MATERI SKILL LAB KOMPREHENSIP A11

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

BUKU PANDUAN SKILL LAB SEMESTER VIII

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA STIKES WIRA MEDIKA BALI DENPASAR 2020/2021

1

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

VISI DAN MISI STIKES WIRA MEDIKA BALI Visi STIKes Wira Medika Bali STIKes Wira Medika Bali sebagai pusat pendidikan kesehatan yang professional dan memiliki daya saing ditingkat nasional pada tahun 2020 dan Global pada tahun 2030 Misi STIKes Wira Medika Bali 1. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan tenaga kesehatan kompeten dibidangnya, berskala regional, nasional, internasional. 2. Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian tepat guna yang bermanfaat bagi peningkatan derajat kesehatan masyarakat. 3. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan yang mampu melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat berdasarkan kebutuhan masyarakat yang berorientasi budaya bangsa. 4. Memfasilitasi dan mengarahkan potensi yang dimiliki secara optimal, efektifdan efisien serta meningkatkan kualitas manajemen yang professional dan terbuka.

2

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

VISI Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali Pusat pendidikan Ners yang profesional dan berbudaya dengan keunggulan keperawatan komplementer di tingkat Regional, Nasional 2020 dan Internasional 2025 MISI Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali 1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan keperawatan yang kompeten dengan kompetensi unggulan keperawatan komplementer 2. Menyelenggarakan dan mengembangkan kemampuan Program Studi Ners dalam melakukan penelitian dan atau memanfaatkan hasil penelitian (evidence Based) keperawatan komplementer 3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat yang relevan dengan kebutuhan dan budaya masyarakat PENGARAH 1. Drs. Dewa Agung K. Sudarsana, M.M. 2. Ns. Ni Ketut Ayu Mirayanti, S.Kep., M.Kep 3. Ns. Ni Luh Putu Dewi Puspawati, S.Kep., M.Kep 4. Ns. Niken Ayu Merna Eka Sari, S.Kep., M.Biomed

3

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

TIM PENYUSUN Ns. Theresia Anita Pramesti, S.Kep.,M.Kep Ns. Ni Kadek Yuni Lestari, S.Kep.,M.Fis Ns. Ni Luh Gede Intan Saraswati, S.Kep.,M.Kep Ns I Gusti Ayu Putu Satya Laksmi, S.Kep.,M.Kep Ns. I Nyoman Asdiwinata, S.Kep.,M.Kep Ns. Ni Putu Wiwik Oktaviani, S.Kep.,M.Kep Ns. Ni Komang Ayu Resiyanthi, S.Kep.,M.Kep Ns. Nurul Faidah, S.Kep.,M.Kes Ns. Ni Made Nopita Wati, S.Kep.,M.Kep Ns. Kiki Rizky F.A,S.Kep.,M.Kep Ns. AA Istri Dalem Hana Yundari, S.Kep.,M.Kep Ns. Ni Ketut Citrawati, S.Kep.,M.Kep Ns. Ni Komang Sukraandini, S.Kep.,M.Kep Ns. Ni Kadek Muliawati, S.Kep.,M.Kep Ns. I Made Sudarma Adiputra, S.Kep.,M.Kes

4

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

KATA PENGANTAR Keterampilan dalam keperawatan sangat diperlukan untuk menunjang proses belajar mengajar Sarjana Keperawatan STIKes Wira Medika Bali. Buku ini sebagai pegangan mahasiswa untuk mengetahui keterampilan apa yang didapat pada setiap semesternya. Keterampilan yang akan dilaksanakan pada tiap semesternya bertujuan agar mahasiswa lebih inovatif dalam menyikapi keterampilan tersebut. Buku ini terdiri dari beberapa perasat keterampilan keperawatan untuk dikuasai oleh mahasiswa Keperawatan STIKES Wira Medika Bali. Pada setiap keterampilan terdiri dari fase pre interaksi, orientasi, kerja (interaksi), terminasi & dokumentasi. Buku ini juga sebagai pegangan instruktur, diharapkan ada kesamaan pengertian, pandangan antara instruktur dan mahasiswa sehingga dapat tercapainya tujuan pendidikan yang diharapkan. Akhirnya kami sebagai penyusun buku ini sangat mengharapkan masukan dan saran yang sifatnya membangun dan perbaikan Penyusun

Tim Dosen Keperawatan

5

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) DEWASA SATU PENOLONG

Resusitasi jantung paru (RJP) merupakan langkah pertolongan medis untuk mengembalikan fungsi napas dan atau sirkulasi darah di dalam tubuh yang terhenti.Resusitasi jantung paru bertujuan menjaga darah dan oksigen tetap beredar ke seluruh tubuh. RJP atau yang dalam bahasa Inggrisnya CPR, biasanya dilakukan kepada orang-orang yang mengalami henti jantung serta tidak mampu bernapas secara normal.Tandanya bisa terlihat dari tiba-tiba pingsan dan tidak merespons ketika dipanggil.RJP perlu dilakukan pada mereka yang tidak bernapas atau denyut nadinya terhenti setelah mengalami kecelakaan, tenggelam, atau serangan jantung.Untuk melakukan RJP, seseorang disarankan sudah pernah menjalani pelatihan yang memadai.Namun meski tidak memiliki sertifikat pelatihan, bukan berarti Anda tidak diperbolehkan menolong orang yang membutuhkan pertolongan RJP. LANGKAH-LANGKAH RJP : 

Danger



Response



Shout For Help



Circulation



Airway



Breathing

1. DANGER Pastikan keamanan!!! 

3A

Aman penolong Aman Pasien Aman Lingkungan LANGKAH 1 Periksa Bahaya Pastikan Anda, korban,orang - orang di sekitar korban, dan lokasi tempat korban aman dari bahaya atau hal-hal yang dapat menyebabkan kondisi Anda, korban, dan orang-orang di sekitar menjadi lebih buruk.  Posisi pasien supine di atas pemukaan yang keras dan datar  Penolong berada di samping pasien 2. RESPONSE 6

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Menilai respon pasien dengan menepuk Bahu dan teriak “Bangun Pak/Bu” atau “Buka mata Pak/Bu” A = alert V = Verbal P = Pain U = Unresponse (Hati-Hati kemungkinan cedera cervical) LANGKAH 2 Penilaian: Tentukan tingkat respon Menilai dengan cepat dan menentukan apakah orang tersebut responsif.Penolong harus menepuk bahu korban dengan keras dan bertanya keras: "Pak/ Bu! Anda tidak apa-apa?" Hindari mengguncang korban terlalu karena hal ini dapat mengakibatkan cedera. Juga, hindari gerakan yang tidak perlu dari leher dalam hal cedera kepala dan leher.Jika korban tidak merespon, dia mungkin tidak sadar yang bisa diakibatkan oleh: • Saluran napas yang terhalang (blocked) oleh makanan, sekresi atau lidah yang telah jatuh ke belakang. • Pernapasan yang telah berhenti. • Jantung yang telah berhenti berdetak, biasanya karena serangan jantung.

Gambar 1 Cek respon pada korban tidak sadar 3. Shout For Help (meminta Bantuan) TLP : Sebutkan! Lokasi : potensi bahaya, cuaca, kondisi kerumunan org Pasien : identitas, respon/kondisi pasien, penyebab kegawatdaruratan LANGKAH 3 Aktifkan SPGDT Jika korban tidak merespon, segera aktifkan Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dengan menelepon nomor telepon 119 atau aktifkan Kode Biru bila anda berada di lingkungan rumah sakit. Jika ada orang di sekitar anda dan korban, minta orang tersebut untuk melakukan panggilan.Berikan informasi kepada

7

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

orang tersebut untuk diteruskan kepada operator ambulans.Minta penolong kedua untuk membawakan AED jika alat berada dalam radius 90 detik berjalan kaki. Menginformasikan kepada operator: • Lokasi korban. • Nomor telepon dimana Anda menelepon. • Apa yang terjadi misal bahwa seseorang mengalami serangan jantung/ sedang tidak sadar. • Jumlah korban. • Meminta ambulans segera. • Tutup telepon hanya setelah diperintahkan untuk melakukannya oleh operator tersebut.

Gambar 2. Segera minta bantuan setelah melakukan cek respon

LANGKAH 4 Posisi Untuk melakukan RJP yang efektif, korban harus di letakkan berbaring pada permukaan yang datar dan keras.Jika korban tertelungkup, atau berbaring miring, anda perlu untuk menggulingkan korban sehingga punggung berada di bawah.Jika korban memiliki atau dicurigai cedera kepala/leher yang jelas, hati-hati agar kepala,leher dan tubuh harus ditopang dan dibalik secara bersamaan saat re-posisi. LANGKAH 5 Penilaian Pernapasan dan Sirkulasi secara Simultan Jalan Napas (Airway) Pada korban tidak sadar, terjadi gangguan tonus otot sehingga dapat mengakibatkan lidah jatuh ke belakang dan menyumbat jalan napas. Mengingat lidah menempel pada rahang bawah, mendorong rahang bawah ke depanakan mengangkat lidah dari belakang atau leher sehingga jalan napas akan terbuka. Lidah merupakan penyebab utama sumbatan jalan napas. Membuka Jalan Napas Jika sudah dipastikan bahwa tidak ada cedera leher dan kepala, penolong harus menggunakan manuver head tilt-chin lift untuk membuka jalan napas, dengan cara sebagai berikut: Tekan dahi korban ke arah belakang menggunakan telapak tangan secara hati-hari dan angkat dagu dengan jari tangan yang lain

8

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Gambar 3 Manuverhead-tilt chin lift untuk membuka jalan napas Catatan: Jari yang mengangkat dagu tidak boleh menekan terlalu jaringan lunak dagu terlaludalam, yang justru dapat menyebabkan sumbatan jalan napas Ibu jari tidak boleh digunakan untuk mengangkat dagu. Jika dicurigai terdapat trauma leher atau kepala, head tilt tidak boleh dilakukankarena menimbulkan gerakan pada tulang belakang di leher Jika terdapat kecurigaan trauma leher atau kepala, lakukan jaw-thrust atau chin lift secara hatihati 4. Pernapasan (Breathing) Lakukan penilaian ada tidaknya pernapasan spontan, dengan cara sebagai berikut: a) Sambil mempertahankan jalan napas agar tetap terbuka, posisikan telinga dan pipi di sekitar mulut dan hidung korban dan lihat dinding dada korban, Lihat (look) pengembangan dan pengempisan dinding dada, Dengarkan (listen) hembusan udara saat ekshalasi, rasakan (feel) aliran udarakorban sambil meraba nadi karotis untuk menilai sirkulasi dilakukan secara simultan

Gambar 4Look – listen – feel untuk menilai pernapasan (breathing) b) Jika dada tidak mengembang dan tidak ada hembusan udara, berarti korban tidak memiliki napas spontan c) Meskipun ditemukan pernapasan spontan, tetap dikatakan abnormal apabila laju pernapasan terlalu lambat atau gasping. Penolong harus segera melakukan kompresi dada jika korban tidak bernapas atau pernapasannya tidak normal misalnya gasping. Sirkulasi Menilai ada atau tidak adanya sirkulasi: Sambil tetap mempertahankan kepala dalam posisi head tiltdan menilai pernapasan, cari jakun atau pusat tenggorokan korban dengan jari 9

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

telunjuk dan jari tengah penolong. Geser jari anda ke samping bawah terdekat dengan penolong sampai anda mencapai cekungan antara trakea dan otot-otot di sisi leher. Tekan perlahan pada cekungan ini untuk merasakan denyut dari arteri karotis

Gambar 5Lokasi untuk cek nadi pada arteri karotis

Jika nadi karotis teraba,berarti jantung masih berdetak Penilaian pernapasan dan sirkulasi ini dilakukan secara bersamaan dan tidak boleh lebih dari 10 detik. Jika nadi karotis teraba, tetapi pernapasan “gasping” atau tidak ada pernafasan lakukan bantuan pernapasan (rescue breathing) selama 2 menit. Bantuan pernafasan (rescue breathing) terdiri dari pemberian satu napas setiap 5-6 detik (10-12 kali/ menit). Penolong harus melakukan pernapasan mulut ke mulut pada korban dengan memberikan satu napas dan menghitung; "2 ribu" "3 ribu" "4 ribu" "5 ribu". “6 ribu” 10 napas akan diberikan dalam 1 menit (20 kali dalam waktu 2 menit). Jika nadi karotis teraba dan pernapasan spontan, posisikan korban ke posisi pemulihandan terus pantau denyut nadi dan pernapasan setiap 2 menit. Jika yakin nadi karotis tidak teraba selama 10 detik, perlakukan sebagai henti jantung dan mulai kompresi dada segera. Catatan : Hanya petugas kesehatan yang terlatih yang harus melakukan pengecekan nadi. Masyarakat awam disarankan untuk melewati cek nadi dan langsung melanjutkan kompresi dada jika ditemukan korban tidak bernapas atau pernapasan abnormal atau “gasping”. Pemeriksaan pernafasan selalu dimulai dengan membuka jalan nafas terlebih dulu.

LANGKAH 6 Posisi Tangan yang tepat dan Teknik Kompresi Dada Sternum (tulang dada) dapat terlihat dengan membuka kancing baju.Dalam kasus korban perempuan, untuk menjaga kesopanan, kompresi dada dapat dilakukan dengan tetap berpakaian.Teknik kompresi dada dilakukan secara serial dengan tekanan berirama pada separuh bagian bawah dari sternum (tulang dada). Menentukan posisi tangan yang benar untuk kompresi dada harus dilakukan 10

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

dengan cepat dan tidak memakan waktu lebih dari 2 atau 3 detik. Sementara 1 tangan mempertahankan posisi head tilt, letak kantangan yang lain di bagian separuh bawah sternum. Tempatkan tumit tangan yang tadinya mempertahankan head tiltdi atas tangan pada sternum sehingga tangan bertumpuk.Kemudian masukkan jari-jari tangan atas ke sela jari- jari tangan bawah kemudian angkat jari-jari tangan bawah dari dinding dada.Luruskan kedua siku dan kunci posisi tersebut.Posisi bahu sejajar di atas dada korban. Gunakan berat tubuh Anda untuk menekan dada korban dengan kedalaman antara 5-6 cm, dengan hitungan kompresi:

11

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Gambar 6.Teknik kompresi dada pada korban dewasa

Kecepatan kompresi antara 100-120 kali per menit, dinding dada harus recoil atau mengembang sempurna setelah setiap kompresi. Untuk kompresi efektif, tekan dengan keras dan cepat. Meminimalkan jeda dalam kompresi (jeda tidak boleh lebih dari 10 detik)

Pedoman teknik kompresi yang tepat Sumbu tumit tangan penolong harus ditempatkan pada sumbu sternum 900 di atas dada korban. Hal ini akan menjaga kekuatan utama kompresi pada tulang dada dan mengurangi kemungkinan patah tulang rusuk. Jari-jari bisa diregangkan atau tetap dicengkeram namun harus tetap tidak menyentuh dada.Untuk mencapai tekanan yang optimal dengan sedikit usaha, condongkan tubuh ke depan sampai bahu anda berada lurus sejajar dengan telapak tangan anda (dapat dilakukan dengan mencondongkan tubuh ke

12

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

depan sampai mencapai ketidakseimbangan alami tubuh, titik di mana akan ada sensasi jatuh ke depan jika tangan dan lengan tidak memberikan tahanan). Berat punggung akan menciptakan tekanan yang diperlukan sehingga membuat kompresi lebih mudah pada lengan dan bahu. Berat badan alami akan jatuh ke depan sehingga memberikan kekuatan untuk menekan sternum. Lepaskan tekanan kompresi dada di antara setiap kompresi untuk memungkinkan darah mengalir ke dada dan jantung.Tekanan harus dilepaskan sehingga dada dapat kembali ke posisi normal setelah setiap kompresi.Jangan menumpu pada dada korban agar terjadi recoil sempurna.Jangan mengangkat tangan dari dada atau melakukan perubahan posisi. Jika hal tersebut dilakukan, anda akan kehilangan posisi tangan yang benar.Kompresi yang dangkal, tangan gemetar, posisi tangan yang tidak tepat, dan bersandar pada dada dapat menurunkan efektivitas resusitasi dan lebih memungkinkan terjadinya cedera. Lakukan 2 ventilasi setelah setiap 30 kompresi dada (1 kali siklus).Masing-masing ventilasi harus cukup untuk menyebabkan dada untuk naik mengembang.Minimalkan interupsi saat berpindah dari kompresi ke ventilasi.Pertahankan jalan napas agar tetap terbuka dengan maneuver head tilt – chin lift. Dengan perlahan, hidung ditutup dengan ibu jari dan telunjuk, dengan posisi telapak tangan di dahi, sehingga mencegah udara keluar melalui hidung korban.Ambil napas normal dan tempelkan bibir anda di sekitar mulut korban untuk menciptakan segel kedap udara.Berikan 2 napas sampai anda melihat kenaikan dada.Lepaskan lubang hidung segera setelah setiap napas untuk memungkinkan korban untuk bernapas.Durasi untuk setiap napas adalah 1 detik.Hindari over ventilasi.

Gambar 7Napas bantuan pada dewasa

Volume ventilasi harus cukup untuk menyebabkan kenaikan dada, yaitu sekitar 400600 ml. Volume udara terlalu besar mungkin menyebabkan udara masuk perut dan mengakibatkan distensi perut.Jika upaya untuk ventilasi tidak berhasil, reposisi kepala korban 13

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

dan kembali berikan bantuan pernapasan karena posisi kepala dan dagu yang tidak benar adalah penyebab umum untuk kesulitan dalam ventilasi. Lakukan sebanyak 5 siklus yang akan memakan waktu sekitar 2 menit.

RJP Kualitas Tinggi: Kecepatan antara 100-120x/menit.Kedalaman kompresi antara 5-6 cm. Dinding dada harus mengembang sempurna (full recoil chest) setelah dilakukan kompresi.Minimal interupsi untuk kompresi dada. Hindari ventilasi berlebihan

LANGKAH 7 Penilaian ulang Setelah 5 siklus 30:2, periksa denyut nadi karotis dan pernapasan secara simultan, jika nadi tidak teraba, lanjutkan RJP dimulai dengan kompresi dada (langkah 6).Jika denyut nadi karotis teraba, tapi korban tidak bernapas, lakukan bantuan pernapasan 10-12 kali per menit.Jika nadi teraba dan pernapasan spontan, tempatkan korban dalam posisi pemulihan, pertahankan jalan napas terbuka.Lanjutkan untuk memantau pernapasan dan denyut nadi setiap 2 menit karena hal tersebut bisa berhenti lagi. Catatan: Masyarakat awam harus terus melakukan RJP sampai bantuan atau AED tiba dan mengambil alih, atau korban mulai bergerak. RJP Hanya dengan Kompresi Dada Penolong yang tidak mampu atau tidak mau memberikan ventilasi mulut ke mulut sebaiknya melakukan penekanan dada dengan kualitas baik secara terus menerus. Ventilasi dengan Bag Mask Device Ketika menggunakanself inflating bag, penolong dapat memberikan bag mask ventilation (BMV) dengan udara ruangan. Bag Mask Device dapat memberikan ventilasi tekanan positif tanpa advanced airway. BMV membutuhkan kompetensi praktek skill yang perlu dipertimbangkan. Selama advance airway belum tersedia, penolong harus memberikan siklus30 kompresi dan 2 ventilasi selama RJP. Ketika advance airway(endotrakeal tube, combitube, atau laryngeal mask airway) sudah tersedia, penolong tidak lagi memberikan 30 kompresi dan 2 ventilasi secara bergantian, namun ventilasi diberikan 1x setiap 6 detik (10x per menit) sambil tetap melanjutkan kompresi dada.

14

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

RESUSITASI JANTUNG PARU DEWASA DUA PENOLONG Skenario untuk RJP dua penolong dapat berupa : 1. Saat dua penolong menemukan pasien tidak sadar dan segera memulai RJP dua penolong. 2. Saat satu penolong melakukan RJP terlebih dahulu diikuti dengan hadirnya penolong kedua. Saat penolong kedua berada di tempat kejadian, sementara penolong pertama telah memulai RJP, penolong kedua harus mengaktifkan SPGDT (jika hal tersebut belum dilakukan sebelumnya). 3. RJP dua penolong akan mengurangi kelelahan penolong karena dapat dilakukan pergantian peran. Penolong pertama akan melakukan RJP dengan 30 pijat jantung dengan 2 ventilasi. Lihat LANGKAH 1–6 pada RJP satu penolong. Penolong kedua dapat masuk kapanpun dalam siklus penolong pertama. Saat penolong kedua ada di tempat kejadian, penolong tersebut harus memperkenalkan diri dan menawarkan bantuan. LANGKAH 7A Penolong 2 masuk dan menanyakan, “Saya dapat melakukan RJP dua penolong, dapatkah saya membantu?”Penolong 1 menjawab dengan menganggukkan kepala dan menyelesaikan siklus 30 kompresi diikuti 2 ventilasi. Penolong 1 akan bergeser ke kepala korban, dan menilai pernapasan dan sirkulasi (maksimal10 detik). Penolong 1 berperan memberikan ventilasi.Penolong 2 mengambil alih peran kompresi jantung. Penolong 2 akan menentukan lokasi kompresi dada sementara penolong 1 menilai pernapasan dan sirkulasi. LANGKAH 7B Jika tidak ada napas dan nadi karotis tidak teraba, atau jika penolong 1 (pemberi ventilasi) tidak yakin dan korban tidak menunjukkan tanda – tanda adanya sirkulasi, maka penolong 1 memberi tanda kepada penolong 2 untuk memulai RJP 2 penolong. Penolong 2 (kompresi dada) memberikan 30 kompresi dada sementara penolong 1(ventilasi) memberikan 2 ventilasi setelah 30 kompresi dada. Pergantian dilakukan setelah RJP dilakukan sebanyak 5 siklus (selama 2 menit),cek napas dan nadi karotis harus selalu dilakukan sebelum dilakukan RJP dua penolong atau setelah pergantian peran. Jika tidak ada napas dan nadi karotis terdeteksi setelah pergantian, siklus baru dimulai.

15

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Gambar 8. Teknik RJP pada korban dewasa dengan dua penolong

LANGKAH 8 Jika penolong 2 (kompresi dada) meminta pergantian, maka akan mulai menghitung: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 Ganti 2 3 4 5 6 7 8 9 30 Penolong 1 (ventilasi) akan menyelesaikan 2 ventilasi sebelum bergeser ke dada untuk mengambil alih posisi kompresi. LANGKAH 9 Penolong 2 bergerak ke kepala untuk menjadi pemberi ventilasi dan menilai ada tidaknya napas dan nadi karotis, selamamaksimal 10 detik. Jika tidak ada pergantian peran yang diinisiasi oleh penolong yang melakukan kompresi dada, RJP 2 penolong harus diteruskan sampai 5 siklus 30:2. Penolong 2 (ventilasi) menilai napas dan nadi.Penolong 1 (kompresi dada) tetap mempertahankan posisi tangan pada dinding dada hingga penolong 2 (ventilasi) telah mengkonfirmasi ada tidaknya napas dan nadi.

LANGKAH 10 Jika napas dan nadi karotis masih tidak ada, ulang dari LANGKAH 7B Jika napas dan nadi karotis ada, penolong 2 akan memberitahu penolong 1 untuk menghentikan RJP. Penolong 1 akan mengangkat tangannya dari dada pasien kemudian menempatkan korban dalam posisi pemulihan, dan mempertahankan jalan napas terbuka. Tetap berada di tempat, lanjutkan untuk memantau pernapasan dan denyut nadi setiap 2 menit karena masih ada kemungkinan RJP dua penolong dilakukan lagi.

LANGKAH 11 Jika nadi teraba tapi napas tidak ada, penolong 2 memulai rescue breathing (1 ventilasi setiap 5-6 detik atau sekitar 10-12x permenit) selama 2 menit. Setelah penolong 2 memberikan rescue breathing lakukan penilaian ulang.Tempatkan pasien pada posisi pemulihan (recovery position) jika nadi karotis dan napas ada. Jika ada lebih dari satu penolong, mereka harus bergantian melakukan kompresi setiap 2 menit karena kelelahan akan muncul dan akibatnya efektivitas kompresi bisa memburuk. Pergantian penolong harus cepat dan meminimalkan gangguan untuk kompresi dada. Ventilasi dengan Bag Mask Device Ketika penolong kedua datang dengan advance airway, penolong tidak lagi memberikan 30 kompresi dan 2 ventilasi secara bergantian, namun ventilasi diberikan secara kontinyu oleh penolong 1 (ventilasi) 1x setiap 6 detik atau 16

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

10x per menit sambil penolong 2 tetap melanjutkan kompresi dada.Pemberian ventilasi dilakukan selama jeda kompresi dan setiap ventilasi dilakukan selama 1 detik.

Berikut adalah langkah-langkah dalam BHD pada anak: 1. Pastikan Keselamatan Diri Sendiri dan Korban Selalu pastikan area penolong dan korban aman untuk kedua belah pihak. 2. Pastikan Korban Membutuhkan RJP Jika korban bernapas secara normal, tidak perlu melakukan RJP. Jika tidak ada cedera, segera miringkan kepala korban atau baringkan dalamposisi pemulihan untuk mematenkan jalan napas dan mencegah tersedak. Namun, jika korban tidak sadarkan diri, tidak memberikan respons, dan tidak bernapas atau napasnya terengah-engah, segera mulai lakukan RJP. 3. Mulai Penekanan Dada Penekanan dada dilakukan secara cepat dengan kecepatan minimal 100kali per menit, lalu secara kuat, berikan penekanan dengan gaya tekan hingga sedalam minimal 4 cm pada bayi dan minimal 5 cm pada anak.Lalu pastikan dada mengembang kembali secara sempurna untuk memungkinkan darah kembali terisi dahulu pada jantung, minimalisasi interupsi saat penekanan dada, dan jangan berikan bantuan napas yang berlebihan. Lakukan penekanan pada permukaan yang datar dan keras. Pada kasus bayi, penekanan dada dilakukan pada tulang dada dengan2 jari, tempatkan jari dibawah garis antara puting bayi.Jangan sampaimelakukan penekanan pada ujung tulang dada dan tulang rusuk.

Gambar 9. Penekanan pada Bayi

Pada anak, penekanan dada dilakukan pada bagian setengah bawah dari tulang dada, dengan 1 atau 2 tangan, menggunakan bagian pangkal dari telapak tangan. Pada anak, akan lebih baik jika penolong tidak hanya melakukan penekanan, tetapi juga memberikan napas 17

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

bantuan. Akan tetapi, jika penolong tidak terlatih untuk memberikan napas bantuan, maka tidak perlu dilakukan. 4. Buka Jalan Napas dan Beri Napas Bantuan Pada anak yang tidak sadarkan diri, biasanya lidah menghalangi saluran pernapasan, oleh karena itu penolong harus membuka jalan napas korban dengan teknik menengadahkan kepala dan mengangkat dagu seperti pada dewasa.4 Lakukan penekanan dada dan bantuan napas secara terkoordinasi. Untuk 1 orang penolong, rasio perbandingan dengan pemberian napas bantuan yang dilakukan adalah 30:2, dimana setelah dilakukan 30 penekanan terlebih dahulu, diikuti dengan 2 napas bantuan, sebanyak 5 siklus. Apabila korban anak dan bayi, jika terdapat 2 penolong yang merupakan tenaga kesehatan yang sudah terlatih untuk melakukan bantuan hidup dasar dilakukan bantuan dengan perbandingan penekanan dada dan napas bantuan sebesar 15:2.Untuk bayi, lakukan pemberian napas dengan teknik mulut penolong ke mulut dan hidung bayi, pastikan seluruh mulut dan hidung korban tertutup.Untuk anak, lakukan dengan teknik mulut ke mulut seperti pada orang dewasa.Setiap napas diberikan sekitar 1 detik, pastikan terdapat kenaikan dada ketika diberikan napas bantuan.4 5.Mengaktifkan SPGDT Jika ada dua penolong, salah satu penolong harus segera mengaktifkan SPGDT bersamaan dengan Bantuan Hidup Dasar yang dilakukan oleh penolong yang satu.Pada anak, SPGDT dilakukan setelah melakukan siklus RJP selama 2 menit (5 siklus, di mana masing-masing siklus terdiri dari 30 penekanan dan 2 bantuan napas).Setelah itu, penolong harus kembali dan menggunakan alat kejut jantung otomatis (AED) jika ada atau melanjutkan RJP.RJP dilakukan hingga bantuan datang atau korban bernapas secara normal kembali.

18

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

RJP Nama : NIM : No 1

2

3 4

5

6

7

8

ASPEK YANG DINILAI Danger : a. Aman diri (APD) b. Aman korban c. Aman lingkungan Respon : a. Respon suara/panggil b. Menepuk/mengguncang c. Merangsang nyeri Call for help : Meminta bantuan secara tepat, cepat dan efektif Circulation : a. Memeriksa nadi carotis b. Ketepatan watu 5-10 detik c. Melakukan kompresi 30X d. Lokasi titik kompresi e. Kedalaman kompresi f. Kecepatan kompresi dada Airway : a. Head tild-chin lift/jaw trust b. Memeriksa sumbatan c. Membebaskan jalan nafas Breathing : a. Memberikan ventilasi 2X b. Kecukupan ventilasi Siklus RJP : a. Melakukan 5 siklus b. Kontingensi C-A-B tepat Evaluasi pasca RJP : a. Memeriksa nadi carotis b. Memeriksa nafas loo-listen-feel  Bila nadi (-) : lanjutkan RJP 5 siklus  Bila nafas (-) : lanjutkan ventilasi 10-12/m  Recovery position

19

Kompetensi ya tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

INNITIAL ASSESMENT A. Pengertian Initial Assessment atau pengkajian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati sehingga diperlukan sistem pelayanan tanggap darurat untuk mencegah kematian dini karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera.Kematian dini yang sering terjadi pada korban cedera gawat darurat diakibatkan oleh oksigenasi yang tidak adekuat pada organ vital terutama otak dan jantung. Tujuan pengkajian awal adalah mengidentifikasi cedera/kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai.Setiap kejadian kegawat daruratan selalu menampilkan bahaya dan kesulitannya masing-masing.Skill ini membahas mengenai petunjuk umum dalam

mengelola

korban

gawat darurat khususnya pada

tahap

initial

assessment.Informasi digunakan untuk membuat keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang dicapai. Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran (Level OfConsciousness) dan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya.

B. Proses Initial Assessment 1. Persiapan Triase Primary survey (ABCDE) 2. Resusitasi 3. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi 4. Secondary survey 5. Tambahan terhadap secondary survey 6. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan 7. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek seharihari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus. 1. PERSIAPAN a. Fase Pra-Rumah Sakit 20

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

1) Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan 2) Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian. 3) Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita. b. Fase Rumah Sakit 1) Perencanaan sebelum penderita tiba 2) Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau 3) Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau 4) Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. 5) Pemakaian alat-alat proteksi diri 2. TRIASE Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia.Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi. Dasar Melakukan Triage  Berat ringannya luka  Jumlah yang tersedia  Sumber daya yang tersedia  Kesempatan untuk menyelamatkan korban Fungsi Triage  Menilai tanda-tanda dan kondisi vital dari korban  Menentukan kebutuhan medis  Menilai kemungkinan keselamatan thd korban  Menilai perawatan medis yg ada  Menentukan prioritas penanganan korban  Memberikan pasien label warna sesuai dengan skala prioritas

21

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Prosedur Triage  Triage dilakukan sebelum melakukan penanganan  <60 detik/pasien Terdapat dua jenis prosedur triage a. Single Patient Triage Single patient triage – penting di ruang emergency terutama pada keadaan dimana ruang emergency sangat sibuk dan fasilitas kamar operasi yang keseluruhan terpakai.Dengan mengadakan skala prioritas di ruang emergency, maka kita dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas. Katagori Triage, termasuk. 1) Emergent ;Penanganan diberikan saat pasien tiba di UGD 

Major trauma



Airway obstruction



Tension pneumothorax



Flail Chest



Hypovolemic shock (Class III and IV)



Burns with inhalation injury

2) Urgent ;Kasus berikut akan beresiko fatal jika tidak tertangani dalam beberapa jam 

Vertebral and Spine Injury



Femoral shaft fracture



Closed head injury



Burns

3) Non-urgent; 

Skin lacerations



Contusions



Abrasions



Upper extremity fractures



Fever



Associated medical conditions

b. Mass Causality Triage 22

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Mass casualty triage – pada musibah massal yang mengakibatkan jumlah korban yang banyak seperti keadaan bencana. Pada level tersebut tidak dapat dilakukan penanganan secara bersamaan maka diperlukan suatu prioritas. Katagori Triage a) Immediate b) Delayed c) Walking wounded

START Triage Simple Triage And Rapid Treatment Dengan menilai :  Respiration  Circulation  Mental Status Kategori START 1. Meningga(l BLACK)  No ventilations present after clearing airway 2. Berat/kritis (RED)  RR >30/min  Delayed capillary refill(>2 secs)  Unable to follow simple commands 3. Sedang (YELLOW) 4. Ringan(GREEN)“Walking wounded” Prosedur START  

   

Waktu <60 detik / pasien Frekwensi Pernafasan  assess for RR and adequacy  not breathing – check for foreign body obstruction; remove loose dentures; reposition head with C-spine precautions Tidak bernafas – HITAM Frekwensi Nafas > 30/min – MERAH Frekwensi Nafas < 30/min – Jangan diberi o label, tapi Nilai Perfusi

23

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali





Perfusi assess capillary refill (> atau < 2 detik) >2 detik – MERAH <2 detik – jangan diberi label tapi nilai status mental Kontrol Perdarahan.

Status Mental Perintah sederhana “open and close your eyes” “squeeze my hands” Tidak bisa dilakukan – MERAH Bisa dilakukan -- KUNING

Kategori Triage 1. Merah ; Darurat Mengancam Nyawa 2. Kuning ; Gawat Tidak Mengancam Nyawa 3. Hijau; Tidak Gawat, Cedera Ringan 4. Hitam; Meninggal 3 PRIMARY SURVEY a. Airway 1) Pengkajian a) Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) 24

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

b) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi 2) Pengelolaan a) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi b) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid c) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal d) Pasang airway definitif sesuai indikasi e) Fiksasi leher Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula. 3) Evaluasi

b. Breathing Yang harus dilakukan dalam memeriksa breathing adalah nilai look, listen, feel untuk mengetahui breathingnya baik atau tidak. 1) Penilaian a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi b) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan c) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya. d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor e) Auskultasi thoraks bilateral 2) Pengelolaan a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask 11-12 liter/menit) b) Ventilasi dengan Bag Valve Mask c) Menghilangkan tension pneumothorax d) Menutup open pneumothorax e) Memasang pulse oxymeter 3) Evaluasi 25

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

c. Circulation dengan kontrol perdarahan 1) Penilaian a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal b) Mengetahui sumber perdarahan internal c) Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. e) Periksa tekanan darah 2) Pengelolaan a) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal b) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA). d) Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. e) Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa. f) Cegah hipotermia 3) Evaluasi d. Disability 1) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS 2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi 3) Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

e. Exposure/Environment 1) Buka pakaian penderita 2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat. f. Resusitasi 1) Re-evaluasi ABCDE

26

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2) Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat 3) Evaluasi resusitasi cairan a) Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal b) Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syok 4) Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal. a) Respon cepat b) Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance c) Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah d) Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan e) Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan f) Respon Sementara g) Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah h) Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif i) Konsultasikan pada ahli bedah. j) Tanpa respon k) Konsultasikan pada ahli bedah l) Perlu tindakan operatif sangat segera m) Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung ataukontusio miokard g. Tambahan Pada Primary Survey Dan Resusitasi 1) Pasang EKG a) Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi b) Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia 2) Pasang kateter uretra a) Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine, dengan tanda-tanda trias : adanya skrotum hematom, perdarahan di OUE (Orifisium Uretra Eksternal) dan saat colok dubur prostat melayang. b) Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah 27

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

c) Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine d) Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita e) Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi 3) Pasang kateter lambung a) Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube. b) Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah. 4) Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah, suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah. 5) Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST (Focussed Assessment with Sonography for Trauma) a) Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen. b) Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey. c) Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan. h. SECONDARY SURVEY Riwayat penyakit atau Moment of Insiden SAMPLE (Sign, Allergy, Medication, Past medical history, Last Meal, Event leading) 1) Anamnesis Anamnesis yang harus diingat : S: Sign & Symptom A : Alergi M : Mekanisme dan sebab trauma M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini) P : Past illness L : Last meal (makan minum terakhir) E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan. 28

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

i. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY 1) Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil 2) Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain 3) Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan : a) CT scan kepala, abdomen b) USG abdomen, transoesofagus c) Foto ekstremitas d) Foto vertebra tambahan e) Urografi dengan kontras j. Re-Evaluasi Penderita 1) Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. 2) Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin 3) Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan k. Transfer Ke Pusat Rujukan Yang Lebih Baik Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju. 4 Initial Assessment pada cedera tertentu a. Trauma Vertebra 1) Primary Survey Dan Resusitasi - Penilaian Cedera Tulang Belakang Penderita harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral dengan menggunakan tehnik imobilisasi yang baik. a) Airway Nilai airway sewaktu mempertahankan posisi tulang leher.Membuat airway definitif apabila diperlukan. b) Breathing Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila diperlukan. 29

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

c) Circulation  Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara syok hipovolemik (penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, ekstremitas yang dingin) dari syok neurogenik (penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung, ekstremitas hangat).  Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia  Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan monitor CVP.( Catatan : Beberapa penderita membutuhkan pemberian inotropik )  Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus dinilai sensasi serta kekuatan sfinkter. d) Disability- Pemeriksaan neurologis singkat  Tentukan tingkat kesadaran dan menilai pupil.  Tentukan AVPU atau lebih baik dengan Glasgow Coma Scale  Kenali paralisis / paresis.

2) Survey Sekunder - Penilaian Neurologis a) Memperoleh anamnesis SAMPLE b) Anamnesis dan mekanisme trauma c) Riwayat medis d) Identifikasi dan mencatat obat yang diberikan kepada penderita sewaktu datang dan selama pemeriksaan dan penatalaksanaan. e) Penilaian ulang Tingkat Kesadaran dan Pupil f) Penilaian ulang Skor GCS g) Penilaian Tulang Belakang h) Palpasi  Rabalah seluruh bagian posterior tulang belakang dengan melakukan log roll penderita secara hati-hati . Yang dinilai  Deformitas dan / atau bengkak  Krepitus  Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi  Kontusi dan laserasi/luka tusuk. 30

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

i) Nyeri, paralisis, paresthesia  ada/ tidak  Lokasi j) Level neurologis  Sensasi Tes pinprick untuk mengetahui sensasi, dilakukan pada seluruh dermatom dan dicatat bagian paling kaudal dermatom yang memberikan sensasi rasa. k) Fungsi Motoris  Refleks tendo dalam (kurang memberikan informasi pada keadaan emergensi) l) Pencatatan dan pemeriksaan ulang  Catat pemeriksaan neurologis dan ulangi pemeriksaan sensoris dan motoris secara reguler sampai datang spesialis terkait.  Evaluasi ulang akan adanya cedera penyerta/ cedera yang tersembunyi b. Trauma Musculoskeletal 1) Melihat Gambaran Umum Perdarahan luar dapat diketahui dengan jelas dari perdarahan pada ekstremitas, kumpulan darah pada lantai atau brankar, balutan yang penuh darah, dan perdarahan yang terjadi selama ditranspor ke rumah sakit.Pemeriksa perlu menanyakan karakteristik terjadinya trauma dan pelayanan pra rumah sakit. a) Luka terbuka mungkin sudah tidak berdarah, tetapi bisa terdapat trauma saraf atau fraktur terbuka. b) Deformitas pada ekstremitas menunjukkan adanya fraktur atau trauma sendi. Jenis trauma ini harus dibidai sebelum penderita dirujuk atau segera setelah aman. c) Warna ekstremitas perlu diperiksa. Adanya memar menunjukkan adanya trauma otot atau jaringan lunak diatas tulang atau sendi. Perubahan ini mungkin disertai bengkak atau hematoma. Gangguan vaskular mula-mula ditandai dengan pucat pada ekstremitas distal. d) Posisi ekstremitas dapat membantu membedakan sejumlah pola trauma. Bila ada trauma saraf akanmenampilkan posisi ekstremitas yang khas, misalnya trauma saraf radialis menimbulkan wrist drop, dan trauma saraf peroneus menimbulkan drop foot. e) Pengawasan aktifitas spontan penderita dapat membedakan beratnya trauma. Dalam pengawasan, adanya gerakan spontan dapat menunjukkan adanya trauma yang 31

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

tampak atau terselubung. Misalnya pada trauma kepala penderita tidak mengikuti perintah dan tidak ada gerakan spontan ekstremitas, penderita ini mungkin ada trauma torakal atau lumbal. f) Jenis kelamin dan usia penting untuk menentukan potensi trauma Anak-anak dapat terjadi trauma lempeng epifisis atau patah tulang tersembunyi (misalnya buckle fraktur). Pada wanita dengan trauma pelvis, lebih besar kemungkinan cedera vagina dibandingkan cedera uretra. g) Urin yang keluar dari kateter harus dilihat. Jika urin berdarah atau jika pemasangan kateter sulit, penderita mungkin menderita fraktur pelvis dan trauma traktus urinarius. 2) Raba Ancaman jiwa dan ancaman ekstremitas disingkirkan terlebih dahulu. a) Pelvis dipalpasi anterior dan posterior akan adanya deformitas, pergerakan, dan jarak yang menunjukkan potensi pelvis tidak stabil. Tes kompresi-distraksi seperti menarikmendorong pelvis dikerjakan sekali saja. Tes ini berbahaya karena terlepasnya bekuan darah dapat menimbulkan perdarahan baru. b) Pulsasi ekstremitas dipalpasi dan penemuannya dicatat. Adanya perbedaan atau abnormalitas harus dicatat. Pengisian kapiler yang normal (kurang dari 2 detik) di bawah kuku atau telapak tangan menandakan aliran darah di ekstremitas distal baik. Hilangriya pulsasi dengan pengisian kapiler normal menandakan ekstremitas viable, walaupun demikian konsultasi bedah perlu dilakukan. Jika pulsasi dan pengisian kapiler tidak ada diperlukan pembedahan gawat darurat. c) Kompartemen otot seluruh ekstremitas dipalpasi untuk menentukan adanya fraktur atau sindroma kompartemen. Dilakukan dengan palpasi yang lembut. Jika terdapat fraktur, penderita sadar akan mengeluh nyeri. Jika penderita tidak sadar, hanya teraba gerak abnormal. Sindroma kompartemen dicurigai jika teraba keras-tegang dan nyeri. Sindroma kompartemen dapat disertai fraktur. d) Stabilitas sendi diperiksa dengan meminta penderita menggerakkan sendi secara aktif. Hal ini tidak perlu dikerjakan jika terdapat fraktur yang nyata atau deformitas, atau penderita tidak kooperatif. Setiap sendi dipalpasi untuk nyeri, bengkak, dan adanya cairan intar-artikular. Stabilitas sendi diperiksa dengan melakukan regangan lateral,

32

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

medial, dan anterior -posterior. Segala deformitas atau dislokasi sendi harus dibidai dan dilakukan pemeriksaan ronsen sebelum melakukan pemeriksaan akan stabilitas. e) Pemeriksaan neurolgi secara cepat dan menyeluruh dilakukan dan dicatat pada ekstremitas. Pemeriksaan diulang dan dicatat sesuai indikasi dan keadaan klinis penderita. Sensasi diperiksa dengan rabaan/sentuhan dan tusukan pada setiap ekstremitas. Adanya trauma neurologis yang progresif menunjukkan ada masalah besar. f) Pemeriksaan motorik ekstremitas yang harus dikerjakan; g) Pemeriksaan tingkat kekuatan otot menurut standar. Pemeriksaan ini spesifik sesuai dengan gerakannya. h) Pemeriksaan refleks tendo. i) Jangan lupa memeriksa punggung. c. Trauma Kepala 1) Survei Primer a) ABCDE b) Imobilisasi dan Stabilisasi Servikal c) Melakukan Pemeriksaan Neurologis Singkat d) Respon Pupil e) Menentukan Nilai GCS 2) Survey Sekunder Dan Penatalaksanaan a) Inspeksi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah b) Laserasi c) Adanya LCS dari lubang hidung dan telinga d) Palpasi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah e) Fraktur f) Laserasi dengan fraktur di bawahnya g) Inspeksi Semua Laserasi Kulit Kepala h) Jaringan otak i) Fraktur depresi tulang tengkorak j) Debris k) Kebocoran LCS l) Menentukan Nilai GCS dan Respon Pupil 33

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

m) Respon buka mata n) Respon motorik terbaik anggota gerak o) Respon verbal p) Respon pupil 3) Pemeriksaan Vertebra Servikal a) Palpasi untuk mencari adanya rara nyeri dan pakaikan kolar servikal semirigid bila perlu. b) Pemeriksaan foto ronsen vertebra servikalis proyeksi cross-table lateral bila perlu. 4) Penilaian Beratnya Cedera 5) Pemeriksaan Ulang Secara Kontinyu-Observasi Tanda-tanda Perburukan a) Frekuensi b) Parameter yang dinilai c) Ingat, pemeriksaan ulang ABCDE

34

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Innitial Assessment Nama : NIM : No 1

2

3

ASPEK YANG DINILAI Tahap Pre Interaksi 1. Kaji kebutahan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis 2. Cuci tangan efektif 3. Siapkan alat a. Otoskop/Lampu senter/lampu kepala b. Arloji berisi detikan c. Garputala 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan lihat No.RM/ tanggal lahir) 3. Tanyakan Keluhan pasien 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Jelaskan prosedur 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya Tahap Kerja 1. Proteksi diri, gunakan APD (Alat pelindung diri) : proteksi diei lingkungan dan pasien 2. Cek Respon Korban dengan teknik AVPU (Alert, Verbal, pain dan UnRespon) 3. Aktifkan EMS (Emergency Medical System) atau Call for Help (Minta Pertolongan) 4. Primay Survey a. Airway (Jalan Napas) 1) Bebaskan Jalan Napas , jika korban trauma pakaikan servical collar/neckcollar untuk menyangga leher (Korban Trauma Harus curiga patah tulang leher) 2) Penanganan Jalan Napas : a) Head tilt - chin lift : untuk non trauma b) Jawtrust : untuk korban tauma c) Stuction /Sedot / hisap / log roll : Jika keluar darah dari mulut

35

Kompetensi ya tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

d) OPA (Korban tidak sadar) atau NPA (Korban sadar) : terdengar suara ngorok/snringkarena jalan napas terhalang oleh posisi lidah korbanyang jatuh ke belakang e) Needle cricothyroidotomy : Jika terdengar stidor atau perdarahan hebat yang ters menerus f) Intubation b. Breathing (pernafasan) 1) Korban sadar : oksigenasi kurang ditandai dengan pasien sesak atau dengan saturasi oksigen dibawah 95% , berikan dengan nasal canule, rebreathing mask atau non rebreathing mask (berdasarkan tingkat kebutuhan konsentrasi oksigen) 2) Korban tidak sadar : berikan nafas buatan dengan mouth to mouth, mouth to mask atau bag valve mask. 3) Inspeksi : adakah sesak nafas, jejas pada dada korban, JVP meningkat, trachea terdorong kearah yang sehat 4) Ausultasi : vesikuler kanan dan kiri (terdengar jelas atau tidak) 5) Perkusi : sonor, hipersonor atau dull (jika hpersonor berisi suara yang berlebihan, jika dull berisi darah) 6) Masalah breathing : a) Tension pneumothorax : needle thorakosintesis selama ±45 menit, selanjutnya WSD oleh dokter b) Open pneumothorax : kassa 3 sisi selama ±45 menit, selanjutnya WSD oleh dokter c) Flail chest : berikan posisi nyaman, dan pemberian analgetik d) Tamponade jantung : perikardiosintesis e) Hematothorax : WSD, surgical (operasi) c. Circulation (perdarahan) 1) Stop bleeding :direct pressure (balut tekan), elevation (tinggikan posisi), dan point pressure (titik tekan). 2) Berikan cairan melalui iv line. Untuk korban trauma dan perdarahan berikan cairan RL hangat, 2 jalur, loss klem dan jangan lupa ambil darah. d. Disability (kesadaran) 1) GCS : eye, verbal, motorik 2) Lateralisasi pupil isokor/anisokor, reflek cahaya, dilatasi e. Exposure (cek semua bagian tubuh)

36

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

f.

g.

h. i. 5.

4

1) Buka pakaian untuk mencari sumber perdarahan, beri selimut korban untuk mencegah hipotermi/kedinginan. 2) Head to toe examination, BTLS (bentuk, tumor, luka, sakit), colok semua lubang, lakukan log roll untuk pemeriksaan bagian belakang Foley chateter sebelum pemasangan lakukan pemeriksaan kontra indikasinya: 1) Perdarahan di orifisium uretra eksterna 2) Hematom scortum 3) Pada saat retal touché, prostate melayang : Gastrc tube : NGT : jangan dipasang jika korban fr.basis crania, pemasangan melalui mulut Heart monitor Jika ada dan diindikasikan riwayat jantung Intensif care Lakukan perawatan intensif, tindakan definitive di OK Secondary survey a. Anamnesis K : keluhan O : obat M : makanan/minuman P : penyakit A : alergi K : kejadian

S : sign and symptom A : alergi M : medikasi P : past illness L : last meal E : event.environmet b. Tanda-tanda vital c. Pemeriksaan tambahan : rontgen, USG, dll d. Persiapan rujuk : ke rumah sakt atau ke ruangan lainnya. Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif) 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Berikan reinforcement positif pada klien 37

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

5

6

4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 5. Salam penutup 6. Cuci tangan efektif Tahap Dokumentasi Catat seluruh hasil tindakaan dalam catatan keperawatan dan respon pasien Pencapaian (total item)

38

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PENANGANAN TERSEDAK CHOCKING MANAGEMENT Tersedak atau tersumbatnya saluran napas dengan benda asing dapat menjadi penyebab kematian. Biasanya saat seseorang mengalami tersedak, orang lain dapat membantu saat korban masih sadar. Penanganan yang dilakukan biasanya berhasil dan tingkat kelangsungan hidup dapat mencapai 95%. Pada orang dewasa, tersedak paling sering terjadi ketika makanan tidak dikunyah sempurna, serta makan sambil berbicara atau tertawa.Pada anak-anak, penyebab tersedak adalah tidak dikunyahnya makanan dengan sempurna dan makan terlalu banyak pada satu waktu.Selain itu, anak-anak juga sering memasukkan bendabenda padat kecil ke dalam mulutnya.Karena pengenalan tanda-tanda tersedak merupakan kunci dari keberhasilan penanganan, penting bagi kita untuk dapat membedakan tersedak dengan pingsan, serangan jantung, kejang, atau keadaan-keadaan lain yang juga dapat menyebabkan kesulitan bernapas tiba-tiba, kebiruan, dan hilang kesadaran. Benda asing dapat menyebabkan penyumbatan yang ringan atau berat. Penyelamat harus segera melakukan penanganan jika korban tersedak menunjukkan tanda-tanda penyumbatan yang berat yaitu tanda-tanda pertukaran udara yang buruk dan kesulitan bernapas, antara lain batuk tanpa suara, kebiruan, dan ketidakmampuan untuk berbicara atau bernapas. Korban dapat sambil memegang atau mencengkeram lehernya.Hal itu merupakan tanda umum dari tersedak.Segera tanyakan, “Apa anda tersedak?”Jika korban mengiyakan dengan bersuara dan masih dapat bernapas, ini dapat menunjukkan korban mengalami sumbatan saluran napas yang ringan.Jika korban mengiyakan dengan menganggukkan kepalanya tanpa berbicara, ini dapat menunjukkan korban mengalami sumbatan saluran napas yang berat.3 Pada bayi yang tersedak, harus diperhatikan apakah ada perubahan sikap bayi tersebut karena mereka belum bisa melakukan tanda umum tersedak.Perubahan yang mungkin terlihat adalah kesulitan bernapas, batuk yang lemah, dan suara tangisan lemah.

Gambar 1 Tanda umum tersedak Ketika yang ditemukan adalah tanda-tanda penyumbatan ringan dan korban dapat batuk, jangan menghalangi proses batuk dan usaha bernapas spontan dari korban. Jika batuk pada korban menjadi tanpa suara, kesulitan bernapas meningkat, dan disertai suara napas tidak biasa pada korban, atau jika korban menjadi tidak sadarkan diri yang merupakan tanda39

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

tanda penyumbatan berat, segera aktivasi SPGDT. Jika terdapat lebih dari satu penyelamat, satu penyelamat mengaktivasi SPGDT dan satu penyelamat lagi membantu korban. Terdapat beberapa manuver yang terbukti efektif untuk menangani tersedak, antara lain 1. Back blow (tepukan di punggung) Tepukan di punggung (back blow) dilakukan dengan memberikan lima kali tepukan di punggung korban. Berikut cara melakukan tepukan di punggung (back blow). Berdiri di belakang korban den sedikit bergeser kesamping. Miringkan korban sedikit ke depan dan sangga dada korban dengan salah satu tangan. Berikan lima kali tepukan di punggung bagian atas di antara tulang belikat menggunakan tangan bagian bawah 2. Abdominal thrust (hentakan pada perut) disebut juga dengan manuver Heimlich, dan chest thrust (hentakan pada dada). Namun, untuk mempermudah, jika menemukan orang tersedak disarankan untuk langsung melakukan manuver hentakan pada perut sampai sumbatan hilang.Yang perlu diingat adalah manuver hentakan pada perut hanya boleh dilakukan untuk anak berusia diatas 1 tahun dan dewasa.Manuver hentakan pada perut dapat membuat korban batuk yang diharapkan cukup kuat untuk menghilangkan sumbatan pada saluran napas. Manuver hentakan pada perut membuat tekanan (penekanan) pada paru-paru dan memaksa udara keluar. Udara yang dipaksa keluar juga akan memaksa keluar benda yang membuat korban tersedak. Berikut cara melakukan manuver hentakan pada perut: 1. Miringkan korban sedikit ke depan dan berdiri di belakang korban dan letakkan salah satu kaki di sela kedua kaki korban. 2. Buat kepalan pada satu tangan dengan tangan lain menggenggam kepalan tangan tersebut. Lingkarkan tubuh korban dengan kedua lengan kita. 3. Letakkan kepalan tangan pada garis tengah tubuh korban tepat di bawah tulang dada atau di ulu hati 4. Buat gerakan ke dalam dan ke atas secara cepat dan kuat untuk membantu korban membatukkan benda yang menyumbat saluran napasnya. Manuver ini terus diulang hingga korban dapat kembali bernapas atau hingga korban kehilangan kesadaran. 5. Jika korban kehilangan kesadaran, baringkan korban secara perlahan sehingga posisinya terlentang dan mulai lakukan RJP. Setiap saluran napas dibuka saat RJP, penyelamat harus memeriksa apakah terdapat benda asing pada mulut korban dan mengambilnya apabila menemukannya. 6. Apabila korban tersedak sedang hamil atau mengalami kegemukan, manuver hentakan pada perut mungkin tidak efektif. Pada keadaaan-keadaan tersebut, dapat dilakukan manuver hentakan pada dada. Letakkan tangan di bawah ketiak korban . Lingkari dada korban dengan lengan kita 3. Letakkan bagian ibu jari pada kepalan di tengah-tengah tulang dada korban (sama seperti tempat melakukan penekanan dada pada RJP). Genggam 40

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

kepalan tangan tersebut dengan tangan satunya dan hentakan ke dalam dan ke atas. Perlu diketahui bahwa manuver hentakan pada perut tidak direkomendasikan untuk bayi dengan usia di bawah 1 tahun karena dapat menyebabkan cedera pada organ dalamnya sehingga untuk mengatasi tersedak dilakukan manuver tepukan di punggung dan hentakan pada dada

Gambar 2. Manuver Hentakan pada perut (Heimlich)

Berikut langkah-langkah manuver tepukan punggung dan hentakan dada pada bayi: 1. Posisikan bayi menelungkup dan lakukan tepukan di punggung dengan menggunakan pangkal telapak tangan sebanyak lima kali. 2. Kemudian, dari posisi menelungkup, telapak tangan kita yang bebas menopang bagian belakang kepala bayi sehingga bayi berada di antara kedua tangan kita (tangan satu menopang bagian belakang kepala bayi, dan satunya menopang mulut dan wajah bayi). 3. Lalu, balikan bayi sehingga bayi berada pada posisi menengadah dengan telapak tangan yang berada di atas paha menopang belakang kepala bayi dan tangan lainnya bebas. 4. Lakukan manuver hentakan pada dada sebanyak lima kali dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk tangan yang bebas di tempat yang sama dilakukan penekanan dada saat RJP pada bayi 5. Jika korban menjadi tidak sadar, lakukan RJP Jika penyelamat tidak yakin dengan apa yang harus dilakukan, segera aktivasi SPGDT, jangan ditunda. Penyelamat mungkin dapat berhasil menghentikan korban tersedak sebelum bantuan datang namun akan lebih baik jika korban ditangani oleh tenaga medis. Jika masih terdapat benda asing pada saluran napas, tenaga medis yang datang dapat melakukan penanganan segera dan membawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut.

Gambar 3. Tepukan di punggung pada anak dibawah 1 tahun

Gambar 4. Dorongan pada dada pada anak dibawah 1 tahun 41

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PENILAIAN PASIEN KESEDAK (CHEST TRUST) Kompetensi No

Panduan penilaian ya

1

Mampu mengidentifikasi pasien kesedak

2

Mampu berkomunikasi dengan pasien untuk memberikan pertolongan

3

Penolong berada dibelakang pasien dengan kaki terkuat masuk keselangkangan pasien

4

Salah satu tangan mengepal berada ditengah-tengah dada yaitu diantara dua putting susu untuk pasien laki-laki atau dua jari diatas proxesus xipoideus kemudian tangan yang berikutnya mengait tangan yang terkepal

5

Kepala pasien ditengadahkan, sandarkan di bahu penolong

6

Dorong kepalan tangan tadi ke dalam diiawali lima kali sampai benda asing keluar atau pasien pingsan

7

Bila pasien pingsan, tidurkan pasien ditempat datar dank eras minta bantuan, kemudian cek nadi bila nadi tidak ada lakukan rjp

42

tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PENILAIAN PASIEN KESEDAK (ABDOMINAL TRUST) No

Panduan penilaian

Kompetensi ya

1

Mampu mengidentifikasi pasien kesedak

2

Mampu berkomunikasi dengan pasien untuk memberikan pertolongan

3

Penolong berada dibelakang pasien dengan kaki terkuat masuk keselangkangan pasien

4

Salah satu tangan mengepal berada dua jari diatas umbilicus kemudian tangan yang berikutnya mengait tangan yang terkepal

5

Badan pasien dibungkukkan kedepan

6

Dorong kepalan tangan tadi ke dalam dan keatas diawali lima kali sampai benda asing keluar atau pasien pingsan

7

Bila pasien pingsan, tidurkan pasien ditempat datar dank eras minta bantuan, kemudian cek nadi bila nadi tidak ada lakukan RJP

43

tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

EKG LEAD EKG DAN INTERPRETASI GELOMBANG NORMAL EKG adalah alat bantu diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi aktivitas listrik jantung.

SISTEM KONDUKSI LISTRIK JANTUNG Jantung dapat melakukan fungsinya sebagai pompa atau melakukan kontraksi dengan baik, hal ini disebabkan jantung memiliki 3 hal, yaitu : 1. Penghasil listrik sendiri yang otomatis (pacemaker) Jantung penghasil listrik otomatis inni terdiri atas 3 komponen, yakni nodus SA, Nodus AV, dan serabut purkinje. 2. Konduksi listrik Konduksi atau perambatan listrik yang terjadi di jantung secara sistematis dimulai dari nodus SA, Nodus AV, His, cabang berkas kiri dan kanan, serta berakhir di serabut purkinje.

3. Miokardium (otot-otot jantung) Otot-otot jantung akan mengalami kontraksi bila terjadi perubahan muatan listrik di dalam sel miokard yang dinamakan depolarisasi sedangkan peristiwa kembalinya muatan listrik di dalam sel-sel moikard menjadi keadaan seperti semula dinamakan repolarisasi. Selanjutnya, akan menghasilkan relaksasi kembali dinding miokardium  SA Node o Letak : pertemuan antara VKS dengan RA o Menghantar impuls listrik dari atrium ke o Ventrikel o Frekuensi impuls 60-100x/mnt  AV Node 44

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali





o Letak : diatas sinus koronarius pa dinding o posterior atrium kanan o Frekuensi impuls 40-60x/mnt Berkas his o Berasal dari AV node o Menembus jar.pemisah miokard atrium dan miokard ventrikel o Berjalan pada septum ventrikel kmdn bercabang dua menjadi berkas kanan(RBB) dan berkas kiri(LBB) Serabut Purkinje o Merupakan percabangan dari RBB dan LBB o Impuls 20-40x/mnt

a. EKG standart terdiri atas 12 leads (I, II,III,aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6)  Setiap lead mencatat aktivitas elektrik jantung dari posisi anatomi yang berbeda  Identifikasi dari perubahan miokardium pada lead tertentu dapat membantu menentukan kondisi patologis b. Amplitudo normal dari gelombang P kurang lebih 3mm,durasi normal dari gelombang P adalah 0,04-0,11 detik. Gelombang P yang lebih dari nilai ini diketahui adanya deviasi dari normal c. Interval PR diukur dari naiknya gelombang P ke sambungan QR dan normalnya sekitar 0,12 dan 0,20 detik  Interval PR merepresentasikan waktu transmisi impuls dari nodus SA ke nodus AV  Adanya kelambatan pada nodus AV untuk memungkinkan pengisian ventrikular yang adekuat untuk mempertahankan stroke volume normal (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kontraksi)

45

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

d. Kompleks QRS mengandung gelombang dan segmen yang berbeda,yang dapat dievaluasi secara terpisah. Kompleks QRS normalnya sekitar 0,06 dan 0,10 detik.  Gelombang Q, penurunan pertama setelah gelombang P, biasanya dalamnya kurang dari 3mm. Gelombang Q yang sangat defleksi merupakan keadaan yang tidak normal pada jantung yang sehat.Gelombang Q patologis biasanya mengindikasikan adanya Old Miocard Infark  Gelombang R merupakan gelombang defleksi positif pertama setelah gelombang P, normalnya memiliki tinggi sekitar 5 – 10 mm. Peningkatan dan penurunan amplitudo menjadi sangat signifikan pada beberapa kondisi penyakit. Hipertropi ventrikular akan menimbulkan gelombang R yang sangat tinggi karena hipertropi otot memerlukan arus listrik yang sangat kuat untuk depolarisasi. e. Segment ST dimulai di akhir gelombang S, merupakan defleksi negatif pertama setelah gelombang R dan berakhir pada peningkatan gelombang T. f. Gelombang T merepresentasikan serabut miokardium atau keadaan istirahat dari kerja miokardium. Gelombang T harus selalu ada. Gelombang T normal tidak boleh lebih dari 5 mm pada semua lead,kecuali lead precordial (V1 – V6), dimana disini setinggi 10 mm.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN 1. Lakukan pemeriksaan EKG atau monitor EKG yang terus menerus jika ada indikasi :  Berikan privasi dan minta klien untuk melepaskan pakaiannya,terutama bagian dada,pergelangan tangan dan mata kaki  Tempatkan lead pada dada dan ekstremitas sesuai label,gunakan self-adhesive elektrode atau gel yang larut air atau bahan-bahan pengkonduksi lainnya  Instruksikan klien untuk tetap berbaring,tidak bergerak,batuk atau berbicara saat dilakukan pencatatan EKG untuk mencegah terjadinya artifact  Yakinkan mesin EKG telah terpasang pada saklar dan grounded dan jalankan sesuai petujuk pabriknya  Jika dilakukan monitoring jantung terus menerus,ajarkan klien parameter gerakan dan tidak panik ketika terdengar alarm 2. Interpretasi EKG a. Tentukan frekuensi denyut jantung. Apakah terlalu cepat, lambat atau normal

46

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

 Penentuan frekuensi denyut jantung dengan cepat dapat dilakukan dengan menghitung jumlah kompleks QRS dalam interval waktu 6 detik dan kalikan kompleks QRS yang didapat dengan 10 Catatan : Kita harus berhati-hati dengan metode ini,karena metode ini hanya akurat untuk irama yang terjadi dalam interval normal dan tidak dapat digunakan untuk menentukan frekuensi denyut jantung dengan irama irreguler. Untuk keakuratan,ketidakaturan irama selalu dihitung untuk setiap 1 menit  Frekuensi denyut jantung juga dapat dihitung dengan membagi 300 dengan jumlah lima kotak besar yang ada diantara 2 kompleks QRS.Tigaratus blok besar merepresentasikan 1 menit pada kertas EKG. b. Kemudian tentukan iramanya. Apakah iramanya reguler, irreguler, regularyirreguler atau irreguler – irreguler c. Akhirnya, perhatikan setiap gelombang dan segmen untuk melihat adanya abnormalitas.  Lihat gelombang P, apakah ada untuk setiap kompleks QRS ?. Apakah gelombang ini tidak ada,seperti pada junction rhythm ?. Apakah digantikan oleh bentuk gelombang lain? Seperti apa bentuknya?. Apakah mirip, bentuknya bagus atau bentuknya berubah seperti pada fibrilasi atrial atau takikardi atrial paroksimal?  Hitung interval PR. Interval PR yang terlalu lama dapat menjadi prekusor untuk berbagai heart block karena terapi obat atau miokardial  Lihat adanya gelombang Q patologis atau jika waktunya lebih dari 0,04 detik dan jika dalamnya lebih dari 3 mm atau lebih besar dari sepertiga tinggi gelombang R  Hitung kompleks S. Apakah mereka identik dalam bentuknya ? Apakah mereka turun terlalu awal ? Apakah bentuknya bervariasi ? Apakah ada jarak dan aneh, menunjukkan kontraksi ventrikular prematur ?  Perhatikan segmen ST. Elevasi segmen ST menunjukkan adanya pola injury dan biasanya terjadi pada perubahan awal di miokardial infark akut. ST depresi terjadi pada keadaan iskemi. Perubahan kadar kalsium dan kalium juga mempengaruhi segmen ST.  Lihat gelombang T. Apakah Defleksi positif atau negatif ? Gelombang T yang terbalik mengindikasikan terjadinya iskemia  Hitung interval QT. Interval QT yang normal tidak lebih dari satu setengah interval PR. Interval QT yang terlalu lama mengindikasikan toksisitas digitalis, 47

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

quinidine yang terlalu lama (Quinaglute) atau terapi prokainamide (Pronestyl) atau hipomagnesia.

GAMBARAN ELEKTROKARDIOGRAM NORMAL

48

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

KOMPETENSI WAKTU NAMA MAHASISWA NIM

: ELEKTOKARDIOGRAM : 15 MENIT : : KOMPETENSI

Aspek yang dinilai

1 ya

Tahap Pra Interaksi 1. Baca catatan perawat dan Validasi kebutuhan 2. Siapkan alat-alat: a. Mesin EKG b. Kertas grafik EKG c. Sarung tangan d. Jelly e. Tissue f. Kapas Alkohol g. Bengkok 3. Cuci tangan Tahap Orientasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Beri salam, Perkenalkan diri Cek nama, gelang, RM Tanyakan keluhan pasien Jelaskan tujuan tindakan Jelaskan prosedur tindakan pada klien/keluarga Kontrak waktu Berikan kesempatan klien/keluarga bertanya sebelum kegiatan dilakukan

Tahap Kerja 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

Tutup smpiran Atur posisi Supine. Posisi Fowler dapat digunakan untuk klien dengan masalah respirasi Berikan privasi Lepaskan pakaian, terutama bagian dada, pergelangan tangan dan mata kaki Anjurkan pasien melepaskan semua perhiasan atau bendabenda berbahan logam (perhiasan, jam tangan, ikat pinggang, gigi palsu, Hp, dll) Instruksikan klien untuk tetap berbaring,tidak bergerak,batuk atau berbicara saat dilakukan pencatatan EKG untuk mencegah terjadinya artifact Bersihkan terlebih dahulu dengan kapas normal saline(tangan, kaki dan dada) Pasang elektroda pada klien dengan lebih dulu memberikan jelly pada permukaan elektroda  Kabel RA (right arm , merah) dihubungkan dengan elektoda dipergelangan lengan kanan

49

2 tdk

ya

3 tdk

ya

tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali



Kabel LA (left arm , kuning) dihubungkan dengan elektoda dipergelangan lengan kiri  Kabel LL (left leg , hijau) dihubungkan dengan elektoda dipergelangan kaki kiri  Kabel RL (right leg , hitam) dihubungkan dengan elektoda dipergelangan kaki kanan  V1 :diruang intercostal 4 kanan, ditepi kanan sternum  V2 ; diruang intercostal 4 kiri, ditepi kiri sternum  V3 : dipertengahan V2 dan V4  V4 : diperpotongan antara medclavicularis kiri dengan ruang intercostal 5 kiri  V5 : diperpotongan antara linea axillaris anterior kiri dengan intercostal 5 kiri  V6 : diperpotongan antara linea axillaris media kiri dengan intercostal 5 kiri 9. Hidupkan mesin EKG 10. Putar tombol pengatur lead pada pengatur lead 11. Jalankan kembali kertas grafik sampai sepanjang kurang lebih 15 cm, lalu hentikan kembali kertas grafik 12. Ulangi prosedur 10 dan 11 untuk merekam Lead II, III, aVR, aVL, V1, V2, V3, V4, V5 dan V6 13. Matikan mesin EKG 14. Lepaskan elektrode 15. Bersihkan kulit dan elektrode dari jelly yang tersisa Tahap Terminasi 1. 2. 3.

Evaluasi perasaan klien Simpulkan hasil kegiatan Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat) 4. Bersihkan alat-alat 5. Cuci tangan * ) Harus dilakukan dengan sempurna Tahap dokumentasi Lakukan pendokumentasian

50

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

KET :  Nilai

1.

Nilai :

X 100% =

Nilai Max

2. Penyimpangan : a. Kritikal poin : Item yang harus dilakukan oleh mahasiswa b. Khusus : Penyimpangan yang dilakukan oleh mahasiswa c. Umum : Keterbatasan sarana dan prasarana yang disediakan

Denpasar,…………………. Pembimbing Akademik

(

51

)

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

TERAPI BERMAIN Kompetensi Aspek yang dinilai

Ya

Tahap Pra interaksi 1. 2. 3. a. b. c. d.

Cek catatan pasien Cuci tangan efektif Mempersiapkan alat : Kertas menggambar, pensil, crayon Puzzle Audio visual (TV, tape, laptop) Alat lain yang terbuat dari plastic/karet/material yang mudah dibersihkan e. Hand rub 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer RM) 3. Tanyakan keluhan saat ini 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Jelaskan prosedur tindakan 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan TahapKerja 1. Berikan mainan sesuai tahap perkembangannya 2. Hidupkan audiovisual agar suasana lebih ceria 3. Dampingi anak dan motivasi anak agar ikut bermain sesuai arahan petugas dengan melibatkan orang tua 4. Informasikan pada pasien bahwa waktu bermain telah selesai 5. Apabila anak masih ingin bermain sarankan untuk bermain di ruang bermain atau berikan pasien meminjam mainan untuk dibawa ke ruang perawatan 6. Bereskan alat (kumpulkan mainan) 7. Bersihkan mainan yang telah digunakan. Jika bahan mainan dari kertas atau kain bisa langsung diberikan kepada anak 8. Cuci tangan

52

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

TahapTerminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada klien 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Salam penutup 5. Cuci tangan efektif Dokumentasi Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai

53

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG (DENVER)

Kompetensi Aspek yang dinilai Ya Tahap Pra Interaksi 1. Cek catatan keperawatan dan medis klien 2. Cuci tangan efektif 3. Siapkan alat-alat : a. Kismis b. Benang merah (kurang lebih diameternya 4 cm) c. Bola tenis d. Pesil warna (merah) e. Kertas kosong f. Boneka plastik dengan botol susu g. Cangkir plastik dengan pegangan h. Botol kaca bening kecil dengan pembuka 5/8 inci 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no RM/tgl lahir ) 3. Tanyakan keluhan klien 4. Jelaskan tujuan tindakan 5. Jelaskan prosedur 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya Tahap Kerja 1. Tutup sampiran 2. Cuci tangan efektif 3. Buat komunikasi yang baik dengan anak 4. Anak bisa dipangku ibu/pengasuhnya atau anak yang lebih besar dibiarkan duduk sendiri (usahakan bayi/anak tidak menangis/rewel), jika perlu bayi ditidurkan dimeja periksa 5. Hitung umur anak dan buat garis umur 6. Bila anak premature, koreksi faktor prematuritas, umur anak yang lahir> 2 minggu sebelum tanggal perkiraan dan berumur kurang dari 2 tahun, maka harus dikoreksi 7. Tarik garis umur dari bawah keatas, cantumkan tanggal periksa 54

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

8. Formulir Denver II dapat digunakan beberapa kali 9. Gunakan garis umur dengan pensil warna yang berbeda 10.Lakukan tugas perkembangan tiap sektor, mulai sektor yang paling mudah dan mulai dengan tugas disebelah kiri garis umur, kemudian kekanan garis umur 11.Beri skor penilaian a. “P”/Pass? Lulus: Anak melakukan uji coba dengan baik atau ortu/ pengasuh memberi laporan (tepat/ dapat dipercaya bahwa anak mampu melakukan) b. “F”/ Fail? Gagal: Anak melakukan uji coba dengan baik atau ortu/ pengasuh anak memberi laporan (tepat) bahwa anak tidak dapat melakukan dengan baik c. “NO”/ No Opportunity/ tidak ada kesempatan:  Anak tidak mempunyai kesempatan untuk melakukan uji coba karena ada hambatan  Skor ini hanya boleh dipakai pada uji coba dengan tanda R d. “R”/ Refusal/ Menolak:  Anak menolak uji coba  Penolakan dapat dikurangi dengan mengatakan kepada anak ‘apa yag harus dilakukan’  Uji coba yang dilaporkan oleh ortu/pengasuh tidak diskor sebagai penolakan 12. Interpretasi penilaian individu a. Advance/ lebih Bila anak lewat pada uji coba yang terletak di kanan garis umur dinyatakan perkembangan anak lebih pada uji coba tersebut b. Normal  Bila anak gagal atau menolak melakukan tugas perkembangan disebelah kanan garis umur dikategorikan sebagai normal  Jika anak lulus (P), gagal (F) atau menolak (R) pada tugas perkembangan dimana garis umur terletak antar persentil 25 dan 75 c. Caution/ peringatan Jika anak gagal (F) atau menolak (R) tugas perkembangan, dimana garis umur terletak pada atau antara 75 dan 95 d. Delayed/ keterlambatan Jika anak gagal (F) atau menolak (R) melakukan uji coba yang terletak lengkap disebelah kiri garis umur e. No opportunity/ tidak ada kesempatan  Pada tugas yang berdasarkan: laporan ortu yang melaporkan anaknya tidak ada kesempatan untuk melakukan tugas tersebut  Hasil tidak dimasukkan dalam mengambil keputusan 55

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

13. Simpulkan hasil penilaian : a. Normal Bila tidak ada kesempatan dan atau paling banyak 1 caoution, lakukan ulangan pada contoh berikutnya b. Suspect/ suspek  Bila didapatkan ≥ 2 caution dan atau ≥ 1 keterlambatan  Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu untuk menghilangkan faktor rasa takut, keadaan sakit atau kelelahan c. Unstable/ tidak dapat diuji Bila ada skor menolak pada ≥ 1 uji coba terletak disebelah kiri garis umur atau menolak pada ≥ 1 coba yang ditembus garis umur pada daerah 75%90% 14. Cuci tangan 15. Buka sampiran Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada klien 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Salam penutup 5. Cuci tangan efektif Dokumentasi Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai Pencapaian (Total item)

56

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG (KPSP)

Kompetensi Aspek yang dinilai

Ya

Tahap Pra interaksi 1. Cek catatan pasien 2. Cuci tangan 3. Mempersiapkan alat : a. Kertas menggambar, pensil, crayon b. Puzzle c. Audio visual (TV, tape, laptop) d. Alat lain yang terbuatdari plastic/karet/material yang mudahdibersihkan e. Hand rub 4. Cuci tangan Tahap Orientasi 1. Salam pembukadanperkenalkandiri 2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer RM) 3. Tanyakan keluhan saat ini 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Jelaskan prosedur tindakan 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja 1. Berikan mainan sesuai tahap perkembangannya 2. Hidupkan audiovisual agar suasana lebih ceria 3. Dampingi anak dan motivasi anak agar ikut bermain sesuai arahan petugas dengan melibatkan orang tua 4. Informasikan pada pasien bahwa waktu bermain telah selesai 5. Apabila anak masih ingin bermain sarankan untuk bermain di ruang bermain atau berikan pasien meminjam mainan untuk dibawa ke ruang perawatan 6. Bereskan alat (kumpulkan mainan) 7. Bersihkan mainan yang telah digunakan. Jika bahan mainan dari kertas atau kain bisa langsung diberikan kepada anak 8. Cuci tangan Tahap Terminasi 57

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada klien 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Salam penutup 5. Cuci tangan efektif Dokumentasi Lakukanpendokumentasian : namaklien, tanggaldanwaktu, hasil yang dicapai Pencapaian (Total item)

58

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT A. Tujuan dari memandikan: 1. Membersihkan kulit tubuh bayi dari sisa-sisa lemak tubuh serta keringat 2. Merangsang peredaran darah 3. Memberi rasa segar dan nyaman 4. Mencegah terjadinya infeksi tali pusat B. Waktu yang tepat memandikan bayi Pada saat baru lahir bayi memang terlihat kotor, hal ini wajar karena bayi memang berlumuran banyak cairan selain air ketuban. Cairan tersebut diantaranya mengandung darah, lendir dan mekonium (kotoran bayi berwarna hitam kental). Sesaat setelah bayi lahir, bayi membutuhkan waktu untuk menyesuaikan diri dengan keadaan di luar kandungan. Inilah yang mendasari adanya teori yang menyebutkan bahwa bayi baru lahir baru boleh dimandikan setelah 6 jam dilahirkan. Karena jika bayi baru lahir dipaksakan untuk mandi (walaupun dengan air hangat), air yang menjadi dingin (setelah beberapa waktu) akan menyebabkan hilangnya panas tubuh bayi karena terserap oleh air. Suhu tubuh bayi dapat turun dan aliran darah terganggu. Sebagai akibatnya bayi akan kekurangan oksigen dengan ditandai warna kulit tubuh yang membiru. Pertumbuhan sel – sel bayi juga terganggu akibat tidak lancarnya peredaran oksigen dalam tubuh.

C. Hal-hal yang harus diperhatikan 1. Bayi dapat kehilangan panas tubuhnya dengan cepat,maka pastikan suhu ruangan dalam keadaan hangat (sekitar 24˚C) 2. Pastikan air untuk memandikan bayi hangat-hangat kuku,bukan panas. 3. Jangan pernah meninggalkan bayi sendirian saat mandi,bahkan sesaat sekalipun.Bayi dapet kelelep dalam air sedalam kurang lebih 5 cm. 4. Jangan terlalu lama memandikan bayi,karena bias kedinginan. 5. Cara mengeringkan bayi cukup dengan ditekan-tekan perlahan saja

59

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Aspek yang dinilai

Kompetensi Ya

Tahap Preinteraksi 1. Cek catatan medis dan keperawatan pasien 2. Cuci tangan efektif 3. Siapkan alat a. Bak mandi b. Bengkok c. Handscoon d. Timbangan bayi e. Thermometer aksila f. Sisir lembut g. Korentang h. Celemek i. Minyak kelapa atau baby oil j. Minyak telon k. Pakaian bersih (selimut, baju, popok, kaos tangan dan kaki, topi) l. Handuk besar m. Selimut mandi n. Washlap (2) o. Sabun padat atau cair (taruh dalam cucing, jika ada) p. Shampoo (jika sekaligus keramas dan taruh dalam cucing, jika ada) q. Kapas air hangat 1) Kapas mata 2) Kapas cebok r. Kassa steril s. Air hangat (suhu 36,5-370C) t. Alcuta 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir) 3. Tanyakan keluhan bayi pada orang tuanya 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien/keluarga 5. Jelaskan prosedur 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien/keluarga bertanya Tahap Kerja 1. Sediakan privacy 60

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Pakai celemek 3. Cuci tangan efektif dan gunakan handscoon 4. Ukur suhu bayi (36,5-37,50 C) 5. Buka popok dan baju bayi, bila ada mekoneum bersihkan pantat bayi dari mekoneum tersebut dengan melakukan vulva hygine 6. Siapkan pakaian ganti dan langsung diset 7. Siapkan handuk dan selimut mandi 8. Siapkan air dalam bak mandi, dan ukur suhu air 9. Timbang BB pada timbangan yang sudah berisi alas selimut bayi 10. Ganti selimuti bayi dengan selimut mandi dan mulai mandikan bayi yang diawali dengan membersihkan mata. Bersihkan mata kiri bayi dengan kapas mata dari luar ke dalam, begitu juga pada mata kanan 11. Bersihkan mulut bayi menggunakan gaas steril dengan jari kelingking (k/p) 12. Bersihkan muka bagian kiri dengan waslap lembut tanpa sabun dimulai dari dahi, muka hingga dagu begitu juga muka bagian kanan 13. Buka pembungkus tali pusat bayi. Jika pembungkus lengket, basahi dengan kapas air hangat. 14. Jika akan melakukan keramas, ambil waslap dan basahi, kemudian usapkan waslap basah ke rambut bayi. 15. Ambil shampoo, dan bersihkan rambut bayi dengan lembut. 16. Mulai mandikan bayi dengan membasahi badan bayi menggunakan waslap yang sudah basah tadi mulai dari leher, dada, perut, tangan, punggung, pantat, dan kaki. 17. Kemudian ambil sabun menggunakan waslap, busakan sabun dalam waslap, sabuni bayi mulai dari leher, dada, abdomen dan tali pusat, punggung, pantat, kaki, dan terakhir sabuni tangan menggunakan sisi yang lain pada waslap 18. Ambil waslap yang baru, basahi dengan air hangat kemudian lap bayi mulai dari kepala sampai kaki untuk sedikit menghilangkan busa yang menempel pada bayi 19. Angkat bayi dengan teknik memegang garpu dan masukkan bayi mulai dari kaki pelan-pelan ke pantat diikuti punggung dan seluruh tubuh (tangan kiri menyangga punggung bayi dengan empat jari dibawah ketiak bayi) 20. Bilas secara hati-hati mulai dari kepala sampai kaki bayi 21. Letakkan selimut mandi yang basah pada ember pakaian kotor, baru kemudian angkat bayi dari bak mandi dan letakkan pada handuk kering. 22. Pakai Handscoon sterill 23. Keringkan bayi dengan handuk kecuali tali pusat dikeringkan dengan kassa steril 24. Lakukan perawatan tali pusat 25. Berikan baby oil pada kulit bayi kecuali pada daerah perut 2.

61

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Berikan minyak telon pada perut dan kaki secukupnya (k/p) 27. Kenakan pakaian bayi 28. Sisir rambut bayi dan pakaikan topi jika ada 29. Selimuti bayi atau bedong bayi dan letakkan pada box bayi atau serahkan kepada ibu bayi. 30. Bersihkan alat-alat dan lingkungan 31. Cuci tangan TAHAP TERMINASI 1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif) 2. Berikan reinforcement positif pada pasien 3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat) 4. Beri salam penutup 5. Cuci tangan efektif DOKUMENTASI Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai 26.

Pencapaian (Total item)

62

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI BARU LAHIR

Kompetensi Aspek yang dinilai Ya TahapPreinteraksi Cek catatan klien 2. Cuci tangan efektif 3. Mempersiapkan alat: a. Kapas b. Penlight c. Termometer d. Stetoskop e. Selimut bayi f. Timbangan bayi g. Pita ukur/metlin h. Pengukur panjang badan bayi i. Sarung tangan j. Bengkok 4. Cuci tangan efektif TahapOrientasi 1.

Salam pembuka dan perkenalkan diri pada keluarga 2. Lakukan identifikasi identitas (Tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer RM) 3. Tanyakan keluhan saat ini 4. Jelaskan tujuan tindakan pada keluarga 5. Jelaskan prosedur tindakan pada keluarga 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya TahapKerja 1.

1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

Sediakan privasi bagi bayi: tutup pintu kamar atau pasang tirai Memakai sarung tangan Letakkan bayi pada tempat yang rata, hangat dan aman Lakukan pemeriksaan umum pada bayi: kesan sakit/ bugar, kesadaran, kesan status gizi Ukur tanda vital anak: Pernapasan, suhu, tekanan darah dan nadi Ukur data antropometri: Berat badan (BB), panjang badan (PB), lingkar kepala (LK), lingkar dada (LD) Ukur tanda vital bayi: Pernapasan, suhu dan nadi 63

tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Lakukan inspeksi keadaan umum bayi 9. Periksa kulit bayi meliputi: Warnakulit, turgor, lanugo, vernix caseosa 10. Periksa kepala bayi: Ukuran, sutura, molase, hematoma 11. Periksa wajah: Kesimetrisan, perhatikan wajah khas Down Syndrome 12. Periksa mata : Kebersihan, pergerakan bola mata,perdarahan subkonjugtiva, katarak juvenile, nistagmus, strabismus 13. Periksa hidung: Kesimetrisan septum nasal, sekret dan cuping hidung. 14. Periksa mulut: Bibir, langit-langit mulut/palato dan lidah 15. Periksa telinga: Kesimetrisan, ukuran daun telinga 16. Periksa dada: Payudara,pernapasan retraksi interkostal. 17. Auskultasi suara napas 18. Auskultasi jantung, dengarkan pulsasi pada ictus kordis, frekuensi jantung (nadi) dan bunyi jantung. 19. Periksa Abdmen : Perhatikan adanya pembesaran/distensi, perdarahan tali pusat, warna tali pusat, hernia 20. Periksa alat genetalia a. Laki-laki : Testis belum turun, perhatikan urefisium uretra b. Perempuan : lubang vagina, uretra, labia mayor, labia minor, besar dan bentuk klitoris, perdarahan, lendir dari vagina,tanda-tanda hematoma. 21. Periksa ekstremitas atas dan bawah: perhatikan gerakan ekstremitas, bentuk dan jumlah jari 22. Periksa tulang punggung 23. Periksa keadaan neuromuskuler: kaji refleks moro, refleks menghisap (sucking refleks), refleks genggam, refleks rooting, tonick neck, babinski, dan tonus otot. 24. Periksa mekonium(harus keluar dalam 24 jam sesudah lahir, jika tidak waspada terhadap atresia ani atau obstruksi usus. Begitu juga urine, jika tidak keluar waspada terhadap obstruksi saluran kemih. 25. Rapikan pasien 26. Rapikan alat 27. Cuci tangan TahapTerminasi 8.

Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada klien 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Buka sampiran 5. Bereskan alat 6. Cuci tangan Dokumentasi 1.

64

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai Pencapaian (Total item)

KATETERISASI URINE, IRIGASI KATETER DAN BLADDER TRAINING A. Pengertian 1. Kateterisasi urine adalah pemasangan kateter melalui uretra ke bladder (Kozier, 2010). Prosedur memasukkan kateter ke bladder beresiko untuk injuri dan infeksi. 2. Kateter adalah selang (tube) untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan. Kateter urine terbuat dari karet atau plastik dapat juga terbuat dari lateks, silicon atau povinil klorida (PVC). B. Tujuan 1. Mendapatkan residu urin 2. Mengatasi inkontinensia urine setelah upaya lain 3. Meredakan ketidaknyamanan akibat distensi bladder 4. Mencegah urin mengenai insisi setelah pembedahan 5. Memfasilitasi pengukuran haluaran urin secara akurat 6. Mengosongkan bladder secara komplit sebelum pembedahan 7. Memberikan drainase dan irigasi bladder secara berkala atau berkelanjutan 8. Mengkaji jumlah residu jika kandung kemih dikosongkan secara tidak komplit C. Indikasi 1. Diagnostik (secepatnya dilepas) 65

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

a. Mengambil sampel urin untuk kultur urin b. Mengukur residu urine c. Memasukan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi d. Urodinamik e. Monitor produksi urin atau balance cairan. 2. Terapi (dilepas setelah tujuan dicapai) a. Retensi urine b. Self intermiten kateterisasi (CIC) c. Memasukan obat-obatan seperti pada carcinoma bladder d. Viversi urine e. Sebagai splin D. Komplikasi 1. Bakterial Shock 2. Striktur uretra 3. Ruptur uretra 4. Perforasi buli-buli 5. Pendarahan 6. Balon pecah atau tidak bisa dikempeskan Kepatenan sistem kateter, perlu diawasi sehingga terkadang diperlukan irigasi kateter. Darah, pus, atau endapan dapat menumpuk di dalam selang dan menyebabkan distensi kandung kemih dan tersumbatnya aliran urine. Memasukkan larutan steril seseuai indikasi akan membantu membersihkan selang dari akumulasi endapan. Teknik irigasi yang dipergunakan menerapkan teknik aseptic/steril. Salah satu teknik irigasi yang dipergunakan adalah teknik irigasi kateter tertutup dengan menggunakan kateter tiga cabang (three way). Metode ini banyak digunakan pada klien yang mengalami bedah genitourinaria (Potter & Perry, 2006) Bladder training adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi kandung kemih yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal neurogenik (Potter & Perry, 2006). Pasien yang lama menggunakan kateter dapat mengalami penurunan kekuatan otot destrussor kandung kemih sehingga akan mengganggu proses berkemih, sehingga diperlukan latihan blader/ bladder training. Tujuan dari bladder training adalah mengurangi frekuensi miksi dan meningkatkan kapasitas kandung kemih (Potter & Perry, 2006). Pada pasien yang terpasang kateter, Bladder training dapat dilakukan dengan mengklem aliran urin ke urin bag (Hariyati, 2000). Bladder training dilakukan sebelum kateterisasi diberhentikan. Tindakan ini dapat dilakukan dengan menjepit kateter urin dengan klem kemudian jepitannya dilepas setiap beberapa jam sekali. Kateter di klem selama 20 menit dan kemudian dilepas. Tindakan menjepit kateter ini memungkinkan kandung kemih terisi urin dan otot destrusor berkontraksi sedangkan pelepasan klem memungkinkan kandung kemih untuk mengosongkan isinya. (Smeltzer, 2001).

66

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

67

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Kompetensi

: KATETERISASI URINE

Waktu

: Kompetensi

Aspek yang dinilai Ya Tahap Pra interaksi 1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan dan medis 2. Cuci tangan efektif 3. Siapkan alat : Alat steril a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Cucing Aquades Spuit 20 cc Kassa Duk lubang Duk Klem 2 buah Handscoon steril 2 pasang Korentang dlm tempatnya Kateter urine sesuai ukuran Kapas (cebok) steril dalam tempat Larutan pembersih antiseptik atau larutan salin normal Lubrikan/ pelumas: pelumas larut air dan gel xylocaine 2% dalam spuit untuk laki - laki Alat non steril

a. Perlak b. Plester c. Gunting d. Bengkok e. Handrub f. Urine bag g. Safety box h. Selimut Mandi i. Botol urin/ speciment (jika perlu) j. Tempat sampah medis 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri

68

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2. Lakukan identifikasi identitas: Tanyakan Nama, tanggal lahir dan lihat No.RM 3. Tanyakan keluhan pasien 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Jelaskan prosedur pada pasien dan keluarga 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya Tahap Kerja 1. Jaga Privasi 2. Berikan pencahayaan yang cukup 3. Dekatkan dan setting alat 4. Berikan pengalas pada bokong 5.Atur posisi pasien  Laki-laki : posisi supine kedua paha diabduksikan  Wanita : posisi dorsal recumbent atau posisi Sims 6.Selimuti pasien Pasien Perempuan Selimuti dengan selimut mandi. Letakkan selimut dengan lipatan diamond/belah ketupat di atas klien, satu tepi selimut berada pada leher klien, tepi-tepi sisi selimut menutupi setiap sisi lengan dan bagian sisi tubuh, tepi terakhir berada di atas perineum. Pasien Laki-laki Selimuti bagian tubuh atas dengan selimut mandi, dan tutupi bagian ekstremitas bawah dengan linen, pajankan hanya bagian genitalia saja. 7. Cuci tangan efektif 8. Pakai handscoon steril 9. Untuk laki - laki: ambil spuit berisi gel xylocaine (2%). Masukkan ujung spuit ke meatus uretra, dengan memegang penis secara mantap dan tegak lurus. Masukkan gel ke dalam uretra secara perlahan. Minta klien untuk meegangi pangkal penis untuk mencegah gel keluar. Lepaskan dan buang handscoon. Cuci tangan efektif 10.Pakai handscoon steril dan pasang duk lubang steril pada daerah genetalia 11.Siapkan kapas pembersih (cebok) dalam cucing NaCl dan lakukan pembersihan sebagai berikut : *Pada pasien laki-laki : a.Jika pasien tidak dikhitan, tarik preputium pada ujung penis dengan tangan non dominan. Pegang penis pada batangnya tepat di bawah glans. Tarik

69

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

meatus uretra dengan ibu jari dan telunjuk. Pertahankan posisi ini selama prosedur b. Dengan tangan dominan, ambil kassa (optional: dengan pinset) dan bersihkan penis. Bersihkan dengan gerakan sirkuler dari meatus uretra ke arah bagian dasar glans. Ulangi membersihkan sebanyak tiga kali, dengan kassa bersih setiap kali. *Pada pasien perempuan : a. Buka labia mayora dengan tangan non dominan.secara hati-hati untuk mengekspos secara penuh bagian meatus uretra. Pertahankan posisi tangan yang tidak dominan selama prosedur berlangsung. b. Dengan menggunakan pinset menggunakan tangan dominan yang steril, ambil kassa yang sudah direndam dengan cairan pembersih dan bersihkan area perineal, dengan mengusap dari depan ke belakang klitoris menuju anus. Menggunakan kassa baru untuk tiap area, bersihkan sepanjang lipatan labia, daerah sekitar labia dan langsung di bagian tengah meatus uretra. 12.Ambil kateter dengan tangan non dominan kurang lebih sepanjang 8-10 cmdari ujung kateter. Pegang bagian pangkal kateter dengan digulung secara longgar pada telapak tangan dari tangan yang dominan (opsional:dapat juga memegang kateter dengan pinset) 13. Lumasi 2-5 cm kateter dari ujungnya untuk perempuandan 12-18 cm untuk laki-laki. 14.Masukkan kateter ke dalam meatus, bersamaan dengan itu pasien diminta untuk menarik nafas dalam. Pasien laki-laki : a. Angkat penis ke posisi tegak lurus (perpendikuler) terhadap tubuh klien dan gunakan gerakan mengangkat yang lembut b. Masukkan kateter secara perlahan melalui meatus uretra. c. Masukkan kateter sepanjang 18-23 cm atau hingga urin keluar dari pangkal kateter. Jika dirasakan adanya tahanan, tarik kateter; jangan memaksakan untuk memasukkannya. Ketika urin keluar, masukkan kateter 2-5 cm lebih dalam. d. Turunkan penis dan pegang kateter dan amankan dengan tangan yang non dominan. Letakkan pangkal kateter di atas baki urin. Kembangkan balon jika kateter retensi digunakan. Masukkan air steril sesuai dengan jumlah yang diindikasikan pada kateter e. Posisikan kembali preputium pada ujung penis ke posisi semula

70

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

*Pasien perempuan : a. Secara perlahan masukkan kateter melalui meatus uretra b. Masukkan kateter lebih dalam hingga masuk sepanjang 5-8 cm pada orang dewasa atau hingga urin keluar dari pangkal kateter. Ketika urin keluar, masukkan kateter sepanjang 2-5 cm lebih dalam. Jangan memaksakan bila ada tekanan c. Tutup kembali labia, dengan pegang kateter dengan kencang dengan tangan non dominan. Kembangkan balon jika kateter retensidigunakan. Hanya masukkan air steril sesuai dengan jumlah yang diindikasikan pada kateter.  Catatan : selama pemasangan, kaji kelancaran pemasukan kateter. Jika ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada tahanan kateterisasi dihentikan. 15. Mengambil spesimen urin kalau perlu 16.Sambungkan pangkal kateter dengan slang drainage dari kantung urin. Pastikan lubang drainase pada bagian bawah kantung tertutup. Kantung drainase harus diletakkan lebih rendah dari kandung kemih; pasang pada rangka tempat tidur, jangan memasang kantung pada palang sisi tempat tidur. 17.Buka handscoon dan cuci tangan 18.Fiksasi kateter: Pada pasien laki-laki: plester pada area abdomen - Pada pasien perempuan : plester pada pangkal paha 19. Rapikan pasien dan alat 20. Palpasi kandung kemih, tanyakan tentang kenyamanan pasien 21. Amati karakteristik dan jumlah urin pada sistem drainase 22.Pastikan tidak ada kebocoran urin dari kateter ataupun sambungan selang 23. Cuci tangan efektif saat meninggalkan tempat tidur klien Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada pasien 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Buka sampiran 5. Cuci tangan efektif Tahap Dokumentasi Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan

71

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

72

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

IRIGASI KATETER TERTUTUP (KONTINYU) Kompetensi Ya Tdk

Aspek yang dinilai Tahap Pra interaksi 1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan dan medis 2. Cuci tangan efektif 3. Siapkan alat : a.Kateter 3 lumen yang telah terpasang pada pasien b.Cairan irigasi (NaCL 0,9%) c. Selang irigasi steril beserta klem (selang infus steril) d. Sarung tangan bersih e. Hand Rub f.Selimut mandi g. kapas aseptik h.Tempat sampah medis 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi identitas: Tanyakan Nama, tanggal lahir dan lihat No.RM 3. Tanyakan keluhan pasien 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Jelaskan prosedur pada pasien dan keluarga 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya Tahap Kerja 1. Jaga Privasi 2. Berikan pencahayaan yang cukup 3. Lakukan pemasangan kateter 3 lumen 4. Kaji warna urin, mucus, bekuan atau endapan 5. Lakukan palpasi kandung kemih 6. Pastikan selang kateter tidak terteku, atau terjepit , atau melengkung 7. Kaji catatan asupan dan haluaran 8. Kaji adanya spasme kandung kemih dan rasa tidak nyaman 9. Posisikan klien pada posisi semi fowler 10. Tutupi tubuh bagian atas klien dengan selimut mandi IRIGASI KONTINYU 1. Lakukan cuci tangan efektif dan gunakan sarung tangan

73

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2. Dengan teknik aseptic masukkan ujung selang irigasi steril ke dalam larutan irigasi steril 3. Tutup klem pada selang dan gantung kantung pada tiang infus 4. Buka Klem dan biarkan larutan mengalir melalui selang. Jaga kesterilan sujung selang. Tutup klem 5. Gunakan kapas antiseptic untuk membersihkan port irigasi kateter tiga lumen, kemudian sambungkan ke selang irigasi 6. Pastikan kantung drainase dan selang terhubung dengan kencang ke port drainage kateter tiga lumen 7. Untuk drainage kontinyu perhitungkan kecepatan tetesan, hindari lekukan pada selang. Pastikan klem pada selang drainase terbuka dan periksa volume drainase pada kantung drainase 8. Setelah prosedur selesai, buang suplai yang terkontaminasi, lepaskan sarung tangan dan lakukan cuci tangan Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada pasien 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Buka sampiran 5. Cuci tangan efektif Tahap Dokumentasi Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan hitung jumlah irigasi, periksa karakteristik keluaran, viskositas, warna, dan materi (endapan, bekuan, darah)

74

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PERAWATAN LUKA Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan sebagai akibat dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka yang sengaja dibuat untuk tujuan tertentu, seperti luka insisi pada operasi atau luka akibat trauma seperti luka akibat kecelakaan (Hunt, 2003). Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : 1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2.

Respon stres simpatis

3.

Perdarahan dan pembekuan darah

4.

Kontaminasi bakteri

5.

Kematian sel

A.

Jenis-Jenis Luka

Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka (Hunt,2003). 1. Berdasarkan tingkat kontaminasi a.

2.

Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan,genital dan urinari. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%. b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%. c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh (baru), luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka a. b.

Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. 75

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

c.

d.

Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

3.

Prinsip Penyembuhan Luka

B.

Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (2004) yaitu: a. Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, b. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, c. Respon tubuh secara sistemik pada trauma, d. Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, e. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme, f. Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri. Tujuan Perawatan Luka 1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka yaitu moist 2. Absorbsi drainase 3. Menekan dan imobilisasi luka 4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis 5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri 6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing 7.

Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien/ estetika

C. MERAWAT LUKA Merawat luka untuk mencegah trauma (injury) pada kulit, membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit 1. Tujuan a. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran Mukosa b. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan 76

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

c. Mempercepat penyembuhan dengan meningkatkan proliferasi jaringan d. Membersihkan luka dari benda asing atau debris e. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat f. Mencegah perdarahan g. Mencegah excoriasi kulit sekitar drain. D. Tipe balutan luka : 1. Balutan kering a. Digunakan untuk luka yang bersih atau tidak terinfeksi (mengandung pus), misal luka post operasi. b. Lapisan pertama kassa kering steril untuk menutupi daerah insisi dan bagian sekeliling kulit c. Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap d. Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar 2. Balutan basah-kering a. Digunakan untuk luka yang tidak teratur atau terinfeksi yang harus didebridement dan ditutup dengan penyembuhan sekunder. b. Kasa dibasahi dengan normal salin (NaCl) atau larutan antimikroba (iodine powder) c. Kasa lembab ditutup dengan kasa kering d. Kelebihan jaringan nekrotik akan terabsorbsi oleh kasa. 3. Balutan basah-basah a. Lapisan pertama kassa steril yang telah dilembabkan dengan cairan fisiologik untuk menutupi area luka b. Lapisan kedua kassa kering steril yang bersifat menyerap

77

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Kompetensi Waktu Nama Nim

:PERAWATAN LUKA : : :

KOMPETENSI 1 2 Ya Tdk Ya

Aspek yang dinilai Tahap Pra Interaksi 1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan medis 2. Cuci tangan efektif 3. Siapkan alat-alat: a. Packing set perawatan luka (pinset anatomis 2, pinset chirurgis 1, gunting 1, cucing 2, klem arteri 1) b. Gaas steril c. Pinset anatomi 1 d. Bengkok 1 e. Spuit 10 cc 1 f. Cairan NaCl g. (iodine powder) h. handrub i. Korentang steril j. Plester/ hipafix dan gunting plester k. Verban gulung l. Sarung tangan steril 2 pasang m. Perlak pengalas n. Tempat sampah medis 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir ) 3. Jelaskan prosedur 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Kontrak waktu 6. Tanyakan keluhan pasien dan adanya alergi 7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya Tahap Kerja 1. Sediakan privacy bagi pasien : tutup sampiran 78

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cuci tangan efektif Pakai handscoon prinsip bersih Atur posisi pasien Letakkan pengalas dibawah luka Dekatkan bengkok Lepaskan plester dan balutan dengan pinset, setelah selesai, pinset diletakkan di bengkok. 8. Lepaskan sarung tangan 9. Cuci tangan efektif 10. Buka set rawat luka (setting set rawat luka) 11. Pakai sarung tangan steril 12. Kaji kondisi luka (warna luka, kedalaman luka, luas luka dan kebersihan luka) 13. Bersihkan area luka dengan normal saline* 14. Keringkan area luka dengan kasa steril 15. Jika luka infeksi, beri iodin powder. Jika luka bersih/kering, olesi dengan salf (sesuai program dokter), 16. Tutup luka dengan gaas steril (Jika luka infeksi tutup luka dengan kasa lembab kering, jika luka bersih/kering tutup dengan kasa kering) 17. Lakukan fiksasi dengan plester atau pembalutan sesuai kondisi dan lokasi luka 18. Ambil perlak dan bengkok 19. Buka sarung tangan 20. Kembalikan pasien pada posisinya yang nyaman sesuai indikasi 21. Rapikan alat dan lingkungan 22. Buka sampiran 23. Cuci tangan efektif Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif) 2. Berikan reinforcement posistif pada pasien 3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat) 4. Beri salam penutup 5. Cuci tangan efektif Tahap dokumentasi Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan Pencapaian (total item) Tanggal Pembimbing / TT 79

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Kriticaal point: *) prosedur dilakukan secara berurutan *)Selama prosedur memperhatikan sterilitas

80

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

FISIOTERAPI DADA Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk mengembalikan fungsi suatu organ tubuh dengan memakai tenaga alam. Dalam fisioterapi tenaga alam yang dipakai antara lain listrik, sinar, air, panas, dingin, massage dan latihan yang mana penggunaannya disesuaikan dengan batas toleransi penderita sehingga didapatkan efek pengobatan. Fisioterapi dada adalah salah satu dari pada fisioterapi yang sangat berguna bagi penderita penyakit respirasi baik yang bersifat akut maupun kronis. Fisioterapi dada ini walaupun caranya kelihatan tidak istimewa tetapi ini sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan memperbaiki ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu. Tujuan: 1. Meningkatkan efisiensi pernapasan dan ekspansi paru 2. Memperkuat otot pernapasan 3. Mengeluarkan secret dari saluran pernapasan 4. Pasien dapat bernapas dengan bebas dan tubuh mendapatkan oksigen yang cukup. Kontra indikasifisioterapidada ada yang bersifat mutlak seperti kegagalan jantung, status asmatikus, renjatan dan perdarahan masif, sedangkan kontra indikasi relatif seperti infeksi paru berat, patah tulang iga atau luka baru bekas operasi, tumor paru dengan kemungkinan adanya keganasan serta adanya kejang rangsang. Fisioterapidada mencakup tiga teknik:drainase postural, perkusi dada, dan vibrasi 1. Drainase Postural Merupakan cara klasik untuk mengeluarkan secret dari paru dengan mempergunakan gaya berat (gravitasi) dari secret. Pembersihan dengan cara ini dicapai dengan melakukan salah satu atau lebih dari 11 posisi tubuh yang berbeda. Setiap posisi mengalirkan secret dari pohon trakheobronkhial kedalam trachea. Batuk penghisapan kemudian dapat membuang secret dari trachea. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak drainase postural lebih efektif bila disertai dengan perkusi dan vibrasi dada. Indikasi Pasien Yang Mendapat Drainase Postural a. Mencegah penumpukan secret: 1. pasien yang memakai ventilasi 2. pasien yang melakukan tirah baring yang lama 3. pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis

81

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

b. Mobilisasi secret yang tertahan : - pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret - pasien dengan abses paru - pasien dengan pneumonia - pasien pre dan post operatif - pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk Kontra Indikasi Drainase Postural - tension pneumothoraks -

hemoptisis

-

gangguan system kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infarkniokard, aritmia

-

edema paru

-

efusi pleura

-

tekanan tinggi intracranial

Persiapan Pasien Untuk Drainase Postural  Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan pnggang 

Terangkan cara pelaksanaan kepada pasien secara ringkas tetapi lengkap



Periksa nadi dan tekanan darah



Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan suction untuk mengeluarkan secret

Cara Melakukan Drainase Postural  Dilakukan sebelum makan untuk mencegah mual muntah dan menjelang tidur malam untuk meningkatkan kenyamanan tidur. 

Dapat dilakukan dua kali sehari, bila dilakukan pada beberapa posisi tidak lebih dari 40 -60 menit, tiap satu posisi 3-10 menit



Posisi drainase postural dilihat pada gambar

Evaluasi Setelah Dilakukan Drainase Postural  Auskultasi : suara pernapasan meningkat dan sama kiri dan kanan 82

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali



Inspeksi



Batuk produktif (secret kental/encer)



Perasaan pasien mengenai darinase postural (sakit, lelah, lebih nyaman)



Efek drainase postural terhadap tanda vital (Tekanan darah, nadi, respirasi, temperature)



Rontgen thorax

: dada kanan dan kiri bergerak bersama-sama

Drainase postural dapat dihentikan bila:  Suara pernapasan normal atau tidak terdengar ronchi 

Pasien mampu bernapas secara efektif



Hasil roentgen tidak terdapat penumpukan sekret

Right upper lobe Apical segment (1)

Posterior segment (2)

Anterior segment (3)

Right middle lobe Lateral segment (4)

83

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Medial segment (5)

2. Perkusi Dada/ Clapping Perkusi dilakukan pada dinding dada dengan tujuan melepaskan atau melonggarkan secret yang tertahan. Indikasi Pasien Yang Mendapat Perkusi Dada Perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat drainase postural, jadi semua indikasi drainase postural secara umum adalah indikasi perkusi. Perkusi harus dilakukan hati-hati pada keadaan :  Patah tulang rusuk 

Emfisema subkutan daerah leher dan dada



Skin graf yang baru



Luka bakar, infeksi kulit



Emboli paru



Pneumotoraks tension yang tidak diobati

Cara Melakukan Perkusi Dada  Perkusi dilakukan dengan kedua telapak tangan perawat membentuk “setengah bulan” atau “mangkuk” dengan jari-jari tangan rapat, secara bergantian tepukan telapak tangan di atas dada pasien selama 1-2 menit 

Kecepatan dari perkusi masih kontroversi, sebagian mengatakan bahwa teknik yang cepat lebih efektif, tetapi ada yang mengatakan bahwa teknik yang lambat lebih santai sehingga pasien lebih suka yang lambat.



Hindari daerah-daerah klavikula, sternum, scapula, vertebra, ginjal, limpa.

3. Vibrasi Vibrasi merupakan kompresi dan getaran manual pada dinding dada dengan tujuan menggerakkan secret ke jalan napas yang besar. Cara Melakukan Vibrasi 84

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali



Vibrasi dilakukan hanya pada waktu pasien ekspirasi.



Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area yang didrainase, satu tangan di atas tangan yang lain.



Instruksikan pasien untuk napas lambat dan dalam melalui hidung hembuskan melalui mulut dengan bibir dimonyongkan selama proses vibrasi, tujuannya memperpanjang fase ekspirasi.



Ketika pasien menghembuskan napas getarkan telapak tangan, hentikan saat pasien inspirasi. Lakukan vibrasi 5 kali ekspirasi.

85

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

KOMPETENSI

: FISIOTERAPI DADA

WAKTU

:

NAMA MAHASISWA

:

NIM

: Aspek yang dinilai

Tahap Pra Interaksi 1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis 2. Cuci tangan efektif 3. Siapkan alat: - Handuk 2 buah - Handscoond dan tempatnya (KOM) - Bantal ( 2 – 3 buah ) - Segelas air minum - Tissue dan tempatnya (KOM) - Sputum pot, berisi cairan desinfektan (chlorine 1%) - Masker - Stetoskop - Bengkok - Handrub 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 5. Salam pembuka dan perkenalkan diri 6. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir) 7. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 8. Jelaskan prosedur tindakan 9. Kontrak waktu 10. Tanyakan keluhan saat ini 11. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja 12. Pasang sampiran / jaga privacy pasien 13. Pasang Handscoond 14. Pasang masker 15. Dekatkan alat ke pasien 16. Atur posisi yang nyaman 17. Buka baju pasien 18. Lakukan auskultasi bunyi napas pasien 86

KOMPETENSI ya

tidak

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

19. Berikan medikasi yang dapat membantu mengencerkan sekresi (Minum air hangat) Postural drainase 20. Pilih area sesuai letak sputum 21. Barikan pasien posisi sesuai letak sputumnya 22. Letakkan bantal sebagai penyangga 23. Minta pasien untuk mempertahankan posisi selama 3 – 10 menit Perkusi (Clupping) 24. Tutup area yang akan diperkusi dengan menggunkan handuk 25. Anjurkan pasien untuk tarik napas dalam dan lambat untuk meningkatkan relaksasi 26. Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk mangkuk 27. Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan secara cepat menepuk dada atau punggung 28. Perkusi pada setiap segmen paru selama 1 -2 menit, jangan pada area yang mudah cedera Vibrasi dan Batuk efektif 29. Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area yang didrainase 30. Jari-jari menempel bersama dan ekstensi. 31. Anjurkan pasien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat lewat mulut ( pursed lip breathing ) 32. Selama ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan, dan gunakan semua tumit tangan, getarkan tangan, gerakkan ke arah bawah/keatas. 33. Hentikan getaran saat pasien inspirasi 34. Lakukan vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru yang terserang. 35. Minta pasien duduk dan batuk efektif (2x Batuk) 36. Tampung sekret dalam sputum pot 37. Istirahatkan pasien, minta pasien minum sedikit air 38. Ulangi untuk area tersumbat lainnya. Tindakan tidak lebih dari 30 menit 39. Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman 40. Alat dibersihkan dan dirapikan 41. Lepas Handscoond 42. Cuci tangan efektif 43. Buka sampiran Tahap Terminasi 44. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 45. Berikan reinforcement posistif pada pasien 87

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

46. Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat) 47. Beri salam penutup 48. Cuci tangan efektif Tahap dokumentasi 49. Lakukan pendokumentasian: nama pasien, tindakan, waktu, hasil yang dicapai

88

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

ANTENATAL CARE A. Definisi ANC adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalisasi kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar.

B. Tujuan ANC 1. Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi 2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu 3. Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan pembedahan 4. Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayi dengan trauma minimal 5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif 6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara optimal C. Kebijaksanaan Program 1. Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu : a. 1 kali pada trimester I b. 1 kali pada trimester II c. 2 kali pada trimester III 2. Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid 3. Kunjungan ANC yang ideal adalah : a. Setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu b. Setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu c. Setiap 1 minggu sejak umur hamil 32 minggu sampai terjadi persalinan d. Jika ditemukan komplikasi selama kehamilan maka kunjungan akan lebih sering 4. Pemeriksaan khusus jika terdapat keluhan-keluhan tertentu 5. Pelayanan Asuhan Standar Minimal 7 T : a. Timbang berat badan b. Tekanan darah c. Tinggi fundus uteri (TFU) d. TT e. Tablet Fe minimal 90 tablet selama kehamilan f. Tengok/periksa ibu hamil dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki g. Tanya (temu wicara) dalam rangka persiapan rujukan 89

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

D. BERKAITAN DENGAN PERAWATAN ANTENATAL 1. Mengontrol keadaan kehamilan, mendeteksi dan memberi pengobatan beberapa keadaan abnormal yang muncul dan mengatasi masalah yang mungkin saat persalinan dan post natal 2. Memberikan pendidikan tentang kehamilan dan bagaimana menanggulangi gejala, tentang diet, perawatan gigi, gaya hidup 3. Persiapan fisik/psikologi untuk melahirkan dan pelayanan maupun instruksi terhadap aspek-aspek perawatan bayi 4. Memberikan dukungan bagi yang mempunyai kesulitan baik sosial maupun psikososial E. ANAMNESA Kunjungan Awal 1. Dimulai segera setelah ada kemungkinan kehamilan yang beralasan, beberapa hari setelah terlambat menstruasi dan tidak lebih dari keterlambatan menstruasi periode kedua 2. Pada kunjungan awal ini hendaknya dilakukan hal-hal sebagai berikut : a. Evaluasi fisik berupa pemeriksaan tekanan darah, TB dan BB b. Uji laboratorium bahan urine : glukosa, protein, kultur kuantitatif urine midstream. Bahan darah : Ht, hitung leukosit/ eritrosit, trombosit, sel sabit (untuk kulit hitam), gula darah, uji serologi (untuk sifilis), golongan darah, antigen terhadap Rubella/Hepatitis B. c. Bagi wanita yang menginginkan aborsi ”konseling” d. Pada kunjungan awal ini dimulai dengan : riwayat-riwayat, pemeriksaan fisik, diskusi tentang beberapa masalah, nasehat tentang nutrisi dan persoalannya, keperluan pengobatan sesuai dengan resep dokter dan penentuan/pemesanan tempat persalinan. Riwayat Berkaitan dengan riwayat kehamilan, pada kunjungan awal ini ditanyakan tentang : 1. Riwayat haid, meliputi : a. Menarche b. HPHT Untuk dapat menentukan taksiran persalinan c. Siklus d. Lama haid Pada perhitungan Naegle HPHT + (+7-3+1) 2. Variasi dalam jumlah, lama waktu, merupakan tanda-tanda adanya permasalahan yang berkaitan dengan gynecologi 3. Tentang graviditas dan parietas, umumnya graviditas menunjuk pada kehamilan seluruhnya termasuk yang sekarang, sedangkan parietas menunjukkan hasil kehamilan 4. Pencatatan dapat menggunakan sistem G-A-P-A-H 90

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

    

G A P A H

: : : : :

Gravida Aterm Prematur Abortus Hidup

Penampilan Kehamilan 1. Memperhatikan adanya tanda dan gejala pada bumil 2. Dapat memberikan indikasi, responsi ibu terhadap kehamilan, diperlukan untuk menemukan gejala awal dan pemberian pengobatan jika diperlukan 3. Tanyakan adakah riwayat penggunaan obat-obatan (terlarang), alkohol maupun merokok Hal tersebut akan memberikan resiko pada perkembangan janin dan memberikan pengetahuan tentang adiksi Riwayat Obstetri 1. Jumlah kejadian aborsi, stillbirth 2. Memberikan pengelolaan kehamilan dan kelahiran (pada primi) yang akan berbeda dengan kehamilan lebih lanjut 3. Apakah ada komplikasi atau intervensi pada kehamilan, persalinan dan puerperium terdahulu dan apakah dengan penyebab yang disadari 4. Mencegah berulangnya gejala yang pernah dialami Riwayat Penyakit yang Lalu 1. Misal respon terhadap pengobatan, pernah sakit kronis, alergi, pelaksanaan tranfusi, operasi, fraktur, struktur panggul  sehingga dapat diprediksi hal-hal yang mungkin terjadi saat kehamilan 2. Penyakit yang diderita keluarga, misal : diabet, hipertensi, berkaitan dengan kongenital abnormalitas  berkaitan dengan perubahan fisiologi ataupun kondisi darurat jika mungkin dapat ditemukannya diagnosa dini Pemeriksaan Fisik Harus meliputi semua sistem tubuh utama dengan penekanan khusus pada abdomen dan pelvis. Adanya jaringan parut, DJJ dan ukuran uterus termasuk dalam pemeriksaan abdomen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Penampilan umum, termasuk postur tubuh, status nutrisi dan usia Tinggi dan berat badan, bentuk tubuh Mata, telinga, hidung mulut dan gigi (lubang pada gigi membutuhkan penanganan segera) Tekanan darah, jantung dan paru-paru Pemeriksaan payudara dan puting susu Pemeriksaan abdomen dengan palpasi (merasakan) pembesaran uterus, denyut jantung janin (bila janin telah berusia 10 minggu atau lebih) dan temuan abdomen lainnya 7. Pemeriksaan akstremitas terhadap edema atau varikose 91

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Kunjungan Lanjutan Beberapa hal yang perlu dilaporkan pada kunjungan lanjutan yaitu : 1. Urinalisis : klien membawa urine midstream yang bersih, dikumpulkan saat berkemih pertama kali pada pagi hari yang akan diperiksa kadar gula, aseton dan albumin. 2. Berat badan : idealnya klien harus bertambah berat kira-kira 12-14 kg selama hamil atau 250 mg/mgg untuk 28 mgg pertama dan 500 mg/mgg pada minggu seterusnya. Tambahan berat badan lebih dari 2 kg/mgg dalam trimester dua biasanya disebabkan karena retensi cairan. Keadaan ini disebut edema gestasional dan merupakan suatu yang abnormal. Sedangkan penambahan berat lebih dari 2,5 kg/mgg pada akhir kehamilan, mungkin merupakan tanda pre-eklampsi dan urine serta tekanan darah harus diperiksa dengan ketat. 3. Pengukuran tekanan darah : peningkatan tekanan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mHg disebut hipertensi gestasional dan merupakan sesuatu yang abnormal. 4. Wawancara bidan, dokter atau perawat : pada saat tersebut ibu mendiskusikan masalahmasalahnya atau pertanyaan-pertanyaan sehingga tercipta hubungan saling percaya 5. Pemeriksaan abdomen : tinggi fundus uterus, posisi janin dan denyut jantung janin 6. Pemeriksaan vagina : dilakukan sebagai indikasi untuk menentukan status servik dengan pendekatan EDC 7. Pemeriksaan darah : dilakukan untuk mengamati keadaan seperti sifilis, anemia dan inkompatibilitas golongan darah A. Antenatal Education Pendidikan antenatal merupakan tanggung jawab pemberi asuhan kesehatan. Pendidikan antenatal meliputi : 1. Kebutuhan nutrisi Diit pada wanita hamil harus mensuplai kebutuhan ibu dan juga janin 2. Pemahaman susu botol dan ASI. Kadang-kadang selama periode prenatal ibu perlu untuk memutuskan bagaimana ia akan menyusui bayinya. 3. Perawatan payudara Selama kehamilan payudara harus dipersiapkan untuk fungsinya dalam menghasilkan ASI bagi bayi segera setelah lahir. 4. Latihan otot dasar panggul (Kegels) Otot-otot dasar panggul melingkari outlet tempat lewatnya bayi saat lahir. Merupakan hal penting bagi ibu untuk meregangkan otot ini dan dengan sadar mengontrolnya sehingga mereka dapat merelaksasi atau berkontraksi sesuai kemauan. 5. Perawatan gigi 92

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

6. Pakaian Kriteria pakaian tersebut harus mudah disesuaikan dengan perubahan kontur, mudah dicuci karena meningkatnya respirasi ; longgar, sehingga tidak menyebabkan sesak. 7. Mandi Mandi setiap hari merangsang sirkulasi, menyegarkan dan menghilangkan kotoran tubuh. 8. Hubungan seksual Banyak wanita mengalami peningkatan tekanan seksual selama kehamilan. Hal ini disebabkan sebagian oleh peningkatan kongesti darah pada vulva dan peningkatan kesadaran tentang peran seksual mereka. Tidak ada alasan untuk membatasi hubungan seksual selama hamil. Frekuensi, intensitas, posisi untuk kegiatan seksual memerlukan penyesuaian bagi wanita hamil karena kebutuhan kontur tubuhnya. 9. Eliminasi Konstipasi merupakan hal yang umum selama kehamilan karena aksi hormonal yang mengurangi gerakan peristaltik usus dan pembesaran uterus untuk menahannya. 10. Obat-obatan, alkohol dan tembakau Selama periode kritis ketika bayi sedang dalam pembentukan, setiap dosis tunggal dari obat yang membahayakan yang diminum oleh ibu dapat menyebabkan kelainan pada embrio. Dengan alasan ini, wanita hamil harus menghindari semua jenis obat kecuali obat yang secara khusus diresepkan oleh dokter. Obat-obatan adiktif seperti heroin yang digunakan oleh ibu masuk kedalam darah janin dan menyebabkan janin tergantung pada obat tersebut. Ketikan bayi ini lahir, sumber obat tersebut dihentikan dan mereka menunjukkan ancaman hidup khas gejala putus obat. 11. Aktifitas dan istirahat Letih merupakan gejala awal kehamilan. Selama kehamilan trimester pertama sebagian besar ibu merasakan bahwa tidur siang hari sangat membantu. Kongesti darah pada pelvik dan tungkai berkurang dan stres mental hilang. 12. Kesehatan mental Penelitian terakhir menunjukkan bahwa wanita hamil yang mengalami stres secara terus menerus memiliki risiko lebih dari 50% untuk mendapatkan anak cacat fisik. 13. Peran Bapak Bapak sebelumnya dilupakan, tetapi kini dilibatkan pada seluruh siklus materniti. Bapak belajar bagaimana memberikan makan, popok dan memandikan bayi baru lahir. 14. Tanda-tanda bahaya

93

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Seringkali ibu dilengkapi dengan daftar tanda-tanda bahaya yang mungkin mereka kenali sebagai kemungkinan kedaruratan. Perawat mungkin harus menjelaskan tandatanda signifikan ini. Daftar bahaya khusus yaitu : a) b) c) d) e) f) g) h)

Setiap perdarahan yang keluar dari vagina atau keluarnya cairan Sakit kepala berat atau terus menerus Gangguan pengelihatan Menggigil dan demam Pembengkakan pada wajah, tangan, kaki atau lutut Nyeri pada dada atau abdomen Urine mengandung darah atau keruh Muntah terus menerus

PEMERIKSAAN LEOPOLD 1. Tujuan Pemeriksaan Leopold: 1. Menentukan usia kehamilan dari besarnya rahim 2. Menentukan letak janin dalam rahim 2. Pemeriksaan: 1. Leopold I Tujuan : Menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri. Cara: 1) Kaki penderita difleksikan pada lutut dan lipat paha 2) Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat ke arah muka penderita, gunakan ujung jari kedua tangan untuk mempalpasi fundus uteri 3) Tingginya fundus uteri ditentukan 4) Tentukan bagian apa dari janin yang terdapat dalam fundus uteri Hasil: 1) Sifat kepala ialah keras, bundar dan melinting sedangkan sifat bokong ialah lunak, kurang bundar dan kurang melinting, sementara jika letak fundus uteri kosong. 2) Tuanya kehamilan : a) Sebelum bulan ke III fundus uteri belum dapat diraba dari luar. b) Akhir bulan ke III (12 minggu) fundus uteri 1-2 jari diatas sysmpisis pubis. c) Akhirnya bulan ke IV (16 minggu) fundus uteri pada pertengahan antara sysmpisis pubis dengan pusat. d) Akhir bulan ke V (20 minggu) fundus uteri 3 jari dibawah pusat. e) Akhir bulan VI (24 minggu) fundus uteri setinggi pusat. f) Akhir bulan VII (28 minggu) fundus uteri 3 jari di atas pusat. 94

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

g) Akhir bulan ke VIII (32 minggu) fundus uteri pada pertengahan procesus xyphoideus dengan pusat. h) Akhir bulan ke IX (36 minggu) fundus uteri 3 jari dibawah procesus xyphoideus. i) Akhir bulan ke X (40 minggu) fundus uteri pada pertengahan procesus xyphoideus dengan pusat. Keterangan: Fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke IX karena setelah bulan ke IX fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun ke dalam rongga panggul sedangkan pada multigravida yang berbaring fundus uteri tetap setinggi 3 jari di bawah procesus xyphoideus dan malahan menonjol ke depan.

2. Leopold II Tujuan : Menentukan dimana letak punggung janin. Cara : 1) Menghadap ke kepala pasien. Letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen. Pertahankan uterus dengan tangan yang satu, dan palpasi sisi lain untuk menentukan lokasi punggung janin 2) Tentukan dimana punggung janin Hasil: 1) Bagian punggung akan teraba, jelas, rata, cembung, kaku atau tidak dapat digerakkan. 2) Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, betuk/posisi yang tidak jelas, dan menonjol dan mungkin dapat akan bergerak aktif atau pasif. 3) Kadang-kadang disamping terdapat kepala atau bokong pada letak lintang. 3. Leopold III Tujuan : Menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah janin ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul. Cara : 1) Letakkan 3 ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen pasien tetap di atas simpisis dan minta pasien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya. Pada saat pasein menghembuskan nafas, tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam ke sekitar bagian persentasi. Catat kontur, ukuran dan konsistensinya. 2) Bagian kepala akan teraba keras, rata dan mudah digerakkan jika tidak terikat atau tertahan, sulit digerakkan jika terikat atau tertahan. 3) Bagian bokong akan teraba lunak atau lembut dan tidak rata Hasil: 95

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

1) Bagian kepala ialah keras sedangkan sifat bokong lunak atau lembut 2) Jika masih dapat digoyangkan berarti belum terpegang oleh pintu atas panggul sedangkan jika sulit digoyangkan berarti sudah terpegang 4. Leopold IV Pemeriksaan Leopold IV tidak dilakukan kalau kepala atau bagian terbawah masih tinggi Tujuan : menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul Cara : 1) Pemeriksaan berubah sikapnya dengan melihat ke arah kaki si penderita Secara perlahan gerkakkan jari tangan ke sisi bawah abdomen ke arah pelvis hingga ujung jari salahsatu tangan menyentuh tulang terakhir. Inilah bagian ujung kepala. Jika bagian ujung terletak dibagian yang berlawanan dengan punggung, ini merupakan bagian pundak bayi, dan kepala pada posisi fleksi. Jika kepala pada posisi ekstensi, ujung kepala akan terletak pada bagian yang sama dengan punggung dan bagian oksiput menjadi ujung kepala. 2) Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul Hasil: Jika kedua tangan yang kita rapatkan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala menunjukkan: 1) Convergen berarti hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga panggul 2) Sejajar berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul 3) Sejajar berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul 4) Divergen berarti bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul.

Leopold I

Leopold II

Leopold III

Leopold IV

96

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERUS Pengukuran tinggi fundus uteri di atas simphisis pubis digunakan sebagai salah satu indikator untuk menentukan kemajuan pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi fundus uteri juga dapat dijadikan perkiraan usia kehamilan. Tinggi fundus yang stabil/tetap atau yang meningkat secara berlebihan mengidentifikasikan adanya jumlah janin lebih dari satu atau kemingkinan adanya hidramnion. Pengukuran tinggi fundus uteri ini harus dilakukan dengan teknik pengukuran yang konsisten pada setiap kali pengukuran dan dengan menggunakan alat yang sama. Alat ukur ini berupa tali/pita, atau dengan menggunakan pelvimeter. Posisi yang dianjurkan pada saat melakukan pengukuran adalah klien berbaring (posisi supinasi) dengan kepala sedikit terangkat (menggunakan satu bantal) dan lutut diluruskan. Alat ukur (pita atau pelviter) diletakkan di bagian tengah abdomen dan diukur mulai dari batas atas simphisis pubis hingga batas atas fundus. Alat ukur tersebut diletakkan mengikuti kurve atas fundus. Untuk mendapatkan ketepatan hasil pengkuran digunakan rumus Mc Donalds (Mc Donald’s rule). Pengukuran tinggi fundus uteri ini dilakukan pada usia kehamilan memasuki trisemester kedua dan ketiga. Rumus Mc Donald’s: 1. Usia kehamilan (hitung bulan): tinggi fundus uteri (cm) x 2/7 (atau±3.5) 2. Usia kehamilan (hitungan minggu): tinggi fundus uteri (cm) x 8/7 PENGHITUNGAN DENYUT JANTUNG JANIN Pergerakan janin biasanya dirasakan oleh ibu di usia kehamilan 16 minggu (multigravida) atau 20 minggu (primigravida). Denyut jantung janin dapat terdengar melalui Doppler (12 minggu) fetoscope (18-20 minggu) atau ultrasound stethoscope (awal trimester). Pemeriksaan USG kehamilan dapat lebih tepat memperkirakan usia kehamilan dan digunakan apabila tanggal menstruasi terakhir tidak dapat dipastikan atau jika ukuran uterus tidak sesuai dengan kepastian tanggal menstruasi terakhir. Lokasi untuk mendengarkan denyut jantung janin berada disekitar garis tengah fundus 2-3 cm di atas simphisis terus ke arah kuadran kiri bawah

97

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL

Aspek yang dinilai Tahap Pra interaksi 1. Cek catatan klien 2. Cuci tangan efektif 3. Mempersiapkan alat: a. Handscoon b. Meteran/midline c. Fetoscope/pinard’s stethoscope d. Refleks hammer e. Stetoskop f. Sphygmomanometer g. Jam tangan h. Thermometer i. Linen/selimut (jika perlu) j. Timbangan k. Fetal dopler l. Pengukur tinggi badan 4. Cuci tangan Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir ) 3. Tanyakan keluhan pasien 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien 5. Jelaskan prosedur 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya Tahap Kerja 1. Sebelum melakukan tindakan, anjurkan klien untuk buang air kecil 2. Sediakan privasi bagi klien : tutup pintu kamar atau pasang tirai 3. Cuci tangan efektif 4. Dekatkan peralatan Pemeriksaan tanda-tanda vital 5. Menimbang berat badan (BB), mengukur tinggi badan (TB) dan mengukur lingkar lengan atas (LLA) 6. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi

98

Kompetensi Ya Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian kepala 8. Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen untuk penutup tubuhnya yang tidak termasuk area yang akan diperiksa (atau meminta pasien untuk melonggarkan pakaian dan menggunakannya sebagai penutup tubuh) Kepala dan leher 9. Tanyakan riwayat cuci rambut 10. Inspeksi : warna, distribusi, edema pada wajah, cloasma gravidarum 11. Memeriksa apakah mata : a. Pucat pada konjungtiva b. Sklera ikterus 12. Memeriksa hidung : kebersihan, gangguan 13. Memeriksa mulut : kebersihan, kebiasaan sikat gigi, karies gigi 14. Memeriksa telinga : kebersihan, gangguan 15. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah c. Kelenjar tiroid membesar d. Pembuluh limfe e. Pelebaran vena jugularis Payudara 16. Dengan posisi tangan klien disamping, memeriksa : f. Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak g. Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam h. Adanya kolostrom atau cairan lain i. Adanya penegangan pada payudara 17. Pada saat klien mengangkat tangan keatas kepala, memeriksa payudara untuk mengetahui adanya retraksi atau dimpling 18. Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara simetris pada payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga) dari arah payudara, axila : j. Massa k. Pembuluh limfe atau kelenjar getah bening yang membesar Abdomen 19. Memeriksa adanya linea nigra/linea alba 20. Leopold I : a. Posisi pemeriksaan menghadap ke kepala klien b. Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien c. Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa yang ada di bagian fundus uteri d. Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri 21. PengukuranTinggi Fundus Uteri (TFU) : 7.

99

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

a. Letakkan ujung alat ukur (meteran/midline) di batas atas simphisis pubis b. Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti kurva fundus (atau tanpa mengikuti kurva fundus bagian atas) c. Tentukan tinggi fundus uteri Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus McDonald’s 22. Leopold II : a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien c. Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu d. Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di sisi yang lain e. Tentukan dimana letak punggung janin 23. Penghitungan Denyut Jantung Janin (DJJ) : a. Tentukan lokasi untuk mendengarkan DJJ dengan memastikan posisi punggung janin atau pada area garis tengah fundus 2-3 cm di atas simphisis pubis terus kearah kuadran di bawah ini b. Letakkan fetoscope/pinard’s stethoscope di area yang telah di tentukan untuk mendengarkan DJJ c. Hitung DJJ 5 detik pertama - 5 detik jeda pertama - DJJ 5 detik kedua -5 detik jeda kedua-DJJ 5 detik ketiga d. Hasil ditambahkan lalu dikalikan 4 24. Leopold III : a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien b. Letakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat di atas simphisis pubis c. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya d. Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam di sekitar bagian presentasi, pada saat klien menghembuskan nafas e. Tentukan bagian apa yang menjadi presentasi dan apakah bagian tersebut sudah/ belum masuk PAP 25. Leopold IV : a. Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen c. Gerakkan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen ke arah pelvis d. Palpasi bagian presentasi e. Tentukan letak dari bagian presentasi tersebut Genital 26. Memeriksa kebersihan 100

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Anus : 27. Pemeriksaan adanya haemorroid Ekstremitas : Tangan dan kaki 28. Memeriksa apakah tangan dan kaki : edema, pucat pada kuku jari, hangat, adanya nyeri dan kemerahan 29. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises 30. Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo atau hyper 31. Pemeriksaan homans sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif) Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif) 2. Berikan reinforcement positif pada pasien 3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat) 4. Buka sampiran 5. Bereskan alat 6. Cuci tangan Dokumentasi Lakukan pendokumentasian : nam klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai Pencapaian (Total item)

PERSALINAN Kompetensi Aspek yang dinilai Ya Tahap Preinteraksi 101

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Cek catatan klien Cuci tangan 3. Mempersiapkan alat: a. Partus set (dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem Kelly atau 2 klem cocher gunting tali pusat, benang tali pusat atau klem plastik, kateter logam, gunting episiotomi, klem ½ kocher, 3 pasang sarung tangan DTT atau steril, kasa steril, kateter penghisap Dee Lee atau bola karet penghisap yang baru dan bersih atau kateter metal, duk lubang steril, kom betadin) b. Hlecting set( dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem Kelly atau 2 klem sudah ada klem plastic,gunting episiotomy,klem ½ kocher,pinset anatomi,pinset chirugis, 2 pasang sarung tangat DTT atau steril,kasa atau kain kecil,gulungan kapas bersih,kateter penghisap Dee Lea atau bola penghisap yang baru dan bersih,kateter metal. c. Underpad d. Oksitosin 10 UI dan metergin 10 mg e. Spuit 3 cc 2 buah f. Celemek plastik g. Bengkok 2 buah (untuk pelaksanaan dan tempat plasenta) h. Handuk bersih, kain ibu, celana dalam, pembalut, wash lap 2 buah i. Perlak j. Tensimeter k. Stetoskop l. Funduskop m. Heacting set (nelholder, jarum heacting, benang cromic, gunting, pinset sirurgis, kom betadin) dalam kupet n. Wadah berisi air DTT o. Na Cl p. Kapas sublimat / kapas NaCl q. Wadah berisi air DTT r. Stikpan s. Tempat ari-ari t. Lampu sorot 4. Cuci tangan Tahap Orientasi 1. 2.

Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer RM) 3. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 4. Jelaskan prosedur tindakan 5. Kontrak waktu 6. Tanyakan keluhan saat ini 7. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja 1.

1. 2.

Jaga privasi klien Anjurkan klien buang air kecil 102

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

3.

4.

Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian kepala, Tutup dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak diperiksa (Mengenali gejala dan tanda kala dua)

5.

Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua (Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vaginanya, perineum tampak menonjol, vulva-vagina dan sfingter anal membuka). (Menyiapkan pertolongan persalinan)

6.

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi siapkan tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm untuk tubuh bayi. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai pada kedua tangan Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan tissue dan handuk disposibel. Buka partus set, buka spuit dengan tekhnik steril. Letakkan dalam partus set. Periksa obat : label cairan suntikan, dosis dan kadaluarsa. Patahkan ampul dan taruh di atas meja/ troli Cuci tangan dengan tekhnik 6 langkah dan keringkan Pakai sarung tangan steril dengan tekhnik satu tangan Menghisap oksitosin 10 UI ke dalam tabung suntik/ spuit. Aspirasi untuk mengeluarkan udara, letakkan kembali dalam partus set tanpa mengkontaminasi spuit (Memastikan pembukaan lengkap dengan keadaan janin baik)

7. 8. 9.

10.

11. 12. 13.

14. 15.

16.

17.

18.

Dekatkan bengkok, bersihkan vulva dan perineum dengan kapas sublimat Lakukan pemeriksaan dalam/ VT untuk menentukan bahwa pembukaan servik sudah lengkap ddengan menggunakan tekhnik steril a. Bila ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap lakukan amniotomi Mendekontaminasi sarung tangan dengan acra mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit dan lepaskan terbalik Lakukan DJJ untuk menilai kondisi janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit) a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal b. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasilhasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf (Menyiapkan Ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.

103

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

19.

20.

21.

22.

23. 24. 25.

a. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan yang ada. b. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat kepada ibu untuk meneran secara benar. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (Pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman) Melakukan pimpinan meneran saat his (timbul kontraksi/ibu mempunyai keinginan untuk meneran) : a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu untuk berbaring terlentang) d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi e. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu f. Menganjurkan asupan cairan per oral g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai h. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi (Persiapan pertolongan kelahiran bayi) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm Letakkan kain yang bersih/underpad di bawah bokong ibu Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan (Menolong kelahiran bayi)

Lahirnya kepala 26. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahn-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir 27. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi: a. Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi 104

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

b. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya 28. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Lahirnya bahu 29. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior Lahirnya badan dan tungkai 30. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas 31. Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya (Penanganan bayi baru lahir) 32.

33.

34.

35. 36.

37.

38.

39.

Lakukan penilaian (selintas) : a. Apakah bayi cukup bulan ? b. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ? c. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan ? d. Apakah bayi bergerak dengan aktif ? e. Bila salah satu jawaban adalah “tidak” lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir , bila semua jawaban adalah “ya”, lanjut ke-27 Keringkan tubuh bayi Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. Pemotongan dan pengikatan tali pusat. a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut. b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi Daftar Tilik: Assesment Persalinan 105

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

40.

41.

Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi (Penatalaksanaan Aktif Kala III)

Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 43. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 44. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hatihati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, menghentikan penegangan tali pust dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. a. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu. Mengeluarkan plasenta 45. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial) a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta b. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit : 1) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM 2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh 3) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan 4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya 5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi baru lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual. c. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. d. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forsep DTT atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal. Rangsangan taktil (masase) uterus 46. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase. (Menilai perdarahan) 42.

106

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

47.

48.

Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun ke janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. (Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan) (Melakukan prosedur pasca persalinan)

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55. 56.

57.

58. 59.

60.

61. 62.

Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayu baru lahir, beri antibiotik salep mata pencegahan dan vitamin K1 1 mg IM di paha kiri anterolateral. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan. Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusui di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusui (Evaluasi) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan per vaginam : a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,537,5ºC). Jika bayi sulit bernapas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk ke rumah sakit. Jika bayi bernapas terlalu cepat, segera dirujuk. Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat lalu kembalikan bayi ke kulit ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut. 107

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Kebersihan dan keamanan 63. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. 64. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 65. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi (DTT). Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 66. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikn ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 67. Mendekomentasikan daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 68. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 69. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir Dokumentasi Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang) Tahap Terminasi Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada klien 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Buka sampiran 5. Bersihkan alat 6. Cuci tangan Dokumentasi 1.

Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai Pencapaian (Total item) No

Ketrampilan Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua

1

Menyambut ibu dan keluarga

2

Memperkenalkan diri Meninjau kartu alternatif (jika ada)

1

Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai usia kehamilan

108

Nilai 0

1

2

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2

3

Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai riwayat kehamilan terdahulu:  Paritas  Riwayat operasi caesar  Riwayat bayi besar  Masalah-masalah selama kehamilan, dan persalinan sebelumnya Mengkaji ulang/menanyakan mengenai masalah-masalah dengan kehamilan yang sekarang Riwayat

1

Menanyakan apa yang dirasakan ibu

2

Menanyakan mengenai kontraksi:

3

 Kapan mulai terasa  Frekuensi  Durasi  Kekuatannya Menanyakan mengenai adanya cairan vagina: Perdarahan vagina, lendir darah, aliran atau semburan cairan: kapan, warna dan bau

4

Menanyakan mengenai gerakan janin

5

Menanyakan mengenai istirahat terakhir dan kapan makan terakhir

6

Menanyakan kapan terakhir buang air kecil/besar

7

Catat temuan pada partograf Pemeriksaan Fisik

1

Mengambil tanda-tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, nadi

2

Memeriksa adanya edema pada muka dan tangan

3

Memeriksa adanya warna-warna kuning pada sclera

4

Memeriksa pucat pada: mata, mulut

5

Periksa reflek patella

6

Melakukan pemeriksaan abdomen:

7

1. leopold untuk posisi janin 2. penurunan kepala janin 3. tinggi fundus uteri 4. frekuensi, durasi, kekuatan kontraksi 5. luka bekas operasi Mendengarkan detak jantung janin

8

Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannnya dengan handuk bersih

9

Gunakan sarung tangan DTT atau steril 109

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

10

Menjelaskan tindakan prosedur tindakan kepada ibu dan memberitahukan kemungkinan ketidaknyamanan

11

Pemeriksaan genetal luar :perdarahan, cairan amnion, lendir darah, perlukaan

12

Melakukan pemeriksaan dalam: a. pembukaan serviks b. penipisan serviks c. penurunan kepala d. selaput ketuban Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ibu melaporkan adanya perdarahan vagina atau jika adanya perdarahan jelas pada pemeriksaan inspeksi genetalia luar

13

Diskusikan temuan-temuan dengan ibu dan keluarganya

14

Catat temuan dalam partograf Pemantauan terus menerus sepanjang kala 1 persalinan

1

Memonitor tekanan setiap 4 jam

2

Memonitor suhu badan setiap 4 jam

3

Memonitor denyut nadi setiap 30 detik

4

Mendengarkan detak jantung janin

5

 setiap 1 jam pada fase laten  setiap 30 menit pada fase aktif Memeriksa kontraksi uterus

6

 setiap 1 jam pada fase laten  setiap 30 menit pada fase aktif Memeriksa perubahan serviks

7

 setiap 4 jam pada fase laten  setiap 2-4 jam pada fase aktif Memeriksa penurunan-penurunan kepala janin

8

 setiap 4 jam pada fase laten  setiap 2-4 jam pada fase aktif Memonitor urin setiap 2 jam

110

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PERTOLONGAN PARTUS NORMAL

PROSES PERSALINAN Proses persalinan merupakan proses bergeraknya janin, plasenta, dan membran keluar dari uterus dan melalui jalan lahir. Bagi wanita dan keluarga, proses melahirkan merupakan saat yang menegangkan dan mencemaskan. Keperawatan intranatal ini berfokus pada pemberin dukungan terhadap ibu dan keluarga selama proses persalinan. Ada empat tahap proses persalinan yaitu: 6. Kala I (Kala pembukaan) Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontrasi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif. e.

Fase laten pada kala I persalinan

111

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hinggaa 8 jam f. Fase aktif pada kala I persalinan Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detk atau lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nuipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara). Terjadi penurunan bagian terbawah janin. 7. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu: a. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan rektum dan atau vaginanya c. Perineum menonjol d. Vulva vagina dan sfingter ani membuka e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah f. Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah:  Pembukaan serviks telah lengkap  Terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina 8. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal di bawah ini: a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus b. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi 112

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

dan plasenta terdorong ke bawah uterus, uterus berbentuk segi tiga atau seperti buah per atau alpukat dan fundus berada diatas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan). c. Tali pusat memanjang Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld) d. Semburan darah mendadak dan singkat Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah dalam ruaang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungannya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas 9. Kala IV Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah itu. Hal yang harus diperhatikan setelah plasenta lahir yaitu: a. Lakukan rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang uterus berkontrasi baik dan kuat b. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari dibawah pusat. c. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. d. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi attau episiotomi) perineum. e. Evaluasi keadaan umum ibu. f. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV di bagian belakan patograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

TANDA-TANDA PERSALINAN 1. Tanda-tanda persalinan asli (true labor) a. Kontraksi  Terjadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang semakin berdekatan  Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan  Dirasakan di punggung bagian bawah dan menyebar ke bagian bawah abdomen b. Serviks  Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya perdarahan)

113

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

 Perubahan ke posisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina c. Janin  Bagian presentasi biasanya sudah berada di rongga pelvis (sering disebut “lightening/droppping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin ke arah rongga pelvis 2. Tanda-tanda persalinan palsu (false labor) a. Kontraksi  Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar  Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi  Dirasakan di daerah punggung atau abdomen di atas “navel” b. Serviks  Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan  Seringkali dalam posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksaan vagina c. Janin  Bagian presentasi biasanya belum masuk pelvis.

FAKTOR-FAKTOR ESSENSIAL DALAM PERSALINAN Ada lima Faktor yang mempengaruhi proses persalinan. Untuk memudahkan mengingat kelima faktor tersebut adalah 5P : passenger (janin dan plasenta), passegeway (jalan lahir), power, posisi ibu, dan respon psikologis. 1. Passenger Bagaimana janin bergerak memasuki jalan lahir adalah akibat sari beberapa faktor yang saling berhubungan, yaitu: ukuran kepala janin, presentasi janin, perbandingan panjang axis antara ibu dengan janin, postur janin dan posisi janin. 2. Pasageaway Jalan lahir terdiri dari tulang pelvis dan jaringan lunak serviks, lantai pelvis, dan intoritu (pembukaan eksternal vagina). Otot-otot pada lantai pelvis memberikan kontribusi yang besar pada saat melahirkan janin, sedangkan pelvis ibu berperan penting saat proses persalinan. Mengingat pentingnya organ-organ tersebut dalam membantu persalinan, maka pada saat mendekati waktu persalinan sebaiknya ditentukan ukuran dan bentuk pelvis ibu. 3. Power 114

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Kontraksi volunter dan involunter harus dikombinasikan oleh ibu untuk mendorong janin dan plasenta keluar dari uterus. Kontraksi involunter uterus disebut tenaga primer, sebagai tanda bahwa persalinan dimulai. Pada saat serviks mengalami dilatasi, tenaga volunter mendorong ke bawah, disebut tenaga sekunder. Pada saat terjadi kontraksi involunter yang perlu diperhatikan adalah frekuensi kontraksi, lamanya kontraksi dan intensitas kontraksi tersebut. 4. Position Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomis dan fisiologis terhadap persalinan. Posisi “upright” banyak keuntungannya. Posisi tersebut adalah: berdiri, berjalan, duduk dan berjongkok. Posisi-posisi tersebut dapat mempercepat turunnya janin, menurunkan tekanan terhadap tali pusat dan menurunkan tekanan pada pembuluh darah (vena cava ascending dan vena descending) ditulang belakang. 5. Psikologi Kondisi ibu dan perilaku yang ditampilkan, akan menggambarkan tipe dukungan yang dibutuhkan. Faktor-faktor yang perlu dikaji antara lain: 1. Interaksi verbal a. Apakah ibu banyak bertanya? b. Apakah ibu bertanya langsung untuk memenuhi kebutuhannya? Atau pasangannya yang menayakan hal tersebut? c. Apakah ibu bertanya kepada pasangannya/keluarga? d. Apakah ibu bebas bertanya kepada perawat atau hanya berespon pada saat ditanya? 2. Bahasa Tubuh a. Apakah dia tampak rileks atau tegang? b. Bagaimana tingkat kecemasannya? c. Bagaimana reaksi ibu pada saat disentuh oleh perawat atau dengan pasangan/keluarganya? d. Apakah ibu tampak sering mengubah posisinya atau diam saja? e. Apakah dia menghindari kontak mata? f. Dimana pasangannya duduk? g. Apakah ibu tampak lelah? h. Bagaimana istirahat ibu pada hari-hari terakhir? 3. Kemampuan persepsi a. Apakah ibu memahami apa yang dikatakan perawat? 115

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

b. Apakah ada kendala bahasa? c. Apakah karena kecemasanny sehingga perlu diberi penjelasan ulang? d. Dapatkan ibu mengulang apa yang telah dikatakan atau memahami apa yang telah diperagakan? 4. Tingkat ketidaknyamanan a. Bagaimana ibu mengekspresikan kondisi yang dialaminya saat itu? b. Bagaimana reaksi ibu pada saat terjadi kontraksi uterus? c. Adakah ekspresi non erbal nyeri yang tampak? d. Apakah ibu mengeluh kepada perawat atau pasangannya? e. Dapatkah ibu menjelaskan tentang tingkat nyamannya?

MEKANISME PERSALINAN Pada kondisi presentasi verteks (posisi normal) mekanisme persalinan terdiri dari tujuh gerakan utama (theseven cardinal) yaitu: 1. Engagement: saat kepala janin masuk ke rongga pelvis

116

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2. Descent: kemajuan bagian presentasi ke rongga pelvis. Hal ini tergantung pada tiga hal yaitu: (1) tekanan cairan amnion, (2) tekanan langsung dari kontraksi fundus pada janin, dan (3) kontraksi diafragma ibu dan otot abdomen pada tahap kedua proses persalinan

3. Fleksi: pada saat kepala janin turun dan mendapat tahanan dari serviks, dinding pelvis, atau lantai pelvis, terjadilah fleksi secara normal dan dagu semakin mendekat/bersentuhan dengan dada janin 4. Rotasi internal: dimulai di spina ichialis dan terjadi sempurna apabila bagian presentasi mencapai rongga pelis bagian bawah 5. Ekstensi: saat kepala janin mencapai perineum, terdefleksi di anterior perineum. Bagian occiput lewat di bawah simphisis pubis dulu, kemudian kepala terekstensi: pertama occiput, kemudian wajah dan diakhirinya dagu. 6. Restitusi dan rotasi eksternal setelh melahirkan kepala, kemudian dilakukan rotasi singkat untuk menyesuaikan dengan posisi janin yang masih ada di dalam rongga pelvis. Rotasi eksternal terjadi pada saat bahu turun dan dilakukan manuver yang sama seperti pada saat melahirkan kepala. 7. Ekspulsi: setelah bahu dilahirkan, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan tubuh bayi dilahirkan dengan gerakan fleksi lateral searah simphisis pubis. Bayi dilahirkan dengan sempurna. Ini adalah akhir dari proses persalinan tahap kedua, dan catat waktu yang diperlukan untuk proses ini.

117

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

MENGHITUNG DENYUT JANTUNG JANIN (DJJ) A. Tujuan: Untuk mengetahui kondisi janin: hidup atau meninggal; distress (gawat janin) atau tidak dengan menentukan frekuensi, keteraturan, serta perubahan atau variasi DJJ yang terjadi. B. Alat yang diperlukan: a. Catatan keperawatan b. Stetoskop pinard atau doppler c. Jam yang mempunyai jarum detikan d. Selimut dan satu buah bantal C. Pelaksanaan: a. Persiapan 1) Baca catatan keperawatan dan medis klien 2) Siapkan alat 3) Cuci tangan 4) Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek namanya 5) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada klien atau keluarga 6) Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan

b. Teknik pelaksanaan 1) Jaga privasi tanyakan apakah klien sudah miksi. Bila belum maka dianjurkan untuk miksi terlebih dahulu

118

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2) Bantu klien berbaring di bed dengan satu bantal di bagian kepala, lutut dapat diluruskan atau sedikit ditekuk 3) Buka bagian perut (dari Px-sipisis pubis), tutupi bagian yang tidak termasuk area pemeriksaan dengan memakai selimut 4) Tentukan lokasi punggung janin (palpasi leopold) 5) Letakkan stetskop atau doppler pada area yang ditentukan. Tanpa menyentuh stetoskop (pinard), dengan DJJ : 

Pastikan DJJ dengan cara membedakannnya dari denyut nadi ibu melalui palpasi denyut nadi radial ibu



Bila sudah yakin, hitunglah DJJ



Pada saat tidak ada his (untuk menentukan baseline DJJ) dengan cara menghitung frekuensinnya dalam 30 detik (kemudian dikalikan 2 untuk mendapatkan DJJ 1 menit) atau hitung selama 1 menit penuh.

Cara lain: Hitung dalam 5 detik, kemudian istirahat beberapa detik; hitung lagi dalam 5 detik, lalu istirahat lagi; hitung lagi dalam 5 detik. Hasilnya dijumlahkan lalu dikalikan dengan 4 untuk mendapatkan DJJ 1 menit serta menyimpulkan teratur atau tidaknya. Contoh:

5 detik

5 detik

5 detik

5 detik

5 detik

Kesimpulan

11

Istirah at

12

Istiraha t

11

DJJ teratur, frekuensi 136x/menit

10

Istirah at

14

Istiraha t

9

DJJ tidak teratur, frekuensi 132 x/menit

8

Istirah at

7

Istiraha t

7

DJJ teratur, frekuensi 88 x./menit (bradikardi)

 Pada saat ada his dan diteruskan hingga 30 detik setelahnya (untuk mengetahui respons fetus terhadap his) 119

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

 Perhatikan apakah DJJ teratur atau tidak teratur 6) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan 7) Rapikan kembali:klien dan alat-alat 8) Cuci tangan 9) Mendokumentikan hasilnya kedalam partograf dan catatan perkembangan. Ontoh: pencatatan pada catatan perkembangan: pukul 08.30 DJJ 140x/mnt, teratur, terjadi peningkatan hingga 150 x/mnt pada saat his.

MENGKAJI KONTRAKSI UTERUS (HIS) A. Tujuan: Memberikan data tentang frekuensi his, lamanya dan kekuatannya B. Alat yang digunakan: a) Catatan keperawatan b) Jam yang mempunyai jarum detikan C. Pelaksanaan: a. Persiapan 1) Baca catatan keperawatan dan medis klien 2) Siapkan alat 3) Cuci tangan 4) Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek namanya 5) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujunnya pada klien atau keluarga 6) Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan b. Teknik pelaksanaan 1) Jaga privasi 2) Palpasi dapat dilakukan dengan atau tanpa membuka baju bagian perut ibu aslkan baju ibu tidak tebal 3) Letakkan telapak tangan dari jari-jari pada area fundus (di atas pusar). Ketika uterus mulai mengencang, perhatikan jam untuk diingat sebagai awal timbulnya his 4) Lanjutkan menilai kekuatan his dengan cara menekan dinding uterus sehingga ringan memakai ujung jari-jari. Kekuatan his dinilai: 120

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

a) Ringan, bila fundus hanya sedikit mengencang sehingga jari-jari dapat menekan dinding uterus ke dalam dengan mudah, lamanya his umumnya 20 detik b) Sedang, bila fundus cukup mengencang hingga jari-jari merasakan tahanan dinding uterus saat menekannya; lamanya his umumnya antara 20-40 detik c) Kuat, bila fundus sangat mengencang sehingga terasa seperti papan keras saat ditekan ke dalam, lamanya his umumnya lebih dari 40 detik 5) Bila uterus sudah benar-benar berelaksasi lihat kembali janinnya. Waktu dimulainya pengenangan uterus sehingga uterus berelaksasi dicatat sebagai lamanya kontraksi 6) Lanjutkan palpasi dan perhatikan jam ketika his berikutnya datang. Frekuensi palpasi dan perhatikan jam ketika datang. Frekuensi his dihitung sejak kedatangan his yang satu hingga kedatangan his yang berikutnya. Umumnya frekuensi his pada fase aktif kala I dan selanjutnya dihitung dalam 10 menit. Sehingga dapat diketahui ada beberapa his dalam kurun waktu 10 menit tersebut. 7) Beritahukan klien tentang hasil pemeriksaan 8) Rapikan kembali klien 9) Cuci tangan 10) Mendokumentasikan hasilnya kedalam partograf dan catatan perkembangan. Contoh: his 3x/10menit, intensitas ringan, lamanya  20 detik PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TOUCHER/VT) = VAGINAL EXAMINATION/VE A. Tujuan: 1) Memastikan apakah klien sudah inpartu atau belum 2) Mengetahui status lastic atau selaput ketuban apakah sudah pecah atau belum; memastikan pembukaan dan pendataan cervix, bagian terendah, posisi, statis atau penurunan, adanya moulage atau molding bila bagian terendahnya adalah kepala. 3) Kontra indikasi: adanya perdarahan

121

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

B. Alat yang diperlukan: a. Handscoen steril 1 pasang b. Larutan lasic dalam wadah steril c. Kapas steril 5 buah dalam tempatnya d. Bengkok 1 buah e. Plastik atau tempat kotoran C. Pelaksanaan: a. Persiapan 1) Baca catatan keperawatan dan medis klien 2) Siapkan alat 3) Pastikan klien sudah miksi atau kandung kencing kosong dan dipalpasi untuk mengetahui penurunan bagian terendah janin 4) Cuci tangan 5) Membawa alat ke dekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek namanya 6) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada klien atau keluarga 7) Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan b. Teknik Pelaksanaan 1) Jaga privasi. Lampu ruangan harus cukup terang 2) Mintalah klien berbaring terlentang dengan satu bantal, lutut terlipat, kedua tungkai terbuka. Tutupi bagian yang tidak perlu 3) Pakai handscoen 4) Bersihkan vulva dan perineum memakai kapas steril (antiseptik, usahakan handscoen yang akan masuk ke vagina pada waktu VT tidak menyentuh vulva atau perineum) 5) Regangkan kedua labia dengan tangan yang tidak lasic. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam pelan sambil merilekskan perineumnnya. Pada saat tidak ada his, perlahan-lahan masukkan jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina hingga menyentuh servik. Perhatikan ekspresi wajah klien, minta maaf bila perasat menimbulkan nyeri. 6) Sesekali tangan sudah masuk ke vagina, jangan dikeluarkan sebelum selesai seluruh pemeriksaan. Periksalah: 122

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

a) Pendataran dan pembukaan cervix b) Selaput ketuban: utuh, menonjol, ataukah sudah tak teraba/pecah; bila sudah pecah adalah prolaps tali pusat yang teraba lembek dan berdenyut. Air ketuban: warna; jernih atau keruh, bau atau tidak, mekonium ada atau tidak. c) Apa yang menjadi bagian terendahnya d) Posisi, stasi, dan adanya molding kepala e) Beritahukan bahwa pemeriksaan telah selesai, keluarkan jari dari vagina. Perhatikan apakah ada cairan vagina, mekonium, darah yang keluar dari vagina setelah pemeriksaan f) Bantu ibu kembali pada posisi yang nyaman. Lepaskan handscoen dan cuci tangan. Bereskan alat-alat g) Informasikan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga Catat hasilnya, misal: pukul 09.00, VT, pembukaan 8 cm, pendataran 100%, ketuban sudah pecah: jernih, tak ada mekonium, kepala-hodge III (atau stasi 0), untuk kiri depan, moulase

KOMPETENSI

: PERTOLONGAN PARTUS NORMAL

WAKTU

: 15 MENIT

NAMA MAHASISWA :

Kompetens i 123

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Aspek yang dinilai Tahap Preinteraksi 1.

Cek catatan klien

2.

Cuci tangan

3.

Mempersiapkan alat:  Partus set (dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem anatomis, klem plastic untuk tal ipusat, tali pusat, kateter logam, gunting episiotomi, klem ½ kocher, 3 pasang sarung tangan DTT atau steril, kasa steril, kateter penghisap Dee Lee atau bola karet penghisap yang baru dan bersih, kateter metal, duk lubang steril, kom DTT)  Hlecting set( dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem anatomis, gunting episiotomy,klem ½ kocher,pinset anatomi,pinset chirugis, 2 pasang sarung tangat DTT atau steril,kasa atau kain kecil,gulungan kapas bersih,kateter penghisap Dee Lea atau bola penghisap yang baru dan bersih,kateter metal.  Underpad  Oksitosin 10 UI  Metergin 10 mg (jika perlu)  Spuit 3 cc 2 buah  Celemek plastik  Bengkok 2 buah (untuk pelaksanaan dan tempat plasenta)  Handuk bersih, kain ibu, celana dalam, pembalut, wash lap 2 buah  Perlak  Tensimeter  Stetoskop  Funduskop  Heacting set (nelholder, jarum heacting, benang cromic, gunting, pinset sirurgis, kom betadin) dalam kupet  Wadah berisi air DTT  Kapas Cebok  Waskom berisi air DTT  Waskom berisi cairan klorin 0,5%  Stikpan 124

Ya

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

 Tempat ari-ari  Lampu sorot 4.

Cuci tangan

Tahap Orientasi d. Salam pembuka dan perkenalkan diri e. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer RM) f. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga g. Jelaskan prosedur tindakan h. Kontrak waktu i.

Tanyakan keluhan saat ini

j.

Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan

Tahap Kerja Jaga privasi klien 13. Anjurkan klien buang air kecil 14. Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian kepala, 15. Tutup dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak diperiksa (Mengenali gejala dan tanda kala dua) 12.

16. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua (Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vaginanya, perineum tampak menonjol, vulva-vagina dan sfingter anal membuka). (Menyiapkan pertolongan persalinan) 1.

2. 3. 4. 5.

6.

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi siapkan tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm untuk tubuh bayi. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai pada kedua tangan Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan tissue dan handuk disposibel. Buka partus set, buka spuit dengan tekhnik steril. Letakkan dalam partus set. Periksa obat : label cairan suntikan, dosis dan kadaluarsa. Patahkan ampul dan taruh di atas meja/ troli Cuci tangan dengan tekhnik 6 langkah dan keringkan 125

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

7. 8.

Pakai sarung tangan steril dengan tekhnik satu tangan Menghisap oksitosin 10 UI ke dalam tabung suntik/ spuit. Aspirasi untuk mengeluarkan udara, letakkan kembali dalam partus set tanpa mengkontaminasi spuit (Memastikan pembukaan lengkap dengan keadaan janin baik)

Dekatkan bengkok, bersihkan vulva dan perineum dengan kapas sublimat Lakukan pemeriksaan dalam/ VT untuk menentukan bahwa pembukaan servik sudah lengkap ddengan menggunakan tekhnik steril c. Bila ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap lakukan amniotomi 7. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit dan lepaskan terbalik 8. Lakukan DJJ untuk menilai kondisi janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit)  Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal  Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf (Menyiapkan Ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran) 29. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.  Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan yang ada.  Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat kepada ibu untuk meneran secara benar. 30. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (Pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman) 31. Melakukan pimpinan meneran saat his (timbul kontraksi/ibu mempunyai keinginan untuk meneran) :  Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran  Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran  Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu untuk berbaring terlentang)  Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi  Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu  Menganjurkan asupan cairan per oral 5. 6.

126

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai  Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera 32. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi (Persiapan pertolongan kelahiran bayi) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm 34. Letakkan kain yang bersih/underpad di bawah bokong ibu 35. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 36. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan (Menolong kelahiran bayi) 33.

Lahirnya kepala 37. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahnlahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir 38. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:  Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi  Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya 39. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Lahirnya bahu 40. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior Lahirnya badan dan tungkai 41. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas

127

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

42. Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya (Penanganan bayi baru lahir) 43. Lakukan penilaian (selintas) :  Apakah bayi cukup bulan ?  Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ?  Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan ?  Apakah bayi bergerak dengan aktif ? Bila salah satu jawaban adalah “tidak” lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir Bila semua jawaban adalah “ya”, lanjut ke-27 44. Keringkan tubuh bayi Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu. 45. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal) 46. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik 47. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) 48. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kirakira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 49. Pemotongan dan pengikatan tali pusat.  Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.  Ikat tali pusat dengan klem plastic untuk tali pusat. 50. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 51. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi (Penatalaksanaan Aktif Kala III) 52. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 53. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 128

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

54. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, menghentikan penegangan tali pust dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.  Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu. Mengeluarkan plasenta 55. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)  Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta  Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit : 1. Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM 2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh 3. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan 4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya 5. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi baru lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual. 56. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut  Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forsep DTT atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal. Rangsangan taktil (masase) uterus 57. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase. (Menilai perdarahan) 58. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun ke janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. 59. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

129

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

(Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan) (Melakukan prosedur pasca persalinan) 60. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina. 61. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam 62. Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayu baru lahir, beri antibiotik salep mata pencegahan dan vitamin K1 1 mg IM di paha kiri anterolateral. 63. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan. Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusui di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusui (Evaluasi) 64. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan per vaginam :  2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan  Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan  Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan  Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 65. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 66. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah 67. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.  Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan.  Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. 68. Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5ºC).  Jika bayi sulit bernapas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk ke rumah sakit  Jika bayi bernapas terlalu cepat, segera dirujuk  Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat lalu kembalikan bayi ke kulit ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut. 130

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Kebersihan dan keamanan 69. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. 70. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 71. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi (DTT). Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 72. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikn ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 73. Mendekomentasikan daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 74. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 75. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir Dokumentasi 76. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang) Tahap Terminasi Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut: 77.

Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)

78.

Berikan reinforcement positif pada klien

79.

Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

80.

Akhiri kegiatan dengan cara yang baik

81.

Cuci tangan

Dokumentasi Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai Pencapaian (Total item) Daftar Tilik: Assesment Persalinan No

Ketrampilan

Nilai 0 1

Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua 1

Menyambut ibu dan keluarga 131

2

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2

Memperkenalkan diri Meninjau kartu alternatif (jika ada)

1

Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai usia kehamilan

2

Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai riwayat kehamilan terdahulu:  Paritas  Riwayat operasi caesar  Riwayat bayi besar  Masalah-masalah selama kehamilan, dan persalinan sebelumnya

3

Mengkaji ulang/menanyakan mengenai masalah-masalah dengan kehamilan yang sekarang Riwayat

1

Menanyakan apa yang dirasakan ibu

2

Menanyakan mengenai kontraksi:  Kapan mulai terasa  Frekuensi  Durasi  Kekuatannya

3

Menanyakan mengenai adanya cairan vagina: Perdarahan vagina, lendir darah, aliran atau semburan cairan: kapan, warna dan bau

4

Menanyakan mengenai gerakan janin

5

Menanyakan mengenai istirahat terakhir dan kapan makan terakhir

6

Menanyakan kapan terakhir buang air kecil/besar

7

Catat temuan pada partograf Pemeriksaan Fisik

1

Mengambil tanda-tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, nadi

2

Memeriksa adanya edema pada muka dan tangan

3

Memeriksa adanya warna-warna kuning pada sclera

4

Memeriksa pucat pada: mata, mulut

5

Periksa reflek patella

132

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

6

Melakukan pemeriksaan abdomen:  leopold untuk posisi janin  penurunan kepala janin  tinggi fundus uteri  frekuensi, durasi, kekuatan kontraksi  luka bekas operasi

7

Mendengarkan detak jantung janin

8

Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannnya dengan handuk bersih

9

Gunakan sarung tangan DTT atau steril

10

Menjelaskan tindakan prosedur tindakan kepada ibu dan memberitahukan kemungkinan ketidaknyamanan

11

Pemeriksaan genetal luar :perdarahan, cairan amnion, lendir darah, perlukaan

12

Melakukan pemeriksaan dalam:  pembukaan serviks  penipisan serviks  penurunan kepala  selaput ketuban Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ibu melaporkan adanya perdarahan vagina atau jika adanya perdarahan jelas pada pemeriksaan inspeksi genetalia luar

13

Diskusikan temuan-temuan dengan ibu dan keluarganya

14

Catat temuan dalam partograf Pemantauan terus menerus sepanjang kala 1 persalinan

1

Memonitor tekanan setiap 4 jam

2

Memonitor suhu badan setiap 4 jam

3

Memonitor denyut nadi setiap 30 detik

4

Mendengarkan detak jantung janin  setiap 1 jam pada fase laten

133

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

 setiap 30 menit pada fase aktif 5

Memeriksa kontraksi uterus  setiap 1 jam pada fase laten  setiap 30 menit pada fase aktif

6

Memeriksa perubahan serviks  setiap 4 jam pada fase laten  setiap 2-4 jam pada fase aktif

7

Memeriksa penurunan-penurunan kepala janin  setiap 4 jam pada fase laten  setiap 2-4 jam pada fase aktif

8

Memonitor urin setiap 2 jam

PARTOGRAF 1. Pengertian

134

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Partogtraf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. 2. Tujuan utama Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk : a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. c. Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan. 3. Kegunaaan utama partograf Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk : a. Mencatat kemajuan persalinan b. Mencatat kondisi ibu dan janinnya c. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran d. Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan e. Menggunakan informasi yang tersedia untuk membantu keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu Partograf harus digunakan : a. Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat. c. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapat semua asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka. Pencatatan partograf dinilai sejak kala 1 berlangsung. Fase kala satu di bagi menjadi 2 fase yaitu 1. Fase laten : pembukaan serviks kurang dari 4 cm 2. Fase aktif : pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm Hal-hal yang perlu dinilai dan dicatat antara lain : a. DJJ setiap ½ jam 135

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam c. Nadi setiap ½ jam d. Pembukaan serviks : setiap 4 jam e. Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam f. Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam g. Produksi urin, aseton dan protein :setiap 2- 4 jam 4. Pencatatan Partograf Halaman depan partograf akan menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan yaitu : 1. Informasi ibu a. Nama, umur b. Gravida, para, abortus c. Nomor catatan medik/nomor puskesmas d. Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu) e. Waktu pecahnya selaput ketuban 2. Kondisi janin a. DJJ b. Warna dan adanya air ketuban c. Penyusupan (molase) kepala janin 3. Kemajuan persalinan a. Pembukaan serviks b. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin c. Garis waspada dan garis bertindak 4. Jam dan waktu a. Waktu mulainya fase aktif persalinan b. Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian 5. Kontraksi uterus a. Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit 136

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

b. Lama kontraksi (dalam detik) 6. Obat-obatan dan cairan yang diberikan a. Oksitosin b. Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan 7. Kondisi ibu a. Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh b. Urin (volume, aseton atau protein) 8. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya 5. Cara pengisian lembar partograf Kondisi Ibu Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai ; jam atau pukul) dan perhatikan kemungkinan ibu dating pada fase laten. Catat waktu pecahnya ketuban. Kondisi Janin 1. Denyut Jantung Janin (DJJ) Catat setiap 30 menit. Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal pada angka 180 dan 100. Sebaiknya penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga dibawah 120 atau diatas 160. 2. Warna dan adanya air ketuban Catat warna air ketuban setiap kali pemeriksaan dalam 15. U: Selaput ketuban utuh (intact); 16. J: Selaput ketuban pecah, cairan jernih; 17. M: Cairan bercampur mekonium; 18. D: Cairan bercampur darah. 19. K : Kering Meconium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat meconium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan. 3.

Penyusupan (molase) tulang kepala janin Penyusupan adalah indicator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang-tindih antar tulang kepala semakin menunjukkan risiko disproporsi kepala-panggul (CPD). 137

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Setiap kali pemeriksaan dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) dapat dinilai dengan menggunakan lambang-lambang berikut :  0: tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi 

1: tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan



2: tulang-tulang kepala janin hanya saling tumpang tindih, tetapi masih dapat dipisahkan



3: tulang-tulang kepala saling tumpang tindih, tidak dapat dipisahkan

Kemajuan persalinan 1.

Pembukaan serviks Dinilai pada saat melakukan pemeriksaan dalam dan diberi tanda (X). Mulailah pengisiannya di partograf pada saat pembukaan 4 cm. Nilai dan catat setiap 4 jam.

138

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

2.

Penurunan bagian terbawah janin

Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah janin. Tetapi ada kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7 cm. dinilai melalui palpasi abdominal: Mengacu pada bagian kepala (dibagi menjadi 5 bagian) yang bisa dipalpasi diatas simfisis pubis; dicatat dalam bentuk sebuah lingkaran (O) setiap melakukan pemeriksaan dalam. Pada 0/5, sinciput (S) berada pada tingkat simfisis pubis. 3. Garis waspada dan garis bertindak Garis waspada adalah Sebuah garis yang dimulai pada saat pembukaan serviks 4 cm hingga titik pembukaan penuh yang diperkirakan dengan laju 1 cm per jam. Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada disebelah kanan garis bertindak maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan. 4. Jam dan waktu Lihat lamanya waktu yang telah berlalu sejak permulaan fase aktif persalinan (yang diamati atau diekstrapolasi) 5. Kontraksi uterus

139

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Gambarkan setiap setengah jam; palpasi banyaknya kontraksi selama jangka waktu 10 menit serta lamanya kontraksi dalam hitungan detik  Kurang dari 20 detik:

 Antara 20 dan 40 detik:

 Lebih dari 40 detik:

6.

Obat-obatan dan cairan yang digunakan

Oksitosin: Catat banyaknya oksitosin per volume cairan IV dalam hitungan tetes per menit setiap 30 menit bila dipakai. Obat yang diberikan: Catat semua obat tambahan yang diberikan 7. Kondisi ibu a. Nadi: Catat setiap 30 menit dan tandai dengan titik (●) b. Tekanan Darah : Catat setiap 4 jam dan tandai dengan panah. c. Suhu: Catat setiap 2 jam d. Protein, aseton dan volumenya: Catat setiap kali berkemih.

Perlu di ingat : 

Fase laten persalinan : pembukaan serviks kurang dari 4 cm. Biasanya fase laten berlangsung tidak lebih dari 8 jam.



Fase aktif persalinan : pembukaan servik 4 sampai 10 cm. Biasanya pembukaan selama fase aktif sedikitnya 1 cm/jam.



Saat pesalinan maju dari fase laten ke fase aktif, catat hasil periksa dalam (pembukaan serviks) pada garis waspada di partograf.



Jika ibu datang pada fase aktif persalinan, langsung catatkan pembukaan serviks pada garis waspada.



Pada persalinan tanpa penyulit, catatan pembukaan serviks umumnya tidak akan melewati garis waspada

140

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

141

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

BREAST CARE Aspek yang dinilai

142

Kompetensi

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Ya Tahap Pra interaksi Cek catatan klien Cuci tangan 3. Mempersiapkan alat: a. Handuk besar 2 buah b. Minyak kelapa murni dalam kom kecil c. Kapas dalam kom kecil d. Waskom 2 buah (1 berisi air dingin, 1 berisi air hangat) e. Waslap 2 buah f. Bengkok 4. Cuci Tangan Tahap Orientasi 1. 2.

Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer RM) 3. Tanyakan keluhan saat ini 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Jelaskan prosedur tindakan 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja 1.

1. Sediakan privasi bagi klien/ tutup sampiran 2. Anjurkan klien untuk duduk santai bersandar 3. Anjurkan klien untuk membuka pakaian, bra dan letakkan handuk di atas paha dan di punggung klien 4. Basahi kapas dengan minyak kelapa, gunakan sebagai pembersih kotoran disekita areola dan puting susu klien kemudian tempel selama 2 menit 5. Tarik puting susu bersama-sama. Putar ke dalam dan keluar sebanyak 20 kali

6. Regangkan puting susu menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Mengurut sekitar puting ke arah berlawanan secara merata

7.

Tuangkan sedikit minyak kelapa di kedua belah telapak tangan

143

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

8. Lakukan gerakan melingkar dari dalam ke luar payudara dengan menggunakan telapak tangan sebanyak 20 kali (sekitar 5-10 menit) untuk masing-masing payudara 9. Lakukan gerakan melingkar berlawanan arah dari gerakan sebelumnya, lakukan sebanyak 20 kali 10. Lakukan gerakan menekan payudara secara perlahan dengan menggunakan sisi dalam telapak tangan dari atas menuju arah putting susu untuk msing-masing payudara, lakukan selama 20 kali 11. Lakukan gerakan spiral/ memutar dari atas menuju arah puting susu untuk masing-masing payudara selama 20 menit 12. Kompres kedua payudara dengan air hangat dan dingin secara bergantian menggunakan wash lap. Masing-masing kompres dilakukan selama 3 menit 13. Bersihkan sisa-sisa minyak pada semua bagian payudara dengan washlap basah 14. Keringkan payudara dengan handuk 15. Gunakan BH yang menopang payudara, pakaikan bajuklien 16. Rapikan alat Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada klien 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Salam penutup 5. Cuci tangan Dokumentasi Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai Pencapaian (Total item)

144

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PIJAT OKSITOSIN Aspek yang dinilai

Kompetensi Ya Tahap Preinteraksi Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis Cuci tangan efektif Menyiapkan alat : Minyak kelapa/baby oil, waslap, handuk 2 buah, waskom berisi air hangat dan air dingin 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. 2. 3.

Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi , 2 identitas : (tanyakan Nama dan lihat No RM/tanggal lahir) 3. Tanyakan keluhan pasien 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Jelaskan prosedur 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya Tahap Kerja 1.

Beri privasi/ tutup sampiran 2. Anjurkan klien untuk duduk santai 3. Tumbuhkan rasa percaya diri klien 4. Tumbuhkan kepada klien akan pikiran dan perasaan baik terhadap bayinya 5. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat 6. Anjurkan klien untuk melepas BH dan meletakkan handuk kecil dibawahnya 7. Basahi kasa/kapas dengan minyak kelapa, gunakan sebagai pembersih kotoran di sekitar areola dan putting susu 8. Hangatkan payudara menggunakan waslap 9. Memposisikan pasien menunduk dan untuk memeluk bantal 10. Oleskan kedua tangan dengan lotion atau minyak sebelum memijat 11. Lakukan pemijatan disepanjang kedua sisi tulang punggung ibu menggunakan kedua kepalan tangan dengan ibu jari menunjuk ke depan (batas atas: scapula, batas bawah : sejajar putting susu) 12. Tekan kuat-kuat membentuk gerakan-gerakan melingkar kecil dengan kedua ibu jari, pijat kearah bawah pada kedua sisi tulang belakang dari leher kearah tulang belikat selama 2-3 menit. 13. Pada saat bersamaan tanyakan apakah ibu merasakan ASI mengalir dari payudara dan apakah ibu merasakan kontraksi rahim. 14. Ketika selesai melakukan pemijatan lihat putting susu ibu apakah ASI menetes 15. Bersihkan payudara menggunakan waslap 16. Anjurkan Ibu memberikan Asi pada bayi sesegera mungkin 1.

145

tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Tahap Terminasi Evaluasi hasil kegiatan ( subyektif dan obyektif) 2. Berikan reinforcement positif pada pasien 3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat) 4. Buka sampiran 5. Bereskan alat 6. Cuci tangan efektif Dokumentasi 1.

Lakukan pendokumentasian:nama klien,tanggal&waktu, hasil yang dicapai

146

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PEMERIKSAAN SADARI Aspek yang dinilai

Kompetensi Ya Tahap Pra Interaksi 1.Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/ medis 2. Cuci tangan efektif 3. Siapkan alat-alat : handbody lotion, handrub 4. Cuci tangan efektif Tahap Orientasi 1. Salam pembuka dan perkenalkan diri 2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/ tanggal lahir) 3. Tanyakan keluhan pasien 4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga 5. Jelaskan prosedur 6. Kontrak waktu 7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya Tahap Kerja 1. Jaga privasi pasien Pengamatan (menjelaskan dan memeragakan) 2. Berdiri didepan cermin dan lihat masing-masing payudara 3. Angkat kedua lengan lurus keatas, lihat kedua payudara sambil berputar perlahan-lahan. Amati kedua payudara 4. Letakan kedua tangan pada pinggul dan dorong kedua bahu kebelakang. Amati kedua payudara Perabaan (Menjelaskan dan Memeragakan) 1. (Posisi 1) Gunakan body lotion atau minyak kelapa,gosokan pada kedua telapak tangan. 2. Berdiri dan mengangkat satu tangan keatas didepan cermin, lakukan perabaan mulai dari bawah tulang selangka (clavicula) sampai daerah bawah payudara 3. Rabalah bergantian kedua payudara (permukaan) dengan menggunakan 3 jari tengah, tangan kiriuntuk memeriksa payudara kanan, dan sebaliknya 4. Melakukan perabaan dengan gerakan sirkuler, vertikel strip, radier. 5. Melakukan pemeriksaan puting susu 6. Meraba bagian aksila. 7. (Posisi 2) Berbaring dan angkat salah satu lengan ke atas (pada sisi yang diperiksa) 8. Lakukan pemeriksaan bergantian pada kedua payudara spt pada posisi 1 dilanjutkan pemeriksaan aksilla 9. Memberikan edukasi kepada pasien 10. Buka sampiran 147

Tdk

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

Aspek yang dinilai

Kompetensi Ya Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2. Berikan reinforcement positif pada klien 3. Kontrak pertemuan selanjutnya 4. Beri salam penutup 5. Cuci tangan efektif Tahap dokumentasi : catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan

148

Tdk