentele ce pot apare. Dacă pacientul este de acord se va lua în scris consimţământul informat. La bolnavii spitalizaţi li se creează un regim de 181

protecţie, linişte, bună îngrijire, somn regulat. Pregatirea fizică a pacientului Asistentul medical urmăreşte ca pacientul să facă: - baie în seara precedentă; - să fie cu vezica urinară golită. În sala de operaţie este aşezat în poziţie corectă și comodă, cu regiunea pe care se face intervenţia bine expusă, cu obiectele care i-ar jena respiraţia îndepărtate. - Se scot protezele dentare mobile. Pregătirea medicamentoasă (premedicaţia) – are rolul: - reduce excitabilitatea sistemului nervos central; - diminuă anxietatea; - deprimă activitatea reflexă vagală; - diminuă secreţia bronşică; - scade metabolismul și deci necesarul de oxigen și substanţe anestezice; - ridică pragul percepţiei dureroase, - reduce unele efecte nefavorabile ale substanţelor anestezice. Se pot folosi: sedative și neuroleptice – (barbiturice, fenobarbital, nembutal); - fenotiazina-largactil, fenergan, benzodiazepin (diazepam); 182

- vagolitice (atropina sau scopolamina); - analgezice (morfina, dilauden, fortral). Premedicaţia la bolnavii ambulatori este indicată mai rar și ea este limitată, utilizându-se tranchilizante nehipnotice și vagolitice pentru a nu-i expune la accidente înainte și după părăsirea policlinicii. La pacienții spitalizaţi se administrează protocolul clasic: - în seara dinaintea intervenţiei: diazepam 2 tb. (la interval de o oră una de alta); X.2. Anestezia generală Consideraţii generale: Pacienţii ORL cu mare probabilitate, au probleme a căilor aeriene superioare. Acestea sunt reactive şi de aceea este necesară o deosebită atenţie. La aceşti pacienţi, cu atât mai mult, stadiul de inducţie nu va ajunge în stadiile profunde. O particularitate a anesteziei la pacientul cu afecţiuni ORL o reprezintă incidenţa mai mare a complicaţiilor postanestezice precum laringospasmul, bronhospasmul şi pneomonia. Acestea sunt datorită hiperreflectivităţilor pacienţilor ORL, cu probleme ale căilor respiratorii superioare la care riscul de complicație este crescut. Chirurgia ORL presupune o foarte bună cooperare între actul anestezic și cel chirurgical în special în relaţie cu timpul. 183

O altă particularitate a chirurgiei ORL, o repezintă procentul crescut de pacienţi cu insuficienţă respiratorie, ce contraindică uneori inducţia IV și se preferă o inducţie inhalatorie. Personalul sălii de operaţie va fi instruit să intervină în mod prompt și organizat în cazul unei traheotomii în urgenţă, când fiecare minut face diferenţa între viaţă și moarte. X.3. Postanestezia În această perioadă, pentru a preveni căderea limbii și asfixia: ▪ se aşează pacientul în decubit lateral, cu capul pe o parte, ▪ se aspiră secreţiile și sângele dacă este cazul, ▪ se introduce canula buco-faringiană Gueddel, ▪ se administrează oxigen. Asistentul medical are la îndemână deschizătorul de gură, pensa de limbă, aspiratorul, substanțe analeptice, oxigenul. În toată această perioadă, prezenţa cadrului medical calificat lângă pacient este obligatorie.

184

X.4. Incidente. Accidente. Complicaţii ale anesteziei generale Prevenirea lor presupune: - realizarea unui examen complet al pacientului; - preanestezie corectă cu vagolitice în premedicaţie; - indicaţie judicioasă a metodei și substanţei anestezice; - tehnica corectă de administrare; - evitarea manevrelor chirurgicale premature; - evitarea adrenalinei mai ales în primele stadii; - supravegherea atentă a permeabilității căilor respiratorii; - monitorizarea pacientului. Incidente: - Hipersalivaţia și hipersecreţia de mucus la nivelul căilor aeriene respiratorii. Se produc prin premedicaţie insuficientă sau incorectă, administrare de anestezice sau hipoxie. Va fi anunţat medicul, se vor aspira secreţiile, se va administra tratamentul prescris - Vărsăturile se previn prin: - instituirea anesteziei la cel puţin 6 ore de la ingerarea alimentelor; - premedicaţia corectă, inducţie rapidă; - evitarea excitării faringelui în anesteziile uşoare. Imediat ce s-a produs vărsătura se întoarce pacientul pe o parte și se aspiră, fără a exercita manevre care să 185

determine apariţia de reflexe ale mucoasei faringene. Accidente și complicaţii respiratorii:  reţinerea voluntară a respiraţiei în stadiul I;  tulburări reflexe ale respiraţiei (tuse, spasm faringian, glotic sau bronşic, oprirea reflexă a respiraţiei, sughiţ);  obstrucţia mecanică parţială sau totală a căilor respiratorii prin poziţie incorectă a capului, diminuând permeabilitatea căilor respiratorii superioare, prin căderea limbii;  pătrunderea sângelui, puroiului, salivei sau a corpilor străini;  depresiune respiratorie produsă prin administrarea rapidă a anestezicului, prin supradozare sau hipoxie cronică. Nota: Aceste simptome vor fi urmărite prin monitorizarea atentă a pacientului de către asistentul medical și se va înştiinţa imediat medicul care va stabili conduita terapeutică. X.5. Anestezia locoregională Anestezia locoregională realizează lipsa temporară a sensibilităţii dureroase sau a sezaţiei de durere, în regiunea anatomică unde urmează a se interveni, lăsând conştientul intact, cu ajutorul unor substanţe chimice, prin agenţi fizici sau prin curent electric. 186

Deoarece sensibilitatea la contact și presiune este cel mai adesea păstrată, utilizarea denumirii de analgezie locoregională este mai corespunzătoare. Avantaje: poate fi executată de orice medic, tehnica de administrare fiind simplă, nu necesită aparatură deosebită sau pregatire specială, anestezia este limitată la câmpul operator, pacientul cooperează cu medicul, nu suprimă reflexul de deglutiţie, riscurile vitale sunt mici. Rolul asistentului medical constă în încurajarea pecientului, pregătirea materialelor necesare, urmărirea atentă a pacientului în timpul procedurii. Anestezia locală (terminală) Acţionează asupra filetelor terminale. Anestezia prin refrigeraţie Prin volatilizarea Kelenului (clorura de etil) se produce o răcire a planului superficial la -30 = -50, suprimându-se astfel sensibilitatea dureroasă. Tehnica: se proiectează jetul de Kelen pe câmpul operator, de la o distanţă de 25 – 30 cm, de-a lungul liniei de incizie, care astfel se acoperă cu un strat alb, asemănător cu zăpada. Inconveniente: durează sub 1 minut, ţesuturile devin dure, iar secţionarea lor dificilă, necesitând o presiune care este înregistrată ca durere de către planurile profunde. 187

Indicaţii: incizia unui abces superficial. Manevra poate fi efectuată de către asistentul medical sub supravegherea medicului. Precauţii, incidente: - se evită dirijarea jetului spre ochi; - nu se prelungeşte anestezia, pentru a nu se produce necroză prin congelarea ţesuturilor; - se evită apropierea de flacară sau termocauter. Există substanţe cu calităţi superioare (freon, bretyl) care tind să înlocuiască kelenul. Anestezia de contact (anestezia topică) Indicaţii: orice intervenţie care interesează ţesuturile superficiale la nivelul mucoaselor: - puncţia sinusului maxilar; - explorările endoscopice; - tamponamentul nazal; - cauterizarea petei vasculare a lui Kisselbach; - anestezia mucoasei înaintea anesteziei prin injecţie; - anestezia mucoasei pentru a evita reflexul de vomă produs prin examinari buco-faringiene. Tehnica: se folosesc meşe îmbibate în xilina 1%, care se aplică în zona respectivă sau prin pulverizare (spray). Anestezia se instaleaza după 3 – 5 minute. Pentru dispariţia reflexului de vomă se face gargară cu xilina 1 – 2% sau se badijoneaza zona respectivă cu aceleaşi soluţii. 188

Prin această metodă se pot anestezia: - nervul nazopalatin – se aplică un tampon cu xilina 2% la 1 cm de pragul narinar, în unghiul format de sept cu planşeul fosei nazale; - ganglionul sfenopalatin – se aplică o meşa cu xilină spre coada cornetului mijlociu; - nervul lingual – se aplică tamponul îmbibat în soluţie anestezică în şanţul paralingual la nivelul ultimului molar; - oricare regiune a organismului, accesibilă, acoperită de mucoasă. Manevra este efectuată de către medic. Asistentul medical pregăteşte materialele necesare și asistă procedura. Anestezia prin infiltraţie locală Se foloseşte xilină 0,5 – 1% cu sau fără adaos de adrenalină Se face mai întâi un buton intradermic sau intramucos și apoi după aspiraţie (verificând dacă nu injectăm într-un vas), se introduce soluţia anestezică, plan cu plan, urmând traiectul liniei de incizie. Anestezia se instalează după 3 – 5 minute. Pentru intervenţii chirurgicale limitate, în care nu se recomandă deformarea regiunii respective, se poate face anestezia prin baraj, circumscriind zona în care se va interveni, pornind din 2 – 4 puncte dermice aşezate la distanţă. 189

X.6. Accidentele și complicaţiile anesteziei locoregionale Accidente și complicaţii generale Se pot produce în momentul administrării anesteziei, în perioada de instalare sau tardiv. Prevenirea lor se realizează prin: - un examen complet și corect al pacientului; - prin premedicaţie și o pregătire psihologică individualizată; - prin alegerea judicioasă a metodelor de anestezie, a componentei și concentraţiei anestezicului; - prin respectarea dozei și; - tehnica exactă. Accidente toxice: sunt cel mai ades uşoare dar pot deveni grave, periclitând viața pacientului. Cel mai frecvent sunt provocate de procaină. Accidentele toxice determinate de trecerea prea rapidă a anestezicului în sânge sau de supradozare, sunt de gravitate variabilă, în raport cu calea de administrare, vascularizaţia zonei în care s-a injectat, cantitatea și concentraţia soluţiei, starea generală a pacientului, sensibilitatea individuală. Aspecte clinice: Lipotomia – provocată prin acţiune hipotensivă a procainei, este accidentul cel mai frecvent. Este precedat adesea de tendinţa de a căsca, transpiraţii, paloarea feţei, greaţă, sau se instalează brusc cu pierderea cunostinţei, 190

facies palid, transpiraţii reci. Pulsul, iniţial crescut, devine încetinit, slab bătut, neregulat, tensiunea arterială scade, respiraţia devine superficială. Convulsiile apar uneori la stimularea tactilă a mucoasei foselor nazale și sunt urmarea anoxiei cerebrale. Reprezintă o reacţie mai severă şi pot surveni în completarea tabloului clinic descris anterior sau brusc. Pot avea aspecte epileptiforme. Sincopa. Este un accident rar, foarte grav, ce poate surveni brusc, sau reprezintă continuarea unei lipotimii. Se poate prezenta sub forma de: - sincopa albastră (respiratorie), cu cianoză, prin oprirea respirației, cordul continuând să bată sau; - sincopa albă (cardiacă), cauzată prin oprirea bruscă a inimii, absenţa pulsului și zgomotelor cardiace, prăbușirea tensiunii arteriale, paloare generalizată. Dacă nu se intervine imediat, se instalează stopul respirator. Când lipsa perfuziei cerebrale depășește 3-5 minunte apare midriaza maximă și imediat midriaza intermediară areactivă ce trădează apariţia leziunilor ireversibile.

191

X.7. Tratamentul accidentelor si complicaţiilor În lipotimii 1. se întrerupe injectarea anestezicului sau intervenția 2. asistentul medical culcă (aşează) pacinetul cu capul mai jos și gâtul în hiperextensie pentru a asigura o mai bună irigare a centrilor cerebrali, 3. îi înlătură orice constricție vestimentară la gât, torace sau abdomen pentru a ușura respirația; 4. se practică flagelări ale feţei cu comprese umede; 5. Se administrează oxigen, dacă lipotimia este mai severă; 6. se injectează intramuscular sau intravenos efedrina, clorura de calciu 10% nicetamid; În sincope tratamentul va fi instituit cât mai urgent și are drept scop eliberarea căilor aeriene și resuscitarea cardiorespiratorie pentru a asigura oxigenarea organelor vitale. Accidente determinate de substanțe vasoconstrictoare Substanța vasoconstrictoare poate determina palpitații, tremurături, cefalee, amețeli, neliniște, constricție toracică. Dacă este administrată în doze mari determină anxietate, transpirații reci, paloare, tegumentul ia aspect de piele de găina, vărsături, sete de aer, senzație de gheară precordială, tahicardie, polipnee, hipertensiune, 192

pierderea conștienţei. Se poate produce edem pulmonar sau sincopă cardiacă și moarte. Prevenirea acestor complicații se face prin dozaj corect, preanestezie și anestezie suficientă, căci emoțiile și durerea din plagă determină descărcarea de adrenalina din circulație. Se verifică întotdeauna înainte de injectare dacă vârful acului se afla într-un vas. Tratamentul constă în:  inhalarea de nitrat de amil (5 – 10 pic.);  papaverină intramuscular sau intravenos;  miofilin intravenos;  diazepam intramuscular sau intravenos;  Se va efectua sub îndrumareași supravegherea medicului. Accidente alergice Sunt mai frecvente la procaină, dar pot fi datorate și altor substanțe. Pacientul acuză, în funcție de gravitatea fenomenelor, urticarie, mai ales la locul injecției, prurit intens, roșeața pielii, astm, edem angioneurotic Quincke la nivelul buzelor, limbii, pleoapelor, edem glotic. Complicația cea mai gravă este şocul anafilactic, caracterizat prin dispnee, vertij, cefalee, urticarie, crampe abdominale, colaps brusc circulator și respirator, pierderea conștienţei.

193

Profilaxia constă dintr-o anamneză amănunțită, urmată de testare pentru depistarea unei sensibilizări alergice. Tratament. În reacțiile severe, tratamentul va fi rapid și eficient. Se va administra oxigen, adrenalină 0,5 ml/l/100 intramuscular sau i.v. la adulți și 0,1 – 0,3 ml la copii. Se va asocia hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg și clorura de calciu 10 % un antihistaminic. În sincopă tratamentul este de extremă urgenţă și se intervine prin respirația artificială gură la gură și masaj cardiac extern, pacientul fiind așezat la orizontală cu picioarele mai ridicate. În reacții alergice de intensitate medie se anunță medicul care recomandă administrare de antihistaminice de sinteză, hidrocortizon, clorura sau gluconat de calciu, hiposulfit de sodiu, glucoză în perfuzii. Alte accidente generale Accidente nervoase: stări de excitație, delir, logoree, depresiune, declanșarea unei crize epileptice la un bolnav diagnosticat, sau care face o primă criză. În acest caz pacientul va fi culcat, i se introduc comprese intre arcadele dentare pentru a nu-și muşca limba, se administrează i.v. un barbituric cu acțiune rapidă. Manifestări isterice: țipete, plâns, râs, atitudini teatrale. 194

Accidente și complicații locale: Ruperea acului se poate produce mai ales la copii printr-o mișcare neprevăzută a pacientului, prin folosirea de ace necorespunzătoare sau printr-o tehnică defectuoasă. Acul nu va fi introdus complet în țesuturi, ruptura producându-se de obicei la unirea cu Lamboul. În caz de accident se recomandă extragerea prin intervenție chirurgicală. Căderea acului în faringolaringe – constituie un accident ce poate fi grav și necesită extracție imediată – vezi corpi străini farino-laringieni Absenţa totală sau parțială a anesteziei, este cel mai frecvent datorată unei greșeli de tehnică, dar se poate întâlni și la etilici, în caz de alterare a substanței anestezice, în inflamații locale, în anomalii anatomice. În acest caz, la recomandarea medicului se injectează o cantitate mai mare de anestezic, dintr-o altă fiolă, respectând riguros tehnica. Dureri și edem postanestezic – se datoresc folosirii de soluții, ace și tehnica necorespunzătoare. Pot fi determinate și de vasodilatația ce urmează vasoconstricției adrenalinice. Leziuni vasculare: acul poate pătrunde printr-o arteră și în acest caz pătrunde în seringa sânge roșu, fie intr-o venă. Pătrunderea acului în venă se evidențiază doar prin aspirare. În caz că acul pătrunde în vasul de 195

sânge se retrage seringa ce conține sânge și se încarcă cu substanța anestezică (sau de alta natură) o altă seringă. Perforarea vaselor poate determina hemoragie intratisulară, cu formare de hematom. În acest caz se comprimă regiunea cu podul palmei și se aplică un pansament compresiv. Leziuni ale nervului se datoresc fie înţepăturii acestuia, fie injectării intravenoase a soluției anestezice sau a altor substanțe. Pacientul acuză o durere fulgurantă în teritoriul nervului respectiv sau ulterior anestezie sau parestezii. Se pot produce nevrite sau nevralgii. Se recomandă a se administra pacientului vit. B1 și fizioterapie. Tulburări oculare În cursul anesteziei nervului nazal, maxilar sau infraorbitar se poate produce edem palpebral, exoftalmie, midriaza, diplopie, tulburări ale vederii sau chiar pierderea tranzitorie a vederii. Sunt tulburări de scurtă durata și nu necesită tratament.

196

X.8. Resuscitarea cardiorespiratorie. Safar propune 3 grupe de măsuri: - Măsuri elementare de susținere a funcțiilor vitale. A. (Air way) – asigurarea libertăţii căilor aeriene. Pacientul este așezat în decubit lateral, cu capul în extensie și mandibula menținută în subluxație anterioară, deschiderea gurii, îndepărtarea eventualilor corpi străini din cavitatea bucală, aspirarea sângelui, cheagurilor de sânge, salivă, a conținutului gastric. Se aplică pipa bucofaringiană. În cazuri grave se face traheotomie. B. (Breathing) – asigurarea respirației. Dacă nu se obține respirație spontană după eliberarea căilor aeriene superioare, se ajunge la respirație artificială (gură la gură, gură la nas). C. (Circulation) – asigurarea circulației. În primul minut de la oprirea cardiocirculatorie se încearcă metoda “pumnului presternal” apoi pomparea artificială a sângelui prin masaj cardiac extern. Compresiunile toracice pentru masajul cardiac extern sunt sincronizate la manevrele de respirație într-un ritm de 2/15 pentru un singur reanimator sau de 1/5 pentru 2 reanimatori.  Măsurile ulterioare de susținere a funcțiilor vitale – au drept scop obținerea unei circulații spontane și stabilizarea sistemului cardio-pulmonar pentru 197

transportul unui volum de oxigen cât mai aproape de normal. Sunt realizate prin: D.(Drugs) – tratament medicamentos. Se administrează adrenalină o fiolă în soluție glucozată 5%, 10 20 cc sau în caz de nevoie pe cale intratraheală. Se mai pot folosi noradrenalina, atropina, dopamina. Pentru combaterea acidozei se administrează bicarbonat de Na. Pentru refacerea masei circulante se pot administra soluții macromoleculare (dextran). E. (Electric) – monitorizarea electrocardiografică – obligatorie pentru diagnosticul și controlul ulterior a activității cardiace. F. (Fibrilation) – defibrilarea sau stimularea electrică se aplică când cu toate măsurile luate nu se obține un ritm și o contracție cardiacă normală. Măsurile prelungite de susținere a funcțiilor vitale. Sunt luate înconsiderație după 10 – 15 min. de resuscitare cardio-respiratorie și presupun: G. (Gauge) Măsura, Evaluare Evaluarea stării generale a pacientului, a cauzei de declanșare, a opririi cardiorespiratorii și a indicațiilor de continuare a manevrelor terapeutice. Manevrele de resuscitare se pot întrerupe când după 60 min. de 198

resuscitare nu se identifică activitatea cardiocirculatorie și nu sunt semne de activitate a sistemului nervos central. H. (Humanishing with neuron saving measures) – măsuri de protecție și refacere neuronală – în vederea recuperării integrale a funcțiilor acestora. I. (Intensive care) – terapia intensivă pentru consolidarea efectului imediat al măsurilor de resuscitare cardiorespiratorie și de recuperare a pacientului.

199

BIBLIOGRAFIE: Acalovschi I.– Anestezie Clinica, Editura Clusium, 2001; 2. Altman Gaylene. Delmar's Fundamental and Advanced Nursing Skills. Cengage Learning, 2004; 3. Antohe I., Popa A., Ghid de nursing clinic, Ed. Gr. T. Popa, Iasi, 2014; 4. Atkinson R.S., Rushman G.B., Lee J.A., A Synopsys of Anesthesia, Wright Bristol, 1987; 5. Barash P.G., Cullen F.B., Stoelting K.R., Handbook of Clinical Anesthesia, JB Lippincott Company, Philadephia, 1993; 6. Blery C., Charpa K.Y., Bilan preoperative in Reanimation Chirurgicale, Anesthesie Medicine Sciences. Samii K, Flammarion, Paris 1990; 7. Brunner & Suddarth's, Textbook of Medical – Surgical Nursing, 12th edition, Lippincott W.W., Philadephia, 2010; 8. Collins V.J., Principles of Anestheseology, 3rd edition, Lea & Febinger, Philadephia, 1993; 9. deWit S.C., Williams P.A., Study Guide for Fundamental Concepts and Skills for Nursing. Elsevier Health Sciences, Apr 1, 2015; 10. Dougherty L., Lister S., The Royal Marsden Hospital, Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th edition, Wiley-BlackWell 2012; 1.

200

11. Graham J.M., Scadding G.K., Bull P.D. – Nursing Aspects Of Pediatric ENT. Pediatric ENT 2008; 12. Healy T.E.J., Pollard B.J., Aids to Anesthesia in Clinical Practice, 2nd edition, Churchill Linvingstone, Edinburgh, 1999; 13. Hosford-Dunn, Roeser R.J., Valente M. Audiology: Practice, Management, Thieme 2008; 14. Kristel KH, Îngrijirea pacientului, ed. ALL, București, 1998; 15. Mârțu V.D., Rădulescu L., Ghid Practic O.R.L, Litografia U.M.F "Gr. T. Popa", Iași, 1997; 16. Mogoșeanu A., Anestezie-Terapie intensivă, Ed. Mirton, Timișoara, 1997; 17. Obe Crouch R., Bennett P., Charters A., Dawood M., Bennett P., Oxford Handbook of Emergency Nursing. Oxford University Press, USA, Dec 6, 2016 - 800 pages; 18. Perry Griffin A., Potter P.A., Ostendorf W., Clinical Nursing Skills and Techniques. Elsevier Health Sciences, 2013; 19. Potter and Perry's Fundamentals of Nursing, 4th edition, Elsevier, Australia 2008; 20. Pudner R. Nursing the Surgical Patient. Elsevier Health Sciences, Mar 22, 2010; 21. Radford M., Kisiel M., Smith A., Oxford Handbook of Surgical Nursing. Oxford University Press, May 19, 2016; 201

22. Rădulescu G.M., Pascariu M., Sarafoleanu C., Sarafoleanu D., Urgențe ORL, Ed. Coresi, București, 1998; 23. Roizen F.M., Preoperative Laboratory Testing: What do we need?, ASA Annual Refresher Course Lectures, 1997; 24. Smith S.F., Duell D.J., Martin B.C., Clinical Nursing Skills, Basic to Advanced Skills, 6th edition, Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004; 25. Tran Ba Huy P. et all – Les urgences en ORL, Ed. Societe Francaise l'Otorhinolaryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou, 2002; 26. Zenner P.H. Terapia practică a afecțiunilor otorinolaringologice, Ed. PIM, Iași, 2002.

202