Form Dstr Analise Preliminar Riscos

APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS / NR 35 - TRABALHO EM ALTURA EMERGÊNCIAS: VIDAS 3521-6000 / BOMBEIROS 193 SOLICITANTE: OS Nº: ___________________________ _________________________________________________________ ÁREA/LOCAL: RAMAL: _________________________________________________________ __________________________ DESCRIÇÃO DO TRABALHO/ATIVIDADE: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ __ _____________________________________________________________________________________________________ __ EQUIPE (NOMES E MATRÍCULAS): ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ __ _____________________________________________________________________________________________________ __ COLETA DE DADOS - Informar (S) para SIM, (N) para NÃO ou (N/A) para NÃO SE APLICA TIPO DE TRABALHO ( ) TELHADO/LAGE ( ) ALVENARIA/FACHADAS ( ) PINTURA ( ) ELÉTRICA ( ) HIDRÁULICA ( ) CAIXA D'ÀGUA ( ) AR CONDICIONADO ( ) CHAMINÉS/MOTORES ( ) CORTES E PODAS ( ) CONTROLE DE ZOONOSE OUTRO: ______________________

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS ( ) ANDAIMES APOIADOS ( ) ANDAIMES FACHADEIROS ( ) CADEIRAS SUSPENSAS ( ) CESTO AÉREO ( ) PLATAFORMA DE TRABALHO ( ) BALANCIM ( ) PASSARELAS ( ) ESCADA FIXA ( ) ESCADAS PORTÁTEIS ( ) PLATAFORMA ELEVATÓRIA OUTRO: ______________________

LEVANTAMENTO DOS RISCOS/ADICIONAIS/SIMULTÂNEOS ( ) RUÍDO ( ) METEOROLOGIA FAVORÁVEL ( ) PRODUTOS QUÍMICOS ( ) TRANSEUNTES LOCAIS ( ) GASES/VAPORES ( ) TRÁFEGO DE VEÍCULOS ( ) POEIRAS/FUMOS ( ) EXTENSÕES ELÉTRICAS ADEQUADAS ( ) FERRAMENTAS ELÉTRICAS ( ) FERRAMENTAS ADEQUADAS ( ) PISO IRREGULAR ( ) EQUIPAMENTOS EM BOM ESTADO ( ) SOLDA ELÉTRICA ( ) PONTOS DE ANCORAGEM ADEQUADOS ( ) REDES ELÉTRICAS PRÓXIMAS ( ) EQUIPE SAUDÁVEL FÍSICA E MENTAL ( ) RADIAÇÃO SOLAR ( ) EQUIPE CAPACITADA NR 35 ( ) INFLAMÁVEIS PRÓXIMOS ( ) ANIMAIS PEÇONHENTOS OUTRO: ____________________________________________________________

EPI OBRIGATÓRIO (EQUIPE) ( ) CAPACETE DE SEGURANÇA ( ) CINTO DE SEGURANÇA ( ) DUPLO TALABARTE EM Y ( ) ÓCULOS DE SEGURANÇA ( ) PROTETOR AUDITIVO ( ) LUVAS DE VAQUETA ( ) TRAVA QUEDAS ( ) MOSQUETÃO ( ) CORDAS ( ) BOTINA DE SEGURANÇA OUTRO: ______________________ MEDIDAS DE CONTROLE ( ) SINALIZAÇÃO COLETIVA/VIÁRIA ( ) REDES ELÉTRICAS AFASTADAS ( ) REDES ELÉTRICAS BLOQUEADAS ( ) MOTORES BLOQUEADOS ( ) CLIMA FAVORÁVEL ( ) ANDAIME COMPLETO ( ) P. DE ANCORAGEM ADEQUADOS ( ) ÁREA DE TRABALHO ISOLADA ( ) PESSOAL/EQUIPE IDENTIFICADO ( ) EPI OBRIGATÓRIO ADEQUADO OUTRO: _________________________

DATA: ____/____/________

HORA INÍCIO: _________________

HORA TÉRMINO: _________________

SUPERVISÃO RESPONSÁVEL PELA APR NOME: ____________________________________________________________ FUNÇÃO: _______________________________ MATRÍCULA: _______________

_________________________________ [assinatura]

CERTIFICO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE DOCUMENTO SÃO VERDADEIRAS, ASSUMINDO O COMPROMISSO COM ESTA INSTITUIÇÃO PERANTE AS NORMAS E REGULAMENTOS CONCERNENTES AOS CONHECIMENTOS ADQUIRIDOS NO TREINAMENTO DA NR 35 - TRABALHO EM ALTURA. O EXECUTANTE DEVE INFORMAR ESTA APR PARA SUA EQUIPE, FIXÁ-LA NO LOCAL DE TRABALHO E, APÓS O TÉRMINO DAS ATIVIDADES, ARQUIVÁ-LA NO RESPECTIVO DEPARTAMENTO, ENVIANDO CÓPIA PARA A DGRH / DIVISÃO DE SEGURANÇA DO TRABALHO (DSTr). OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________