Afectarea Sistemului Nervos Central

CUPRINS

Introducere......................................................................................................................... 1 Capitolul 1. Generalităţi despre virusuri............................................................................. 2 Capitolul 2. Infecţia urliană................................................................................................ 11 Definiţie.............................................................................................. 11 Istoric................................................................................................... 11 Structura virusului............................................................................... 14 Epidemiologie...................................................................................... 15 Patogenie............................................................................................. 16 Histopatologie...................................................................................... 16 Capitolul 3. Aspectele clinice ale infecţiei urliene.............................................................. 18 Simptomatologie.................................................................................. 18 Forme clinice....................................................................................... 20 Diagnostic............................................................................................ 23 Tratament............................................................................................. 27 Complicaţii.......................................................................................... 28 Capitolul 4. Afectarea sistemului nervos central în infecţia urliană................................... 31 Meningita urliană................................................................................ 31 Encefalita urliană................................................................................. 32 Capitolul 5. Partea specială................................................................................................. 35 Obiectivele lucrării.............................................................................. 35 Material şi metode............................................................................... 35 Analiza caracteristicilor lotului de studiu............................................ 36 Studiu comparativ............................................................................... 58 Studiu epidemiologic........................................................ 58 Studiu clinic...................................................................... 62 Studiu paraclinic.............................................................. 65 Concluzii.............................................................................................................................. 72 Bibliografie.......................................................................................................................... 73

INTRODUCERE Prezentul se confruntă cu o evoluţie paradoxală în ceea ce priveşte bolile infecţioase. Pe de altă parte asistăm la o reală scădere a morbidităţii bolilor cu foarte largă răspândire, cauzatoare, de-a lungul veacurilor, a unor molime ce au decimat populaţia în mod repetat (holeră, ciumă, variolă, febră galbenă), şi - mai de curând difterie, tuse convulsivă, febră tifoidă, poliomielită, rujeolă şi altele, situaţie datorată eforturilor continue de prevenire a acestor boli la scară mondială. Dacă ciuma continuă să existe doar în proporţie nesemnificativă în câteva focare endemice restrânse din Asia şi America Centrală şi de Sud, dar fără perspective reale de expansiune pandemică, dacă holera a încetat să mai fie aceeaşi ameninţare vitală pentru omenire graţie posibilităţilor de prevenire şi tratament la îndemâna oricărei colectivităţi, dacă variola a fost deja eradicată - consecinţa unui efort de cuprindere în vaccinare a întregii populaţii expuse, situaţia celorlalte boli în aparentă dispariţie (tuberculoza, bolile venerice, poliomielita, rujeola, parotidita epidemică, difteria, etc.) este doar relativă, ele fiind ţinute sub control, sub presiunea eforturilor de prevenire a lor prin vaccinare sau prin alte mijloace de control epidemiologic. Cea mai mică relaxare a acestor activităţi de prevenire se soldează cu reaprinderea acestor îmbolnăviri, fenomen foarte clar demonstrat de evoluţia în condiţii dificile (calamităţi naturale, războaie regionale sau alte situaţii excepţionale). Din numeroasele etiologii infecţioase enumerate mai sus, care necesită un diagnostic corect şi un tratament adecvat, nu mai puţin importantă este parotidita epidemică - oreionul - o boală cunoscută din cele mai vechi timpuri (Hippocrates), cu o multitudine de determinări la nivelul organismului, printre care cea meningitică şi encefalitică - afectări SNC care au făcut obiectul acestui studiu. Boală are răspândire universală, survenind sporadic şi în mici epidemii. Nu există purtători sănătoşi de virus şi nici rezervor extrauman. Datorită faptului că rezervorul de infecţie este strict uman, reprezentat de bolnavii acuţi cu orice formă clinică de boală, uneori sub forme inaparente care fac diagnosticul dificil. Datorită gravităţii la care se poate ajunge şi complicaţiilor posibile, se impune o cunoaştere amănunţită a tuturor aspectelor bolii. Lucrarea de faţă îşi propune detalierea acestor aspecte, prezentând o sumedenie de date clinice şi de laborator, aducând totodată şi cele mai noi date din domeniu, apărute în literatura de specialitate.

CAPITOLUL I GENERALITĂŢI DESPRE VIRUSURI Virusologie Medicală, Costin Cernescu, ed. a II-a, 1998 Virusurile

şi

prionii

sunt

considerate

ca

microorganisme

parazitare, cu totul inferioare, incapabile să se multiplice în afara unei celule gazdă, fără suportul metabolic şi energetic al acesteia. Anii de controverse au dezbătut problema virusurilor, ca forme vii sau nevii. Stanley în 1935 a cristalizat virusul mozaicului tutunului, Gierer şi Schramm în 1956 au demonstrat infecţiozitatea acidului nucleic viral, Spieglman şi Kornberg în 1961 au probat “multiplicarea“ in vitro în tuburi de cultură a acizilor nucleici virali multiplicaţi. Deci, particule virale tipice au putu fi obţinute din constituienţi purificaţi ai virionilor, ceea ce pledează pentru considerarea virusurilor ca forme vii. O serie de agenţi subvirali cu potenţial patogen pentru plante, animale, om au fost caracterizaţi mai recent. Aici sunt incluşi viroizii, agenţi sateliţi, transmozomii, prionii. Caractere generale. Virusurile se cultivă numai pe substraturi vii: animale de laborator, ou de găină embrionat şi culturi de celule. Ele nu au ribozomi – deci mecanism de sinteză proteică, nu au mitocondrii – deci nu au surse proprii de energie. Organizarea simplă a virusurilor le face complet dependente de metabolismul celulei gazdă. Pe de altă parte majoritatea substanţelor antivirale nu pot discrimina între afectarea metabolismului gazdei şi al parazitului, ceea ce explică toxicitatea lor considerabilă. Genomul viral este constituit numai dintr-o singură specie de acizi nucleici, fie ADN, fie ARN, niciodată ambele la acelaşi virus. Ca urmare, indiferent de specie, acidul nucleic viral conţine întreaga informaţie genetică necesară multiplicării şi codificării celorlalte structuri virale, care

alcătuiesc particula elementară infectantă sau virionul. Multiplicarea virusurilor este diferită de cea a bacteriilor. Ultimele se înmulţesc prin diviziune binară, în timp ce virusurile sintetizează copii multiple pe o matriţă unică constituită de acidul nucleic viral (replicare). Talia virusurilor este de 10-100 ori mai mică decât a bacteriilor. Dimensiunea particulei virale se exprimă în nanometri (10 -9m), iar a celulelor bacteriene, în micrometri (10 -6). Ca urmare, virusurile pot fi vizualizate la microscopul electronic şi, de obicei, nu sunt reţinute de filtrele bacteriene, sunt ultrafiltrabile. Parazitismul strict intracelular şi imposibilitatea de a fi reţinut de filtrele bacteriene, fac purificarea virusurilor deosebit de laborioasă. În esenţă, metodele de purificare pornesc cu o primă etapă de eliberare a virusurilor din celula parazitată (prin şoc osmotic, ultrasonicare, cicluri repetate de îngheţ-dezgheţ, etc.), urmând etape de purificare fizică (ultracentrifugare) sau chimică (adsorbţie pe coloane diferite, eluţie în tampoane cu osmolaritate şi pH riguros controlate). Virusurile sunt insensibile la antibiotice, substanţe care au acţiune bacteriostatică sau bactericidă. În schimb replicarea virală induce formarea unor substanţe numite interferoni, care au activitate antivirală. Interferonii nu acţionează direct asupra virusurilor, ci induc în celulele încă neparazitate o stare antivirală care le face rezistente la infecţie. Interferonii au pe lângă activitatea antivirală şi alte acţiuni biologice: anticelulară, antitumorală, imunomodulatoare, ceea ce explică utilizarea lor terapeutică.

Compoziţia chimică a virusurilor Acizii nucleici. Genomul viral este constituit dintr-o singură specie de ARN sau ADN. Greutatea moleculară variază între 1,6 şi 160 x 10 6 daltoni, iar capacitatea de codificare corespunde la un număr între 3 şi 160 citroni. Conţinutul în G+C poate varia între 35-75%, ceea ce indică o diversitate mult mai pronunţată între virusuri decât în cadrul altor grupări taxonomice. În plus, în cursul replicării virale se pot produce incorporări eronate de nucleotizi, ceea ce determină apariţia de variante, uneori cu semnificaţie clinică. Frecvenţa incorporărilor greşite este mai amplă cu circa două ordine de mărime la virusurile ARN. De notat, că în genomul viral există regiuni înalt conservate şi regiuni variabile, ceea ce asigură pe de o parte păstrarea identităţii fiecărei familii, gen sau specie virală, pe de altă parte variabilitatea continuă şi adaptarea la factorii presori ai selecţiei naturale. Genomul ADN poate fi simplu (ss), sau dublu spiralat (ds), inelar, circular sau supraînfăşurat. Genomul ARN se poate prezenta la fel, ss sau ds, continuu sau fragmentat. În cazul genomului ARNss unele virusuri sunt cu polaritate pozitivă, respectiv genomul serveşte ARNm, sau

cu

polaritate

negativă

(antimesaj)

–

când

nu

maispira

complementară genomului poate funcţiona ca ARNm. Acidul nucleic este suportul infectivităţii virusurilor, proprietate care se poate exprima uneori, fără a fi necesară prezenţa celorlalte structuri virale, şi în special a proteinelor. Proteinele virale sunt suportul antigenicităţii virusurilor, respectiv, a capacităţii a cestora de a determina un răspuns imun specific din organismul gazdei parazitate.

Proteinele virale

Asigură

formarea

învelişurilor

externe

ale

virionului

care

protejează genomul viral. Unele proteine sunt intim legate de genomul viral, având un pronunţat caracter histonic, şi intră în compoziţia nucleocapsidei virale. Alte proteine participă la alcătuirea învelişurilor: capsida şi anvelopa virală. Capsida şi anvelopa virală rezultă din asamblarea unor subunităţi identice numite capsomer, respectiv peplomer. Fiecare capsomer este alcătuit din unul sau mai multe lanţuri polipeptidice. Din raţiunea de economie a codificării, capsida este alcătuită din unităţi repetabile care se asamblează după două forme de simetrie: helicoidală şi eicosaedrică. În afara acestor proteine structurale, genomul viral mai codifică şi proteine funcţionale, de regulă enzime, care intervin în replicarea genomului. Unele familii virale conţin aceste enzime încorporate în particula virală matură, de exemplu, reverstranscriptaza în cazul retrovirusurilor. Nivelul activităţii enzimatice este proporţional cu numărul de particule infectante. Proteinele care participă la alcătuirea învelişului extern, sau anvelopei virale sunt de regulă glicozilate şi la microscopul electronic apar ca nişte proiecţii pe suprafaţa virionului. Dacă anvelopa şi capsida virală protejează genomul de acţiunea nucleazelor celulare, asamblarea capsomerelor şi peplomerelor în structuri simetrice face proteinele virale rezistente la acţiunea enzimelor proteolitice. Lipidele sunt părţi componente ale anvelopei virale, fiind însă preluate din membrana celulei gazdă, deci nespecifice unui anumit virus. De altfel, după tratamentul cu solvenţi lipidici (eter, cloroform, săruri biliare), virusurile anvelopate sunt inactivate, însă ele se pot reface morfologic şi în urma adiţiei de lipide sintetice. Inactivarea virusurilor. Mulţi agenţi fizici şi chimici pot inactiva virusurile, ceea ce este relevant nu numai pentru dezinfecţie, dar şi

pentru producţia de vaccinuri virale. Trebuie făcută distincţia dintre agenţii virulicizi, care inactivează infectivitatea prin acţiunea denaturantă asupra componentelor chimice ale virionului şi agenţii virustatici care numai inhibă replicarea virusurilor. Influenţa căldurii. Majoritatea virusurilor sunt termolabile, chiar la temperaturi între 20-50°C, stocajul virusurilor se face de regulă la 4°C sau, mai bine la temperaturi foarte scăzute în zăpadă carbonică (-70°C) sau azot lichid (196°C). Timpul de înjumătăţire (a infectivităţii) pentru cele mai multe virusuri se măsoară în: - secunde la 60°C; - minute la 37°C; - ore la 20°C; - zile la 4°C; - luni la -70°C; - ani la -196°C. Virusurile anvelopate sunt mai termolabile. Îngheţ-dezgheţul repetat compromite infectivitatea multor virusuri. O metodă utilă de stocare este liofilizarea: deshidratarea prin sublimare a suspensiilor virale îngheţate la -70°C şi procesate în vid. Acţiunea pH-ului Afectează infectivitatea, de regulă, la extremele spectrului: sub 4 sau peste 9. Unele virusuri rezistă însă bine la valori depărtate de cele fiziologice. Concentraţii ridicate ale unor ioni (Mg++) stabilizează virusurile atât la temperaturi improprii, cât şi la pH acid. Radianţiile ionizante.(UV, gama, X, etc.)

Inactivează virusurile în raport cu dimensiunea particulei virale, cu conţinutul şi structura acidului nucleic, cu concentraţia de virioni în suspensie. O

serie

de

agenţi

chimici

acţionează

ca

antiseptice

şi

dezinfectante: formaldehida, hipocloritul de sodiu, detergenţii. Clorinarea apei potabile nu reuşeşte uneori (când conţinutul în substanţe organice este mare) să inactiveze toate virusurile. Virusurile neanvelopate: enterovirusurile, reovirusurile, etc. sunt mai rezistente la procedeele de tratare a apei. Morfologia virusurilor. Virionul sau particula elementară este alcătuită dintr-un miez genomic ARN sau ADN şi învelişuri proteice: capsidă şi uneori anvelopa. Capsida este alcătuită din capsomere, asamblate prin legături noncovalente, fiecare capsomer este compus din 1-6 polipeptide. Cu toate acestea, la unele virusuri pot fi găsite capsomere cu compoziţia chimică diferită în funcţie de poziţia în capsidă. Asamblarea capsomerelor se face după regulile simetriei eicosaedrice (corp geometric cu 20 de feţe, fiecare fiind un triunghi echilateral) sau helicoidale (caracteristică virusurilor cu nucleocapsidă, unde capsomerele se aranjează urmând helixul acidului nucleic). Taxonomie virală Taxonii, pornind de la simplu la complex, formează următoarele categorii taxonomice. Specia reprezintă o mulţime constituită din tulpini de virus care au în comun un set de proprietăţi stabile care separă această mulţime de altele asemănătoare. În general, specia este rezultatul unei decizii subiective. Pentru virusurile ARN cu mare variabilitate, se întrebuinţează uneori

şi

termenul

de

quasispecii

care

reprezintă

submulţimii

caracterizate de identitate genomică, fiecare quasispecie posedă o secvenţă genomică consens caracterizată pentru fiecare poziţie din

lanţul nucleotidic din bazele întâlnite cel mai frecvent. Tulpinile virale sunt constituite din progeni rezultaţi din replicarea unui singur izolat viral. Genul reprezintă grupe de specii virale cu caracteristici şi cu un ancestor comun. Familia reprezintă grupe de genuri cu caractere comune în ceea ce priveşte morfologia virionilor. Ordinul este o nou grup taxonomic care este format familii cu strategie comună a replicării. Taxonomia actuală utilizează următoarele criterii definitorii pentru clasificare. 1. proprietăţile virionului: talie, formă, simetrie , prezenţa anvelopei 2. proprietăţile genomului, tipul de acid nucleic, numărul de spire (ss, ds), liniar sau circular (L sau C). Sensul de transcriere sau polaritatea, numărul de segmente, secvenţa de nucleotide. 3. proprietăţile proteinelor virale: număr, greutate moleculară, funcţie, secvenţă de aminoacizi. 4. replicarea virală: strategia replicării, transcriere, traducere, modificării post-traducere, asamblarea şi eliberarea virionilor progeni. 5. proprietăţile fizico-chimice: stabilitate termică, rezistenţă la pH, radiaţii, detergenţi, solvenţi, ioni, etc. 6. proprietăţi biologice: serologie, spectru de gazdă, tropism celular, vectori. Clasificarea epidemiologică. O clasificare foarte utilă pentru clinician foloseşte drept unic criteriu calea de transmitere a agentului etiologic viral. Următoarele categorii pot fi delimitate: - virusuri enterice cu transmitere fecal-oral, ex.: poliovirusul - virusuri respiratorii cu transmitere aeriană, ex.: virusuri gripale - virusuri cu transmitere sexuală, ex. HIV; - virusuri transmise prin sânge: virusul hepatitei B;

-

virusuri

transmise

de

artropode,

ex.:

arbovirusurile

encefalitogene; - virusuri transmise vertical: materno-fetal, ex.: virusul rubeolos, citomegalic. Familiile importante din punct de vedere medical sunt: Ribovirusuri - picornaviridae, calciviridae, togaviridae, arteriviridae (virusul arteritei

ecvine),

flaviviridae,

bunyaviridae,

orthomixoviridae,

rhabdoviridae, coronaviridae, reoviridae, retroviridae, paramixoviridae (morbilivirus, pneumovirus, paramixovirus -“v. urlian”); Dezoxiribovirusuri - parvoviridae, hepadnaviridae, papovaviridae, adenoviridae, herpesviridae, poxviridae; Replicarea virusurilor Ciclul replicativ viral. Curba de creştere de o generaţie cuprinde trei faze: de eclipsă, de creştere liniară şi de platou. Faza de eclipsă durează 10-20 minute imediat după infecţie, şi este un interval în care virusul extracelular şi intracelular din sistem nu poate fi detectat. Faza de creştere liniară debutează iniţial intracelular şi are o pantă diferită în funcţie de particularităţile sistemului virus-celulă gazdă. În orice caz, evoluţia liniară a apariţiei virionilor intracelulari sugerează că aceştia din urmă sunt rezultatul asamblării din părţi componente şi nu urmarea fisiunii binare. Faza de platou este dependentă ca durată şi aspect de mecanismul eliberării virionilor progeni din celula gazdă: prin liză sau prin înmugurire. Succesiunea evenimentelor ciclului replicativ a fost disecată consecutiv aplicării unor tehnici biochimice şi folosirii trasorilor radioctivi. De asemenea, utilizarea unor inhibitori ai sintezei ADN (ioddeoxiuridina), ai sintezei ARN sau ai transcrierii (actinomicină), ai traducerii (puromicină şi cicloheximidă), a reprezentat un instrument ideal pentru studiu. Etapele fiecărei faze menţionate mai sus sunt practic dificil de separat.

De altfel, sincronizarea unor cicluri infecţioase paralele nici nu are loc în realitate. Pentru raţiuni didactice, s-au descris în fiecare fază trei etape (suprapuse uneori): - faza de eclipsă: adsorbţia, internalizarea şi decapsidarea; - faza de creştere liniară: sinteza proteinelor timpurii, transcrierea genomurilor progeni pe matriţa genomului parental şi sinteza proteinelor tardive (structurale); - faza de platou: maturarea, asamblarea şi eliberarea.

CAPITOLUL II INFECŢIA URLIANĂ Definiţie. Infecţia urliană este o infecţie virală acută, generalizată, care apare în principal la copiii de vârstă şcolară şi adolescenţi. Cea mai frecventă manifestare a acestei boli este inflamaţia nesupurativă a glandelor salivare, limitată de cele de mai multe ori la glandele parotide. Boala este benignă şi autolimitată, iar 1-3 din persoanele infectate au infecţie subclinică. Cele mai importante dintre manifestările mai puţin frecvente sunt meningita şi orhiepididimita. Ca şi în celelalte infecţii virale ale copilării, infecţia urliană are evoluţie mai severă după pubertate, decât la copii, şi are mai frecvent localizare extrasalivară. Istoric. Pentru prima oară infecţia urliană şi caracterul ei contagios a fost descris de Hippocrates în secolul V î.e.n. În perioada 1700, Hamilton a remarcat otita ca manifestare a infecţiei urliene. Johnson-Good

Pasture

au

demonstrat

în

1934,

prin

metode

experimentale pe animale, prezenţa unui virus filtrabil în saliva celor infectaţi. Habel a reuşit în 1945 cultivarea virusului urlian pe embrioni de pui. Enders şi colaboratorii au demonstrat apariţia de anticorpi fixatori de complement la pacienţi, după infecţia urliană. Au existat încercări de preparare a unui vaccin cu virus omorât (anii ‘50), care au avut însă efect limitat. În 1966 Buymaka Ilman a reuşit prepararea unui vaccin cu virus viu. Etiologie. Virusul urlian este un virus al familiei Paramixoviridae, care include următoarele genuri : Paraminoxirus, alcătuită din virusul urlian, virus paragripal, virusul bolii Newcastle;

Morbilivirus, ce are ca reprezentant virusul rujeolic; Pneumovirus ce are ca reprezentant virusul sincţial respirator. Relaţii cu alte virusuri. Virusul urlian, mult studiat în anii trecuţi, este astăzi recunoscut ca singurul agent etiologic al parotiditei urliene. Andrewes şi colaboratorii, în 1955 îl clasifică între mixovirusuri, deoarece cercetările din ultimi 10 ani au stabilit corelaţii între el şi alte virusuri din acest grup. Kilham pune pentru prima oară, în 1949 problema unor relaţii antigenice între virusul urlian şi virusul Newcastle, relaţii confirmate ulterior serologic de alţi autori. El constată că serul convalescenţilor de oreion poate neutraliza virusul maladiei Newcastle; puterea neutralizantă a serului imun este distrusă de căldură, în timp ce factorul antihemaglutinant este relativ stabil. Prin această observaţie se atrage atenţia asupra posibilităţii unor erori de diagnostic în oreion în absenţa izolării virusului. Vardosanidze nu semnalează acelaşi rezultat prin efectuarea unor reacţii de neutralizare pe embrioni de găină cât şi prin hemaglutinoinhibare cu serurile bolnavilor de parotidită sau de meningoencefalită urliană, nu obţine reacţii pozitive cu virusul Newcastle. Alte cercetări au stabilit înrudiri între virusul urlian şi un nou mixovirus, virusul CA (Croup Associated Virus) izolat de Chanock în 1956 de la copii cu laringo-traheo-bronşită acută. Virusul CA este deosebit antigenic de virusul urlian, dar existenţa unei fracţiuni antigenice comune a fost sugerată când doi din 5 bolnavi de oreion au prezentat o creştere a anticorpilor fixatori de complement pentru virusul CA, iar 4 din 8 bolnavi au prezentat o creştere de 4 ori a anticorpilor HAI pentru virusul CA. Cultivarea ambelor virusuri pe culturi de rinichi de maimuţă determină un efect citopatic similar, cu singura deosebire că virusul CA produce plaje celulare cu numeroase vacuole. Virusul CA se cultivă pe embrioni de găină de 9-10 zile, în timp ce virusul urlian se cultivă pe embrioni de 7-8 zile. Este de remarcat de asemenea, caracterul hemaglutinant al lichidului amniotic infectat cu virusul urlian, în

timp ce virusul CA devine hemaglutinant numai după trecerea prin culturi de rinichi de maimuţă. În 1957 De Meio şi Walker semnalează legături antigenice între virusul urlian şi virusul gripal de tip D, evidenţiate prin reacţii serologice încrucişate. Gardner studiază prezenţa în sângele convalescenţilor de oreion a anticorpilor fixatori de complement faţă de virusul urlian şi faţă de virusul Sendai şi constată în 50% din seruri creşterea de 4 sau mai multe ori a anticorpilor faţă de ambele antigene. Aceasta dovedeşte o acţiune independentă a celor două feluri de anticorpi. Se pune problema, dacă în cursul infecţiei urliene se formează ambele tipuri de anticorpi sau dacă virusul urlian dă o reacţie anamnestică la populaţia infectată recent cu virusul Sendai. În orice caz, este plauzibilă o înrudire antigenică, prin existenţa unei componente antigenice comune ambelor virusuri. Bader şi Morgan studiază acţiunea citopatică produsă de virusul urlian pe unele linii celulare, comparativ cu alte mixovirusuri. În timp ce virusurile Newcastle şi gripal au prezentat un efect citopatic pe celulele HeLa şi L, virusul urlian nu a lezat decât celulele L. Autorii semnalează însă, numeroase caractere comune ale acestor mixovirusuri, printre care şi o specificitate a caracterului citopatic, prin existenţa unor receptori celulari identici pentru toate trei virusurile. Trebuie să menţionăm, că sau obţinut aproape constant leziuni cu virusul urlian pe celule HeLa. Toate faptele experimentale prezentate,

stabilesc cu certitudine

încadrarea virusului urlian în grupul mixovirusurilor prin existenţa unor caractere morfologice de cultură şi antigenice comune cu majoritatea virusurilor din acest grup. Grupul mixovirusurilor prezintă unele caractere comune, au formă sferică, cu diametre variate şi cu unele elemente filamentoase cu diametrul aproximativ egal cu a formelor sferice. Produc aglutinarea hematiilor de pasăre şi a altor vertebrate. Au un habitat în tractul respirator al mamiferelor şi păsărilor, dar produc şi infecţii generalizate. Se cultivă în diferite gazde, mediul de elecţie fiind oul de găină

embrionat. încadrat în această mare familie, virusul urlian posedă, pe lângă aceste caractere generale, particularităţi asupra cărora se va insista în paragrafele următoare. Structura

virusului:

virusul

urlian

este

de

dimensiuni

intermediare (120-200nm diametru), are un miez helicoidal de RNA, cu spirale strâmte, închis într-o capsulă externă, formată din lipide şi proteine. Virusul urlian are două componente capabile să fixeze complementul, acestea sunt solubile sau s, antigen derivat din nucleocapsidă, şi AgV derivat din suprafaţa hemaglutininei. Virusul poate fi cultivat pe ouă embrionate şi pe o varietate de alte culturi de celule mamifere. Virusul e stabil la temperatura de 4°C mai multe zile şi rezistă la –65°C timp de mai multe luni sau ani. Cu toate acestea, încălziri sau congelări repetate pot diminua activitatea virală. Pentru diagnosticul virusologic se folosesc culturi de rinichi de maimuţă, culturi de rinichi de embrion uman sau culturi celulare Hela. Sunt posibile şi efecte citopatice ale virusului urlian, cum ar fi: incluziile eozinofilice intracitoplasmatice sau fuziunea celulară în sinciţii gigante multinucleate. De obicei, prezenţa virusului urlian este confirmată prin testul HAI (hemaglutinininhibiţia) care utilizează ser convalescent pentru a inhiba adsorbţia eritrocitelor aviare pe suprafaţa celulelor epiteliale infectate cu virusul urlian.

Epidemiologie (Harrison). Omul este singura gazdă naturală a virusului urlian. Boala este prezentă în toată lumea şi endemică în aglomeraţiile urbane; epidemiile sunt mai puţin frecvente şi sunt în general limitate la grupuri restrânse, care trăiesc în orfelinate, armată şi şcoală. Boala apare mai frecvent în primăvară, în lunile aprilie–mai. În ciuda faptului că oreionul este considerat în general mai puţin contagios decât rujeola sau variola, această diferenţă este mai degrabă aparentă decât reală, deoarece multe infecţii urliene (cel puţin 25%) tind să rămână clinic inoperante. În urma studiilor, s-a constat să 80-90% din populaţia adultă are semnele serologice ale unei infecţii anterioare cu virusul urlian. În 1985 incidenţa oreionului în SUA a atins cea mai scăzută valoare de când a început comunicarea cazurilor. Totuşi, s-a observat în următorii doi ani o recrudescenţă, astfel încât s-au repetat aproximativ 12.900 de cazuri în 1987. Infecţia este rară înainte de vârsta de doi ani, dar frecvenţa ei creşte după această vârstă, atingând un maxim între 10-19 ani. Manifestările clinice apar mai frecvent la indivizii de sex masculin decât la cei de sex feminin. Virusul este transmis prin secreţia salivară infectată, cu toate că izolarea lui din urină ar sugera şi această cale de transmitere. Virusul urlian este rar izolat din scaun. Saliva este infectată cu aproape 6 zile înainte de parotidita şi persistă în secreţiile salivare două săptămâni după apariţia hipertrofiei parotidiene. Viruria persistă aproape 2-3 săptămâni la unii pacienţi. În pofida acestei secreţii prelungite de viruşi, valoarea maximă a contagiozităţii apare cu o zi sau două înaintea parotiditei şi regresează repede după mărirea glandei parotide. O infecţie urliană manifestată clinic sau subclinic conferă o imunitate de lungă durată, recidivele fiind foarte rare (excepţionale). O parotidită unilaterală dă o imunitate la fel de bună ca şi cea obţinută după o infecţie bilaterală. Nu există purtători sănătoşi de virus urlian.

Patogenie. Virusul se transmite în mod natural prin contact direct, prin picături nazofaringiene Pflügger, care pătrund în organism pe cale bucală şi nazală. Transmiterea virusului urlian necesită un contact mai intim decât în cazul rujeolei sau varicelei, perioada cea mai contagioasă fiind cea imediat precedentă instalării parotiditei sau cea de la debutul acesteia. S-a sugerat că în perioada de incubaţie virusul se multiplică la nivelul epiteliului tractului respirator superior, consecutiv instalându-se viremia şi localizându-se semnele la nivel glandular şi nervos. Histopatologie Examenul histopatologic al glandelor salivare la pacienţi cu infecţie urliană este rar efectuat, deoarece marea majoritate a cazurilor are evoluţie benignă. Examenul histopatologic al glandelor parotide arată edem interstiţial difuz, precum şi exudat sero-fibrinos, format în principal din celule mononucleare,. În lumenul ductal sunt acumulate neutrofile şi resturi necrotice, iar epiteliul ductal prezintă modificări degenerative. De regulă, celulele glandulare sunt respectate, dar pot prezenta edem şi interesare în cadrul reacţiei inflamatorii interstiţiale. Modificările de tip sinciţiu multinucleat sau incluzii eozinofilice intracitoplasmatice vizibile ocazional în vitro pe culturi celulare infectate nu s-au semnalat in vivo. În afectarea pancreatică sau testiculară, aspectul microscopic este aproape similar cu celula Reed-Sternberg din glanda salivară, cu excepţia hemoragiilor interstiţiale şi prezenţa polimorfonuclearelor, care sunt mai frecvent observate în otita. Pot să apară de asemenea mici arii de infarctizare, cauzate de compromiterea aportului vascular prin creşterea presiunii (edem) în testiculul acoperit de tunica albuginee,

lipsită de elasticitate. În cazurile severe poate surveni atrofia epiteliului germinativ, însoţită de hialinizare şi fibroză. Aspectul histopatologic în encefalita urliană este tipic pentru o encefalită

post-infecţioasă,

caracterizată

prin

demielinizarea

perivenoasă, infiltrat mononuclear perivascular, precum şi creşterea numărului celulelor microgliale, cu respectarea relativă a neuronilor.

CAPITOLUL III ASPECTELE CLINICE ALE INFECŢIEI URLIENE Perioada de incubaţie a infecţiei urliene este cuprinsă în medie între 16-18 zile, cu limite între 2 şi 4 săptămâni. Simptomatologie. Simptomele prodromale sunt nespecifice şi includ subfebră (până la 38°C), anorexie, stare generală alterată, cefalee. În decurs de o zi pacientul începe să acuze otalgii şi se poate observa uşoara tumefacţie dureroasă a parotidei ipsilaterale. Glanda implicată devine foarte rapid vizibilă, tumefiată, atingând maximul în 2-3 zile. Cea mai dureroasă perioadă este cea în care are loc tumefierea rapidă a glandei. Aceasta determină ridicarea şi proiectarea lobului urechii în sus şi în afară. Afectarea glandelor salivare (Harrison, ed.XII) Debutul parotiditei este de obicei brutal. Cu toate că poate fi precedată de o perioadă prodromală cu indispoziţie (maleză), anorexie, senzaţie de usturime şi durere la nivelul faringelui şi sensibilitate a unghiului mandibulei, totuşi, în multe cazuri mărirea de volum a parotidei este primul semn al bolii. Glanda se măreşte progresiv într-o perioadă de 1-3 zile. Dimensiunile glandei se normalizează într-o săptămână de la atingerea valorii maxime. Limitele glandei afectate sunt cuprinse între ureche, partea inferioară a mandibulei şi porţiunea inferioară a arcadei zigomatice, deplasând deseori urechea în sus şi în afară. Pielea care acoperă glanda nu este caldă şi eritematoasă, spre deosebire

de

parotidita bacteriană. Poate să apară roşeaţa şi edemaţierea marginilor orificiului ductului Stenon. În general, durerea şi sensibilitatea sunt prezente, chiar dacă uneori pot lipsi. Edemul din oreion a fost descris ca gelatinos, deoarece la palpare rulează precum jeleul.

Creşterea în volum poate interesa doar glandele submaxilare şi sublinguale şi se poate extinde peste partea anterioară a toracelui, producând edemul presternal. Interesarea doar a glandei submaxilare pune problema diferenţierii oreionului de adenita cervicală acută. Edemul glotic apare rar, dar poate necesita traheostomie. Parotidita este bilaterală în 2-3% din cazuri şi rămâne unilaterală în restul cazurilor. A doua glandă tinde să se tumefieze atunci când prima regresează, de obicei la 4-5 zile de la debut. În general parotidita e acompaniată de o febră de 37,8-39,4°C, cu alterarea stării generale, cefalee şi anorexie, dar manifestările pot fi absente în mod special la copii. Majoritatea pacienţilor se plâng de dificultăţi de mestecare, înghiţire a alimentelor şi de vorbire. Orhiepididimita. În 30-40% din cazurile aflate la vârsta pubertăţii, oreionul se complică cu otită. Interesarea testiculară apare de obicei la 7-10 zile după debutul parotiditei, deşi o poate preceda sau poate să apară simultan cu aceasta. Ocazional, otita se manifestată şi în absenţa parotiditei. Interesarea gonadică este bilaterală în 3-17% din cazuri. Semnele premonitorii ale otitei constau în recrudescenţa asteniei, apariţia frisoanelor, cefalee, greaţă şi vărsături. Frisoanele şi febra cu temperatura între 39,4°C-41°C sunt frecvente. Testiculul se tumefiază şi devine foarte dureros. Epididimul se palpează uneori ca un cordon gros şi sensibil. Ocazional poate fi prezentă epididimita fără orhită. Tumefacţia şi sensibilitatea persistă 3-7 zile şi se reduc treptat, concomitent cu descreşterea tumefacţiei, scăzând şi febra în lisis, scăderea brutală a temperaturii fiind mult mai rară. Orhita urliană este urmată în jumătate din cazuri de atrofia progresivă a testiculelor. Sterilitatea este rară, chiar în orhita bilaterală, în cazul în care nu s-a produs atrofia semnificativă. Totuşi, apariţia

atrofiei bilaterale a testiculelor în urma infecţiei urliene determină sterilitate şi oligospermie. Testosteronul plasmatic este scăzut în orhita acută, dar se normalizează la recuperare. S-au înregistrat infarcte pulmonare în urma orhitei urliene. Aceasta poate fi rezultatul trombozei venelor din plexurile prostatic şi pelvian, asociat cu inflamaţia testiculară. Priapismul este o complicaţie rară, dar mai dureroasă, a orhitei urliene. Afectarea

pancreasului.

Afectarea

pancreatică

poate

fi

o

manifestare gravă a virusului urlian, care rar se poate complica cu şoc şi formarea de pseudochist. Trebuie suspectat la pacienţii cu abdomen sensibil şi dureros, pe lângă probele clinice şi epidemiologice din oreion. Este greu de dovedit, deoarece hiperamilazemia care caracterizează pancreatita, este uneori prezentă în cursul unei parotidite. De multe ori simptomele seamănă cu cele din gastroenterită. Deşi diabetul şi insuficienţa pancreatică succed rar pancreatita urliană, mulţi copii au făcut diabet după oreion. Forme clinice. Datorită tropismului larg al virusului urlian pentru întreg sistemul nervos şi glandular al organismului, am văzut ce multitudine de forme clinice poate provoca acelaşi agent patogen. Prin frecvenţa mare a localizărilor extraparotidiene, astăzi parotidită epidemică este o boală a întregului organism, care se evidenţiază prin localizări preferenţiale ale virusului. Tocmai de aceea, descrierea amănunţită a formelor clinice ale bolii s-ar suprapune descrierii diferitelor determinări ale virusului urlian. Ţinând seama de acestea, se pot împărţii manifestările patologice ale bolii în: parotidite epidemice simple; grupuri de localizare; localizări izolate extraparotidiene.

Dintre aceste forme clinice, parotiditele simple uni sau bilaterale sunt formele comune care nu ridică probleme de diagnostic şi pot fi de intensitate variabilă. Prezenţa acestei forme clinice evidente nu exclude însă o localizare secundară, glandulară sau nervoasă a virusului, coexistenţa unui proces patologic inaparent. Localizările pe grupe glandulare sau pe diverse regiuni ale sistemului nervos sunt considerate astăzi cele mai răspândite. Astfel, prinderea glandelor submaxilare sau lacrimale în cursul parotiditei este o eventualitate mai puţin obişnuită, iar asocierea parotidită-meningităorhită evidentă mai mult sau mai puţin clinic, este una din formele clinice cele mai răspândite. Uneori episodul meningeal sau orhitic este net, alteori greu decelabil prin probă de laborator sau prin semne clinice discrete. În sfârşit, trebuie să amintim localizările extraparotidiene, aşa numitele orhite sau meningite primitive, fără parotidită, care ridică probleme grele de diagnostic. Datorită dezvoltării cercetărilor de laborator, şi mai ales a introducerii în practică a unor reacţii serologice simple, punerea în evidenţă a virusului urlian, şi mai ales prezenţa anticorpilor specifici, uşurează mult identificarea acestor forme clinice. Unii autori au descris chiar forme febrile pure cu totul asimptomatice, care în focare epidemice au reprezentat formele atipice de infecţie urliană. Kelemen şi alţi autori clasifică diferitele forme clinice ale parotiditei epidemice după evoluţia bolii. Se semnalează astfel: - formele fruste, cele mai frecvente în copilărie şi adolescenţă, cu tumefacţie parotidiană variabilă şi cu localizări extraparotidiene comune, mai ales meningeale sau orhitice, dar cu o evoluţie scurtă şi benignă; - formele abortive, în care simptomele, indiferent de localizare, regresează rapid în 4-6 zile; se întâlnesc în timp de epidemie şi mai ales la copii.

- formele oculte sau inaparente, fără vreo manifestare clinică, reprezintă în timp de epidemie o sursă de contagiune. Prezenţa frecventă în salivă indică o atingere parotidiană cu multiplicarea virusului la nivelul glandei, deci existenţa unei stări de boală inaparentă. Formele fruste, răspândite în diferite viroze, evidenţiază o anumită stare de excitaţie sau inhibiţie a sistemului nervos în momentul contaminării

cu

virusul,

ceea

ce

duce,

în

cadrul

luptei

între

microorganism şi organism la producerea unei boli minore. Nicolau evidenţiază importanţa acestor forme clinice în viroză, deoarece indivizii interesaţi reprezintă adevărate rezervoare de virusuri în colectivităţile respective. Formele oculte şi abortive, evidenţiate prin reacţii specifice de laborator, prezintă în afara importanţei epidemiologice şi o însemnătate deosebită pentru bolnavi, fiind urmată de imunitate. Formele grave sunt foarte rare în cadrul parotiditelor epidemice şi se întâlnesc de obicei atunci când virulenţa microorganismului şi rezistenţa scăzută a individului (mai ales adulţi) permit localizări multiple şi repetate ale virusului la nivelul diferitelor organe. Aceste forme se întâlnesc de obicei în cadrul determinărilor nervoase ale bolii. Formele trenante pot fi întâlnite în oricare din determinările virusului, având o evoluţie prelungită care nu au întotdeauna ca substrat o nouă localizare a virusului sau apariţia vreunei complicaţii. Ele nu devin însă niciodată adevărate forme cronice, formele trenante se întâlnesc mai ales la adulţi. Diagnostic Diagnosticul definitiv de oreion se pune prin izolarea virusului din sânge, exudat faringian, secreţii din ductul lui Stenon, LCR, urină. Prin imunofluorescenţă se pot detecta culturile de celule pozitive în 2-3 zile, faţă de 6 zile cât necesită metodele uzuale. În plus, imunofluorescenţa poate fi folosită pentru detectarea rapidă a Ag viral direct în celulele orofaringiene.

Detectarea serologică a infecţiei acute sau susceptibilitatea acesteia pot fi date de o varietate de alte metode. Pentru celula ReedSternberg un mai bun test este ELISA (enzime-linked imunosorbent assay). Metodele de imunofluorescenţă sunt de asemenea uzuale şi pot fi folosite pentru detectarea Ac specifice IgM şi IgG. Reacţia de fixare a complementului determină cantitatea de Ac apăruţi ca răspuns la componenţii antigenici S şi V pentru diagnosticul infecţiei acute sau recente. Ac pentru Ag apar mai rapid, atingând valoarea maximă la prima săptămână după apariţia simptomelor şi dispar după 6-12 luni. Ac fixatori ai complementului pentru AgV ating valoarea maximă în 2-3 săptămâni după simptome, rămânând crescuţi cel puţin 6 săptămâni, persistând apoi la nivele mai mici câţiva ani. Sunt recomandate recoltări la intervale de 2-3 săptămâni. O creştere de 4 ori a titrului (prin orice metodă) confirmă o infecţie recentă. Dacă o creştere este obţinută mai târziu în timpul bolii, o creştere a Ac anti-AgV sau prezenţa Ac IgM specifici sugerează o infecţie recentă. Testarea dermică constă în injectarea intradermică de virus urlian omorât; dacă a existat o expunere anterioară, va rezulta o reacţie întârziată de tip tuberculinic şi un titru crescut anamnestic de virusul urlian. Testul dermic nu e relevant dacă e folosit singur în determinarea statusului imun al individului, e inutil pentru diagnosticul oreionului acut şi nu e comercializat în SUA. Diagnosticul oreionului în timpul epidemiei este evident. Cazurile sporadice trebuie diferenţiate de alte cauze de mărire a glandei parotide. Parotidita poate fi cauzată şi de alte virusuri: influenzae, parainfluenzae, coxsackie. Parotida bacteriană apare la pacienţii debilitaţi, cu alte boli severe de bază: diabet zaharat necontrolat, accident vascular cerebral, uremie. Poate apare ca urmare a intervenţiilor chirurgicale. Glandele parotide sunt: umflate, calde, şi dureroase, iar prin orificiile ductelor Stenon se poate scurge puroi. E prezentă leucocitoză cu PNM marcată. De obicei boala e contactată în spital având drept agent cauzator

Stafilococ Aureus. Deshidratarea, urmată de creşterea vâscozităţii secreţiilor în ductele salivare e un factor predispozant important. Calculii din ductul salivar se pot detecta prin palpare sau prin injectarea unei substanţe radioopace în ductul Stenon. Reacţiile medicamentoase pot produce mărirea dureroasă de volum a parotidelor şi a altor glande salivare. 1.“Oreionul iodului” este situaţia cea mai frecventă; poate fi urmarea unei urografii i.v. 2.Guanetidina (anti-HTA) poate cauza mărirea dureroasă a parotidelor. O anamneză atentă clarifică cauza acestor manifestări. Adenită cervicală cauzată de: - streptococi - bacil difteric - mononucleoză infecţioasă - boala "ghearelor de pisică" - celulita sublinguală (angină Ludwig) - celulita canalului auditiv extern se diferenţiază uşor de oreion la o examinare atentă. Tumorile parotidiene şi infecţiile cronice ca actinomicoza au o evoluţie mai lentă, cu o mărire progresivă a glandelor. “Tumoarea mixtă” de parotidă e bine circumscrisă, nedureroasă şi de consistenţă fermă, aproape cartilaginoasă la palpare. Mărirea parotidelor plus febră, însoţită de inflamaţia glandei lacrimale şi de uveită ( sindrom Mikulicz) apare în TBC, leucemie, boala Hodgkin şi LES. Instalarea poate fi bruscă, dar nedureroasă şi de lungă durată. “Febra neuroparotidelor” (având aceeaşi caracteristică) poate fi pricina manifestării sarcoidozei; în acest caz mărirea parotidelor e însoţită de paralizii unice sau multiple de nervii cranieni, mai ales ale nervului facial (Heerfordt sd.). Edemul presternal poate fi manifestarea unui limfom malign ce prinde limfonodulii retrosternali. Mărirea bilaterală

a parotidelor neînsoţită de febră se întâlneşte la pacienţii cu ciroză hepatică

,

alcoolism

cronic,

malnutriţie,

diabet

zaharat,

hipertrigliceridemie, graviditate şi lactaţie. Sindromul Sjogren este o inflamaţie cronică a parotidelor şi a altor glande salivare, asociată cu atrofia glandei lacrimale şi apare frecvent la menopauză. Apare stoparea secreţiei salivare şi lacrimale, uscăciunea conjunctivelor şi corneei (Keratoconjuctivita sicca) şi a gurii (xerostomie). Pot

exista

şi

manifestări

sistemice,

ca

poliartrita

reumatoidă,

splenomegalie, leucopenie, anemie hemolitică. Cronicitatea procesului şi apariţia la femei în vârstă fac diagnosticul diferenţial cu oreionul. În fine, hipertrofia benignă a ambilor muşchi maseteri, probabil datorate obiceiului de a strânge şi a scrâşni din dinţi, poate fi confundată cu mărirea nedureroasă a parotidelor. Orhita

apărută

nediagnosticată.

în

Testarea

lipsa

parotiditei

serologică

poate

rămâne să

de

obicei

confirme

ulterior

diagnosticul de oreion. Orhita poate să apară în asociere cu prostatita acută bacteriană şi vasculita seminală. Este o complicaţie rară a gonoreei. Inflamaţiile ocazionale ale testiculelor însoţesc pleurodinii, leptospiroze, TBC, mieloidoză, febră remitentă (borelioză), vărsat de vânt, bruceloză, coriomeningită limfocitară. Chlamydia trachlomatis poate constitui un alt diagnostic diferenţial al epidemiei. Date de laborator. În parotidita necomplicată, numărul de leucocite sangvine e normal sau uşor scăzut cu limfocitoză. Pacienţii cu orhită urliană pot avea leucocitoză marcată cu devierea la stânga a formulei leucocitare. În meningoencefalită, numărul de leucocite sangvine e în limite normale. VSH

e

de

obicei

normal,

dar

creşte

în

cazul

afectării

testiculare/pancreatice. Amilaza serică e crescută atât în pancreatită, cât şi în parotidită. Poate fi crescută şi la pacienţii la care singura manifestare e meningoencefalita şi probabil reflectă afectarea subclinică

a glandelor salivare. În contrast cu amilaza, lipaza serică e crescută doar în pancreatită, în acest caz fiind însoţită posibil de hiperglicemie şi glicozurie. LCR conţine 0-2000 de celule/µL , aproape toate mononucleare, deşi ocazional, celulele polimorfonucleare

predomină în stadiile de

început. Pleiocitoza din meningita urliană tinde să fie mai importantă decât în meningitele aseptice cauzate de viruşii polio, coxsakie şi echo. Numărul celulelor nu indică severitatea afectării SNC. În asociere cu viruria urliană pot apărea: hematurie tranzitorie şi afectări uşoare şi reversibile ale funcţiei renale, cum ar fi: incapacitatea de concentrare maximală a urinii şi scăderea clearance-ului creatininei.

Tratament Nu există tratament specific pentru infecţia cu virusul urlian. La pacienţii cu parotidită trebuie făcută toaleta cavităţii bucale pentru întreţinerea igienei sale, administrate analgezice şi regim alimentar uşor. Pe perioada febrilă se recomandă repaus la pat; contrar credinţelor populare, activitatea fizică nu influenţează dezvoltarea orhitei şi a altor complicaţii. Pentru orhiepididimita acută dureroasă există mai multe forme de tratament printre care: - decompresia chirurgicală a testiculului - infiltraţii cu

- anestezice locale în cordonul spermatic - estrogeni; - ser de la convalescenţi; - antibiotice cu spectru larg;

Deşi nedovedită prin studii, eficienţa glicocorticoizilor este mare în diminuarea durerii şi a febrei, cât şi a dimensiunilor testiculului, redând pacienţilor starea de bine clinic.

Iniţial se administrează 60 mg Prednison pe zi. Ulterior, doza poate fi scăzută treptat pe parcursul a 7-10 zile. Glucocorticoizii nu au produs efecte adverse asupra pancreatitei sau meningitei coexistente, dar nu s-au arătat eficienţi la pacienţii cu afectări meningeale, iar întreruperea

administrării

lor

e

însoţită

de

reapariţia

parotiditei

contralaterale. Artrita din oreion e de obicei uşoară şi nu necesită tratament. Tiroidita urliană poate ceda spontan, dar remiterea rapidă se obţine folosind glucocorticoizi. Profilaxia. Vaccinul cu virus viu atenuat (Jeryl Dynn) e foarte eficient în producerea de titruri mari de Ac împotriva virusului urlian la indivizii seronegativi înaintea vaccinării şi oferă protecţie de 75–95% indivizilor expuşi ulterior virusului urlian. Vaccinul a dus de asemenea la creşterea nivelului de anticorpi la indivizi vaccinaţi deja. Vaccinul produce o infecţie inaparentă. Parotidita post-vaccinare e rară, iar afectări ale SNC nu au apărut ca şi complicaţii. Vaccinul oferă protecţie excelentă pentru o perioadă de 17 ani şi nu interferă vaccinările simultane pentru pojar, rubeolă şi poliomielită sau vaccinarea simultană pentru variolă. Protecţia a fost demonstrată atât pentru copii cât şi pentru adulţi. Vaccinul cu virus urlian viu poate fi administrat oricând după primul an de viaţă şi este de aplicat la copiii care se apropie de pubertate, la adolescenţi şi la adulţii născuţi după 1956 care nu au avut oreion clinic sau nu au fost vaccinaţi în trecut. Indivizii care trăiesc în colectivităţi sau în instituţii trebuie vaccinaţi pentru că s-a dovedit că izolarea fizică a pacienţilor cu oreion nu împiedică transmiterea infecţiei. Vaccinarea e contraindicată la copii sub 1 an, pentru că interferă cu Ac materni. La indivizii cu istoric de hipersensibilitate la diverse vaccinări, la cei cu boli febrile, leucemie, limfoame sau cancere generalizate, la cei ce fac tratament cu glucocorticoizi, medicamente alchilante, antimetaboliţi sau radioterapie, ca şi în timpul gravidităţii, vaccinarea e contraindicată.

Nu se cunoaşte dacă vaccinarea previne infecţia după realizarea expunerii, dar nu există contraindicaţii în această situaţie. În profilaxia post-expunere nu s-au dovedit a fi eficiente nici administrarea de imunoglobuline specifice virusului urlian şi nici a γ-globulinelor obişnuite şi, de altfel, nici nu sunt recomandate. Complicaţii. Virusul urlian tinde să invadeze ţesuturile glandulare; ocazional pot apărea inflamaţii ale glandelor lacrimale, ale timusului, tiroidei, sânului şi ovarelor. Orhita se manifestă prin persistenţa durerii în zona inferioară a abdomenului şi prin febră, neavând ca rezultat sterilitatea. Virusul urlian e implicat şi în apariţia tiroiditei subacute; diagnosticul se pune serologic, iar ocazional virusul poate fi izolat din glanda tiroidă. În urma tiroiditei urliene pot să apară: mixedem, manifestări oculare cum ar fi: dacrioadenită, nevrită optică, keratită, irită, conjunctivită şi episclerită. Deşi acestea pot afecta temporar vederea, se vindecă de regulă complet. Miocardita urliană este relativ comună şi se evidenţiază prin modificări tranzitorii ale ECG. În rare cazuri poate fi fatală; dar, de obicei, nu are manifestări clinice şi nici nu alterează funcţia cardiacă. În mod similar, manifestările hepatice sunt uşoare, icterul sau alte semne clinice nu apar decât destul de rar. Ca o complicaţie a oreionului,

a fost

descrisă purpura

trombocitopenică, iar la un pacient a fost descrisă o reacţie leucemoidă, cu implicarea predominantă a limfocitelor. Cu oreionul au mai fost asociate traheobronşita şi pneumonia interstiţială, mai ales în rândul copiilor. O manifestare rară, dar interesantă a oreionului este poliartrita, adesea migratorie. Mai frecvent apare la bărbaţi, la 20-30 ani. Simptomele articulare apar la 1-2 săptămâni după ameliorarea parotiditei, de obicei fiind implicate articulaţiile mari. Afectarea durează 1-

6 săptămâni, apoi dispare complet, fără a lăsa sechele. Nu este clar dacă artrita e datorată viremiei sau dacă e o reacţie de hipersensibilitate. După oreion au fost raportate cazuri de glumerulonefrită acută hemoragică în absenţa streptococului, dar legătura nu este foarte clară. Complicaţii auriculare. În cursul infecţiilor urliene se întâlnesc otalgii sau otite, acestea din urmă fiind infecţii secundare prin asociaţie microbiană. Lepage şi Milochevitch descriu chiar un abces temporal de origine otică într-o parotidită urliană. Se mai semnalează surditate temporară, produsă de tulburări în urechea internă, în timp ce surditatea completă ireversibilă se datorează, localizării virusului urlian la nivelul labirintului sau nervului auditiv. Diabetul juvenil. Rolul infecţiei urliene în declanşarea diabetului juvenil este controversat. Este posibilă şi contribuţia virusului Coxakie B 4. un contrargument îl reprezintă menţinerea frecvenţei diabetului juvenil odată cu scăderea frecvenţei infecţiei urliene după introducerea vaccinului. Complicaţii tardive. Cu excepţia rarelor complicaţii ale SNC şi ale câtorva pacienţi care au devenit sterili ca urmare a afectării testiculare bilaterale, oreionul nu lasă sechele. Totuşi, infecţia urliană persistentă poate fi cauza miozitei cu corpi de incluziune (o miopatie cronică inflamatorie care apare cu precădere în decada a VI-a de viaţă). Nu e dovedită ferm legătura între oreion în timpul gravidităţii şi o frecvenţă mai mare a malformaţiilor congenitale la noi-născuţi. Nici relaţia cauzală între infecţia urliană intrauterină şi fibroelastoza endocardică nu a fost clar stabilită. Oreionul în timpul primului trimestru de sarcină a fost asociat cu un risc crescut de avort spontan.

CAPITOLUL IV AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Implicarea sistemului nervos central este cea mai frecventă localizare

extrasalivară

a

infecţiei

urliene.

Pentru

a demonstra

neurotropismul remarcabil al acestui virus, Bang şi Bang au raportat prezenţa pleiocitozei lichidului cefalo-rahidian la 51% din 255 de pacienţi cu infecţie urliană şi fără semne şi simptome de meningită. Meningita urliană

exprimată clinic,

apare la 1-10% din

persoanele cu parotidită urliană. Pe de altă parte, numai 40-50% din pacienţii cu meningită urliană confirmată serologic şi prin izolarea virală, au parotidită. Simptomele meningitice pot apare înainte, în timpul, după sau în absenţa parotiditei, de obicei se instalează la aproximativ 4 zile după afectarea salivară, dar pot apare şi o săptămână înainte sau două săptămâni după parotidită. Sexul masculin este afectat de 3 ori mai frecvent decât cel feminin dar distribuţia pe vârstă este aceeaşi ca în oreionul necomplicat. Ritter a semnalat că meningita urliană cu parotidita este mai frecventă primăvara, pe când meningita fără parotidită

este mai

frecventă vara. Semnele şi simptomele meningitei urliene sunt cele obişnuite şi anume cefalee, vărsături, febră, redoarea cefei. Lichidul cefalorahidian are 10-2000 leucocite/mmc, predominante sunt limfocitele, dar 20-25% din pacienţi pot avea predominanţă de polimorfonucleare neutrofile (PMN). Albuminorahia poate fi normală sau uşor crescută, iar 90-95% au albuminorahia sub 70mg%. 6-30% din pacienţi au glucorahia scăzută (sub 40mg%), şi aceasta pare a fi mai frecventă decât în alte meningite virale.

Modificările lichidului cefalorahidian pot persista 5 săptămâni sau chiar mai mult. În diagnosticul diferenţial trebuie luată în considerare şi eventuala meningită bacteriană, în special în cazurile cu glucorahia mult scăzută şi pleiocitoză marcată în special dacă predomină neutrofilele. De asemenea trebuie luată în considerare etiologia TBC şi fungică, ca şi în celelalte meningite cu predominanţă de mononucleare. Afebrilitatea şi diminuarea simptomelor apare la aproximativ 3-10 zile de la debutul bolii. Meningita are evoluţie benignă cu recuperare completă, fără sechele. Înainte de introducerea vaccinării cu vaccin viu atenuat, în 1967 (în SUA), infecţia urliană determina aproximativ 10% din meningitele aseptice în Statele Unite ale Americii. La momentul actual, numai 1% din meningitele aseptice sunt atribuite infecţiei urliene. Encefalita urliană Apare la 1/6.000 până la 1/400 cazuri de infecţie urliană, primul procent reprezintă probabil o estimare reală. Se pare că există o distribuţie bimodală în funcţie de momentul instalării: - un grup de instalare precoce care coincide cu o instalare a parotiditei; - un alt grup cu o instalare tardivă de la 7-10 zile de la debutul parotiditei. Encefalită cu debut precoce apare prin afectarea neuronală directă ca rezultat al invaziei virale, pe când encefalita cu instalare tardivă este un proces post-infecţios demielinizant care apare datorită reacţiei imunitare a gazdei. Unii pacienţi mor după invazia virală primară a creierului, iar alţii, care supravieţuiesc, produc anticorpi şi/sau produşi toxici neuronali şi dezvoltă o reacţie autoimună.

Simptomatologia este în general cea de encefalită non-focală (difuză). Pe lângă modificările stării de conştienţă, semnele neurologice pot include: convulsii, pareză, afazie şi mişcări involuntare. Pot exista modificări ale lichidului cefalorahidian similare cu cele din meningita necomplicată. De regulă, există febra înaltă, chiar hipertermie (40-41°C). Semnele neurologice şi febra se remit progresiv pe o perioadă de 1-2 săptămâni. Sunt posibile sechele ca retardul psihomotor şi convulsii. Moartea survine în aproximativ 1,4% din cazuri. În 1960 infecţia urliană era cea mai importantă cauză de encefalită virală în SUA, fiind responsabilă de aproximativ 20-30% din cazuri. Până în anul 1981 a ajuns la 0,5% din cazurile de encefalită virală şi se situează pe locul 7 dintre cele mai comune etiologii. Principalul factor responsabil de această evoluţie este programul de vaccinare antiurliană. Termenul de meningoencefalită este folosit în mod frecvent pentru descrierea pacienţilor cu grade diferite de afectare a sistemului nervos central. Acest termen ar trebuii eliminat în cazul infecţiei urliene, pentru că determină confuzie între o afecţiune benignă (meningită) şi alta gravă (encefalită). Mulţi din pacienţii cu meningită urliană au o stare de somnolenţă, ca şi în alte infecţii virale sau gripă. Prezenţa modificărilor importante ale stării

de

conştienţă,

sau

alte

manifestări

indicând

afectarea

supratenctorială, sugerează în mod clar afectarea encefalitică, făcând inutil termenul ambiguu de meningoencefalită. În infecţia urliană este posibilă surditatea temporală, iar surditatea unilaterală definitivă survine la 1/20.000 din cazurile de oreion. Instalarea simptomelor otice poate fi bruscă sau insidioasă, frecvent este prezent vertijul. Alte sindroame neurologice, rar asociate cu infecţia urliană, includ ataxia

cerebeloasă,

paralizia

facială,

mielita

transversă,

poliradiculonevrita ascendentă (sindrom Guillaume-Barre) precum şi sindromul poliomielitic-like. Există şi cazuri de stenoză apeductală şi hidrocefalie după infecţia urliană.

CAPITOLUL V PARTEA SPECIALĂ Obiectivele lucrării Prezenta lucrare îşi propune să descrie caracterele clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu determinare meningeală sau encefalitică a infecţiei urliene şi îşi propune pe urmă compararea meningitei urliene şi a celorlalte meningite cu lichid clar de etiologie nebacteriană. Material şi metode Alegerea lotului. Am studiat retrospectiv un lot de 70 de pacienţi cu determinare meningitică sau encefalitică în cadrul infecţiei cu virusul urlian, internaţi în Clinica de Boli Infecţioase şi Tropicale "Dr. Victor Babeş", în perioada ianuarie 1996-decembrie 1997. Culegerea datelor s-a realizat folosind foile de observaţie ale pacienţilor. Bolnavii au fost diagnosticaţi şi supravegheaţi din punct de vedere epidemiologic, clinic şi paraclinic. Metoda. Lotul de 70 de pacienţi s-a alcătuit prin selectarea cazurilor la care determinarea meningitică sau encefalitică a infecţiei urliene a fost manifestă. Ne-am propus să studiem evoluţia clinică a semnelor şi simptomelor ce caracterizează infecţia urliană complicată cu meningită sau encefalită, cât şi caracterul lichidului cefalo-rahidian, acesta din urmă din punct de vedere macroscopic şi biochimic. Aceste date au fost culese printr-o anamneză amănunţită, un examen clinic complet la care s-au adăugat examene paraclinice (uzuale, amilazemie, HAI şi puncţie lombară în dinamică). Aceste date au fost analizate statistic cu ajutorul programului Epi Info şi editate cu programul Word 7.0. Analiza caracteristicilor lotului de studiu. Epidemiologie (vârstă, sex, sezonalitate, mediu de provenienţă).

Repartiţia pe grupe de vârstă s-a făcut în funcţie de următoarele decade: decada I (0-9 ani), decada II (10-19 ani), decada III (20-29), decada IV (30-39 ani), decada V (40-49 ani), şi în funcţie de perioadele de creştere: copii (cei de sub 14 ani) şi adolescenţi-adulţi (peste 14 ani). În decada I s-au întâlnit 44 de cazuri, în decada a II-a - 20 de cazuri, în decada a III-a - 3 cazuri, în decada a IV-a - 2 cazuri şi în decada a V-a - 1 caz. Copiii au fost în număr de 61 , iar adolescenţiadulţi - doar 9.

Repartitia pe grupe de varsta a lotului 60 40 Nr. pacienti 20 0

VÂRSTĂ 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 TOTAL

0-9

010-19 20-29

Nr.cazuri 44 20 3 2 1 70

Copii 61 Adolescent+adult 9 TOTAL 70 Tabel. Repartiţia pe grupe de vârstă

30-39

40-49

Frecvenţă (%) 63 29 4 3 1 100 87 13 100

Se remarcă din distribuţie predominanţa bolii în prima decadă (0-9 ani), reprezentând 63%. Această proporţie se măreşte considerabil dacă întindem intervalul până la 14 ani, ajungând la 87%, pe când adulţii reprezintă doar 13% din totalul bolnavilor. Limita superioară a vârstei s-a situat în decada a V-a, unde s-a notat un singur caz. Explicaţia acestei

constatări ar fi contagiozitatea mare a virusului urlian şi recidivele foarte rare ale bolii datorită imunităţii de foarte lungă durată pe care o dă o primă infecţie a virusului. Astfel copiii care nu au fost încă infectaţi şi care se află într-o colectivitate, sunt expuşi îmbolnăvirii mai mult decât adulţii. Motivele probabile pentru care adolescenţii şi adulţii s-au îmbolnăvit, au fost scăderea imunităţii şi absenţa bolii în copilărie Lotul cuprinde un număr de 24 de pacienţi de sex feminin şi 46 pacienţi de sex masculin. Repartiţia pe sexe evidenţiază o predominanţă a bolii la sexul masculin, 65% din total, şi 35% la sexul feminin, rezultatele concordând cu datele din literatura de specialitate

Repartitia pe sexe a lotului feminin 35% feminin

masculin 65%

Sex Masculin Feminin Total

masculin

Nr. cazuri 46 24 70

Frecvenţă (%) 65 35 100

În privinţa sezonalităţii s-a remarcat o creştere a numărului de cazuri în vară cu 29 de cazuri ce reprezintă 41%, iar în primăvară s-au notat doar 18 cazuri ce reprezintă 25,7%, ceea ce nu concordă cu datele din literatura de specialitate, unde se notează majoritatea cazurilor în primăvară.

toamna 6%

Sezonalitatea bolii iarna 27%

vara 41% primavara 25.7%

LUNĂ Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembire Octombrie Noiembrie Decembrie TOTAL

An 96 8 3 2 3 4 8 6 2 1 1 0 2 40

97 3 1 3 1 5 8 2 3 0 1 1 2 30

Total 11 4 5 4 9 16 8 5 1 2 1 4 70

iarna primavara vara toamna

Clinic Modul de debut al meningitei a fost în marea majoritate a cazurilor brusc în proporţia de 95,7% şi insidios în doar 4,3% din cazuri. Modul de debut - brusc - insidios TOTAL

Nr.cazuri 67 3 70

Frecvenţă (%) 95,7 4,3 100

În 54% din cazuri parotidita a precedat meningita, în 20% din

Tipul debutului bolii

cazuri meningita a apărut 4% concomitent cu parotidita, iar în 12% din cazuri meningita s-a manifestat înaintea parotiditei. În cazul debutului bolii cu parotidită, durata până la meningită a fost în medie de 6 zile, cu un minim de 2 zileinsidios şi un maxim de 13 zile.

brusc Glanda cel mai frecvent afectată a fost parotida, urmată de submaxilară, pancreas şi testicul. Combinaţiile cele mai frecvent întâlnite au fost cele între meningită cu 96% parotidită, meningită-parotidită şi submaxilită, meningită cu submaxilită, meningită-parotidită-submaxilită şi pancreatită. La debutul meningitei majoritatea pacienţilor au prezentat unul sau mai multe semne de iritaţie meningeală. Printre aceste semne, fotofobia a fost mai puţin frecventă (25%), datorită, probabil, dificultăţii de exprimare a copiilor.

Simptomatologia Febră Cefalee Vărsături Fotofobie Brudzinski Redoare de ceafă Kernig

Debut 84,3% 78% 78% 25%

Perioada de stare 45,7% 57% 50% 11% 14% 72% 40%

În perioada de stare proporţia pacienţilor care prezentau febră a fost de 45,7% faţă de 84,3% care prezentau febră la debutul bolii.

100 80 60 40 20 0 Febra

Cefalee

Varsaturi

Debut

Fotofobie

Brudzinski Redoare de ceafa

Perioada de stare

Kernig

În marea majoritate a cazurilor valoarea febrei a fost între 38,239°C, într-un singur caz febra a atins valoarea de 40°C Frecvenţa febrei la debutul bolii Frecvenţa febrei în perioada de stare pacientii fara febra 15%

pacientii cu febra 85% pacientii cu febra

pacientii fara febra

Nu prezinta febra 54%

Prezinta febra 46%

Prezinta febra

Nu prezinta febra

Proporţia pacienţilor cu cefalee a scăzut de la 78% la 57%, fapt ce se explică prin aplicarea probabilă a unui tratament simptomatic până la internare. Frecvenţa cefaleei la debutul bolii Pacientii fara cefalee 21%

Pacientii cu cefalee 79%

Pacientii cu cefalee

Pacientii fara cefalee

Frecvenţa cefaleei în perioada de stare

Nu prezinta cefalee 43%

Prezinta cefalee 57%

Prezinta cefalee

Nu prezinta cefalee

Vărsăturile au fost prezente la începutul bolii în proporţie de 78% şi au scăzut în perioada de stare la un procent de 50%. Frecvenţa vărsăturilor la debutul bolii nu prezinta varsaturi 21%

prezinta varsaturi 79%

prezinta varsaturi

nu prezinta varsaturi

Frecvenţa vărsături în perioada de stare

nu prezinta varsaturi 50%

prezinta varsaturi 50%

prezinta varsaturi

nu prezinta varsaturi

Fotofobia a fost prezentă la debutul bolii într-un procent de 25%, iar la internare a scăzut la 11%. Frecvenţa fotofobiei la debutul bolii

prezinta fotofobiei 25% nu prezinta fotofobie 75%

prezinta fotofobiei

nu prezinta fotofobie

Frecvenţa fotofobiei în perioada de stare prezinta fotofobie 11%

nu prezinta fotofobie 89%

prezinta fotofobie

nu prezinta fotofobie

Semnul de iritaţie meningeală cel mai frecvent întâlnit a fost redoarea cefei care s-a putut decela la 51 de pacienţi (72%)

Fara redoare de ceafa 28%

Redoare de ceafa 72%

Redoare de ceafa Fara redoare de ceafa

pe când semnul Kernig s-a întâlnit la mai puţin (40% din pacienţi), iar Frecvenţa semnului Kernig

nu prezinta semnul Kernig 60%

prezinta semnul Kernig 40%

prezinta semnul Kernig nu prezinta semnul Kernig

semnul Brudzinski doar la 14% din pacienţi. Frecvenţa semnului Brudzinski

prezinta semnul Brudzinski 14%

nu prezinta semnul Brudzinski 86%

prezinta semnul Brudzinski nu prezinta semnul Brudzinski

La debutul meningitei s-au mai observat şi următoarele semne şi simptome: dureri abdominale - 13%, ameţeli - 11,3%, greaţă - 8,7%, epigastralgii - 2,6%, inapetenţă - 1,7%, vertij - 1,7%, gonalgii - 0,9%, obnubilaţie - 0,9%, convulsii - 0,9%, somnolenţă şi stare generală alterată.

Paraclinic Pe lângă examenele uzuale, s-au efectuat amilazemia, puncţii lombare în dinamică şi reacţie de hemaglutinoinhibare (HAI). Pentru evidenţierea sindromului inflamator s-au efectuat la internare

următoarele

determinări

serologice:

hemoleucograma

completă, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), fibrinogenul, proteina C reactivă (PCR). În cadrul examenelor paraclinice de rutină s-a efectuat şi determinarea glicemiei şi a exudatului faringian. Viteza de sedimentare a hematiilor s-a cercetat la toţi pacienţii, constatându-se valori normale (20mm/oră) la 77% dintre aceştia, valori cuprinse între 21-30mm/oră la 10% dintre ei, valori cuprinse între 3140mm/oră la 11%, şi la un singur pacient VSH-ul a avut valoarea de 60mm/oră. Din datele de mai sus reiese că VSH-ul este normal sau uşor crescut în infecţiile virale. Valoarea crescută a VSH-ului s-ar datora, probabil, unei infecţii bacteriene (streptococică) asociate meningitei. Determinarea fibrinogenului şi a proteinei C reactive s-a efectuat la un număr scăzut de pacienţi (3-6), iar în aceste cazuri valorile constatate

s-au încadrat în limite normale. De asemenea, aproape toţi

pacienţii au prezentat valori normale ale glicemiei. Amilazemia s-a determinat la 61 de pacienţi, cu următoarele valori: amilazemia de până la 90 de unităţi/l s-a întâlnit la 11 pacienţi (18%). Amilazemia cu valori între 90-200 u/l s-a întâlnit la 29 de pacienţi (47%), iar cu valori mai mari de 200u/l s-a întâlnit la 21 pacienţi, reprezentând 35%. Se poate deduce din datele de mai sus, că infecţia urliană determină o creştere a amilazemiei în marea majoritate a cazurilor (82%), creştere care este şi mai importantă dacă este afectat şi pancreasul. Analiza lichidului cefalo-rahidian (LCR)

Puncţia lombară s-a efectuat la internare şi la aproximativ 7 zile. Prima puncţie s-a făcut aproape la toţi pacienţii, iar ce-a de-a doua - la un număr de 44 pacienţi. S-au cercetat următorii parametri: tensiunea lichidului

cefalo-rahidian,

aspectul

macroscopic,

albuminorahia,

glicorahia, celularitatea şi clorurorahia. Caracterele macroscopice 1. Tensiunea. Lichidul a fost predominant normotensiv (40 de cazuri din 70, ce reprezintă 57,1%), cu tendinţă la creştere (26 de cazuri din 70, ce reprezintă 37,1%), doar un număr foarte mic de cazuri (4 ce reprezintă 5,7%) a prezentat lichid hipotensiv. S-a observat o corelaţie între tensiunea lichidului şi numărul de elemente. Eşantioanele cu lichid normotensiv având, global, un număr mai mic de elemente decât cel cu lichid hipertensiv (vezi tabelul).

Tensiune normotensiv hipertensiv hipotensiv

Minim 7 40 10

25% 162 205 217

Mediana 366,5 575 468

75% 639 890 908,5

Maxim 1800 2050 1305

Medie 474,3 620,6 562,7

Std.dev. 394,1 511,2 541

Cazurile cu lichid hipotensiv nu au avut număr de elemente semnificativ mai mic decât celelalte. Tensiunea lichidului cefalo-rahidian Scăzută Normală Crescută

Nr. cazuri 4 40 26

tensiunea LCR

la prima pucţie lombară scăzută (5,7%) crescută (37,1%)

normală (57,1%)

La a doua puncţie lombară doar 2 din 44 au mai avut lichid hipotensiv, aceştia fiind dintre pacienţii cu lichid normotensiv (un caz) sau hipertensiv (celălalt caz) la prima puncţie lombară. Dintre pacienţii cu lichid hipotensiv la prima puncţie lombară, doar unul a mai efectuat a doua puncţie lombară, la aceasta din urmă recoltându-se lichid normotensiv. 2. Aspectul. Aspectul lichidului a fost predominant opalescent, 42 din 70 (60%), doar 37% din pacienţi (26 din 70) prezentând la prima puncţie

hemoragic 3% clar 37%

opalescent clar opalescent 60%

hemoragic

lombară un aspect clar al lichidului cefalo-rahidian. Două cazuri (3%) au

prezentat lichid hemoragic foarte probabil în accidente de puncţie. Doar la unul dintre ele s-a efectuat a doua puncţie lombară, recoltându-se lichid clar. Aspectul lichidului s-a dovedit şi el dependent de numărul de elemente (în medie peste 400, conferind lichidului aspect opalescent). Aspectul clar opalescent

Minim 7 80

25% 44 400

Mediana 121 595

75% 300 1019

Maxim 710 2050

Medie 1897 702,2

Std.dev. 194,2 433,2

Kruskal-Wallish (echivalent x2 = 27,939) P=0,000000 Analiza statistică a datelor a arătat distincţia semnificativă din punct de vedere al numărului de elemente între loturile de lichid clar şi opalescent. 3. Celularitatea. a). Numărul de elemente. În 10% din cazuri, numărul de elemente a fost corespunzător unei reacţii meningeale: 4 cazuri între 10-20 elemente şi 3 cazuri între 40-50 elemente. N r. elemente la prima punc ţie lombară

20 c a z u r

15

10

5

i 0 <200

<400

<600

<800

<1000

<1200 <1400 <1600

<1800

<2000

nr. element/mmc

În prima grupă, diagnosticul afectării meningeale a fost susţinut de prezenţa cefaleei (două cazuri din 4), vărsăturilor (toate cele 4 cazuri) şi fotofobiei (2 cazuri din 4). La nici unul din cei 4 pacienţi nu s-au

evidenţiat semne de iritaţie meningeală (redoare de ceafă, Kernig, Brudzinski). Unul dintre aceşti pacienţi a prezentat coafectarea encefalică manifestată prin somnolenţă. În cea de-a doua grupă, doi dintre pacienţi au prezentat concomitent cefalee, vărsături, fotofobie (fără semne de iritaţie meningeală), cel de-al treilea neprezentând nici unul din semnele de mai sus dar prezentând coafectarea encefalică manifestată prin somnolenţă. 10% din cazuri au prezentat un număr foarte mic de elemente (50-100), dintre aceşti pacienţi 3 au prezentat valori crescute ale albuminorahiei (1 pacient cu 0,66g/dl şi 2 cu 0,99g/dl). Procentul de cazuri cu număr de elemente sub 300/mmc atingând 22,9%. Aproape jumătate din cazuri, 45,7%, au prezentat un număr de elemente sub 400, contravenind oarecum literaturii de specialitate. Majoritatea cazurilor (80%) au prezentat sub 800elemente/mmc. Procentul cazurilor cu număr de elemente sub 1000 atingând 90%. Astfel că doar 10% din cazuri depăşeşte această din urmă valoare. Global se observă că pe lotul studiat, reprezentarea grafică a numărului de elemente relevă două maxime de incidenţă, primul corespunzând unei celularităţi de 200-600 elemente/mmc, iar al doilea corespunzând la 1000-1400 elemente/mmc. Un singur caz a depăşit valoarea de 2000 elemente/mmc (2050mmc). b) Tipul celular. Tipul celular preponderent în lotul studiat, caracteristic pentru meningita urliană din punct de vedere al ponderii limfomonocitelor, respectiv prezenţa în exclusivitate a acestora, se regăseşte doar în 63,1% din cazuri (36 cazuri din 57 la care s-a precizat tipul celular), 26,3% din cazuri (15 cazuri din 57) au prezentat limfomonocite în procent de 95-99%, existând 3 cazuri cu limfomonocite în intervalul 9095% şi alte 3 cazuri în interval 80-90%. La a doua puncţie lombară, doar

3 pacienţi din 24 (4,3%) au prezentat în formula leucocitară polimorfonucleare (PMN). Ponderea limfomonocitelor fiind însă de 98%. Cele arătate mai sus subliniază dinamica celularităţii lichidului cefalo-rahidian, răspunsul în polimorfonucleare fiind ceva mai intens la debut şi diminuând până la dispariţie paralel cu evoluţia bolii. Caractere biochimice 1. Albuminorahia. Lotul studiat se dovedeşte neomogen din punctul de vedere al albuminorahiei, ponderile cazurilor cu reacţia Pandy negativă, cu "+", "++", "+++" , fiind practic egală. O valoare normală a albuminorahiei (0,33g/dl) s-a

Reacţia PANDY la prima PL

3(+) (24,3%)

(-) (25,7%)

2(+) (27,1%)

(+) (22,9%)

regăsit într-un procent de 27,6 (13 cazuri din 47), o valoare cuprinsă între 0,60-0,66 regăsindu-se la 17% (8 din 47 de cazuri), 0,99 g/dl la 21,2% din pacienţi (10 cazuri din 47). La 27,6% din cazuri (13 cazuri din 47) albuminorahia a depăşit 1g/dl (în 3 cazuri depăşind chiar 2g/dl: 2,31g/dl)

2.Glicorahia. 62,8% dintre pacienţi (27 pacienţi din 43) au prezentat o glicorahie de 0,60g/dl (valoarea considerată "normală" de către laboratorul spitalului). Un singur caz a avut o glicorahie peste această valoare (0,66g/dl), restul de 15 cazuri (34,9%) având glicorahie sub valoarea precizată mai sus, astfel, între 0,50-0,59 s-au găsit 7 cazuri, între 0,4-0,49 s-au găsit 5 cazuri şi sub 0,40 - 3 cazuri (dintre care 2 pacienţi cu glicorahie de 0,25g/dl). Se observă că, un număr de 8 pacienţi (18,6%) prezintă o glicorahie sub 0,50g/dl. GLICORAHIA

c a z u r i

30 25 20 15 10 5 0

Prima punctie lombara

> 0,60

0,6 0

0,50glicorahia 0,59 (g/dl)

0,400,49

< 0,40

Considerându-se glicorahia raportată la nivelul glicemiei, obţinem următoarele rezultate: Glicorahia ponderată 30-39% 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 > =100 TOTAL

Număr cazuri 2 2 4 9 11 10 1 1 40

Se observă că datele de mai sus contravin celor din literatura de specialitate, în sensul că un raport glicorahie-glicemie cuprins între 45% şi 55% este prezent doar la 5 pacienţi (12,5% din cazuri), 2 pacienţi

având

GLICORAHIE PONDERATA 12 10 c a z u r i

8 6 4 2 0

30-39%

40-49%

50-59%

60-69% 70-79% glicorahie/glicemie

80-89%

90-99%

>=100%

valoarea raportului mai sus menţionat - sub 45% (minimum 37,5%), restul de 82,5% (33 din 40 de cazuri) prezentând un raport glicorahieglicemie peste 55%. Global raportul mai sus menţionat are o valoare de incidenţă maximă 70-79% (11 pacienţi din 40 ce reprezintă 27,5%). 3. Clorurorahia Valoarea cea mai frecvent întâlnită (31,8%, corespunzătoare la 14 pacienţi din 44) a fost de 7,2mg/dl, coincizând cu valoarea normală furnizată de laborator. Un număr de 7 pacienţi (15,9% din total) au avut clorurorahia cuprinsă între 6,5 şi 7 (6,43mg/dl). A existat 1 pacient cu clorurorahia de 5,08. Restul de 22 (50%) prezentând clorurorahia de peste 7,02mg/dl. Astfel la intervalul 7,03-7,05 s-au găsit 16 pacienţi (34,1%), la intervalul 7,5-8 - 5 pacienţi şi 1 pacient a prezentat clorulorahia de peste 8 (8,09mg/dl).

CLORURORAHIA

c a z u r i

16 14 12 10 8 6 4 2 0

< 7,02

7,0 7,032 clorurorahie7,5 (mg/dl)

> 7,5

Valoarea clorurorahiei pe număr de cazuri Puncţia lombară nu este un test de diagnostic de certitudine pentru infecţia urliană dar este obligatorie. 4. Reacţia de hemaglutinoinhibare. Au fost testaţi serologic 56 de pacienţi. Dintre aceştia, 38 au fost negative, din cei 38 de pacienţi, 26 au rămas negativi la a doua testare, iar 12 au prezentat valori pozitive. 10 pacienţi dintre cei negativi la prima testare au fost externaţi la cerere şi nu s-a mai putut efectua a doua testare. La 18 pacienţi prima testare a avut valori pozitive, iar la 8 dintre ei titrurile de anticorpi antivirus urlian au crescut în dinamică: - la 5 pacienţi titrul a crescut de 4 ori faţă de valoarea iniţială; - la 2 pacienţi a crescut de 2 ori faţă de valoarea iniţială; - la 1 pacient creşterea a fost de 1-2 ori valorea iniţiale; - 10 pacienţi cu valoarea iniţială pozitivă nu au mai putut fi testaţi a doua oară. - exudatul faringian efectuat de rutină la copii a evidenţiat prezenţa streptococului β-hemolitic. Reacţie de hemaglutinoinhibare este un test diagnostic de certitudine pentru infecţia urliană.

5.Durata internării Durata medie de internare a fost de 9 zile cu un minim de 2 zile şi un maxim de 16 zile. Durata internării 0-6 zile 7-12 zile Peste 12 zile TOTAL

Număr pacienţi 17 42 11 70

% 24 60 16 100

42 de pacienţi au fost internaţi timp de 7-12 zile (60%), 17 pacienţi, ce reprezintă 24%, au fost internaţi maxim 6 zile, iar 11 pacienţi, ce reprezintă 16%, au fost internaţi mai mult de 12 zile. S-au înregistrat de asemenea cazuri de externare la cerere. Aproape toţi pacienţii, exceptând cei care s-au externat la cerere, au avut o stare net ameliorată şi se aflau în stare de convalescenţă. Tratamentul. Tratamentul aplicat acestor pacienţi a fost pe de o parte, a bolii de bază şi pe de altă parte, tratamentul afectării sistemului nervos central, cu depletive, corticoterapie şi simptomatic. 1. Depletive. Au fost administrate la un număr de 50 de pacienţi, 71,4% (în cele mai multe cazuri), la 32 din 50 de pacienţi ce reprezintă 64%, tratamentul cu depletive s-a încheiat în aceeaşi zi. În restul cazurilor durata administrării a fost de 2 zile în 7 cazuri, 3 zile în trei cazuri, 4 zile în două cazuri, 5 zile în 3 cazuri şi 6 zile în 3 cazuri.

Durata trat. depletiv 40

c a z u r i

30 20 10 0

1

2

3

4

5

6

zile de administrare

durata tratamentului depletiv

2. Corticoterapia. Corticoterapia s-a folosit în 4 cazuri, şi anume în 5,7% din cazuri. Aceşti pacienţi au prezentat un număr foarte mic de elemente cu albuminorahie moderată (PANDY "+", "++") sau cu manifestări clinice sugestive (starea generală profund alterată, cu devierea capului, sindrom extrapiramidal, tulburări de vorbire şi de concentrare). S-au folosit: - dexametazonă în 2 cazuri; - hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) în 2 cazuri; - prednison, într-un caz, 3. Antialgice şi antiinflamatoare.. Toţi pacienţii au primit antialgice, cel mai frecvent a fost folosit algocalmin în 90%, precum şi AINS, ca indometacin, fenilbutazonă, aspirină, cât şi paracetamol. Evoluţia sub tratament a fost spontan favorabilă, neînregistrânduse complicaţii şi nici decese în urma acestei boli.

Studiu comparativ Compararea meningitei urliene cu meningitele de etiologie virală fără precizarea agentului etiologic şi meningitele neprecizate.

Culegerea lotului martor s-a făcut în Clinica de Boli Infecţioase şi Tropicale "Dr. Victor Babeş" - Bucureşti, pe perioada ianuarie-decembrie 1997. Dintr-un număr total de 144 de cazuri de meningită internate în clinică (exceptând meningitele din infecţia HIV), 96 au prezentat lichid clar la prima puncţie lombară. Din aceste 96 de cazuri am exclus 20 cu meningită de etiologie bacteriană. Din cele 76 cazuri de infecţie virală (meningite), rămase, 29 au fost determinate ca fiind cu virusul urlian, 2 cazuri au fost cu virusul West Nil, dintre cazurile rămase, 15 au fost considerate de etiologie virală, cu agent etiologic rămânând neprecizat, iar 30 au rămas fără o orientare către o etiologie bacteriană sau virală. Compararea se va face între meningita urliană şi celelalte două meningite (virale şi agent etiologic necunoscut), din punct de vedere etiologic, clinic şi paraclinic. Studiu epidemiologic Repartiţia pe grupe de vârstă în ce priveşte meningita urliană evidenţiază predominanţa cazurilor în intervalul 0-14 ani (25 cazuri), care este de 86% din cazuri, peste 14 ani s-au găsit 4 cazuri (14%). Vârsta minimă la care s-a întâlnit afecţiunea a fost la 3 ani, cu un caz, cea maximă la 47 de ani (1 caz). Cazurile de etiologie virală cu agent etiologic neprecizat au avut repartiţia pe grupe de vârstă în felul următor: sub 14 ani - 6 cazuri (35%), între 15-25 - 8 cazuri (47%), peste 25 ani 3 cazuri (18%). S-a notat un caz când debutul bolii a fost în primul an de viaţă. Cea mai mare vârstă la care s-a întâlnit boala a fost de 70 de ani (1 caz). Deci, meningita urliană predomină până la 14 ani, iar meningita virală cu agentul neprecizat predomină după vârsta de 14 ani; în ce priveşte meningita fără orientare etiologică în intervalul 0-14 ani s-au notat 5 cazuri (17%),

în intervalul 15-25 s-au notat 10 cazuri(33%), iar peste 25 ani - 15 cazuri (50%). Comparativ cu meningita urliană, meningita fără orientare etiologică apare cel mai frecvent după vârsta de 25 de ani. În ce priveşte distribuţia pe sexe, în cadrul etiologiei urliene predomină sexul masculin, conform literaturii de specialitate, în timp ce în cadrul celorlalte categorii predomină sexul feminin (vezi grafic şi tabel).

Vârstă

Urlian

0-14 >14 ani TOTAL

Meningită Cu agent Fără orientare etiologic etiologică neprecizat

24 5 29

5 12 17

TOTAL

4 26 30

33 43 76

DISTRIBUŢIA PE GRUPE DE VĂRSTĂ

100% 80% 60% 40% 20% 0%

URLIAN

VIRAL 0-14 ani

NEPRECIZAT >14 ani

În ce priveşte repartiţia sezonieră cazurile au următoarea distribuţie: Anotimp Primăvară Vară Toamnă Iarnă TOTAL

Număr cazuri 9 13 2 5 29

Frecvenţă 31% 45% 7% 17% 100

Celelalte cazuri de etiologie virală cu agentul etiologic rămas neprecizat s-a distribuit în felul următor: Anotimp Primăvară Vară Toamnă Iarnă TOTAL

Număr cazuri 4 5 5 3 17

Frecvenţă 24% 29% 29% 18% 100

Ca o remarcă, meningita cu virusul urlian prezintă o incidenţă maximă vara cu un procent de 45%; meningită de etiologie virală cu agent neprecizat are o incidenţă crescută atât în vară cât şi în primăvară şi toamnă. Procentul fiind respectiv de 29;24;29%. În ce priveşte meningita fără orientare etiologică s-au notat: Anotimp Primăvară Vară Toamnă Iarnă TOTAL

Număr cazuri 3 18 5 4 30

Frecvenţă 10% 60% 17% 13% 100%

Reiese din acestea, că meningita fără orientare etiologică precum şi meningită urliană au incidenţă maximă în vară, în timp ce restul etiologiilor considerate de natură virală au o distribuţie sezonieră relativ omogenă. Din punct de vedere al provenienţei pacienţilor, meningita urliană s-a întâlnit mai des în mediu urban, cu 27 cazuri (93%), iar în mediul rural s-au notat doar 2 cazuri (7%). Meningita virală cu agentul etiologic neprecizat a avut o frecvenţă de 59% din cazuri în mediul urban şi 41% în cel rural. Cazurile cu meningită fără orientare etiologică au fost mai frecvent întâlnite în mediul urban, 17 cazuri (57%) şi 13 cazuri (43%) în mediul rural.

DISTRIBUŢIA SEZONIERĂ 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

IARNĂ URLIAN

PRIMĂVARĂ

VARĂ VIRAL

TOAMNĂ NEPRECIZAT

Reiese din acestea, că predomină atât cazurile de meningită urliană, cât şi celelalte în mediul urban. De fapt, însă, diferenţele între cele două medii nu ar fi atât de mari dacă pacienţii din mediul rural s-ar trata în mediul urban.

Studiu clinic Manifestările clinice la debutul bolii s-au caracterizat prin prezenţa febrei, cefaleei, vărsăturilor şi fotofobiei. Aceşti parametrii au fost mai mult sau mai puţin importanţi, în funcţie de tipul virusului incriminat în apariţia meningitei. Astfel, în meningita urliană s-a notat febră la 27 pacienţi ce reprezintă 93%, în meningita de etiologie virală cu agentul neprecizat, 15 pacienţi au prezentat febră (88%). Aşadar, ambele loturi au prezentat febră la debutul bolii, valorile ei fiind cuprinse între 38,239°C.

De asemenea, meningita fără orientare etiologică a prezentat un procent mare de pacienţi febrili (77%), apropiat de cel de meningita urliană, fapt care denotă prezenţa febrei la o mare parte dintre pacienţii cu meningită, caracterul ei fiind, însă moderat. Cefaleea şi vărsăturile, în infecţia urliană, au fost prezente într-o proporţie de 79% şi 86%. În meningita determinată de celelalte virusuri, 82% au prezentat cefalee şi 65% - vărsături. Deci, cefaleea şi vărsăturile însoţesc, de obicei meningitele de etiologie virală, indiferent de tipul virusului, fapt ce se remarcă şi în meningitele de etiologie neprecizată. Fotofobia a fost mai puţin frecventă la debut, atât în infecţia urliană cât şi în cea de etiologie virală cu agentul neprecizat, fiind reprezentată în proporţie de 31% şi 12%. De asemenea, în meningitele fără orientarea etiologică, fotofobia a fost foarte puţin frecventă, cu un procent de 30% din cazuri. Această proporţie a frecvenţei fotofobiei s-ar datora nu atât lipsei prezenţei ei, cât dificultăţii copiilor de a o descrie. În perioada de stare, din 93% din pacienţii febrili cu meningită urliană, doar 76% mai prezentau febră; pe când din 88% cu meningită de etiologie virală simplă, febrili, doar 82% mai prezentau febră; Se notează de asemenea, o scădere a frecvenţei pacienţilor febrili cu meningită fără orientare etiologică (67%). Această mică scădere se datorează, probabil, aplicării unui tratament simptomatic până la internare. Se notează o scădere asemănătoare a frecvenţei cefaleei, vărsăturilor şi fotofobiei de la debut până la internare; proporţiile pentru cefalee ajung la 74% în infecţia urliană, 71% în meningitele virale simple şi 77% pentru cele fără orientare etiologică. Pentru vărsături se notează următoarele proporţii: 62% în meningită urliană, 41% în cele de alte tipuri virale şi 53% fără orientare etiologică.

Fotofobia denotă aici următoarele valori: 14% în meningita urliană, 6% în meningita cauzată de alte virusuri şi 23% în meningita fără orientare etiologică. Obiectiv în meningita urliană, redoarea de ceafă a fost prezentă în 86% din cazuri; în meningita de etiologie virală simplă - 88% şi în meningita de origine necunoscută - 83% din cazuri. Acest semn clinic apare, deci, mai frecvent, atât în infecţia urliană, cât şi în cea de alte etiologii virale, precum şi în meningitele fără orientare etiologică. Proba Kernig apare la 20% din pacienţii cu meningită urliană, la 52% cu meningită virală simplă şi la 33% din pacienţi cu meningită de etiologie neprecizată. Aceste proporţii mici se datorează, probabil, lipsei cooperării pacienţilor. Dar, totuşi, se notează o frecvenţă crescută a acestui semn în meningitele de etiologie virală simplă, decât în meningita urliană. Semnul Brudzinski apare la 3% din cazurile de meningită urliană, la 29% din cazuri, cu meningită virală, alta decât urliană, şi la 20% din cei cu meningită fără orientare etiologică. Din cele de mai sus rezultă, că semnul Brudzinski pare a fi mai puţin caracteristic meningitei urliene. Frecvenţa semnelor şi simptomelor după tipul meningitei de debut. Tipul meningitei Semne şi simptome Febră Cefaleea Vărsături Fotofobie

Urliană 93% 79% 86% 31%

Virală cu agentul neprecizat 88% 82% 65% 12%

Fără orientare etiologică 77% 90% 47% 30%

Frecvenţa semnelor şi simptomelor după tipul meningitei în perioada de stare.

Tipul meningitei Urliană Semne şi simptome Febră Cefaleea Vărsături Fotofobie Redoare de ceafă Kernig Brudzinski

76% 74% 62% 14% 86% 20% 3%

Virală cu agentul neprecizat 82% 71% 41% 6% 88% 52% 29%

Fără orientare etiologică 66% 76% 53% 23% 83% 30% 20%

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Urliana

Febra Redoare de ceafa

Cefalee Kernig

Virala cu agentul neprecizat Varsaturi Brudzinski

Fara orientare etiologica Fotofobie

Frecvenţa semnelor şi simptomelor în perioada de stare Studiu paraclinic Pentru un diagnostic corect, pe lângă celelalte analize uzuale care se fac la orice bolnav, puncţia lombară este obligatorie, ea deţinând rolul decisiv în diferenţierea etiologică a bolii. În general, se fac două puncţii: una la internare şi alta după aproximativ 7 zile. La prima puncţie lombară, aspectul lichidului cefalo-rahidian în meningita urliană a fost clar la 7 cazuri, opalescent la 21 de cazuri şi hemoragic la un caz (probabil accident de puncţie). În meningita virală cu agentul etiologic neprecizat lichidul a fost clar la 10 pacienţi, opalescent la 4 pacienţi, tulbure - la 1 pacient, hemoragic - la 1 pacient şi xantocrom - la 1 pacient. Se remarcă din cele expuse, că nu apar cazuri de meningită urliană cu lichid tulbure sau xantocrom. Meningita fără orientare etiologică a prezentat lichid clar la 13 pacienţi, opalescent - la 14 pacienţi, serocitrin - la 1 pacient, hemoragic - la 1 pacient şi xantocrom la 1 pacient.

Deci, diferenţa dintre o meningită urliană şi una fără orientare etiologică în ce priveşte aspectul LCR este că la cea de-a doua puncţie lichidul ar putea apare xantocrom sau serocitrin. Totuşi, ambele au o proporţie mare de lichid opalescent. Cea de-a doua puncţie s-a putut efectua doar la 20 de pacienţi cu meningită urliană, la care s-au obţinut 19 cazuri cu lichid clar şi un caz cu lichid opalescent. Pentru meningita virală cu agentul etiologic neprecizat, a crescut proporţia pacienţilor cu lichid clar, numărul de cazuri ajungând la 14; lichidul a fost găsit opalescent doar la 2 pacienţi din cei 4 găsiţi la prima puncţie, şi hemoragic la 1 pacient, datorită probabil unui accident de puncţie. În ceea ce priveşte meningita fără orientare etiologică, lichidul cefalo-rahidian a avut aspect clar la 19 dintre pacienţi, opalescent - la 7 pacienţi, hemoragic - la 2 pacienţi şi xantocrom - la 1 pacient. Datorită tratamentului aplicat în timpul internării, aspectul lichidului se ameliorează simţitor, atât la meningita urliană, cât şi la cea de alte etilologii. Tensiunea lichidului la prima puncţie lombară pentru meningita urliană a fost normală la 13 pacienţi, crescută la 15 pacienţi şi scăzută la un pacient. În meningita virală cu agent etiologic neprecizat, tensiunea a fost normală la 15 pacienţi, crescută - la 2 pacienţi şi la nici unul nu a fost scăzută. Pentru meningita fără orientare etiologică, tensiunea a fost normală la 12 pacienţi, crescută - la 17 pacienţi şi scăzută la 1 pacient. Din aceste date se observă, că tensiunea LCR atât în meningita urliană cât şi în celelalte meningite virale sau fără orientare etiologică, poate fi găsită normală sau crescută. La cea de-a doua puncţie se notează o normalizare a tensiunii atât în meningita urliană, în care nu mai găsim decât 2 pacienţi cu tensiune crescută, cât şi în meningita fără orientare etiologică, unde

găsim 9 pacienţi cu lichid hipertensiv, nici unul n-a mai avut lichid hipotensiv; în cazul meningitei virale cu agentul etiologic neprecizat, s-a notat, însă, paradoxal, o creştere a numărului pacienţilor cu lichid hipertensiv, de la 2 la 3 pacienţi. Aspectul LCR după tipul de meningită la prima puncţie Meningită Urliană Aspectul LCR Clar Opalescent Serocitin Hemoragic Xantocrom Tulbure

24% 72% -

Meningită Urliană Tensiunea Normală Crescută Scăzută TOTAL

45% 52% 3% 100%

Virală cu agentul neprecizat 59% 24% 6% 6% 6% Virală cu agentul neprecizat 88% 12% 100%

Fără orientare etiologică 43% 47% 3% 3% 3% -

Fără orientare etiologică 40% 57% 3% 100%

Aspectul LCR după tipul de meningită la a doua puncţie Meningită Urliană Aspectul LCR Clar Opalescent Serocitin Hemoragic Xantocrom Tulbure

95% 5% -

Meningită Urliană Tensiunea Normală Crescută Scăzută TOTAL

85% 10% 5% 100%

Virală cu agentul neprecizat 82% 12% 6% Virală cu agentul neprecizat 64% 18% 18% 100%

Fără orientare etiologică 66% 24% 7% 3% -

Fără orientare etiologică 69% 31% 100%

Celularitatea LCR. Din punct de vedere al celularităţii, la prima puncţie lombară, pentru virusul urlian, nici un pacient nu a avut sub 10 elemente; 3% au prezentat între 10-49 elemente/mmc; 10% au prezentat între

50-99

elemente/mmc;

41%

au

prezentat

între

100-499

elemente/mmc; 28% au prezentat între 500-999 elemente/mmc; 17% au prezentat peste 1000 elemente/mmc. Pentru meningita virală cu agentul etiologic neprecizat, sub 10 elemente/mmc nu a fost nici un caz, între 10-49 elemente/mmc au fost 6% din cazuri; între 50-99 elemente/mmc - 12% din cazuri, între 100-499 elemente/mmc - 65%; între 500-999 elemente/mmc - 18%; peste 1000 elemente/mmc - nici un caz. În ce priveşte meningita fără orientare etiologică, 3% au avut sub 10 elemente/mmc, 3% - între 10-49 elemente/mmc, 10% - între 50-99 elemente/mmc, 47% - între 100-499 elemente/mmc, 27% - între 500-999 elemente/mmc şi 10% - peste 1000 elemente/mmc. La a doua puncţie lombară, 21% dintre pacienţii cu meningită urliană au prezentat sub 10 elemente/mmc; 28% - între 10-49 elemente/mmc; 14% - între 50-99 elemente/mmc; 7% - între 100-499 elemente/mmc; nici unul între 500-999 şi nici unul - peste 100 elemente/mmc. Dintre pacienţii cu meningită virală cu agentul etiologic neprecizat, nici unul nu a avut sub 10 elemente/mmc, 12% au avut între 10-49 elemente/mmc; 18% - între 50-99 elemente/mmc, 53% - între 100-499 elemente/mmc; 12% - între 500-999 elemente/mmc, 6% - peste 1000 elemente/mmc. Pentru meningita fără orientare etiologică, 4% au avut sub 10 elemente/mmc; 29% - între 10-49 elemente/mmc; 7% - între 50-99 elemente/mmc; 32% - între 100-499 elemente/mmc; 21% - între 500-999 elemente/mmc şi 7% - peste 1000 elemente/mmc.

Din datele obţinute reiese că, la prima puncţie lombară, majoritatea pacienţilor au prezentat între 100-499 elemente/mmc, atât în cazul meningitei urliene cât şi a celorlalte etiologii; la a doua puncţie lombară s-a observat o scădere semnificativă a celularităţii la pacienţii cu meningită urliană (de la 41% la 7%), pe când la meningitele virale cu agentul etiologic neprecizat şi cele fără orientare etiologică, s-au decelat scăderi nu mai puţin semnificative ale numărului de elemente. Meningită urliană Nr. elemente

0-9 10-49 50-99 100-499 500-999 peste 1000 TOTAL(cazuri)

prima puncţie 1 3 12 8 5 29

a doua puncţie 6 8 4 2 20

Meningită virală cu agentul etiologic neprecizat prima a doua puncţie puncţie 1 2 2 3 11 9 3 2 1 17 17

Meningită fără orientare etiologică prima puncţie 1 1 3 14 8 3 30

a doua puncţie 1 8 2 9 6 2 28

Tipul celular La prima puncţie lombară limfomonocite în proporţie de 100% sau găsit la 59% din cazurile de meningită urliană, la 47% din meningitele virale cu agentul etiologic neprecizat şi la 52% din meningitele fără orientare etiologică. La cea de-a doua puncţie 100% - mononuclearele s-au găsit la la 85% din pacienţii cu meningită urliană, la 38% din meningitele virale cu agentul etiologic neprecizat, şi la 68% din meningitele fără orientare etiologică. Iar dacă considerăm valoarea de peste 80% - mononucleare, observăm că majoritatea cazurilor rămase se încadrează între aceste valori (80-99%), atât la prima, cât şi la a doua puncţie lombară. Limfocitele

Meningită urliană

Meningită virală cu agentul

Meningită fără orientare

sub 79% 80-99% 100% TOTAL

prima puncţie 41% 59% 100%

a doua puncţie 15% 85% 100%

etiologic neprecizat prima a doua puncţie puncţie 13% 6% 40% 56% 47% 38% 100% 100%

etiologică prima puncţie 14% 34% 52% 100%

a doua puncţie 4% 28% 68% 100%

Albuminorahia. La prima puncţie lombară albuminorahia a fost normală sau uşor crescută atât în meningita urliană, cât şi în cea de alte etiologii. La a doua puncţie lombară s-a notat o netă ameliorare a albuminorahiei la toate cazurile. Meningită urliană Albuminorahia

0,2-0,4 0,6-0,99 1-2 >2 TOTAL(cazuri)

prima puncţie 36% 36% 23% 5% 100%

a doua puncţie 50% 50% 100%

Meningită virală cu agentul etiologic neprecizat prima a doua puncţie puncţie 33% 53% 50% 20% 17% 27% 100% 100%

Meningită fără orientare etiologică prima puncţie 21% 42% 26% 11% 100%

a doua puncţie 46% 25% 29% 100%

Reacţia PANDY. La prima puncţie lombară a fost negativă pentru 7 cazuri de meningită urliană, un caz de meningită virală cu agent etiologic neprecizat şi 4 cazuri de meningită fără orientare etiologică. În marea majoritate a cazurilor a fost moderat pozitivă cu "++"; intens pozitivă, cu "++++" s-a găsit la meningita virală cu agent etiologic neprecizat şi la cea fără orientare etiologică. În ce priveşte glicorahia se observă că în cazul etiologiei urliene, cât şi în cazul celorlalte etiologii virale, raportul glicorahie-glicemie are o valoare cu incidenţă maximă în intervalul 60-79%; în timp ce pentru cazurile cu etiologie neprecizată incidenţa maximă se situează în intervalul 40-59%. Probabil că o pondere însemnată a etiologiei bacteriene în această din urmă grupă (etiologie care se însoţeşte în mod

caracteristic de scăderea glicorahiei), are ca urmare deplasarea la stânga a maximului de incidenţă. Raport glicorahia/glicemie

Urliană

20-39% 40-59% 60-79% 80-99% >=100%

1 2 11 5 2

Virală cu agentul neprecizat 0 1 2 0 0

Fără orientare etiologică 1 7 3 1 0

Pe de altă parte, concordanţa dintre etiologia urliană şi celelalte etiologii virale în ceea ce priveşte distribuţia valorilor raportului glicorahie/glicemie arată că diferenţele faţă de literatură nu sunt decât urmarea modului particular de etalonare a laboratorului de biochimie în spitalul "Dr.Victor Babeş" Clorurorahia a fost în limitele normale atât în meningita urliană, cât şi în celelalte două grupe.

CONCLUZII 1. Din punct de vedere epidemiologic, meningitele apar mai frecvent la copiii de sex masculin în prima decadă de viaţă. 2. Incidenţa maximă a bolii este în vară. 3. Meningita urliană se asociază cu parotidita urliană. 4. Debutul meningitei urliene este predominant brusc. 5. Cel mai frecvent, meningita apare după parotidită, existând rare cazuri în care precede parotidita sau apare concomitent cu ea. 6. Semnele şi simptomele de iritaţie meningeală cele mai frecvente prezente în meningita urliană sunt: redoarea de ceafă, cefaleea şi vărsăturile. 7. Lichidul cefalo-rahidian în meningita urliană este frecvent opalescent, normotensiv cu albuminorahie moderat crescută. 8. Celularitatea LCR variază între 0-2000 de elemente/mmc şi ar condiţiona aspectul lichidului. 9. Reacţia de hemaglutinoinhibare este test de diagnostic de certitudine în ciuda faptului că poate fi negativă la prima testare. 10. Tabloul clinic complet de encefalită urliană nu s-a întâlnit în aceşti doi ani luaţi în studiu. 11. Evoluţia bolii sub tratament este în general favorabilă. 12. Diferitele aspecte ale bolii în ceea ce priveşte etiologia întrunesc, de fapt, o similitudine de manifestări clinice şi paraclinice, cu mici variaţii funcţie de stadiul bolii.

BIBLIOGRAFIE 1. Beard CM et al. - The incidence and outcome of mumps orchitis in Rochester, Minnesota, 1935-1974. Mayo Clin Proc 52:3, 1877. 2. Blaskovici D, -Socol F. et Kociskova D. - Acta Virologica, 1961, 5, 294. 3. Căruntu FL., Jipa G. - Diagnosticul practic al bolilor febrile, Ed. Medicală, 1964. 4. Chiotan, Mircea - Boli infecţioase, Curs universitar, Bucureşti, Editura Shik, 1998. 5. Chiotan, Mircea - Boli infecţioase. Editura Naţional, Bucureşti, 1998 6. Chiotan, Mircea - Tulburări de glicoreglare în cursul parotiditelor, com. USSM "Zilele de Diabetologie", mai 1975. 7. Chiotan, Mircea - Meningitele. Principii de diagnostic şi tratament, Munc. Sept 1987 23,38. 8. Chiotan, Mircea - Tratamentul meningitelor, Medicina Modernă, 1996, 3, nr.4-5. 9. Davis LE, Harms AC, - CHIN TDY. Transient cortical blindness and Cerebelar Ataxia Associated with mumps. Arch.of.ophthalmol. 1971; 85:366. 10.

Dick CE. şi col. - Aerosol transmision of Rhinovirus Colds, J.Inf.Dis,

1987, 156, 442. 11.

Duca M. - Diagnosticul de Laborator al Infecţiilor Virale.

Microbiologia, 1979,2, 65. 12.

Donohue WL., Playfair FD, Whitaker L. - Mumps Encephalitis.

J.Pediatr. 1995:45:395 13.

Duminică AL., Bocârnea C. - Boli infecţioase, Ghid Practic,

Ed.med., 1983.

14.

Gordon SC, Lauter CB - Mumps arthritis: unusual presentation as

adult still's disease. Ann. Intern. Med. 97:45, 1982. 15.

Harrison's - Principles of internal Medicine, Ediţia a XII-a, Vol I.

16.

Hoeprich P. - Infectious Disease -ed.III, 1983.

17.

Johnstone JA, RISS CAC, Dunn M - Meningtis and encephalitis

associated with meningitis infection, Arch.Dis.Child., 1972,47,647. 18.

Mandell, Douglas and Bennett's - Principle and Practice of

Infections Diseases, Fourth edition, pag.1496-1500. 19.

Marinescu G. - Oreionul văzut ca neurocrinită epidermică,

Rev.Bacteriologia, Virusologia 1986, 31, 51. 20.

Mignon Griua - Parotidita epidemică, 1964.

21.

Nicolau S. - Elemente de inframicrobiologie generală, Editura

Academiei, Bucureşti 1956. 22.

Overman JR - Viremia in human mumps infection, ARCH. intern.

med. 1958.102,354. 23.

Silverman AC. - Mumps Complicated by Preceding Myelitis.

N.Engl., J.med. 1949:241:262. 24.

Timoms GD, Johnson KP. Aqueductal stenosis and Hidrocephalos

after Mumps. Encephalithis. N.Engl. 1970:283 - 1506. 25.

Voiculescu Marin - Boli infecţioase, vol. I, Editura Medicală,

Bucureşti, 1989. 26.

Voiculescu Marin - Tendinţe şi perspective în terapia infecţiilor,

Viaţa Med. 1980, 27, 97. 27.

Voiculescu Marin - Interferonii în clinică, Viaţa Med. 1986, 33, 529.

28.

Wilfert CM. - Mumps meningoencephalitis with low cerebrospinal -

Fluid glucose; Prolonged pleocytosis and Elevation of protein. M.Engl, J.Med. 1969:280:855. 29.

Williams L. şi col. - Respiratory Viruses and Sudden Infants Death

- Britt. Med.J. 1984, 288, 1491. 30.

*** - Rapid Diagnosis of Virus Diseases / Lancet 1975,1411.