PROTOCOLO CATETER CENTRAL

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TABLA DE CONTENIDO..................................................................................................................2 1. Objetivo...........................................................................................................................................4 2. Alcance...........................................................................................................................................4 3. JUSTIFICACION..........................................................................................................................4 4. ACTUALIZACION..........................................................................................................................4 5. DEFINICIONES.............................................................................................................................4 6. ACTIVIDADES...............................................................................................................................5 6.1 INDICACIONES..........................................................................................................................5 6.2 EQUIPO........................................................................................................................................5 6.3 TIPOS DE CATETER VENOSO CENTRAL............................................................................5 6.3.1 por situación anatómica..........................................................................................................5 6.3.2 por duración..............................................................................................................................6 6.3.3 por el número de lúmenes......................................................................................................6 6.3.4 por la técnica de implantación................................................................................................6 6.3.5 por abordaje..............................................................................................................................6 6.4 SELECCION DE LA VENA A PUNCIONAR............................................................................6 6.5 TECNICA DE INSERCION........................................................................................................6 6.5.1 Manejo.......................................................................................................................................7 6.6 COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES..................................................8 6.7 MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL.....................................................................9 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................10 ANEXOS (SI APLICA).....................................................................................................................10 DOCUMENTACION ASOCIADA...................................................................................................11 CONTROL DE CAMBIOS..............................................................................................................11

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1. Objetivo

Unificar el procedimiento de manejo óptimo de los accesos venosos centrales para asegurar que la terapia intravenosa cumpla con los requisitos establecidos de calidad en la atención.

2. Alcance

Inicia con el método de colocación de los catéteres centrales y finaliza con la medición de presión venosa central.

3. JUSTIFICACION El acceso venoso central es uno de los procedimientos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en las salas de emergencia como en las unidades de cuidados intermedios e intensivos. La introducción del catéter venoso central (CVC) como forma alternativa en la obtención de un acceso venoso ha significado un gran avance en la Medicina moderna pues ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos especializados que contribuyen a mejorar la calidad de la atención al paciente críticamente enfermo. Por lo general este proceder es realizado por médicos especialistas y personal médico general adiestrado que aunque no están exentos de tener algún fallos durante la inserción del catéter, si disminuye el margen de error y por tanto las posibles complicaciones. El objetivo de la socialización de este protocolo es lograr un incremento en la divulgación de los conocimientos sobre la realización del proceder dentro del personal asistencial responsable, sus principales indicaciones, posibles complicaciones y cuidados en cada una de sus fases antes durante y después del proceder.

4. ACTUALIZACION Cada dos años se realiza la revisión, actualización y aprobación del protocolo, el cual representa relevancia sobre el personal de la salud brindando a los usuarios una atención eficiente, basada en niveles de evidencia y avances técnico-científicos.

5. DEFINICIONES Hematoma: Es la acumulación de sangre en el tejido subcutáneo debido a la extravasación de sangre. Su presencia puede estar relacionada con intentos fallidos de instalación de un catéter. Tromboembolia: Oclusión de un vaso sanguíneo producido por el desprendimiento de un trombo, que actúa como un émbolo. Infiltración o extravasación: Se entiende como la filtración inadvertida de medicamentos o solución en el tejido subcutáneo. Puede haber filtración acompañada con necrosis del tejido. Flebitis bacteriana: Es la inflamación e infección del tracto venosos relacionada con la Elaboro:

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introducción de agentes infeccioso. Catéter percutáneo: son catéteres especialmente diseñados para ser introducidos por punción percutánea en los grandes vasos venosos del tórax.

6. ACTIVIDADES 6.1 INDICACIONES     

Cuando no es posible administrar la medicación o los líquidos por vía oral. Se requiere efecto inmediato del fármaco. La administración de sustancias es imprescindible para la vida.

6.2 EQUIPO               

Barbijo y gorro quirúrgico Blusón y guantes estériles Solución antiséptica:, Clorhexidina con base alcohólica, alcohol al 70% 3 Compresas estériles o más (para disponer de un gran campo) Sistemas de catéter Gasas estériles Agujas intramusculares, 2 jeringas de 10 cc. Solución fisiológica. Ampollas de anestésicos Set de vía venosa central. Hoja de bisturí Nº 15. Lino Apósitos estériles transparente semipermeable. Transductores de presión purgados (si se monitoriza alguna presión) Contenedor punzo cortantes. Mesa auxiliar para colocar el material

6.3 TIPOS DE CATETER VENOSO CENTRAL 6.3.1 por situación anatómica Implantación torácica y yugular, Implantación inguinal, Implantación abdominal, Implantación de acceso periférico.

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6.3.2 por duración Corta, Mediana, Larga 6.3.3 por el número de lúmenes Unilumen, Bilumen, Trilumen, Cuatrilumen, Cinco lúmenes 6.3.4 por la técnica de implantación No tulenizados, Tulenizados, Implantación interna. 6.3.5 por abordaje Externos, Internos. 6.4 SELECCION DE LA VENA A PUNCIONAR

la vena elegida para puncionar conlleva también ventajas y desventajas

6.5 TECNICA DE INSERCION Una vez definido el sitio de la disección, se hace asepsia local con alcohol yodado y se anestesia localmente con lidocaína al 1%. Con bisturí se practica una incisión en la piel en Elaboro:

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sentido transversal a la dirección de la vena, siguiendo las líneas cutáneas. La vena yugular externa y la cefálica en el antebrazo se encuentran inmediatamente por debajo de la piel, a tal punto que si la incisión se profundiza puede resultar seccionada. La vena cefálica en el surco deltopectoral se encuentra profunda en el tejido celular subcutáneo. La basílica en el antebrazo se encuentra debajo del tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del brazo. La vena safena a la altura del cayado está por debajo del tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del muslo. La safena a la altura del maléolo interno se encuentra inmediatamente por debajo de la piel. Una vez hecha la incisión, se diseca con una pinza hemostática de Kelly o con una pinza "mosquito", abriéndola siempre en el sentido en que corre la vena, lo cual permite individualizarla sin lesionarla. Se repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes; se pasa entonces la pinza por debajo, levantándola. En este momento se debe tener listo el catéter que se va a introducir, que puede ser de varios tipos: el que se usa como catéter peri craneal en los niños, extensiones para equipos de venoclisis, catéteres de polietileno o catéteres diseñados específicamente para ser introducidos por disección de vena. El criterio para escoger el catéter se fundamenta en buscar el de menor diámetro que permita un funcionamiento adecuado de la disección. El de polietileno es el más delgado y sólo se emplea en niños cuando la disección se vaya a usar exclusivamente para pasar cristaloides; si se quiere transfundir el paciente o hacer una exangineotransfusión, debe utilizarse un catéter de mayor diámetro, como un pericraneal. En los adultos es suficiente para todos los usos un catéter de extensión para equipos de venoclisis. Los catéteres especialmente diseñados para disecciones tienen como única desventaja su elevado costo. Para evitar la posibilidad de una embolia gaseosa, el catéter debe ser "purgado" previamente, llenándolo con dextrosa o solución salina. Teniendo la vena elevada con la pinza hemostática se coloca una ligadura en la parte distal de la vena que se anuda (en la yugular externa la que se anuda es la ligadura proximal) y otra en la parte proximal que no se liga. Con una tijera fina o con el bisturí se hace un orificio en la vena. Se calcula externamente la longitud del catéter a introducir para quedar en posición central. Es posible cortar en bisel la punta del catéter para facilitar su introducción, pero evitando dejar una punta afilada que pueda perforar o lesionar la pared venosa. Se introduce suavemente el catéter en la longitud requerida. A veces es necesario rotarlo para que avance, o mover la cabeza o el brazo del paciente para vencer cuidadosamente algún punto de resistencia. Se procede a conectar la venoclisis y si el goteo es adecuado se anuda la otra ligadura que fija el catéter a la vena. El catéter no debe entrar por el sitio de la incisión sino por un orificio situado por lo menos 1 cm distal al sitio de la incisión, haciendo pasar el catéter por un túnel de tejido sano que hace las veces de filtro bacteriano. Esto con el fin de minimizar las posibilidades de infección. Al cerrar la herida quirúrgica se aprovecha uno de los puntos para fijar el catéter a la piel. El sitio de la disección debe ser muy bien ocluido con gasa estéril para disminuir la probabilidad de infección. El catéter debe fijarse adicionalmente a la piel con esparadrapo para evitar la salida accidental. 6.5.1 Manejo El sitio de una disección de vena es una ruta excelente para el ingreso de bacterias; por esta razón se deben tener cuidados extremos para evitar la contaminación. Elaboro:

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El equipo de venoclisis debe cambiarse cada tres días. Diariamente debe hacerse curación con yodo. Una disección no debe permanecer más de ocho días en el mismo sitio. 6.6 COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES 

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Flebitis: es más frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una técnica aséptica, se cura diariamente el sitio de inserción del catéter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catéter para que no se movilice. Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el catéter permanece por más de 78 horas o cuando se emplean catéteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catéter una vez cumpla su función y empleando el catéter más delgado que permita un adecuado funcionamiento. Infecciones a través de la sonda: se ven más en los catéteres percutáneos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catéter. Neumotórax: se presenta casi exclusivamente en la cateterización subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena subclavia corre inmediatamente sobre el ápex pulmonar, por lo cual puede lesionarse fácilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los casos. Lesión venosa: en la mayoría de los casos no significa morbilidad importante. Si la pleura no se perforó, todo lo que puede presentar el paciente es dolor torácico. Si la pleura ha sido perforada, se presenta un hemotórax que se maneja con los criterios establecidos. Quilotórax: se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia exige cirugía para ligar el conducto torácico lesionado. Embolía pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado en la punta de la sonda. Esta complicación es más frecuente con los catéteres de polietileno. Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de flexión y es sometida a tensiones, puede romperse por el movimiento repetido. El otro mecanismo es que al introducir el catéter por la aguja de punción y retirarlo sin movilizar la aguja, esta maniobra hace que una parte del catéter sea cortada por el bisel de la aguja. Perforación del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catéteres muy rígidos, al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un catéter. El líquido que pasa por el catéter infiltra el mediastino o sale a la cavidad pericárdica produciendo taponamiento cardíaco. Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad mínima de aire necesaria para producir complicaciones por embolismo gaseoso o aún la muerte es de 40 a 60 ml. Fístula arteriovenosa y pseudoaneurismas: son complicaciones raras de los catéteres percutáneos. Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales: se presenta la primera complicación al avanzar tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma retrógrada el catéter hacia la vena yugular interna. En estas situaciones el pulmón o el cerebro reciben directamente la carga hiperosmolar que se está pasando Reviso:

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por el catéter (en hiperalimentación parenteral por ejemplo), lo que origina la complicación. Esto puede evitarse comprobando con una placa de tórax la adecuada colocación del catéter. 6.7 MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax. Para poder determinarla, la punta del catéter debe estar en la vena cava superior, la yugular interna, la vena subclavia o la aurícula derecha. En ningún momento debe interponerse entre la punta del catéter y la aurícula derecha una válvula venosa. Existen algunos parámetros que sugieren que un catéter está en ubicación central: en primer lugar es importante calcular qué longitud del catéter se va a introducir; esto se hace midiendo externamente el trayecto desde el sitio de la disección hasta la vena cava superior. Otros signos incluyen la aparición de reflujo venoso al poner por debajo del nivel del corazón del paciente el frasco de la solución con la llave del equipo abierta, y la oscilación de la columna de venoclisis con los movimientos respiratorios. Sin embargo, la única forma de tener certeza de la adecuada colocación de un catéter es tomando una placa simple de tórax; la visualización se logra si el catéter es radio opaco o, si no lo es, inyectando 3 ml. de medio de contraste. Si al colocar el catéter se registran presiones muy elevadas o hay pulsación en la columna de la venoclisis, se debe pensar que el catéter está en ventrículo y debe retirarse unos 2 a 4 centímetros. La determinación del punto 0 en la columna de medida se hace tomando como referencia la parte media del diámetro anteroposterior del tórax a nivel del pezón. La llave de tres vías no tiene qué colocarse a nivel del punto 0; es mejor colocarla por debajo de él para no dificultar la lectura de la presión tapando la escala con la llave. El equipo de presión venosa consta de una parte similar a los equipos comunes de venoclisis, una llave de tres vías, un catéter que sale de la llave hacia arriba y que es donde se va a leer la presión venosa y un segundo catéter que va de la llave al paciente. Regulando la llave de tres vías se pueden pasar líquidos del frasco de venoclisis al paciente o a la columna de medida de la presión, o se puede colocar para medir la presión. En el momento de medir la presión se debe estar seguro de la adecuada posición del punto 0 y si el paciente tiene un respirador, debe retirarse momentáneamente, siempre y cuando las condiciones lo permitan. Los respiradores elevan la presión venosa central al aumentar la presión intratorácica, especialmente si se ha colocado presión positiva intermitente o presión positiva al final de la espiración (PEEP). La presión venosa central está dada por la interacción del bombeo cardíaco, el volumen sanguíneo y el tono vascular. Se utiliza desde 1959, cuando se comenzó su empleo para el control de pacientes llevados a cirugía con máquina de circulación extracorpórea. Su utilidad reside en que permite regular la administración de líquidos, evitando la aparición Elaboro:

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de edema pulmonar por sobrecarga de volumen o por insuficiente función cardíaca. El rango de los valores normales va de -2 a 12 centímetros de agua. Cifras de 12 a 14 cm se consideran límites. El criterio básico de interpretación es que lo importante no es la cifra inicial (a menos que esté por encima de 15), sino la respuesta al paso de líquidos parenterales administrados en corto tiempo. Si después de pasar 300 a 500 ml de líquidos en 15 minutos se presentan alzas de más de 2 cm de agua, se tiene o una sobrecarga de volumen o un mal manejode líquidos por parte del sistema cardiovascular. Una Presión Venosa Central (PVC) de 1 o 2 cm en un paciente con presión arterial y diuresis adecuada es una situación normal y no se puede hablar de Presión Venosa Central (PVC) bajas. Una Presión Venosa Central (PVC) de 1 cm en un paciente hipotenso y oligúrico establece el diagnóstico de hipovolemia. Una presión elevada en presencia de hipotensión y oliguria indica falla cardíaca con o sin hipovolemia. La presión venosa se eleva por sobrecarga de volumen, falla cardíaca, taponamiento cardíaco, respiradores y anestesias en las que se usan drogas cardiodepresoras. Es imposible determinar el nivel por encima del cual habrá edema pulmonar. Pacientes hipovolémicos o en choque con presión baja se manejan administrando líquidos parenterales hasta que se logren presión arterial y diuresis normales, sin importar que la presión venosa persista baja. El tipo de líquidos que se administren depende de la patología que origina el problema: hipovolemia por hemorragia se maneja con cristaloides (solución salina, dextrosa en salina o lactato de Ringer) o expansores de plasma, la deshidratación de los pacientes quemados, con peritonitis u obstrucción intestinal se manejan básicamente con cristaloides. La dextrosa en agua no debe emplearse en estos casos porque rápidamente abandona el espacio vascular. Si hay una Presión Venosa Central (PVC) elevada en presencia de hipotensión y oliguria, o si estando previamente baja sube rápidamente, deben administrarse drogas para mejorar la función cardíaca.

BIBLIOGRAFIA Bonilla JC, González A, Gómez E. Catéteres venosos centrales: evaluación de 310 catéteres colocados en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Méd 19:68, 1988 Triana F, Albornoz C. Inserción de catetéres venosos centrales de pediatria. Bol Epidemiol 2:1, 1989 Castro LA. Experiencia con catéteres venosos centrales en la Clínica Infantil Elaboro:

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Colsubsidio.BolEpidemiol, 2:1, 1989 Castillo AM, García M, Sánchez J y col. Categorías de interés epidemiológico en la incidencia de la afección intrahospitalaria en pacientes manejados con nutrición parenteral. Benitez LM, Varón A, Roa J. Catéteres venosos centrales en medicina interna. Acta MédColomb 17:273, 1992 Secretaría de Salud protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente 2011

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