Jurnal Interna

Latar belakang Terapi bersamaan dengan inhibitor pompa proton adalah pengobatan standar untuk pasien yang menerima aspirin yang beresiko untuk ulkus. Pedoman AS saat ini juga merekomendasikan clopidrogel untuk pasien yang memiliki intoleransi gastrointestinal utama aspirin. Kami membandingkan clopidogrel dengan aspirin ditambah esomeprazole untuk pencegahan perdarahan berulang dari ulkus pada pasien berisiko tinggi.

Metode Kami mempelajari pasien yang mengonsumsi aspirin untuk mencegah penyakit pembuluh darah dan yang disajikan dengan ulkus perdarahan. Setelah bisul sudah sembuh, kami secara acak pasien yang negatif untuk Helicobacter pylori untuk menerima 75 mg per hari ditambah plasebo esomeprazole dua kali sehari atau 80 mg aspirin setiap hari ditambah 20 mg esomeprazole dua kali sehari selama 12 bulan ofclopidogrel. Titik akhir adalah ulkus perdarahan berulang.

Hasil Kami terdaftar 320 pasien (161 pasien ditugaskan untuk menerima clopidogrel dan 159 untuk menerima aspirin ditambah esomeprazole). Berulang ulkus

perdarahan

terjadi

pada

13

pasien

yang

menerima

clopidogrel dan 1 menerima aspirin ditambah esomeprazole. Kejadian Thecumulative perdarahan berulang selama periode 12 bulan adalah 8,6 persen (95 persen interval kepercayaan, 4,1-13,1 persen) di antara pasien yang menerima clopidogrel dan 0,7 persen (95 persen interval kepercayaan, 0-2,0 persen) di antara mereka yang menerima aspirin ditambah esomeprazole (perbedaan, 7,9 poin persentase, 95 persen interval kepercayaan untuk perbedaan, 3,4-12,4; P = 0,001).

Kesimpulan Di antara pasien dengan riwayat aspirin-induced ulkus perdarahan yang bisul sudah sembuh sebelum mereka menerima pengobatan studi, aspirin ditambah esomeprazole lebih unggul clopidogrel dalam pencegahan ulkus

1

perdarahan berulang. Temuan kami tidak mendukung rekomendasi saat ini bahwa pasien dengan intoleransi gastrointestinal utama aspirin diberikan clopidogrel. Diperkirakan bahwa selama masa lalu dua dekade 50 juta orang Amerika telah mulai mengambil aspirin untuk pencegahan serangan jantung dan stroke, aspirin dua kali lipat risiko perdarahan saluran cerna bagian atas bahkan pada dosis serendah 75 mg per hari. Sebuah riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas dari maag merupakan faktor risiko yang paling penting untuk pencernaan bagian atas berikutnya perdarahan pada pasien yang mengkonsumsi aspirin. Hingga 15 persen dari mereka yang menggunakan aspirin yang memiliki riwayat perdarahan dari ulkus memiliki perdarahan berulang dalam waktu satu tahun. Inhibitor pompa proton mengurangi risiko aspirin diinduksi ulkus perdarahan dan terapi kombinasi dengan inhibitor pompa proton telah dianjurkan untuk pasien berisiko tinggi untuk ulkus perdarahan yang mengambil aspirin. Namun, sesuai dengan rejimen obat dapat membatasi kegunaan dari terapi kombinasi, terutama di kalangan pasien yang sudah menerima beberapa obat. Strategi alternatif adalah untuk menggantikan aspirin dengan obat antiplatelet lain yang tidak menyebabkan ulkus. Clopidogrel, yang menghambat reseptor adenosin difosfat platelet, telah terbukti untuk mencegah kejadian iskemik. The Food and Drug Administration telah menyetujui clopidogrel untuk pengobatan penyakit pembuluh darah. Pada sukarelawan sehat, clopidogrel tidak menginduksi kerusakan lambung. Dilaporkan lebih manjur dan menginduksi lebih sedikit episode perdarahan gastrointestinal daripada aspirin. Meskipun kombinasi clopidogrel dan aspirin meningkatkan risiko keseluruhan perdarahan, analisis terbaru menunjukkan bahwa risiko kelebihan pendarahan ini disebabkan oleh efek ulcerogenic tergantung dosis aspirin. The American College of Cardiology pedoman-American Heart Association merekomendasikan penggunaan clopidogrel untuk pasien rawat inap dengan sindrom koroner yang tidak dapat mengambil aspirin karena intoleransi gastrointestinal utama (kelas IArecommendation). Namun, belum ada percobaan prospektif untuk menilai apakah clopidogrel adalah sebuah alternatif untuk aspirin ditambah inhibitor pompa proton untuk pasien berisiko untuk ulkus.

2

Penelitian kami adalah 12 bulan prospektif acak persidangan bahwa dibandingkan clopidogrel dengan aspirin ditambah esomeprazole untuk pasien yang memiliki sebelumnya aspirin-induced ulkus bleeding.We hipotesis bahwa setelah bisul sudah sembuh, double-blind, clopidogrel tidak akan kalah dengan aspirin ditambah esomeprazole dalam pencegahan ulkus berulang perdarahan pada pasien berisiko tinggi.

METODE Populasi penelitian Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Prince of Wales di Hong Kong. Kami disaring pengguna berturut-turut dosis rendah aspirin (325 mg atau kurang per hari) yang disajikan dengan perdarahan gastrointestinal bagian atas. Para pasien menjalani endoskopi dalam waktu 24 jam setelah presentasi untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan. Selama endoskopi, tiga spesimen biopsi diperoleh dari dan dua antrum dari tubuh perut untuk uji urease cepat (CLO, Delta Barat) dan untuk pemeriksaan histologis untuk Helicobacter pylori dengan menggunakan hematoxylin dan eosin noda dan noda Warthin-Starry, jika perlu. Pasien dengan infeksi H. pylori diperlakukan selama satu minggu dengan rejimen tiga jenis obat yang termasuk inhibitor pompa proton. Aspirin dirahasiakan selama periode ini. Semua pasien menerima protonpump inhibitor untuk mempromosikan penyembuhan luka. Tindak lanjut endoskopi dilakukan delapan minggu setelah terapi eradikasi, sedangkan pasien tidak mengonsumsi obat penekan asam. H. pylori dianggap hadir jika ada sebagian dari spesimen positif; itu dianggap tidak ada atau diberantas ketika semua hasil tes di atas mencatat negatif. Pasien dianggap memenuhi syarat untuk dimasukkan jika mereka endoscopically dikonfirmasi penyembuhan ulkus, hasil negatif pada tes untuk H. pylori atau keberhasilan pemberantasan H. pylori dan diantisipasi penggunaan rutin terapi antiplatelet selama persidangan. Kriteria eksklusi adalah penggunaan seiring obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), cyclooxygenase-2 inhibitor, agen antikoagulan, obat antiplatelet lain, atau kortikosteroid; riwayat operasi lambung selain perbaikan patch; alergi terhadap aspirin atau clopidogrel; dan adanya

3

esofagitis erosif, obstruksi lambung-outlet, gagal ginjal yang memerlukan dialisis, penyakit terminal, atau kanker

PENGOBATAN Pasien yang memenuhi syarat secara acak ditugaskan untuk menerima baik 75 mg clopidogrel (Plavix, Sanofi-Synthelabo) setiap hari ditambah plasebo esomeprazole dua kali sehari atau 80 mg aspirin setiap hari ditambah 20 mg esomeprazole (Nexium, AstraZeneca) dua kali sehari selama 12 bulan. Pengacakan dilakukan dengan penggunaan daftar yang dihasilkan komputer nomor acak. Seorang anggota staf independen yang ditugaskan perawatan sesuai dengan nomor berturut-turut yang disimpan dalam amplop tertutup. Kami membeli obat-obatan dan dikemas kembali mereka sehingga clopidogrel dan aspirin muncul kapsul biru identik dan esomeprazole dan plasebo yang muncul kapsul merah sebagai identik, menurut Pedoman Praktik Internasional Good Manufacturing untuk Farmasi. Nomor urut, botol disegel obat studi yang dibagikan oleh seorang perawat penelitian. Agen antikoagulan, NSAID, cyclooxygenase-2 inhibitor, over-the-counter analgesik (termasuk produk herbal), kortikosteroid, misoprostol, antagonis histamineH2-reseptor, sukralfat, antiplatelet obat

selain

obat

studi,

dan

inhibitor

pompa

proton

yang

prohibited.assessmentAfter tugas acak, pasien kembali.

PENAKSIRAN Setelah tugas acak, pasien kembali pada bulan 1, bulan 3, dan setiap tiga bulan setelahnya sampai akhir penelitian. Pada setiap kunjungan, kadar hemoglobin dan nilai-nilai biokimia serum diukur, dan kepatuhan minum obat, penggunaan lain obat termasuk over-the-counter obat-obatan, dan keamanan dinilai. Kepatuhan obat dinilai dengan menggunakan jumlah pil. Kami juga menggunakan basis data elektronik resep di seluruh wilayah yang menangkap semua resep yang ditulis dalam masyarakat sektor kesehatan; dan kami diambil over-the-counter obat dan resep dari pasien, keluarga mereka, dan dokter perawatan primer mereka untuk mengidentifikasi terapi bersamaan dengan NSAID atau aspirin. Penilaian keamanan didasarkan pada pemeriksaan fisik, tes

4

laboratorium, dan efek samping yang diamati atau dilaporkan. Sebuah saluran telepon langsung diberikan bagi pasien dan dokter untuk menggunakan melaporkan efek samping yang terjadi antara jadwal kunjungan dengan dokter penelitian. Pasien yang menghentikan obat studi prematur diikuti sampai akhir penelitian, untuk menentukan apakah peristiwa gastrointestinal telah terjadi. Komite etika lokal menyetujui protokol penelitian dan dipantau data keamanan pasien. Semua pasien memberikan persetujuan tertulis. An, panitia ajudikasi buta independen mengkaji data untuk menentukan pasien memiliki mencapai titik akhir penelitian sesuai dengan kriteria yang sudah ditentukan.

KESIMPULAN Kesimpulkan utama adalah perdarahan ulkus berulang sebagaimana didefinisikan menurut kriteria yang sudah ditentukan - yaitu, hematemesis atau melena didokumentasikan oleh dokter mengakui, dengan borok atau erosi pendarahan dikonfirmasi pada endoskopi, atau penurunan tingkat hemoglobin minimal 2 g per desiliter di keberadaan ulkus endoskopi didokumentasikan atau erosi pendarahan. Maag didefinisikan sebagai istirahat mukosa dibatasi minimal 0,5 cm dan dengan kedalaman kentara; erosi perdarahan didefinisikan sebagai istirahat mukosa datar dari berbagai ukuran yang terjadi di hadapan darah di perut. Endoskopi dilakukan dengan cara pengobatan-buta. Hanya peristiwa yang dikonfirmasi oleh panitia ajudikasi dan thatoccurred selama pengobatan atau dalam waktu 28 hari setelah penghentian pengobatan dimasukkan dalam analisis. Kesimpulan sekunder adalah perdarahan gastrointestinal lebih rendah, yang didefinisikan dengan baik melena atau perdarahan rektum yang membutuhkan rawat inap atau transfusi, dengan hasil negatif pada endoskopi bagian atas, atau dengan penurunan tingkat hemoglobin minimal 2 g per desiliter dalam hubungan dengan positif tes darah tinja okultisme dan hasil negatif pada endoskopi bagian atas. Pasien yang memenuhi syarat menjalani kolonoskopi untuk menemukan sumber perdarahan; mereka yang memiliki hasil negatif dianggap memiliki gastrointestinal perdarahan dari asal jelas. Perdarahan Extragastrointestinal termasuk perdarahan intrakranial dan gangguan perdarahan

5

lain seperti hematuria yang mengarah ke rumah sakit, hipotensi, kebutuhan transfusi, atau kebutuhan untuk menghentikan obat studi. analisis statistik Kami menentukan ukuran sampel pada asumsi bahwa sekitar 1,5 persen dari pasien yang menerima aspirin ditambah esomeprazole akan memiliki ulkus perdarahan berulang dalam waktu 12 bulan 9 dan clopidogrel yang tidak akan kalah dengan aspirin ditambah esomeprazole jika batas atas dari 95 persen interval kepercayaan untuk perbedaan dalam tingkat ulkus perdarahan berulang tidak melebihi 4 poin persentase. Dengan demikian, ukuran sampel dari 145 pasien di masing-masing dua kelompok perlakuan yang diperlukan untuk memberikan studi kekuatan 80 persen dan tingkat signifikansi 5 persen dengan menggunakan tes kesetaraan berat sebelah dari proporsi. 19 Dengan asumsi bahwa 10 persen pasien tidak ikutan lengkap, jumlah sampel 319 pasien akan diperlukan. Tidak ada analisis sementara dilakukan. Analisis data dilakukan secara eksklusif oleh komite peninjau data. Kami

menggunakan

metode

Kaplan-Meier

untuk

memperkirakan

kemungkinan mencapai titik akhir dalam intention- to-treat populasi, 20 yang didefinisikan sebagai semua pasien yang telah diambil setidaknya satu dosis obat studi. Uji log-rank digunakan untuk membandingkan kurva waktu-ke-event untuk kedua kelompok (software SPSS, versi 10.0). Kegagalan untuk mengambil setidaknya 80 persen dari obat studi atau penggunaan obat-obatan terlarang dianggap sebagai pelanggaran protokol. Semua nilai P dan interval kepercayaan 95 persen adalah dua sisi. HASIL Pasien Antara September 2001 dan Juni 2003, kami disaring 492 pasien berturutturut yang memakai dosis rendah aspirin dan yang disajikan dengan hematemesis, melena, atau keduanya, dan kami terdaftar total 320 pasien. Alasan untuk pengecualian adalah penyakit terminal (di 66 pasien), kanker (43), stadium akhir gagal ginjal (17), perdarahan gastrointestinal lebih rendah (4), operasi lambung sebelumnya (2), lambung-obstruksi (1), esophagitis (1), alergi aspirin (1), dan pengobatan bersamaan dengan agen antikoagulan (8), NSAID (3), atau obat antiplatelet lainnya (1); di samping itu, 25 pasien menolak partisipasi. Analisis

6

intention-to-treat mencantumkan semua 320 pasien: 161 pasien secara acak untuk menerima clopidogrel, dan 159 pasien menerima aspirin ditambah esomeprazole (Tabel 1). Median ikutan adalah 12 bulan (kisaran, 0,3-12) pada kedua kelompok. Semua pasien dalam kelompok clopidogrel dan semua kecuali tiga pasien dalam aspirin-plus esomeprazole kelompok menyelesaikan tindak lanjut. Sembilan puluh empat persen dari pasien dalam setiap kelompok mengambil setidaknya 80 persen dari obat studi yang ditetapkan. Tingkat penghentian, tidak termasuk pasien yang mencapai titik akhir primer, adalah serupa pada kedua kelompok - 11,8 persen pada kelompok clopidogrel (4,3 persen karena efek samping, 1,9 persen karena kejadian iskemik berulang, 0,6 persen karena penarikan persetujuan , dan 5,0 persen untuk alasan lain) dan 8,8 persen pada kelompok aspirin-plus-esomeprazole (1,9 persen karena efek samping, 3,8 persen karena penarikan persetujuan, dan 3,1 persen untuk alasan lain). Tidak ada pasien yang dihentikan obat awal memiliki ulkus perdarahan berulang atau anemia dalam masa penelitian.

Peristiwa gastrointestinal Tiga puluh empat kasus dugaan peristiwa gastrointestinal serius dievaluasi oleh panitia ajudikasi. Panitia mengidentifikasi 14 kasus perdarahan ulkus berulang, 13 pada kelompok clopidogrel (6 ulkus lambung, ulkus duodenum 5, 2 ulkus baik lambung dan duodenum) dan 1 (ulkus duodenum) pada kelompok aspirin-plus esomeprazole. Semua pasien dengan perdarahan berulang telah disajikan dengan melena berulang, hematemesis, atau keduanya,

yang

membutuhkan rawat inap. Diameter median dari ulkus berulang adalah 0,5 cm (kisaran, 0,5-3,0 cm). lima pasien diperlukan kontrol endoskopi perdarahan aktif, dan delapan transfusi diperlukan (median, 3,5 unit, jangkauan, 1 sampai 9). Pada 10 dari 14 pasien dengan perdarahan berulang (71,4 persen), ulkus kambuh di lokasi mereka sebelumnya. Tak satu pun dari 14 pasien memiliki infeksi H. pylori berulang. Dua pasien dengan perdarahan ulkus berulang pada kelompok clopidogrel digunakan NSAID bersamaan. Insiden kumulatif ulkus berulang perdarahan selama masa studi 12 bulan adalah 8,6 persen (95 persen interval kepercayaan, 4,1-13,1 persen) di antara

7

pasien yang menerima clopidogrel dan 0,7 persen (95 persen interval kepercayaan, 0 sampai 2,0 persen) di antara mereka yang menerima aspirin ditambah esomeprazole (perbedaan, 7,9 poin persentase; 95 persen interval kepercayaan untuk perbedaan, 3,4-12,4; P = 0,001) (Tabel 2 dan Gambar. 1). Sebuah perprotocol analisis dari 293 pasien menunjukkan bahwa kejadian kumulatif berulang perdarahan adalah 7,5 persen (95 persen interval kepercayaan, 3,0-11,9 persen) pada kelompok clopidogrel dan 0,7 persen (95 persen interval kepercayaan, 0-2,2 persen) di aspirin-plus esomeprazole kelompok (perbedaan, 6.8 poin persentase; 95 persen interval kepercayaan untuk perbedaan, 2,3-11,3; P = 0,005). Dari 20 pasien yang ditemukan pada ajudikasi tidak memiliki ulkus perdarahan berulang, 4 adalah ditemukan memiliki kanker gastrointestinal (3 memiliki usus kanker dan 1 memiliki cholangiocarcinoma), dan 2 memiliki anemia yang bukan karena darah gastrointestinal loss. Dari 14 pasien yang memenuhi kriteria yang sudah ditentukan untuk perdarahan gastrointestinal yang lebih rendah, 7 diterima clopidogrel (6 memiliki perdarahan gastrointestinal dari jelasasal dan 1 memiliki

ulkus dubur pendarahan) dan 7 menerima aspirin

ditambah esomeprazole (5 memiliki gastrointestinal pendarahan yang tak jelas asalnya, 1 memiliki hemoroid perdarahan, dan 1 memiliki angiodisplasia). Itu kejadian kumulatif gastrointestinal lebih rendahperdarahan adalah 4,6 persen (95 persen interval kepercayaan, 1,3-7,9 persen) pada kelompok clopidogrel dan 4,6 persen (95 persen interval kepercayaan, 1,3 8,0 persen) dalam aspirin-plusesomeprazole kelompok (P = 0.98).

8

Tabel

Perdarahan extragastrointestinal dan efek samping lainnya Tiga

pasien

yang

menerima

clopidogrel

memiliki

perdarahan

extragastrointestinal: dua pasien memiliki intrakranial perdarahan, dan salah satu memiliki hematuria berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit untuk 9

transfusi. Tak satu pun dari pasien yang menerima aspirin ditambah esomeprazole memiliki perdarahan extragastrointestinal. Efek samping lainnya terjadi pada 9,4 persen dari kelompok clopidogrel (7,5 persen pasien memiliki dispepsia, dan 1,9 persen memiliki alergi) dan 4,4 persen dari kelompok aspirin-plus esomeprazole (2,5 persen pasien memiliki dispepsia dan 1,9 persen memiliki alergi). Kejadian iskemik berulang terjadi pada 9 pasien pada kelompok clopidogrel (1 pasien memiliki infark miokard, 6 memiliki angina tidak stabil, dan 2 memiliki insufisiensi serebrovaskular) dan pada 11 pasien pada kelompok aspirin-plus esomeprazole (1 memiliki infark miokard, 7 memiliki angina tidak stabil, dan 3 memiliki insufisiensi serebrovaskular). Mortalitas Dari 12 pasien yang meninggal, 8 berada pada kelompok clopidogrel (1 pasien meninggal karena infark miokard, 1 dari perdarahan intrakranial, 1 dari gagal jantung, 3 dari sepsis, dan 2 dari penyebab pasti), dan 4 berada di plusaspirin kelompok esomeprazole (1 pasien meninggal karena infark miokard, 1 dari insufisiensi serebrovaskular, 1 dari gagal ginjal, dan 1 dari penyebab pasti).

Pembahasan Kami menguji hipotesis bahwa clopidogrel tidak akan kalah dengan aspirin ditambah esomeprazole dalam pencegahan ulkus berulang perdarahan pada pasien berisiko tinggi. Para pasien yang terdaftar dalam penelitian ini memiliki beberapa faktor risiko, termasuk sejarah aspirin-induced ulkus perdarahan, usia lanjut, dan kondisi hidup bersama. Kami menemukan bahwa di antara pasien berisiko tinggi ini yang menerima clopidogrel setelah bisul mereka telah sembuh, kejadian ulkus perdarahan berulang adalah sangat tinggi: 8,6 persen pasien memiliki perdarahan berulang selama Jangka waktu 12 bulan penelitian, dibandingkan dengan hanya 0,7 persen dari pasien yang menerima aspirin ditambah esomeprazole. Temuan ini tidak konsisten dengan American College saat ini pedoman praktek Cardiology- American Heart Association, yang merekomendasikan penggunaan clopidogrel sebagai agen antiplatelet alternatif bagi pasien yang memiliki intoleransi gastrointestinal utama aspirin.

10

Bukti terkini mengenai keamanan gastrointestinal clopidogrel berasal dari analisis sekunder dari penelitian yang tidak menggunakan kriteria yang sudah ditentukan untuk melaporkan komplikasi gastrointestinal. Meskipun satu penelitian menemukan insiden lebih rendah dari perdarahan gastrointestinal antara pasien yang menerima clopidogrel dibandingkan antara mereka yang menerima aspirin, dosis yang relatif tinggi aspirin (325 mg sehari) digunakan sebagai pembanding. Hasil kami mengangkat keraguan tentang keamanan gastrointestinal clopidogrel bahkan tanpa adanya ulkus aktif. Meskipun semua pasien telah dikonfirmasi penyembuhan ulkus sebelum menjalani pengacakan, mereka yang yang perdarahan saluran cerna bagian atas terulang benar-benar telah perdarahan dari ulkus berulang. Tidak ada yang memiliki infeksi H. pylori berulang. Hanya dua pasien dengan perdarahan berulang digunakan NSAID bersamaan. Temuan ini konsisten dengan retro Studi perspektif yang melaporkan bahwa 12 persen dari pasien dengan riwayat ulkus yang mengambil clopidogrel telah ulkus pendarahan dalam waktu satu tahun. Mekanisme yang menyebabkan ulkus berulang perdarahan di antara pasien yang menerima clopidogrel tidak diketahui. Studi pada hewan telah menunjukkan bahwa trombosit antagonis reseptor adenosin difosfat- mengganggu penyembuhan tukak lambung dengan menekan pelepasan faktor pertumbuhan platelet-derived. 22 kita berspekulasi clopidogrel yang dapat menyebabkan bisul berulang dalam mukosa lambung rusak sebelumnya penghalang, seperti yang disarankan oleh tingginya tingkat kekambuhan di lokasi sebelumnya (71,4 persen) dalam penelitian kami. Atau, pasien yang memiliki hidup bersama utama kondisi mungkin memiliki kecenderungan untuk pengembangan ulkus bahkan dalam ketiadaan H. Pylori infeksi atau penggunaan NSAID. 23 clopidogrel mungkin memprovokasi perdarahan dari ulkus berulang dalam ini pasien berisiko tinggi. Dosis optimal inhibitor pompa proton untuk pasien berisiko tinggi dari penggunaan aspirin tetap terdefinisi. Satu studi menunjukkan bahwa di antara pengguna aspirin dengan riwayat ulkus perdarahan yang menerima lansoprazole pada 30 mg sekali sehari, insiden berulang perdarahan lebih dari 12 bulan itu 1,6 persen. Namun, batas atas 95 persen confidence interval setinggi 9,0 persen.

11

Kami menggunakan dosis dua kali sehari protonpump sebuah inhibitor untuk memberikan kontrol yang lebih baik dari asam dosis sekali sehari. Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, risiko pengurangan dicapai dengan clopidogrel atau aspirin ditambah esomeprazole tidak dapat ditentukan, karena kita tidak memasukkan sekelompok pasien dengan sejarah ulkus perdarahan yang menggunakan aspirin tanpa profilaksis. Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa sekitar 15 persen pasien dengan riwayat ulkus perdarahan yang menggunakan aspirin memiliki perdarahan berulang dalam satu tahun. 5 Oleh karena itu akan tidak etis untuk meresepkan aspirin tanpa profilaksis untuk berisiko tinggi pasien. Kedua, apakah variasi genetik dalam metabolisme aspirin dan proton-pump inhibitor antara kelompok-kelompok ras dan etnis memiliki efek apapun pada risiko perdarahan dan kemanjuran pengobatan masih belum diketahui. Ketiga, karena obat studi yang dikemas ulang dari bentuk tersedia secara komersial, mungkin ada perbedaan dalam penyerapan dan penyerapan yang mengubah keberhasilan terapi obat atau efek samping memiliki. Singkatnya, di antara pasien dengan riwayat aspirin-induced ulkus perdarahan, aspirin ditambah esomeprazole lebih unggul clopidogrel untuk mencegah perdarahan berulang. Pengamatan kami tidak mendukung rekomendasi saat yang clopidogrel digunakan untuk pasien yang memiliki pencernaan utama intoleransi aspirin.

12

GAMBAR

13