Capítulo 15 pulmonar

Capítulo 15 – Pulmón 1 1. ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL PULMÓN ✓ Las anomalías congénitas del pulmón son muy raras, pero pueden dividirse por su frecuencia. 1.1 FRECUENTES 1.2 ✓ Hipoplasia pulmonar  Da lugar a la reducción del peso, volumen y número de ácinos para el peso corporal y la edad gestacional. Suele afectar a ambos pulmones.  La hipoplasia grave es mortal en el periodo neonatal temprano. ▪ Se debe a anomalías que comprimen el pulmón o impiden su expansión normal en el útero. Como por ej.: hernia diafragmática congénita y oligohidramnios. ✓ Quistes del intestino embrionario anterior ▪ Se producen por una separación anormal del intestino anterior primitivo y se localizan con mayor frecuencia en el hilio y en el mediastino medio. ▪ Los quistes broncógenos son los más frecuentes y su hallazgo suele ser casual. ▪ También los hay esofágicos y entéricos. ➢ Morfología ▪ El quiste posee la misma histología que un bronquio. ✓ Secuestro pulmonar ▪ Hace referencia a una zona delimitada de tejido pulmonar que: a) Carece de toda conexión con el sistema de vías respiratorias. b) Muestra una irrigación sanguínea anómala que nace de la aorta o sus ramas. ▪ Pueden estar dentro del pulmón (secuestros intralobulares) o fuera de este (secuestros extralobulares; son lesiones de tipo masa). 1.3 INFRECUENTES ✓ Se encuentran: ▪ Atresia (vía aérea fibrosada en algún punto), estenosis y fístula traqueoesofágica ▪ Anomalías vasculares, agenesia y malformaciones congénitas. ▪ Hiperinsuflación lobular congénita (enfisema). 2. ATELECTASIA (COLAPSO) ✓ El término atelectasia se refiere a la expansión incompleta de los pulmones (atelectasia congénita) como al colapso de un pulmón previamente insuflado. 2.1 ATELECTASIA NEONATAL ✓ Ocurre por una acción respiratoria débil. Se clasifica en: ▪ Primaria: insuficiente dilatación alveolar.

▪ Causas: prematuros, traumatismos obstétricos, hipoxia intrauterina y malformaciones del SNC. ▪ Secundaria: dilatación inicial y reabsorción. ▪ Causas: síndrome de membranas hialinas (ausencia de surfactantes), deglución de líquido amniótico e infecciones. ➢ Morfología ▪ Macroscopía: pulmones oscuros, carnosos y sin crepitaciones. ▪ Microscopía: alvéolos colapsados con intensa vasocongestión de los tabiques. Capítulo 15 – Pulmón 2 2.2 ATELECTASIAS DEL ADULTO ✓ Puede referirse también a la reducción del espacio aéreo. Se presenta a cualquier edad. ▪ Se producen zonas de parénquima pulmonar con carencia relativa de aire (reduce la oxigenación) que predisponen a la infección. ✓ Los tres tipos más frecuentes de atelectasias que se manifiestan en adultos son: 1. Atelectasia por reabsorción ▪ Se deben a la obstrucción completa de una vía respiratoria (por tapón de moco, exudado, cuerpos extraños, etc.) ▪ Con el tiempo, el aire se reabsorbe desde los alvéolos declives, que se colapsarán. • Esto causa que el mediastino se desvíe hacia el pulmón afectado. 2. Atelectasia por compresión ▪ Ocurre por una compresión del pulmón a causa de acumulación de líquido, tumor o aire (neumotórax) dentro de la cavidad pleural. ▪ El mediastino se desplaza alejándose del pulmón afectado. 3. Atelectasia por contracción ▪ Causada por una fibrosis pulmonar o pleural que impiden la expansión del pulmón. ▪ A diferencia de los otros dos tipos, este tipo de atelectasia no es reversible. EDEMA DE PULMÓN ✓ El edema de pulmón puede ser consecuencia de alteraciones hemodinámicas (edema de pulmón hemodinámico) o del incremento de la permeabilidad capilar por una lesión microvascular. 3.1 EDEMA DE PULMÓN HEMODINÁMICO O CARDÍACO ✓ Es el más frecuente y se debe al aumento de la presión hidrostática, como en la insuficiencia cardíaca congestiva izquierda, infarto de miocardio izquierdo, obstrucción de la vena pulmonar, etc. ▪ También puede ocurrir por disminución de la presión oncótica (síndrome nefrótico, enfermedad hepática, etc.) o, rara vez, por obstrucción linfática. ➢ Morfología ▪ El edema inicialmente tiene lugar en las regiones basales de los lóbulos inferiores, ya que aquí es mayor la presión hidrostática.

▪ Los capilares alveolares están ingurgitados y aparece un trasudado intraalveolar rosa pálido y de aspecto finamente granulado (al corte aparece líquido espumoso). ▪ Pueden verse microhemorragias alveolares y macrófagos cargados de hemosiderina (“células de la insuficiencia cardíaca”). ▪ Pueden brindar un color marrón a los pulmones en un edema crónico, donde además se produce fibrosis y engrosamiento de las paredes alveolares. 3.2 EDEMA CAUSADO POR UNA LESIÓN MICROVASCULAR (ALVEOLAR) ✓ La lesión primaria del endotelio vascular o el daño de las células alveolares produce un exudado inflamatorio que penetra en el espacio intersticial y que puede llegar al alvéolo. ▪ Cuando el edema es difuso, es un factor contribuyente importante a el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 3.3 EDEMA DE ORIGEN INDETERMINADO ✓ Entre sus causas puede ser: vivir en gran altitud o trauma del SNC. Capítulo 15 – Pulmón 5 ▪ Se presenta principalmente en las zonas adyacentes a la pleura, tabiques de tejido conjuntivo y zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasias. Enfisema irregular ▪ Se afecta el ácino de manera irregular y se origina fibrosis. ▪ Por lo general carece de significación clínica. ✓ Patogenia ▪ Liberación de mediadores inflamatorios ▪ Las células epiteliales y leucocitos, ante la irritación por el humo y partículas inhaladas de los cigarrillos, producen leucotrieno B4, IL-8, TNF y otros. ▪ Estos mediadores reclutan células y estimulan la producción de citocinas inflamatorias que pueden causar destrucción del parénquima. ▪ Desequilibrio proteasa-antiproteasa ▪ En pacientes con enfisema se observa una deficiencia relativa de antiproteasas (como la α1-antitripsina), la cual puede tener una base genética. ▪ Estrés oxidativo ▪ Las sustancias irritantes producen la liberación de agentes oxidantes. Las deficiencias en el gen nrf2 se asocian a una incapacidad para proteger a las células del daño oxidativo. ▪ Infección ▪ Las infecciones víricas o bacterianas pueden exacerbar todo el proceso inflamatorio. ▪ Ciertos factores inflamatorios contribuyen a la obstrucción de las vías respiratorias: ▪ Hiperplasia de células caliciformes, con moco que obstruye la luz. ▪ Infiltrados inflamatorios en las paredes bronquiales, que contienen leucocitos. ▪ Engrosamiento de las paredes por hipertrofia del músculo liso y fibrosis. ➢ Morfología El enfisema avanzado origina pulmones voluminosos que a menudo cubren el corazón. ▪ Microscópicamente, los alvéolos agrandados están separados por tabiques finos (en palillo de tambor) con fibrosis centroacinar solo focal. ▪ Hay presencia de grandes poros de Kohn (comunicaciones entre lobulillos). ▪ Macroscópicamente, se observan burbujas (bullas) en el parénquima al corte. ▪ Estas pueden comprimir bronquíolos respiratorios y la vasculatura del pulmón, provocando hipertensión arterial pulmonar.

✓ Clínica ▪ Aparece disnea en primer lugar, la cual avanza sin detenerse. ▪ Aparece tos y expectoración variables. También sibilancias. ▪ El tórax adopta una forma de barril y el paciente respira con los labios fruncidos. ▪ Puede haber pérdida de peso. El deterioro del flujo aéreo espiratorio medido por espirometría es clave para el diagnóstico. ▪ Puede producirse insuficiencia cardíaca derecha por la hipertensión pulmonar. ▪ La mayoría de las muertes ocurre por enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca derecha y colapso pulmonar por neumotórax. 5.1.1.1 Otras formas de enfisema ✓ Existen otras dolencias que se asocian a hiperinsuflación a los que se aplica el término de enfisema: ▪ Hiperinsuflación compensadora ▪ Dilatación alveolar en respuesta a la pérdida de parénquima en otro lugar. ▪ Ocurre luego de una extirpación quirúrgica. Capítulo 15 – Pulmón 6 ▪ Hiperinsuflación obstructiva ▪ La expansión se debe a que existe aire atrapado en el pulmón. • Puede ser por tumor, objeto extraño o ser congénito. ▪ Es una urgencia porque la porción afectada puede comprimir el pulmón residual. ▪ Enfisema bulloso ▪ Es un término descriptivo que indica grandes burbujas subpleurales (1 cm), que pueden dar lugar a un neumotórax. ▪ Enfisema intersticial ▪ Se origina por la entrada de aire al estroma del tejido conjuntivo del pulmón, del mediastino o tejido subcutáneo. ▪ Se debe a rotura alveolar, causada por una gran presión positiva al respirar. 5.1.2 BRONQUITIS CRÓNICA ✓ Se define en la clínica como tos persistente con producción de esputo durante al menos 3 meses en 2 años consecutivos, en ausencia de cualquier otra causa identificable. ▪ Es un extremo de la EPOC. El otro extremo es el enfisema. ✓ Patogenia ▪ El factor desencadenante es la exposición a irritantes (humo del tabaco, polvos, sílice, etc.). ▪ Existen tres mecanismos que participan en la patogenia de la bronquitis crónica: 1. Hipersecreción de moco • Es la primera característica que aparece y hay hipertrofia glandular en tráquea y bronquios, como así también un aumento de céls. caliciformes. • Es una respuesta de protección contra los agentes irritantes. • Causa obstrucción de las vías respiratorias. 2. Inflamación • La inflamación crónica y la fibrosis acompañante empeoran la obstrucción. • Es un denominador común de la EPOC. 2. Infección • No inicia la bronquitis crónica, pero la mantiene. ▪ El humo del tabaco, además, puede interferir en la acción ciliar, impidiendo la eliminación del moco y aumentando el riesgo de infección.

➢ Morfología ▪ Macroscopía ▪ Existe hiperemia, tumefacción y edema de las mucosas, junto con secreciones mucosas (con pus a veces) excesivas en los bronquios y bronquíolos. ▪ Microscopía ▪ Se observan indicios de inflamación crónica (predominio de linfocitos) e hiperplasia de glándulas mucosas. • Puede medirse por el índice de Reid, que supera el valor normal de 0,4. ▪ El epitelio bronquial puede mostrar metaplasia y displasia escamosas. ▪ Se llama bronquiolitis obliterante si la luz llega a comprimirse totalmente por fibrosis. ✓ Clínica ▪ El síntoma cardinal es una tos productiva persistente con esputo escaso. ▪ Finalmente, luego de muchos años, se genera disnea de esfuerzo. También pueden aparecer, cuando se continúa fumando, otros elementos de la EPOC: hipercapnia, hipoxemia y cianosis. ▪ En última instancia, se produce corazón pulmonar e insuficiencia cardíaca. Las infecciones, junto con el deterioro de la función pulmonar, pueden causar la muerte. Capítulo 15 – Pulmón 7 ✓ Comparación con enfisema Bronquitis crónica Enfisema Edad 40-45 50-75 Disnea Leve y tardía Severa y temprana Tos Temprana con esputo copioso Tardía, con esputo escaso Infecciones Comunes Ocasionales Insuficiencia respiratoria Repetida Terminal Corazón pulmonar Común Raro, terminal Resistencia de la vía aérea Aumentada Normal o levemente aumentada Retroceso elástico Normal Bajo Rx de tórax Vasos y corazón agrandado Hiperinflación. Corazón pequeño Apariencia general Blue bloater Pink puffer 5.2 ASMA ✓ El asma es un trastorno crónico causado, generalmente, por una reacción de hipersensibilidad de tipo I y caracterizado por una broncoconstricción episódica importante, inflamación y moco. ✓ Se manifiesta por episodios repetidos de sibilancias, sensación de falta de aire (disnea), opresión torácica y tos, en particular por la noche y/o a primera hora. ▪ Es parcialmente reversible de forma espontánea o con tratamiento. ▪ Si la crisis no remite, se denomina asma aguda grave (estado asmático) que puede ser mortal. ✓ Puede clasificarse como: ▪ Asma atópica ▪ En la que hay indicios de sensibilización a un alérgeno y activación inmunitaria. • Es, por tanto, una reacción típica de hipersensibilidad de tipo I. ▪ Se desencadena por alérgenos ambientales en sinergia con otros cofactores ambientales, en especial infecciones respiratorias víricas. ▪ Es frecuente encontrar antecedentes familiares y la prueba cutánea con el antígeno agresor provoca una reacción positiva, así también como la prueba RAST. ▪ Asma no atópica ▪ En la que no hay signos desensibilización a un alérgeno. • La prueba cutánea es negativa. ▪ Las infecciones respiratorias víricas son desencadenantes frecuentes. • En menor medida lo hacen contaminantes aéreos inhalados.

✓ Además, puede clasificarse de acuerdo a 1) sus características clínicas-biología subyacente (como el asma alérgica de inicio temprana por Th2) o 2) según los agentes que desencadenan la broncoconstricción (asma estacional; asma medicamentosa; bronquitis asmática; etc.) ▪ Asma medicamentosa Es un tipo poco frecuente originado por dosis pequeñas de ácido acetilsalicílico y otros AINES en personas con rinitis de repetición y pólipos nasales. ▪ Los AINES bloquean a la ciclooxigenasa, lo cual hace decaer a la prostaglandina E2, una enzima inhibidora de mediadores proinflamatorios. ▪ Asma ocupacional ▪ Puede activarse por humos, polvos orgánicos y químicos (madera, algodón), gases (tolueno) u otros productos químicos. ▪ Los mecanismos subyacentes varían en función del estímulo. Capítulo 15 – Pulmón 10 ▪ Además, hay reducción de la capacidad de difusión, del volumen y distensibilidad pulmonar. ▪ En última instancia, se produce hipertensión pulmonar secundaria con insuficiencia cardíaca derecha. ▪ La radiografía de tórax muestra lesiones nodulares bilaterales pequeñas, líneas irregulares o sombras en vidrio esmerilado; a causa de la fibrosis intersticial. ✓ En etapas avanzadas, las entidades no pueden diferenciarse y se produce a menudo el pulmón terminal o en panal de abejas, por la destrucción macroscópica y fibrosis. 6.1 ENFERMEDADES FIBROSANTES 6.1.1 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA ✓ La FPI o neumonía intersticial habitual es un síndrome clínico-patológico definido por fibrosis intersticial pulmonar progresiva e insuficiencia respiratoria. ✓ Patogenia ▪ Si bien su causa es aún desconocida, se conocen algunos factores implicados: ▪ Factores ambientales: como el humo del tabaco, polvos y otros irritantes o toxinas. ▪ Factores genéticos: mutaciones en los genes TERT y TERC. ▪ Edad: afecta a personas mayores de 50 años. ▪ Se cree que la lesión/activación epitelial provoca la liberación de factores profibrogénicos (TGF-β) que actúan sobre fibroblastos con vías de señalización anómalas, por lo que se genera una fibrosis difusa. ➢ Morfología ▪ Macroscopía ▪ Las superficies pleurales tienen un aspecto en empedrado por la retracción de las cicatrices que siguen los tabiques interlobulillares. ▪ Al corte se muestran zonas de fibrosis, gomosas, firmes y blancas. • Preferentemente en lóbulos inferiores, regiones subpleurales y siguiendo los tabiques interlobulillares. ▪ Microscopía (Neumonía intersticial habitual, NIH) ▪ Es característica la fibrosis intersticial parcheada.

• Comienza con focos fibroblásticos y luego esas áreas poseen más colágeno y menos células. Pueden encontrarse en distintos estadíos todas ellas. ▪ La fibrosis en panal de abeja ocurre por una destrucción de la arquitectura alveolar y la formación de quistes recubiertos por epitelio hiperplásico. ▪ Pueden verse focos de metaplasia escamosa e hiperplasia muscular lisa, junto a modificaciones debidas a la hipertensión arterial pulmonar. ✓ Evolución clínica ▪ Comienza de forma insidiosa, con aumento gradual de la disnea de esfuerzo y tos seca. ▪ La hipoxemia, cianosis y los dedos en palillos de tambor aparecen en etapas avanzadas. ▪ La progresión de cada paciente es impredecible y la media de supervivencia es de 3 años. 6.1.2 NEUMONÍA INTERSTICIAL INESPECÍFICA ✓ Puede ser idiopática o puede asociarse a una enfermedad del tejido conjuntivo. ▪ Tiene un pronóstico mucho peor que una neumonía intersticial típica. ▪ Suele presentarse en mujeres mayores de 60 años. Capítulo 15 – Pulmón 11 ➢ Morfología ▪ Presenta dos patrones: 1. El patrón celular consiste en una inflamación intersticial crónica con linfocitos de distribución uniforme o parcheada. 2. . El patrón fibrosante presenta lesiones fibróticas intersticiales difusas o parcheadas en un mismo estadío de desarrollo todas ellas. ▪ No hay focos fibroblásticos, fibrosis en panal de abeja, membranas hialinas ni granulomas. ✓ Evolución clínica ▪ Hay disnea y tos por varios meses. Hay opacidades reticulares bilaterales y simétricas principalmente en los lóbulos inferiores, cuando se analiza una TC. 6.1.3 NEUMONÍA EN ORGANIZACIÓN CRIPTÓGENA ✓ También se lo conoce como neumonía en organización con bronquiolitis obliterante. Se desarrolla principalmente como una respuesta a infecciones o inflamación. ✓ Los pacientes presentan disnea y tos, con zonas parcheadas subpleurales o peribronquiales de consolidación del espacio aéreo en una radiografía. ➢ Morfología ▪ Se caracteriza por tapones polipoideos de tejido conjuntivo laxo organizado (cuerpos de Masson) dentro de los conductos alveolares, alvéolos y, a menudo, bronquíolos. ▪ Se encuentran todas en un mismo estadío. ▪ No hay fibrosis intersticial ni pulmón en panal de abeja. 6.1.4 AFECTACIÓN PULMONAR EN ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS ✓ Artritis reumatoide ▪ Hay afectación del pulmón en un 30-40% como: ▪ Pleuritis crónica con o sin derrame ▪ Neumonitis intersticial difusa con fibrosis

▪ Nódulos reumatoideos intrapulmonares ▪ Bronquiolitis folicular ▪ Hipertensión pulmonar ✓ Esclerosis sistémica (esclerodermia) ▪ Puede haber fibrosis intersticial difusa y afectación pleural. ✓ Lupus eritematoso ▪ Hay infiltrados parenquimatosos parcheados transitorios o neumonitis lúpica grave, pleuritis y derrame pleural. 6.1.5 NEUMOCONIOSIS ✓ Este término se emplea para describir la reacción del pulmón no neoplásico ante la inhalación de partículas tanto orgánicas como inorgánicas, humos y vapores químicos. ▪ Por lo tanto, está en íntima relación con la contaminación atmosférica y la exposición laboral a agentes aerógenos específicos. ✓ Patogenia ▪ El desarrollo de una neumoconiosis depende de la cantidad de polvo que ingresó, sus características físico-químicas, así como como su forma y tamaño y los posibles efectos añadidos de otros irritantes. Capítulo 15 – Pulmón 12 ▪ Las partículas más pequeñas y solubles son las de mayor capacidad de patogenia. ▪ El tabaquismo empeora los efectos de todos los polvos minerales inhalados (amianto más que nada), además de que afecta al aparato mucociliar. ▪ La predisposición genética cumple un rol importante en el desarrollo. 6.1.5.1 Neumoconiosis de los mineros del carbón (Antracosis) ✓ Es causada por la inhalación de partículas de carbón y otras formas mixtas de polvo. ➢ Morfología ▪ Máculas de carbón (1-2 mm): corresponden a macrófagos cargados de carbón. ▪ Nódulos de carbón (algo más grandes): tienen además una red de fibras de colágeno. ▪ Se afectan los lóbulos superiores principalmente. ▪ Las lesiones se localizan en los bronquíolos respiratorios y con el tiempo puede darse un enfisema centrolobulillar. ▪ La antracosis complicada requiere muchos años para desarrollarse y se caracteriza por fibrosis masiva progresiva que genera cicatrices (1-10 cm) ennegrecidas. ✓ Evolución clínica ▪ Es normalmente benigna y provoca un pequeño descenso de la función pulmonar. ▪ En un 10% se desarrolla la fibrosis masiva progresiva que aumenta la disfunción e hipertensión pulmonar y ocasiona corazón pulmonar. ✓ No hay datos convincentes de que esta neumoconiosis predisponga a la tuberculosis o al cáncer en ausencia de tabaquismo. 6.1.5.2 Silicosis ✓ Es causada por la inhalación de dióxido de silicona cristalino proinflamatorio (sílice). ▪ Es la enfermedad laborar crónica más prevalente y se presenta tras décadas de exposición. ✓ La exposición intensa en poco tiempo ocasiona silicosis aguda, cuya morfología es distinta.

✓ El cuarzo (forma cristalina frecuente de la sílice) es fagocitado por los macrófagos alveolares y activa el inflamasoma, provocando la liberación de citocinas como IL-1 e IL18 (patogenia). ➢ Morfología ▪ En un principio se forman nódulos ennegrecidos diminutos en los ganglios linfáticos hiliares y zonas superiores de los pulmones. ▪ Luego estos nódulos se unen en cicatrices duras de colágeno, que puede llegar a fibrosis masiva progresiva. ▪ En la radiografía pueden verse calcificaciones en cáscara de huevo (calcio que rodea una zona de un ganglio linfático no calcificada). Hay una zona central de fibras colágenas arremolinadas con una zona periférica de macrófagos cargados de polvo (la sílice es levemente birrefringente). ✓ Evolución clínica ▪ El inicio de la silicosis suele ser entre los 10-30 después de la exposición. ▪ Las pruebas de función pulmonar son normales o con leve afectación al comienzo de la evolución. ▪ Una vez establecida, la enfermedad sigue empeorando aún sin la exposición. ▪ Se asocia a un aumento de la susceptibilidad a la tuberculosis y del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Capítulo 15 – Pulmón 15 ▪ Las lesiones oculares (25%) incluyen iritis o iridociclitis uni o bilateral. Puede aparecer glaucoma, cataratas y pérdida de la visión. ▪ Suele acompañarse de inflamación de las glándulas lagrimales. ▪ La afectación de las glándulas salivales principales causa el síndrome de Mikulicz. ▪ La afectación muscular suele ser asintomática, pero puede realizarse una biopsia confirmativa ante debilidad muscular, dolor y sensibilidad. ▪ En ocasiones, los granulomas se presentan en el SNC (5-15%), corazón, riñones y las glándulas endocrinas como en la hipófisis. ✓ Evolución clínica ▪ La sarcoidosis se caracteriza por su variabilidad de presentación y afectación. ▪ Sin embargo, en la mayoría de los casos, los pacientes acuden por anomalías respiratorias o por la aparición de signos y síntomas generales de inicio insidioso. ▪ Sigue una evolución impredecible. ▪ En un 70%, los pacientes se recuperan con manifestaciones residuales mínimas o nulas. ▪ En un 20% se pierde permanentemente parte de la función pulmonar o visión. ▪ Un 10% fallece por fibrosis pulmonar progresiva, corazón pulmonar, daño cardíaco o en el SNC. 6.2.2 NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD ✓ El término describe un espectro de trastornos pulmonares de mecanismo inmunitario, predominantemente intersticiales, causados por la exposición intensa o prolongada a antígenos orgánicos inhalados. ▪ Tienden a evolucionar a una enfermedad pulmonar fibrótica crónica grave. ✓ Patogenia ▪ Varias evidencias indican que se trata de una enfermedad de mecanismo inmunitario: ▪ Presencia de quimiocinas proinflamatorias (IL-8) ▪ Linfocitos T CD4 y CD8 en el lavado bronquiolar.

▪ Presencia de anticuerpos específicos, del complemento e inmunoglobulinas. ▪ Presencia de granulomas no caseificantes indicativos de hipersensibilidad de tipo IV. ▪ El polvo orgánico inhalado puede contener antígenos como esporas bacterianas termófilas, hongos, proteínas animales o productos bacterianos. ➢ Morfología ▪ Hay neumonitis intersticial con presencia de células mononucleares. ▪ Hay granulomas caseificantes en dos tercios de los pacientes. ▪ Fibrosis intersticial con focos fibroblásticos, en panal de abeja y bronquiolitis obliterante (en estadios tardíos). ▪ Puede haber infiltrados intraalveolares. ✓ Evolución clínica ▪ Las crisis agudas consisten en episodios recidivantes de fiebre, disnea, tos y leucocitosis. ▪ Hay infiltrados intersticiales micronodulares en una radiografía de tórax. ▪ Las pruebas de función pulmonar muestran un trastorno restrictivo agudo. ▪ Si se cronifica, aparece insuficiencia respiratoria progresiva, disnea y cianosis. ▪ También hay una disminución de la capacidad pulmonar total y del compliance. Capítulo 15 – Pulmón 16 6.3 EOSINOFILIA PULMONAR ✓ Son entidades poco frecuentes caracterizadas por infiltrados eosinófilos y se dividen en: ▪ Neumonía eosinófila aguda con insuficiencia respiratoria ▪ De comienzo abrupto y etiología desconocida. ▪ Cursa con fiebre, disnea e insuficiencia respiratoria hipoxémica. ▪ En la radiografía se ven infiltrados difusos y el lavado broncoalveolar contiene más de un 25% de eosinófilos. • Histológicamente, hay daño alveolar difuso. ▪ Eosinofilia secundaria ▪ Ocurre en varias infecciones parasitarias, neumonitis por hipersensibilidad, en alergias a fármacos y asociado al asma, aspergilosis o vasculitis. ▪ Neumonía eosinófila crónica idiopática ▪ Hay áreas focales de consolidación celular en las zonas periféricas. • En estas lesiones hay muchos agregados de linfocitos y eosinófilos en las paredes septales y los espacios alveolares. • Puede haber fibrosis intersticial y neumonía en organización. ▪ Se presenta con tos, fiebre, sudores nocturnos, disnea y pérdida de peso. 6.4 ENFERMEDADES INTERSTICIALES RELACIONADAS CON EL TABAQUISMO ✓ Las enfermedades asociadas al tabaquismo se las puede agrupar en: A. Obstructivas: como el enfisema y bronquitis crónica (ya mencionadas). B. Restrictivas o intersticiales: como la neumonía intersticial descamativa y la enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis. 6.4.1 NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA ✓ Se caracteriza por grandes colecciones de macrófagos en los espacios aéreos que antes se pensaban que eran neumocitos descamados (de ahí el nombre erróneo).

➢ Morfología ▪ Los macrófagos alveolares contienen pigmentos pulverulentos (macrófagos del fumador) y se ve hierro finamente granulado en su citoplasma o, en algunos casos, cuerpos laminares (surfactante dentro de vacuolas). ▪ Los tabiques alveolares están engrosados por un infiltrado escaso de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos ocasionales. ▪ Están tapizados por neumocitos aumentados de tamaño. ▪ Puede haber enfisema y una escasa fibrosis intersticial. ✓ Evolución clínica ▪ Aparece en fumadores durante la cuarta/quinta década de vida en forma de disnea, tos seca insidiosa durante semanas o meses, asociadas a menudo con acropaquia. ▪ Las pruebas funcionales pulmonares muestran una anomalía restrictiva ligera con reducción moderada de la difusión del CO2. ▪ Puede evolucionar a fibrosis intersticial si no cesa el tabaquismo o no se administran corticosteroides. Capítulo 15 – Pulmón 17 6.4.2 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA A BRONQUIOLITIS ✓ Es una enfermedad caracterizada por inflamación crónica y fibrosis peribronquiolar. ▪ Es una lesión frecuente en fumadores y suele ser un hallazgo casual, pero el término es usado en pacientes con síntomas y signos significativos. ➢ Morfología ▪ Los cambios son parcheados y con una distribución bronquiolocéntrica que contiene: ▪ Macrófagos del fumador en los bronquíolos respiratorios y hacia distal. ▪ Infiltrado submucoso y peribronquiolar de linfocitos e histiocitos. ▪ Puede haber fibrosis peribronquiolar que expande levemente los tabiques (enfisema no grave) junto con neumonía intersticial descamativa en otras partes. ✓ Evolución clínica ▪ Los síntomas son leves e incluyen disnea y tos de inicio gradual. ▪ El cuadro mejora con el abandono del tabaquismo. 6.5 OTRAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES CRÓNICAS 6.5.1 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS ✓ Es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por colecciones focales de céls. de Langerhans. ▪ Más del 95% de los afectados son fumadores jóvenes cuyo cuadro cesa al dejar de fumar. ▪ No obstante, pueden adquirir mutaciones de naturaleza neoplásica. ✓ A medida que las lesiones evolucionan, se produce cicatrización y destrucción de las vías respiratorias, lo que genera espacios quísticos irregulares. ▪ Se observan anomalías quísticas y nodulares características en estudios de imagen de tórax. 6.5.2 PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR (PAP) ✓ La PAP es una enfermedad poco frecuente causada por un defecto en el GM-CSF o una disfunción de los macrófagos pulmonares y tiene como consecuencia la acumulación de surfactante.

▪ Los macrófagos son los encargados de reabsorber el surfactante excedente y viejo. ✓ Hay tres tipos de proteinosis alveolar pulmonar: 1. PAP autoinmunitaria (primaria): es la más frecuente y se debe a la presencia de autoanticuerpos contra el GM-CSF, factor que promueve la supervivencia de los macrófagos. 2. PAP secundaria: poco frecuente y se asocia a otros trastornos en los se genera un deterioro de la maduración y/o de la función de los macrófagos. 3. PAP hereditaria: muy poco frecuente y se debe a mutaciones en genes implicados en la señalización del GM-CSF. ➢ Morfología ▪ Se produce un precipitado granular homogéneo denso (PAS +) en los alvéolos que genera una consolidación focal o confluente, incrementando el tamaño y peso del pulmón. ▪ Está formado por proteínas del surfactante y material lipídico. ✓ Evolución clínica ▪ Los pacientes acuden con tos y esputo abundante con material gelatinoso. ▪ Puede estar acompañado de un cuadro febril y hay disnea progresiva, cianosis e insuficiencia respiratoria en algunos casos. ▪ Existe riesgo de desarrollar infecciones secundarias. ▪ Se observan opacidades pulmonares asimétricas bilaterales de aspecto parcheado en la Rx. Capítulo 15 – Pulmón 20 ▪ La hipertensión arterial pulmonar idiopática se utiliza cuando se descartan otras causas. ▪ Sin embargo, en el 80% de los casos en realidad hay una base genética. • Mayormente se encuentra afectado el gen de la proteína BMPR2. ➢ Morfología ▪ Todas las formas de HTP se asocian a hipertrofia de la media de las arterias pulmonares musculares y elásticas e hipertrofia del VD. ▪ En los casos más graves se forman depósitos ateromatosos en la arteria pulmonar y sus ramas principales. ▪ En un extremo del espectro de modificaciones se encuentra la lesión plexiforme, prominentes en la HTP idiopática y familiar (1), derivaciones izquierda-derecha (2) e HTP asociada al VIH y a fármacos (1). ▪ Consisten en penachos de formaciones capilares que forman una red que llena la luz de las arterias pequeñas y dilatadas de paredes finas. ✓ Evolución clínica ▪ La HTP idiopática es más frecuente en mujeres de 20-40 años y ocasionalmente en niños. ▪ Los signos y síntomas de la HTP se vuelven evidentes sólo en las fases más avanzadas. ▪ Cursa con disnea y cansancio, y en algunos casos dolor torácico de tipo anginoso. ▪ Con el tiempo aparecen dificultad respiratoria grave, cianosis e hipertrofia del VD. ▪ Hay muerte por corazón pulmonar descompensado, a menudo con tromboembolia y neumonía superpuestas en un plazo de 2 a 5 años. ▪ Puede haber acropaquia y una caja torácica muy desarrollada.

8.3 SÍNDROMES DE HEMORRAGIA PULMONAR DIFUSA 8.3.1 SÍNDROME DE GOODPASTURE ✓ Es una enfermedad autoinmunitaria poco frecuente en el que hay lesiones renales y pulmonares. ▪ Se presenta más que nada en varones adolescentes o adultos de la tercera década y suelen ser fumadores la mayoría. ✓ Patogenia ▪ Ocurre por autoanticuerpos circulantes contra el dominio no colágeno de la cadena α3 del colágeno IV. ▪ Se desconoce el desencadenante que inicia la producción de estos anticuerpos, aunque puede haber predisposición genética por subtipos HLA. ▪ Los anticuerpos producen la destrucción inflamatoria de la membrana basal de los glomérulos renales (glomerulonefritis rápidamente progresiva) y los alvéolos pulmonares (neumonitis intersticial hemorrágica necrosante). ✓ Morfología ▪ Hay necrosis focal de las paredes alveolares asociada a hemorragias intraalveolares, lo que brinda al pulmón un aumento de peso y áreas consolidadas pardo-rojizas. ▪ Los alvéolos contienen macrófagos con hemosiderina. ▪ En estadios crónicos hay engrosamiento fibroso de los tabiques, hipertrofia de neumocitos tipo II y organización de la sangre en los alvéolos. ▪ Los depósitos lineales de inmunoglobulinas se ven por inmunofluorescencia. ▪ Hay glomerulonefritis proliferativa focal que puede llegar a tener semilunas si es rápidamente progresiva. ▪ Los depósitos lineales de complemento e inmunoglobulinas son diagnósticos. Capítulo 15 – Pulmón 21 ✓ Evolución clínica ▪ Comienza con síntomas respiratorios, principalmente hemoptisis y signos radiográficos de consolidación pulmonar focal. ▪ Luego aparece insuficiencia renal rápidamente progresiva. ▪ La causa de muerte más frecuente es la uremia. ▪ Es tratado mediante plasmaféresis. 8.3.2 HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA ✓ Es un trastorno poco frecuente que se caracteriza por una hemorragia alveolar difusa intermitente. ▪ Se presenta más que nada en niños mediante tos productiva, hemoptisis y anemia asociada a infiltrados pulmonares difusos. ✓ Se desconoce si causa y patología, pero se cree que podría estar mediado inmunológicamente. 8.3.3 POLIVASCULITIS CON GRANULOMATOSIS (GRANULOMATOSIS DE WEGENER) ✓ Es una enfermedad autoinmunitaria de las vías respiratorias altas y/o pulmones. ✓ Puede haber necrosis y vasculitis granulomatosa en una biopsia transbronquial de pulmón. ▪ Son característicos la capilaritis y los granulomas dispersos mal formados.

9. INFECCIONES PULMONARES ✓ El término neumonía hace referencia a una infección del parénquima pulmonar. Aparece cuando: A. Los mecanismos de defensa antimicrobianos pulmonares están deteriorados. ▪ Pérdida o supresión del flujo de la tos: coma, anestesia, trastornos neuromusculares, fármacos, dolor torácico. ▪ Lesión del aparato mucociliar: humo de cigarrillo, inhalación de gases calientes o corrosivos, enfermedades víricas, defectos genéticos. ▪ Acumulación de secreciones: fibrosis quística, obstrucción bronquial. ▪ Interferencia de la acción fagocítica de los macrófagos alveolares: alcohol, humo de tabaco, anoxia, intoxicación por oxígeno. ▪ Congestión y edema de pulmón. B. La resistencia periférica disminuye. ▪ Enfermedades crónicas ▪ Carencias inmunitarias ▪ Drogas inmunodepresoras. ▪ Leucopenia ✓ La puerta de entrada de la mayoría de las neumonías bacterianas es el tracto respiratorio, pero puede diseminarse desde otros órganos hacia los pulmones. ✓ La causa de muerte más frecuente en las epidemias de gripe es la neumonía bacteriana sobreañadida. ✓ Clasificación de las neumonías según su distribución anatomopatológica: ▪ Neumonía lobar inución en la oxigenación porque en un lóbulo no hay hematosis. ▪ Etapas 1) Congestión: pulmón pesado, pastoso y rojo (hiperemia). Presencia de líquido alveolar con neutrófilos y microorganismos. 2) Hepatización roja o consolidación inicial: exudado con neutrófilos, eritrocitos y fibrina en los espacios alveolares. Macroscópicamente el lóbulo esta rojo, firme y sin aire. Capítulo 15 – Pulmón 22 3) Hepatización gris o consolidación tardía: coloración gris-parda por exudado fibrinopurulento y desintegración de eritrocitos. 4) Resolución: digestión enzimática del exudado. Los restos son granulares- semilíquidos y son reabsorbidos, expectorados, fagocitados por los macrófagos alveolares u organizados por fibroblastos circundantes.

▪ No hay dolor en puntada de costado, sino en espalda. ▪ Si la consolidación llega a la pleura genera pleuritis fibrinosa y luego purulenta, lo que da lugar al engrosamiento fibroso y a las adherencias consecuentes. ▪ Neumonía lobulillar o bronconeumonía ▪ Consolidación parcheada del pulmón (última porción del bronquíolo) y es de origen bacteriano. ▪ Histología: Exudado supurativo con neutrófilos en luces bronquiales, bronquiolares y en alvéolos adyacentes. ▪ Condensaciones focales y difusas, multilobulares, bilaterales y basales, que corresponden a extensiones de bronquitis y bronquiolitis. ▪ Las lesiones son elevadas, secas, granulares, rojas grisáceas o amarillentas, de márgenes mal delimitados. ▪ Abscesos ▪ Neumonía intersticial ▪ Generalmente es de origen viral. ▪ Reacción inflamatoria intersticial que afecta a los tabiques alveolares, que están engrosados y edematosos. • Infiltrado: linfocitos, macrófagos y, en ocasiones, células plasmáticas o neutrófilos (agudo). o El infiltrado puede afectar los alveolos. • Cuando el cuadro se complica con un síndrome respiratorio agudo grave, los tabiques se recubren por membranas hialinas de color rosa. ▪ La afectación del pulmón puede ser parcheada o afectar a lóbulos completos uni o bilateralmente, observándose rojo-azulados y congestionados. ▪ La pleuritis y el derrame pleural NO son frecuentes. ▪ La sobreinfección bacteriana causa bronquitis ulcerosa, bronquiolitis y neumonía bacteriana. ✓ Complicaciones de las neumonías ▪ Abscesos (frecuentes en neumonías por Klebsiella o neumococos). ▪ Empiema en pleura. ▪ Diseminación bacteriémica hacia válvulas cardíacas, pericardio, encéfalo, riñones, bazo y articulaciones. Esto puede provocar: ▪ Abscesos metastásicos ▪ Endocarditis ▪ Meningitis ▪ Artritis supurativa

✓ Muestras que permiten estudiar el pulmón: ▪ Esputo seriado ▪ Cepillado bronquial ▪ Lavado bronquial/bronquioalveolar ▪ Punción con aguja fina transbronquial o transtraqueal. ▪ Punción, extendidos y material para histología. ▪ Biopsia transbronquial. ▪ Biopsia con aguja transtorácica. ▪ Toracotomía con biopsia Capítulo 15 – Pulmón 25 ➢ Morfología de las infecciones víricas • Infección vírica: hiperemia y tumefacción de la mucosa, infiltrado linfomonocítico y plasmocítico en la submucosa, producción excesiva de moco. Puede haber taponamiento de los canales nasales, los senos nasales o las trompas de Eustaquio. • Amigdalitis: frecuente en niños. Histología: hiperplasia del tejido linfoide dentro del anillo de Waldeyer. • Laringotraqueobronquitis (crup) y bronquiolitis: tumefacción de cuerdas vocales. Producción excesiva de moco. El taponamiento puede causar atelectasias pulmonares focales. Si la afectación es intensa, el exudado inflamatorio puede culminar en organización y fibrosis, causando bronquiolitis obliterante y daño pulmonar permanente. • Neumonía intersticial o Afectación pulmonar irregular, bilateral o unilateral, de aspecto congestivo rojo-azulado. o Predomina la afectación inflamatoria intersticial, mononuclear, junto a congestión y edema. 9.2 NEUMONÍA ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA ✓ Entidad clínica diferenciada asociada a factores de riesgo como: ▪ Hospitalización reciente de al menos 2 días. ▪ Remisión desde un centro asistencial de larga estancia. Por ej.: geriátrico. ▪ Visita a un hospital o consulta de hemodiálisis. ▪ Tratamiento antibiótico intravenoso, quimioterapia o cuidados de heridas recientes. ✓ Agentes etiológicos: Staphylococcus aureus meti-R y Pseudomonas aeruginosa meti-R.} 9.3 NEUMONÍA NOSOCOMIAL ✓ Infecciones pulmonares adquiridas durante la estancia hospitalaria. ✓ Son muy resistentes, por lo que son graves, a menudo mortales.

✓ Situaciones predisponentes: enfermedad subyacente grave, inmunodeprimidos, tratamiento ATB prolongado, dispositivos de acceso traumático, ventilación mecánica (G- predominan). ✓ Agentes etiológicos: cocos gram + (S. pneumoniae y S. aureus), bacilos gram - (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas sp.). 9.4 NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN ✓ Se da en personas con alteraciones en reflejos laríngeos y de deglución, que aspiran el contenido gástrico mientras están inconscientes o por vómitos repetidos. Por ej.: ebriedad. ✓ La neumonía es en parte química, por el ácido gástrico, y en parte bacteriana por la flora oral. ✓ Agentes etiológicos: flora oral anaerobia, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa. ✓ Es grave porque produce necrosis y muerte. Si se sobrevive, puede complicarse con abscesos pulmonares. La microaspiración se da en cualquier persona, sobre todo en aquellas con reflujo gastroesofágico. ✓ Produce granulomas necrosantes con reacción de cuerpo extraño con células gigantes multinucleadas. Puede exacerbar otras enfermedades pulmonares (asma, fibrosis intersticial, rechazo de trasplante). Capítulo 15 – Pulmón 26 8.5 ABSCESO PULMONAR ✓ Reacción inflamatoria necrótica, supurativa y focal del parénquima que produce destrucción del tejido pulmonar y formación de una cavidad con contenido purulento y pared fibrosa. ▪ Predispuesto por procedimientos quirúrgicos orofaríngeos, infecciones sinusales o bronquiales, bronquiectasias. Agentes etiológicos: flora normal anaerobia (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus) + bacterias aerobias (infección mixta). ✓ Los microorganismos causantes se introducen por distintos mecanismos: ▪ Aspiración de material infeccioso (más frecuente): los reflejos de la tos están deprimidos por alcoholismo, coma, anestesia, sinusitis, sepsis de origen gingivodental. ▪ Se desarrolla una neumonía que evoluciona a necrosis y posterior absceso. ▪ Antecedentes de infección pulmonar: posterior a neumonía por S. aureus, K. pneumoniae, S. pneumoniae. Mayor riesgo después de trasplante o en inmunodepresión. ▪ Embolia séptica: émbolos procedentes de tromboflebitis o de vegetaciones de endocarditis infecciosa bacteriana en el lado derecho del corazón. ▪ Neoplasia: en segmento broncopulmonar obstruido por una neoplasia. ▪ Diseminación de una infección: por contigüidad o por vía hematógena. ▪ Penetración traumática

▪ Idiopático: abscesos pulmonares criptógenos primarios. ➢ Morfología ▪ Los abscesos pueden medir de milímetros a 6 cm. ▪ Pueden ser únicos o múltiples y se ubican en cualquier parte del pulmón. ▪ Por aspiración: Únicos, más frecuentes en el lado derecho porque el bronquio derecho es más grande. ▪ Por antecedentes: múltiples, basales, dispersos. ▪ Por émbolo o diseminación: múltiples, en cualquier región de los pulmones. ▪ Hay destrucción supurativa del parénquima dentro de la zona central de la cavitación. ▪ La cavitación puede llenarse de restos supurativos o drenar en una vía respiratoria, dejando aire en la cavidad. ▪ En los restos necróticos puede desarrollarse sobreinfección. Si es crónico, la pared se fibrosa por la gran cantidad de fibroblastos. ✓ Evolución clínica (similar a bronquiectasias) ▪ Hay tos, fiebre, gran cantidad de esputo purulento o sanguinolento de mal olor y dedos en palillo de tambor (acropaquia) semanas más tarde. ▪ Puede haber dolor torácico y pérdida de peso. ▪ Hay que descartar un carcinoma subyacente (10-15%) en adultos mayores con abscesos. ▪ Los ATB resuelven el absceso dejando una cicatriz. ▪ Complicaciones: bronquiectasias, gangrena (cavidades multiloculadas grandes, mal delimitadas, de olor fétido, verde-negruzco), empiema, hemorragia, embolias sépticas, amiloidosis secundaria. 8.6 NEUMONÍA CRÓNICA ✓ Lesión localizada con o sin afectación ganglionar regional en pacientes inmunocompetentes. ▪ Normalmente la reacción inflamatoria es granulomatosa y se debe a bacterias u hongos. ✓ Agentes etiológicos ▪ Neumonía no granulomatosa: Nocardia, Actinomices, etc. ▪ Neumonía granulomatosa: Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum. Capítulo 15 – Pulmón 27 ✓ Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) ▪ Se adquiere por inhalación de polvo contaminado con heces de aves o murciélagos. ▪ Patogenia ▪ Los macrófagos internalizan el hongo, que se replica y lisa la célula.

➢ Morfología: ▪ Los granulomas sufren a) necrosis caseificante y confluyen en zonas extensas de consolidación o b) sufren necrosis licuefactiva para formar cavidades. • Las lesiones se fibrosan y calcifican concéntricamente. ▪ El Dx diferencial con otras neumonías granulomatosas se hace por la identificación de levaduras (3-5 µm) de paredes finas en los tejidos. ▪ En la histoplasmosis diseminada fulminante (en inmunodeprimidos) no se forman granulomas sino acumulaciones focales de fagocitos mononucleares llenos de levaduras por todo el cuerpo. ▪ Presentaciones: a) Afectación pulmonar primaria autolimitada y latente. b) Enfermedad pulmonar secundaria progresiva crónica en los vértices pulmonares. • Produce tos, fiebre y sudores nocturnos. c) Diseminación a localizaciones extrapulmonares: mediastino, SPR, hígado, meninges. d) Enfermedad diseminada en pacientes inmunodeprimidos. ✓ Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) ▪ Es una reacción de hipersensibilidad hacia este hongo. ▪ Patogenia ▪ Las artroconidias de C. immitis son muy infecciosas porque bloquean la fusión del fagosoma con el lisosoma tras ser ingeridas por macrófagos alveolares. ➢ Morfología ▪ Los macrófagos poseen esférulas grandes de doble pared que contienen al hongo. ▪ Las lesiones granulomatosas son parecidas a las producidas por Histoplasma y pueden ser puramente granulomatosas, piógenas o mixtas. • La reacción piógena se da cuando las esférulas se rompen y liberan las endosporas. Prevalece en infecciones más diseminadas. ▪ Evolución clínica ▪ La mayoría de las infecciones son asintomáticas, pero el 10% presenta lesiones pulmonares, fiebre, tos, dolor pleurítico y eritema nodoso o multiforme. ▪ La infección diseminada (<1%) afecta meninges, piel, huesos, glándulas SPR, etc. ✓ Blastomicosis (Blastomyces dermatidis) ▪ Tres formas clínicas:

1) Blastomicosis pulmonar: enfermedad de inicio súbito con tos productiva, cefalea, dolor torácico, pérdida de peso, sudores nocturnos, escalofríos y anorexia. • Consolidación lobular, infiltrados multilobulillares y perihiliares, infiltrados micronodulares o miliares. Los lóbulos superiores son los más afectados. • Puede resolverse espontáneamente, persistir o volverse crónica. 2) Blastomicosis diseminada 3) Forma cutánea primaria (poco frecuente): por inoculación directa a través de la piel. ➢ Morfología ▪ Se forman granulomas supurativos, donde los macrófagos tienen poca capacidad de ingerir B. dermatidis, por lo que las levaduras y el reclutamiento persisten. ▪ La afectación de la piel y la laringe produce hiperplasia epitelial, que se confunde con carcinoma epidermoide. Capítulo 15 – Pulmón 30 Carcinoma epidermoide ▪ Adenocarcinoma ▪ Otra clasificación es dividirlo en cuatro categorías principales ▪ Carcinoma epidermoide: es el más frecuente. Puede ser papilar, de células claras, de células pequeñas o basaloide. ▪ Adenocarcinoma: es el más frecuente en mujeres. Puede ser mínimamente invasivo (mucinoso o no mucinoso), y según el patrón predominante es lepídico, acinar, papilar o sólido. Carcinoma de células pequeñas: muestra la asociación más importante con el tabaquismo. ▪ Carcinoma de células grandes ▪ Otros: carcinoma adenoescamoso, tumor carcinoide (típico o atípico), tipo carcinoma de glándulas salivales, carcinoma sarcomatoide. ▪ Puede haber patrones histológicos mixtos: ▪ Carcinoma epidermoide y adenocarcinoma. ▪ Carcinoma microcítico y carcinoma epidermoide (mayor relación con el tabaco). ▪ Según el origen: ▪ Central en ubicación hiliar o parahiliar: aquí encontramos al carcinoma epidermoide, carcinoma de células pequeñas y la neoplasia carcinoide. ▪ Periférico o subpleural: el adenocarcinoma, el carcinoma broncoalveolar, el carcinoma indiferenciado y el tumor de Pancoast. 10.1.1 LESIONES PRECURSORAS (PREINVASIVAS) 10.1.1.1 Hiperplasia adenomatosa atípica ✓ Lesión de hasta 5 mm que se caracteriza por neumocitos displásicos que revisten paredes alveolares ligeramente fibróticas. ✓ Son simples o múltiples y pueden encontrarse adyacentemente a un tumor invasivo, o alejado de él. 10.1.1.2 Adenocarcinoma in situ (Carcinoma bronquioloalveolar)

✓ Afecta a ambos sexos por igual y se presenta a partir de 20 años, sin relación con el tabaco. ✓ Su localización es periférica y tiene origen en células de reserva del pulmón. ▪ Dan pocas metástasis y si lo hacen es por ambas vías. ➢ Morfología ▪ Microscopia: Aparecen células atípicas que pueden ser cilíndricas con mucina o cúbicas sin mucina, que tapizan la pared bronquioloalveolares terminales, donde su crecimiento no destruye la arquitectura alveolar. ▪ El tumor en sí consta de células atípicas cilíndricas o cúbicas, células de Clara y neumocitos tipo II. ▪ Macroscopía: lesiones de hasta 3 mm que pueden ser nodulares (múltiples o únicas) o difusas. ▪ Cuando confluyen pueden producir una consolidación símil bronconeumonía. ✓ Evolución clínica: ▪ Al ser periféricos, los síntomas son pocos y tardíos. Se produce mucina en exceso la cual produce broncorrea mucosa que lleva a depleción de electrolitos. ▪ Pronóstico: en casos múltiples o difusos el pronóstico es malo (no más de 5 años de vida). Capítulo 15 – Pulmón 31 10.1.2 CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESCAMOSO ✓ Predomina en hombres mayores a 40-50 años, con antecedente de metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial por tabaquismo, que se transforma en un carcinoma in situ. ✓ Las lesiones son indetectables en Rx, pero puede realizarse frotis citológico de esputo y lavado/raspado bronquial. ✓ Empieza en bronquios mayores por lo que es de origen central. ▪ Se inician en células de revestimiento pseudoestratificado, donde la metaplasia no es un paso obligado. ▪ Puede crecer exofíticamente hacia la luz bronquial, produciendo una masa intraluminal que puede obstruir al bronquio; o puede penetrar en la pared bronquial e infiltrarse y llegar a la carina o al mediastino, donde se produce una masa intraparenquimatosa que empuja al tejido pulmonar. ➢ Morfología ▪ Macroscopía: Grandes al Dx pero de lento crecimiento, son duros, color blanco-grisáceo y con una cavidad central con necrosis o hemorragia dando lugar a un aspecto moteado blanco-amarillento. ▪ Pueden estar ulcerados, vegetantes (masa intraluminal) o ser infiltrantes. ▪ Microscopía: Pueden ser queratinizantes (en tumores bien diferenciados; tienen forma de perlas escamosas o de células aisladas con citoplasma denso muy eosinófilo) o poco queratinizantes (en tumores poco diferenciados; es focal). ▪ El epitelio marginal al tumor presenta cambios displásicos, carcinoma in situ o carcinoma invasor. ✓ Propagación

▪ Las metástasis son en un principio a ganglios linfáticos traqueales, bronquiales y mediastínicos, y luego por vía hemática a hígado, encéfalo y hueso. ✓ Evolución clínica ▪ La masa tumoral empieza a obstruir la luz de un bronquio principal, y a menudo produce una atelectasia distal con infección, tos crónica, disnea, dolor torácico y hemoptisis. ▪ Puede dar bronquitis, bronquiectasias y abscesos pulmonares, a veces disfonía por compromiso del nervio frénico en mediastino. ▪ También puede haber pérdida de peso o ser asintomático. ▪ Pronóstico: no es de mucho tiempo de vida, pero mejor que otros carcinomas pulmonares. 10.1.3 ADENOCARCINOMA ✓ Tumor epitelial maligno invasor con diferenciación glandular o producción de mucina. ✓ Es el cáncer de pulmón más frecuente en la mujer después de los 50 años y en no tabaquistas. ✓ Su localización es periférica y tiene origen en células de reserva del pulmón. ➢ Morfología ▪ Van desde lesiones papilares hasta tumores bien diferenciados con elementos glandulares evidentes. ▪ Los adenocarcinomas mucinosos pueden presentarse como nódulos o como consolidación tumoral, simulando una neumonía lobular completa. ▪ Puede verse un patrón de diseminación lepídico en su periferia, en el cual las células siguen o “reptan” a los tabiques alveolares de aspecto normal. ▪ Aquellos de hasta 3 cm con un componente invasivo pequeño y asociados a cicatrización se denominan adenocarcinomas microinvasivos. ▪ Son tumores de tamaño mediano, que crecen más lento que el epidermoide. Capítulo 15 – Pulmón 32 ✓ Evolución clínica ▪ Invaden pleura y dan metástasis por ambas vías más rápido que el epidermoide. ▪ Al ser periféricos los síntomas son tardíos: predomina irritación pleural con derrame. ▪ Pronóstico: da metástasis rápidamente, por lo que su sobrevida es menor a 5 años. ▪ Su resección quirúrgica es posible por su ubicación. 10.1.4 CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑA (OAT-CELL – DE CÉLS. EN AVENA O MICROCÍTICO) ✓ Son los tumores pulmonares más malignos, predominante en hombre luego de los 50 años, muy relacionado con el tabaquismo.

▪ Tiene origen en las células neuroendocrinas del epitelio bronquial y es de localización central predominantemente. ➢ Morfología ▪ Las células epiteliales son relativamente pequeñas (25 µm) y de distintas formas. ▪ Poseen citoplasma escaso, bordes mal definidos, cromatina nuclear granulada (patrón en sal y pimienta) y nucléolos ausentes/poco evidentes. • Con el MET se ven gránulos neurosecretores electrodensos. Además, hay expresión de marcadores neuroendocrinos (cromogranina, sinaptofisina). o De hecho, este tumor se asocia a la secreción ectópica de hormonas, como la hormona paratiroidea. ▪ Crecen en cúmulos que no muestran organización ni glandular ni escamosa y el recuento de mitosis es alto. ▪ La necrosis es frecuente y extensa, que provoca basofilia en los vasos (ADN tumoral incrustado en las paredes; efecto de Azzopardi). ▪ En la variante llamada carcinoma de células pequeñas combinado hay además histología de carcinoma de células no pequeñas (como el del carcinoma neuroendrocrino de células grandes o sarcoma). ✓ Evolución clínica ▪ Es de rápida metástasis por vía linfática a mediastino (produce mayor ensanchamiento en el mediastino) y vía sanguínea a zonas extratorácicas como SNC y médula ósea. ▪ Produce síntomas bronquiales obstructivos relacionados con metástasis. ▪ Produce síndromes paraneoplásicos. ▪ Tiene un pronóstico letal (solo el 1% llega a los 5 años de sobrevida). ▪ Es muy difícil la cirugía, pero el tumor es sensible a la quimio y radioterapia. 10.1.5 CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES, NO MICROCÍTICO O INDIFERENCIADO ✓ Es el carcinoma de pulmón indiferenciado cuyas células carecen de rasgos que orientan hacia cualquiera de las variedades anteriores. ✓ Es de localización periférica y tiene origen en céls. de reserva o células neuroendocrinas. ➢ Morfología ▪ Microscopía ▪ Las células presentan núcleos grandes, nucléolos prominentes y una cantidad moderada de citoplasma. • Sin marcadores asociados al adenocarcinoma o al carcinoma epidermoide. ▪ Una variante histológica es el carcinoma neuroendocrino de células gigantes. • Presenta características moleculares similares al carcinoma de células pequeñas, pero el tumor está formado por células más grandes. • 30% de supervivencia a los 5 años.

Capítulo 15 – Pulmón 35 10.3 PROLIFERACIONES Y TUMORES NEUROENDOCRINOS ✓ Todas las hiperplasias de las células neuroendocrinas pulmonares son secundarias a fibrosis y/o inflamación de las vías respiratorias. ✓ La hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopática difusa es un trastorno que parece ser el precursor de la aparición de múltiples tumores y carcinoides típicos o atípicos. ✓ Las neoplasias pulmonares de células neuroendocrinas incluyen: a) Tumores benignos ▪ Se encuentran como nidos hiperplásicos pequeños en áreas de cicatrización o inflamación crónica. No tienen significación patológica. b) Carcinoma microcítico y no microcítico: ya comentados. c) Tumores carcinoides ✓ Tumores carcinoides ▪ Neoplasias epiteliales malignas que representan al 5% de todos los tumores pulmonares y afecta a ambos sexos, diagnosticándose entre los 30-40 años. ▪ Tiene poca relación con el tabaquismo. ▪ Se clasifican en típicos y atípicos. ▪ Pueden asociarse a neoplasia endocrina múltiple de tipo 1. ▪ Su localización puede ser central o periférica y se origina de las células neuroendócrinas de Kultschitzky. ➢ Morfología ▪ Macroscopía ▪ Tumores centrales: masas (3-4 cm) digitiformes o polipoideas esféricas que se proyectan hacia la luz del bronquio y están revestidos por una mucosa intacta. • Confinados a los bronquios principales o abiertos hacia el tejido peribronquial (lesión en ojal) tras atravesar la pared bronquial. ▪ Tumores periféricos: son sólidos y nodulares. ▪ Microscopía ▪ El tumor está formado por estructuras celulares organoides o trabeculares, separadas por estroma fibrovascular delicado. ▪ Las células son regulares, con núcleos redondos uniformes y una cantidad moderada de citoplasma. Al ME se observan gránulos densos característicos de otros tumores neuroendocrinos. ▪ Los carcinoides típicos no presentan necrosis ni pleomorfismo, mientras que en los atípicos sí se observan. ✓ Evolución clínica

▪ Es de invasión muy lenta, con pocas metástasis a ganglios regionales e hígado. ▪ El cuadro clínico cursa con tos, hemoptisis, deterioro del drenaje de las vías respiratorias con infecciones secundarias, bronquiectasias, enfisema, atelectasias. ▪ También puede producirse síndrome carcinoide, el cual consiste en una crisis intermitente de diarrea, sofoco y cianosis. ▪ La mayoría de los carcinoides bronquiales no son secretorios, no metastatizan a distancia, y siguen una evolución relativamente benigna durante periodos prolongados de tiempo. ▪ La supervivencia a los 5 años es de 95% para los carcinoides típicos y de 70% para los carcinoides atípicos. Además de este buen pronóstico, pueden resecarse. Capítulo 15 – Pulmón 36 10.4 OTROS TUMORES A. Tumores mesenquimatosos benignos y malignos (poco frecuentes) ▪ Tumores miofibroblásticos inflamatorios ▪ Muy poco frecuente, se da en niños sin predominio de sexos. ▪ Presentación: fiebre, tos, dolor torácico y hemoptisis. Puede ser asintomático. ➢ Macroscopía: Es una masa única firme (3-10 cm) blanco-grisácea, redonda, de localización periférica, con depósito de calcio en el 25% de los casos. ➢ Microscopía: proliferación de fibroblastos, miofibroblastos, linfocitos y células plasmáticas junto a fibrosis periférica. ▪ Linfangioleiomiomatosis ▪ Afecta principalmente a mujeres en edad fértil ya que se relaciona con estrógenos. ➢ Proliferación de células epitelioides perivasculares que expresan marcadores de melanocitos y de células musculares lisas. Distorsiona al pulmón provocando dilatación quística con engrosamiento del intersticio y obstrucción de linfáticos. ▪ Presentación: disnea, neumotórax espontáneo. Enfermedad progresiva. ▪ Se trata con trasplante de pulmón. ▪ Hamartoma pulmonar ▪ Se trata en realidad de una neoplasia clonal asociada a aberraciones cromosómicas. ▪ Lesión frecuente que corresponde a nódulos de tejido conjuntivo atravesados por hendiduras de epitelio respiratorio. • Las hendiduras representan el atrapamiento del tejido respiratorio. • El cartílago es el TC más frecuente, pero puede haber grasa y cicatriz. ▪ Otros: ▪ Fibromas y fibrosarcomas ▪ Leiomiomas ▪ Leiomiosarcomas ▪ Lipomas ▪ Hemangiomas ▪ Condromas B. Tumores hematopoyéticos benignos y malignos ▪ Afectan al pulmón en forma de lesiones aisladas o como parte de un trastorno generalizado. Se encuentran: ▪ Histiocitosis de células de Langerhans ▪ Linfoma no hodgkiniano ▪ Linfoma de Hodgkin ▪ Granulomatosis linfomatoide ▪ Linfoma B positivo para VEB y de la zona extraganglionar 10.5 TUMORES METASTÁSICOS ✓ El pulmón es la localización más frecuente de las neoplasias metastásicas. ▪ Los carcinomas y los sarcomas de cualquier origen pueden alcanzar los pulmones a través de la sangre o los linfáticos o por continuidad directa.

▪ Provienen de carcinomas de esófago y linfomas mediastínicos principalmente. ➢ Morfología ▪ Múltiples nódulos delimitados en todos los lóbulos, sobre todo en la periferia. ▪ Otros posibles patrones son nódulos solitarios, lesiones intrabronquiales, pleurales, consolidación neumónica y patrones combinados. ▪ En algunos carcinomas metastásicos se ven focos de crecimiento lepídico similar al de los adenocarcinomas in situ y pueden asociarse a cualquiera de los patrones mencionados. Capítulo 15 – Pulmón 37 11. PLEURA ✓ Las alteraciones patológicas de la pleura suelen ser complicaciones secundarias de una patología de base. Las infecciones secundarias y las adherencias pleurales son frecuentes. ✓ Los trastornos pleurales primarios más importantes son: ▪ Infecciones bacterianas intrapleurales primarias ▪ Mesotelioma 11.1 DERRAME PLEURAL ✓ El derrame pleural es una manifestación de enfermedades pleurales primarias y secundarias, que pueden ser inflamatorias o no. ✓ Normalmente la superficie pleural se lubrica por 15 ml de líquido pleural. La acumulación de líquido pleural se produce en los siguientes procesos: ▪ Aumento de la presión hidrostática (ej. insuficiencia cardíaca congestiva) ▪ Aumento de la permeabilidad vascular (ej. neumonía) ▪ Menor presión osmótica (ej. síndrome nefrótico) ▪ Aumento de la presión negativa intrapleural (ej. atelectasia) ▪ Reducción del drenaje linfático (ej. carcinomatosis mediastínica) 11.1.1 DERRAMES PLEURALES INFLAMATORIOS ✓ Se desarrolla por pleuritis serosas, serofibrinosas y fibrinosas. ✓ Las causas son las enfermedades inflamatorias como la tuberculosis, la neumonía, los infartos pulmonares, el absceso de pulmón y las bronquiectasias. ▪ La artritis reumatoide, el lupus, la hiperuremia, las infecciones sistémicas difusas y la afectación metastásica de la pleura también pueden provocar una pleuritis. ✓ El empiema es un exudado pleural purulento que se produce por la siembra bacteriana o micótica. ▪ Se relaciona con la propagación por contigüidad de los microorganismos a partir de una infección intrapulmonar, pero a veces sucede por diseminación linfática o hematógena. ▪ Se caracteriza por pus color amarillo verdoso, con neutrófilos y leucocitos. ✓ La pleuritis hemorrágica con exudados inflamatorios sanguíneos es poco frecuente. ▪ Aparece en las diátesis hemorrágicas, rickettsiosis, TBC, infartos y en la afectación neoplásica de la cavidad pleural. Hay que distinguir del hemotórax. 11.1.2 DERRAMES PLEURALES NO INFLAMATORIOS ✓ Hidrotórax ▪ Acumulación no inflamatoria de un líquido seroso en las cavidades pleurales. ▪ Es transparente y de color pajizo. ▪ La causa más habitual es la IC con congestión pulmonar y edema. ✓ Hemotórax ▪ La salida de la sangre hacia la cavidad pleural, por rotura de un aneurisma aórtico o de un traumatismo vascular. ▪ Es fácil de identificar debido a los grandes coágulos que hay. ✓ Quilotórax ▪ Es una acumulación de un líquido linfático. ▪ Se origina por un traumatismo en el conducto torácico o una obstrucción que rompe de manera secundaria los conductos linfáticos principales, como en procesos malignos originados en la cavidad torácica o metástasis en linfáticos.