Dezvoltarea Fetala1

Dezvoltarea fetalade la normal la patologic

Prof . Dr. Radu Vladareanu Spitalul universitar Elias Clinica de Obstetrica si Ginecologie

Fatul in trimestrul I Evaluarea ecografica a sarcinii este posibila incepand de la 4 saptamani -Ecografie transvaginala - la 11 - 12 saptamani fatul este dezvoltat aproape in totalitate - de la aceasta varsta este posibila evaluarea morfologiei fetale pe cale ecografica - 11 – 14 saptamani = fereastra de depistare a anomaliilor fetale majore si a anomaliilor cromozomiale - isi continua dezvoltarea pe tot parcursul sarcinii - SNC

Saptamana 4 - Sacul gestational este vizibil incepand de la 4+3 SA - Forma rotunda, continut lichidian - 2 – 3 mm, inconjurat de un inel hiperecogen - Localizat fundic - In grosimea endometrului, excentric - Nu se distinge nimic in interiorul sacului gestational - Se dezvolta din corion – coelomul extraembrionar

Saptamana 5 - In interiorul sacului gestational se vizualizeaza vezicula vitelina - La sfarsitul acestei saptamani devine evident si embrionul, atunci cand lungimea sa este de 2 – 3mm - Dupa inca o zi-doua este prezenta si activitatea cardiaca - BCF aprox 100/min, urmand a creste in saptamanile urmatoare

Saptamana 6 -

-

Lungimea embrionului (CRL = crown rump length) intre 4 – 8 mm Toate cele 3 elemente sunt prezente: sac vitelin, pol embrionar, activitate cardiaca Activitatea cardiaca trebuie vazuta la orice embrion mai mare de 5 mm Apare cavitatea amniotica, dezvoltata din embrion, evoluand odata cu acesta La nivelul embrionului devine evidenta extremitatea cefalica, unde apare o vezicula = rombencefal (vezicula cerebrala primitiva)

Saptamana 7 - CRL 8 – 14 mm - BCF in medie 130/min - cavitatea amniotica creste rapid - capul se separa de restul trunchiului prin aparitia unui sant – viitorul gat - apar 3, apoi 5 vezicule cerebrale - apar mugurii membrelor inferioare - cordonul ombilical este scurt si gros, in special la nivelul insertiei abdominale

Saptamana 8 -

-

CRL: 15 – 22 mm, BCF aprox 160/min Plexurile coroide devin vizibile Ventriculii laterali comunica larg Ficatul, stomacul si intestinele sunt formate Intestinul se dezvolta in afara cavitatii abdominale, intr-un sac in baza cordonului ombilical = hernie fiziologica Toate cele 4 membre sunt in curs de formare Apar miscari fetale

Saptamana 9 - CRL 23 – 31 mm, BCF 175/min - Capul creste in volum, devine disproportionat de mare - Apar emisferele cerebrale, fara ca SNC sa fie complet format - Plexurile coroide ocupa aproape in totalitate ventriculii laterali - Apar primii centri de osificare in mandibula si clavicula - Apar miscari ale membrelor

Perioada post embrionica – saptamanile 10 - 11 -

CRL 32 – 54 mm, BCF 165/min Embrion de forma umanoida Craniu mare, cu frunte bombata si occiput plat Incep sa se formeze emisferele cerebrale Apare osificarea oaselor boltei craniene, cu persistenta unor spatii mari interosoase Devine vizibil aspectul de 4 camere al cordului Hernierea maxima a intestinului, cu inceperea reintegrarii la sfarsitul saptamanii 10 Degetele de la mana pot fi identificate

Anatomia fetala la 11 – 14 saptamani +

Oase craniene partial osficate Prezenta liniei mediene de separare cerebrala Aspect de “fluture” al plexurilor coroide Fata: orbite, cristalin, maxilar superior, mandibula, profil fetal Torace: cord tetracameral, arii pulmonare omogene Abdomen: stomac – deglutitie prezenta, vena ombilicala, ficat, anse intestinale complet integrate Vezica urinara vizibila Rinichi Coloana vertebrala aproape complet osificata, tegument acoperitor intact Membre complet formate, inclusiv degete translucenta nucala oase nazale velocimetrie duct venos regurgitare valva tricuspida

Anomalii detectabile in trimestrul I 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

SNC: - acranie/anencefalie - holoprozencefalie - encefalocel fata: anomalii ale ochilor – ciclopism, hiper/hipotelorism palatoskizis abdomen: omfalocel, gastroschizis Sistem urinar: agenezie renala megavezica Anomalii ale membrelor Coloana vertebrala: spina bifida Anomalii scheletale: sirenomelie LBW (limb body wall defect) acondrogeneza, osteogenesis imperfecta II Cord : rar

Trimestrul II • O evaluare ultrasonică corectă a morfologiei fetale este dificil a fi efectuată într-o singură examinare • vârsta gestaţională optimă = între 20 – 22 săptămâni • Permite efectuarea de teste suplimentare şi întreruperea sarcinii în cazuri severe

compromis între un diagnostic precoce şi evoluţia anatomică naturală

Capul fetal Secţiunile transversale transcerebrale  Transtalamică

 Transventriculară  Transcerebeloasă

Secţiunea transtalamică

Se Se m măăsoar soarăă   Diametrul Diametrul biparietal biparietal   Circumferin Circumferinţţaa cranian cranianăă

Sectiunea transcerebeloasă

 Evaluarea fosei posterioare

 cerebel  cisterna magna  pliul nucal

Secţiunea transventriculară  Diametrul cornului posterior al ventriculului lateral (< 10 mm)

Secţiune Secţiune sagitală sagitală mediană mediană

Secţiune Secţiune coronală coronală anterioară anterioară

Poligonul Willis Cele doua artere cerebrale anterioare sunt unite prin comunicanta anterioara, iar cele posterioara prin comunicanta posterioara. Realizeaza o anastomoza intre sistemul carotidian si cel vertebro-bazilar. Cea mai accesibila analizei Doppler este ACM, prin pozitia sa.

Hidrops fetal non-imun la 21 săptămâni

Edem important al scalpului, fără hidrocefalie

Anencefalie Anencefalie (Sarcin (Sarcinăăgemelar gemelarăă))

Encefalocel Encefalocel occipital occipital

Profilul fetal

         

Frunte++regiunea regiuneaprefrontal prefrontalăă Frunte Oasenazale nazale Oase Buzasuperioar superioarăă Buza Buzainferioar inferioarăă Buza rbie bbăărbie

Hidrops fetal Edemprefrontal prefrontal(8 (8mm) mm) Edem

Profilul fetal – 3D

Faţa fetală 

Secţiune transorbitară



Diametrul orbitar extern Diametrul orbitar intern Oase nazale





+ cristalin

Hipotelorism Hipotelorism (holoprozencefalie) (holoprozencefalie) Macroftalmie Macroftalmie bilateral bilateralăă Prin amabilitatea Prof. Dr. Pelinescu

Faţa fetală 

buza superioară

 Buza inferioară  narine

 maxilar  trahee

Regiunea toracală posterioară

Coloana vertebrală

Meningocel lombar lombar Meningocel

Abdomenul Secţiunea circumferinţei abdominale

Vezicula biliară Vena ombilicală Stomacul

Abdomen

Limb Limbbody bodywall wall complex complex

Abdomenul Rinichii Secţiune sagitală

Rinichi polichistici

Rinichi Rinichipolichistici polichistici

Membrele superioare

clavicule clavicule Mââna na M Falangăă medie medie Falang deget VV deget

Membrele superioare

normal normal

Polidactilie Polidactilie post-axial post-axialăă

Displazie scheletal scheletalăă Displazie multiplăă cu cu multipl interesarea interesarea segmentelor distale distale segmentelor ale membrelor membrelor ale inferioare inferioare

Cordul fetal

Cordul fetal Imagine Imagine44camere camere

Aorta Continuitate septo-aortic septo-aorticăă Continuitate mitro-aorticăă şşii mitro-aortic

Cordul fetal

Malformaţţia iachistic chisticăă Malforma adenomatoidăă adenomatoid

Clasificarea defectelor de morfogeneză • malformaţii – singurele defecte de morfogeneză care pot avea determinism genetic defecte de morfogeneză • malformaţii: defecte structurale prin morfogeneză intrinsec anormală, precoce • deformaţii: defecte de formă sau poziţie, determinate de forţe mecanice anormale asupra unor structuri normal formate • leziuni: defecte prin afectarea secundară a unor structuri normal formate • secvenţă: complex caracteristic de anomalii care au drept cauză comună un eveniment primar unic

Malformaţii Anomalie morfologică sau biochimică a unui ţesut, organ sau aparat, prezentă la naştere Malformaţiile sunt defecte morfologice ce se datoreaza unei anomalii de dezvoltare Diformităţi Anomalii congenitale secundare unui eveniment extrinsec sau intrinsec. Spre deosebire de malformaţiile congenitale care implică o anomalie specifică a diferenţierii, diformităţile apar din structuri iniţial normale Diformităţile sunt anomalii ale formei, mărimii sau poziţiei determinate de forţe mecanice

Malformaţiile şi maladiile congenitale pot fi consecinţa unor factori : genetici (anomalii cromozomiale)  unor factori externi: medicamente, substanţe chimice, infecţii (citomegalovirus, rubeolă, listeria etc.).

Factor teratogen = factor care induce malformaţii congenitale.

Malformaţii

Diformităţi

embrion

făt

Amploarea modificărilor

organ

regiune

Incidenţa <20 S

~5%

0,1%

Incidenţa >28 S

3,7%

2%

Mortalitate perinatală

41%

6%

NU

DA

Momentul apariţiei

Posibilităţi de corectare

Malformaţiile îşi fac apariţia în faza embrionară a dezvoltării, amploarea modificărilor atinge nivelul de organ şi nu există posibilităţi de corectare. Diformităţile sunt rezultatul unor modificări apărute în faza fetală, afectează o regiune anatomică şi pot fi , în anumite cazuri , corectate Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R – Sonography in Obstetrics and Gynecology : Principles and Practice5th edition, Appleton & Lange, 1995, pag.344

 2 - 3% dintre nou-născuţi sunt diagnosticați cu diferite defecte congenitale.

Până la vârsta de 18 ani, la 8% din numărul total al indivizilor le sunt depistate una sau mai multe anomalii. (Williams). În SUA, numărul persoanelor cu defecte genetice este de aproximativ 20 de milioane

(aproape 7% din populaţia ţării):

 0,5% cu defecte cromozomiale  2% cu dezordini poligenice multifactoriale. (Damforth’s)

Incidenţe ale unor malformaţii severe



defectele de tub neural 1 /500 – 600 de naşteri şi 3% din avorturile spontane (Damforth’s)  anencefalia şi spina bifida prezintă o frecvenţă ap roximativ egală, afectând între 1 / 2.000 şi 1/ 10.000 din nou-născuţi (Damforth’s)  hidrocefalia : 3 – 8 /10.000 de naşteri (Williams)  anomalii cardiace 7 / 1.000 de naşteri (Williams)  defectele de perete abdominal 1 / 4.000 din nou-născuţi. (Damforth’s) (între 33% şi 50% din copiii cu omfalocel prezintă alte anomalii congenitale şi cromozomopatii) (Damforth’s)  hidropsul neimun : 6 / 1.000 de naşteri (Williams).

Anomalii fetale majore impact morbiditate

mortalitate

importanţă medicală

chirurgicală

estetică

Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R – Sonography in Obstetrics and Gynecology : Principles and Practice5th edition, Appleton & Lange, 1995, pag.344

Anomalie fetală

Vârsta gestaţională

Acrania

11 săpt.

Anencefalia

10 săpt.

Chist plex coroid

12 săpt.

Encefalocel

11 săpt.

Spina bifida, meningo-mielocel

10 – 12 săpt.

Keilo/gnato/palato/schizis

16 săpt.

Gastroschizis

9 săpt.

Omfalocel

12 săpt.

Canal atrioventricular

11 săpt.

Coarctaţia de aortă

14 săpt.

Tetralogia Fallot

13 săpt.

Transpoziţia marilor vase

15 săpt.

Defect de sept interventricular

12 săpt.

Ventricul unic

12 săpt.

Rinichi polichistici, hidronefroză, chist de uracă

11-12 săpt.

Polidactilie, sindactilie, cifoscolioză

11-12 săpt. Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R – Sonography in Obstetrics and Gynecology : Principles and Practice- 5th edition, Appleton & Lange, 1995, pag.361