13. Fizio LP 13 Examenul de urina

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

FIZIO LP 13 Explorarea de rutină a functiei renale. Sumarul de urină, studiul sedimentului urinar. Examenul de urina Examenul macroscopic de urina Examenul fizic al urinei Examenul chimic al urinei Examenul microscopic al urinei Examenul biochimic al sangelui

Pregatirea pacientului - recoltarea pentru examenul de urina se face din prima urina de dimineata, primul jet dupa o prealabila toaleta locala Recoltare in recipient pentru urini 30-50 ml Informatii generale Cantitatea de urina emisa in 24 ore depinde de ingestia de lichide, de pierderile de apa prin transpiratie si de functionalitatea aparatului urinar. In mod normal, cantitatea de urina eliberata ziua este mai mare decat cea din timpul noptii. Inversarea acestui raport defineste starea patologica denumita nicturie

A. Examenul macroscopic al urinei 1. ASPECTUL In mod normal urina e transparenta, clara. Lasata in repus, mai ales la femei, se constata un nor fin format din celulele epiteliale descuamate si din mucus. Modificari ale aspectului urinei ➢ Urina tulbure: prezenta de saruri in exces (fosfati, urati, carbonati, oxalati) • Fosfatii si carbonatii precipita in urina neutra si alcalina (aspect laptos) • Acidul uric si sarurile sale precipita in urina acida (culoare roz) ➢ Piurie =prezenta de puroi in infectiile urinare ➢ Lipidurie =prezenta de lipide in urina (sindrom nefrotic) ➢ Chilurie + prezenta limfei in urina ( comunicari directe intre limfatice cu bazinetul si ureterul) ➢ Pneumaturie =prezenta de aer in urina ( microfistule veziculo-digestive in neoplasme si diverticuli de colon) 2. CULOAREA Variabila de la galben citrin la galben rosiatic Modificari culoare:

1

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

➢ Pigmentatii exogene de cauza alimentara (alimentatia hiperproteica) sau in urma administrarii de medicamente: albastra (administrare de albastru de metilen), portocalie (administrare de antipiretice) ➢ Hemoglobinuria (hemoliza intravasculara) Provoaca coloratie rosie ➢ Mioglobinuria (distructii musculare traumatice sau ischemice) Provoaca coloratie roz ➢ Hematuria macroscopica (sange in urina) prin leziuni ale cailor urinare, afectarea parenchimului renal, etc ➢ Prezenta urobilinogenului si sarurilor biliare in exces: coloratei rosu bruna- in sindromul icteric 3. MIROSUL imediat dupa emisie, miros caracteristic amoniacal Modificari ale mirosului ➢ Intens amoniacal in infectii urinare ➢ Miros de mere acre (acetona) in acidoza diabetica sau dupa varsaturi ➢ Miros putrid in cancer prin infectii cu anaerobi ➢ Miros hidrogen sulfurat: urina cu cristale de cistina si descompunerea acesteia 4. VOLUMUL URINAR ➢ Normal diureza este de 1000-16000 ml pe 24 de ore. ➢ Oliguria: scaderea sub 500 ml (dupa varsaturi, diaree, deshidratare prin aport insuficient de apa, arsuri, hemoragii ➢ Anuria: sub 100 ml: In insuficienta renala acuta (IRA), rinichi de soc, intoxicatii, obstructii mecanice ➢ Poliuria: cresterea peste 2000 ml, poate fi fiziologica dupa ingestia unor cantitati mari de lichide, alimentatie bogata in fructe si legume; Patologic: in diabetul zaharat, diabet insipid nefrogen si hipofizar, infectii urinare, IRA in faza de revenire)

B. Examenul fizic al urinei 1. DENSITATEA URINARA 1015-1025, existand variatii extreme intre 1001-1035 pentru urina recoltata in diferite momente ale zilei Valoarea densitatii urinare arata capacitatea de concentrare a rinichilor • Hiperstenurie, densitate urinara peste 1025 • Hipostenurie 1012-1015 • Izostenurie 1010- 1011 (egala cu a plasmei deproteinizate) indiferent de aportul hidric (apare in IRC faza avansata) 2. OSMOLARITATEA URINARA Normal 500-1400 mOsm/l In cazurile de dilutii maxime rinichiul poate produce o urina a carei osmolaritate atinge mai putin de jumatate din aceea a sangelui. Daca dimpotriva apa este retinuta, rinichiul 2

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

normal poate concentra urina pana la 1200-1400 mOsm/l (de 4 ori superioara fata de cea a sangelui) 3. pH UL URINAR Normal este usor acid, aproximativ 6 Variatii admise: 4.7- 8 pH urinar acid fiziologic regim alimentar carnat; patologic cetoacidoza pH urinar alcalin. Fiziologic regim alimentar vegetarian; patologic in alcaloze sistemice, infectii urinare

C. Examenul chimic al urinei ➢ Proteinuria In mod normal sub 100 mg pe zi, ce nu poate fi identificata prin metodele uzuale de aceea se considera a fi absenta Cresterea proteinuriei in mod tranzitoriu, in mod fiziologic apare in efort, expunere la frig, stari febrile, tulburari circulatorii, ortostatism, graviditate, dupa medicatie vasoconstrictoare Valori crescute: • Cauze renale: tulburari de filtrare glomerulara sau reabsorbtie tubulara. In proteinuriile glomerulare se pierd proteine cu greutate moleculara mare iar in cele tubulare proteine cu greutate moleculara mica • Cauze extrarenale: albuminurii cu paraproteine produse de alterarea filtrarii renale (mielom multiplu, boala Waldenstrom, leucemii) Din punct de vedere cantitativ: • Proteinurii reduse (<1g/24 ore) de obicei fiziologice: efort, ortostatism; stari febrile • Medii (1-3g/24h) sindrom nefritic, pielonefrita • Severe (>3g/24h) sindrom nefrotic, HTA Tipuri de proteinurii: • Selective: prezenta in urina a proteinelor cu masa moleculara mica- albumine • Neselective: prezenta in urina a tuturor fractiunilor proteice ➢ Glicozuria In mod normal este minima (0,075-0,3 g%) nedecelabile prin metodele obisnuite Valori crescute ale glicozuriei • Diabetul zaharat prin depasirea pragului renal de eliminare a glucozei, glicemia >180 mg/dl (mg%) • Diabetul renal si sindromul Fanconi prin scaderea pragului renal de reabsorbtie a glucozei) ➢ Cetonuria Normal urina nu contine corpi cetonici ( maxim 1,5- 3,5mg) 3

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

Valori crescute: acidoza metabolica, inanitie, casexie, diaree, varsaturi ➢ Pigmentii biliari (Bilirubina, biliverdina, urobilinogen, urobilina) • Bilirubina directa apare in urina in ICTERUL MECANIC si HEPATOCELULAR Urina normala nu contine decat urme de bilirubina care nu da reactie de identificare pozitiva • Urobilinogenul, urobilina normal 1-4 mg/24h sunt prezente in urina in ICTERELE HEMOLITICE si HEPATOCELULARE si lipsesc in icterul obstructiv Urina normala, proaspat emisa contine numai urobilinogen care prin oxidarea la lumina se transforma in urobilina. De aceea in urina proaspata cautam urobilinogenul iar in cea emisa de cateva ore cautam urobilina

EXAMENUL DE URINA Examenul sumar de urina se poate efectua cu ajutorul analizorului automat sau se poate interpreta individual (Pe cutie exista o eticheta care ne ajuta la interpretarea in functie de modificarea culorii stripurilor introduse in eprubeta cu urina)

4

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

5

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

➢ Ureea urinara Valori normale 15-35g/24 h Valori crescute: regim hiperproteic, catabolism exagerat, IRA in faza de recuperare Valori scazute: perioada de crestere rapida, hepatopatii grave, IRC faza oligoanurica ➢ Acidul uric urinar Valori normale 0,25-0,8 g/24h Valori crescute: guta, leucemii, tratament cu corticosteroizi ➢ Creatinina urinara Valori normale 0,8-1,9 g/24h Valori crescute: dupa efort fizic, hipercorticism, acromegalie ➢ Lipiduria In mod normal se elimina 10 mg lipide/ 24h Valori crescute (1-2g/24h) in sindromul nefrotic ➢ Ionograma urinara Anioni (mEq/zi) Clor 120-140 Sulfat 20-75 Fosfat 25-30

Cationi (mEq/zi) Sodiu 120- 260 Potasiu 50-100 Amoniu 20-60 Calciu 5-25

D. Examenul microscopic al urinei ❖ Determinari calitative prin EXAMENUL MICROSCOPIC AL SEDIMENTULUI URINAR Se utilizeaza urina proaspata prin sedimentare naturala sau centrifugata usor (1000 turatii pe minute, cateva minute) pentru a nu se distruge elementele figurate si indeosebi cilindrii ➢ 1. Celulele epiteliale provin din descuamarea epiteliului care tapeteaza aparatul urinar In mod fiziologic apar: • Epitelii mari plate care provin din straturile superficiale ale vezicii urinare • Celule cilindrice alungite care provin din uretra si si cai ureterale In mod patologic apar: 6

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

• •

Celule epiteliale mici, rotunde, ovale sau poligonale care provin din caile urinare superioare si tubii renali Semnificatie diagnostica au celulele neoplazice (tumori genito-urinare)

➢ 2. Leucocitele In mod normal se admit 3-5 leucocite pe camp. Valori crescute apar in inflamatii si in infectii urinare Leucocitele in cantitate mare determina piurie ➢ 3. Hematii In mod normal se admite o hematie pe campul microscopic Valori crescute apar in afectiuni glomerulare Cronologia hematuriei macroscopice in raport cu mictiunea: • Hematurie initiala indica originea uretrala • Hematurie terminala indica originea vezicala • Hematurie totala indica originea renala sau ureterala ➢ 4. Cilindrii reprezinta mulaje ale lumenului tubular distal sau colector (masa proteica care inglobeaza detritusuri celulare, elemente figurate, celule epiteliale, bacterii) In mod normal se admite un cilindru pe camp ➢ Cilindri acelulari • Cilindri hialini au valoare diagnostica numai in context patologic • Cilindri granulosi apar si la indivizi sanatosi dar si in nefropatii • Cilindri grasosi apar indeosebi in sindromul nefrotic • Cilindri pigmentari cei mai importanti din punct de vedere diagnostic. Pot fi formati din precipitate de hemoglobina (hemoliza); mioglobina (sindrom de strivire, mioglobinurie de efort); bilirubina (sindromul hepatorenal)

• • •

➢ Cilindri celulari Cilindri hematici in afectiuni glomerulare Cilindri leucocitari in afectiuni interstitiale Cilindri epiteliali in afectiunile tubulare ➢ 5. Cristale Elementele anorganice sunt reprezentate de saruri care in mod normal intra in compozitia

urinii. In urma diverselor modificari ale pH ului, ale catitatii urinare (oligurie) sau consecutiv unor regimuri cu aport excesiv cu un anumit tip de aliment, acestea precipita sub forma cristalizata sau amorfa. Sunt interpretate ca patologice cand sunt abundente. 7

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

Semnificatie patologica au cristalele de leucina, tirozina, cisteina (tulburari ale metabolismului proteic) si colesterol (in sindromul nefrotic). Corpusculii lipidici din sindromul nefrotic apar la microscop, in lumina polarizata, birefringenti, sub forma de „cruce de Malta”

8

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

Lipidurie Corpi grăsoşi „Cruce de malta”

9

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

❖ Determinari cantitative Includ metode care tin cont de debitul urinar si exprima rezultatul in elemente pe minut METODA ADDIS HAMBURGER: Valori normale Hematii: 0-100/min/ml (maxim 1000) Leucocite: 0-500/min/ml (maxim 2000) Cilindri: 0-7/min/ml Proba se recolteaza din a 2a urina de dimineata la un interval de 3 ore de la prima mictiune, in conditii de clinostatism, fara a consuma lichide in aceste 3 ore. Metoda Stansfeld Webb Proba se recolteaza din a 2a urina de dimineata; poate fi efectuata in conditii de clinostatism, ortostatism sau efort fizic. Valori normale Leucocite <10/mmc Hematii <5/mmc 10

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

E. EXAMENUL BIOCHIMIC AL SANGELUI 1. Azotul total neproteic, azotul care se poate determina dupa precipitarea proteinelor, constituit in cea mai mare parte din uree, creatinina, creatina, acid uric, amoniac, aminoacizi, polipeptide derivati ai compusilor aromatici. Valoarea normala 20-40 mg% 2. Ureea serica 20-40mg% sau 10-20 mg azot ureic Valori crescute in nefropatii cu insuficienta renala, dieta hiperproteica, catabolism crescut, infectii 3. Acidul uric valoare normal 3-7 mg% Valori crescute in guta, leucemii, IRC decompensat 4. Creatinina Valoare normala 0,6-1,2 mg% Variatii fiziologice: creatinina este constituentul azotat care prezinta cele mai putine variatii fiziologice. Creatinina nu prezinta cresteri decat dupa o alimentatie foarte bogata in proteine ( de exemplu multa carne) si este in general proportionala cu masa musculara si deci mai mare la barbati decat la femei. Valori crescute apar in insuficienta renala, acromegalie, gigantism. EXEMPLE BULETINE EXAMEN URINA

11

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

12

Fiziologie LP 13 Explorarea functiei renale

13