Reporte Preliminar de AT

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

F-SST-23

Versión: 00

Fecha: 10/01/2017 Página 1 de 1

Fecha:

Hora:

Sección/ Área:

Jefe Inmediato:

1. IDENTIFICACION OTROS INCIDENTES (PERSONAS – EQUIPOS) PERSONA QUE INFORMO EL INCIDENTE: OCUPACION: IDENTIFICACION DEL INCIDENTE: QUE CAUSO EL INCIDENTE: LUGAR DE OCURRENCIA

LESION PERSONAS NOMBRES Y APELLIDOS: IDENTIFICACION: OFICIO U OCUPACION: PARTE DEL CUERPO LESIONADA: QUE CAUSO LA LESION: SEXO: DESCRIPCION DEL EVENTO (DESCRIBIR CLARAMENTE COMO OCURRIO)

2. ANALISIS DEL EVENTO QUE ACTOS SUBESTANDAR CONTRIBUYERON A QUE ESTE ACCIDENTE /INCIDENTE OCURRIERA 1. 2. 3. 4. 5. QUE CONDICIONES SUBESTANDAR CONTRIBUYERON A QUE ESTE ACCIDENTE /INCIDENTE OCURRIERA 1. 2. 3. 4. 5. EVALUACION DEL EVENTO GRAVEDAD DEL EVENTO FRECUENCIA DEL EVENTO LEVE SERIA GRAVE FRECUENTE OCASIONAL RARA NOTIFICACION PRELIMNAR NOMBRE Y APELLIDO DE QUIEN REPORTA (JEFE INMEDIATO) IDENTIFICACION