Arteria Maxilar Interna ....

República Bolivariana de Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Educación. Cátedra: Anatomía Humana. Universidad de los Andes. Mérida estado Mérida.

Arteria Maxilar Interna .Variantes e Importancia Clínica

Estudiantes: Claudia N. Burbano, Andrea P. Capozzoli, Alison D.Gonzalez, Sthefany I.Pereira, Andrea E.Teran y Mariana K. Hamoui

Julio de 2020.

Introducción La arteria maxilar, rama terminal de la arteria carótida externa, representa uno de los sistemas de riego sanguíneo más importantes de la cabeza. Tiene su origen en la región parótidomaseterina y se extiende desde el cuello de la mandíbula hasta la fosa pterigopalatina, atravesando la fosa infratemporal, para finalizar abordando la cavidad nasal mediante su rama terminal: la arteria esfenopalatina. (Pina et al, 2013 p.23) Esta arteria aporta una cantidad considerable de ramas colaterales, su recorrido se divide en tres segmentos para simplificar su estudio, esta división se hace según su relación con el músculo pterigoideo lateral. Su primer segmento se ubica en el cuello de la mandibula, en este trayecto la arteria da cinco ramas que se encargan de nutrir las estructuras internas del cráneo; el segundo segmento o segmento muscular sigue paralelamente al músculo pterigoideo lateral, esta sección de cuatro ramos vasculares a estructuras bucales siendo la irrigación principal del músculo pterigoideo lateral; el tercer segmento o pterigopalatino es la porción anterior al músculo pterigoideo lateral y da ocho ramos vasculares que se encargan de irrigar al paladar, los músculos de la masificación y la región infraorbitaria.( Nieves, s.f.) Las variantes anatómicas se definen como variaciones morfológicas de la anatomía, características o rasgos que se pueden localizar en cualquier tejido. (Sánchez y Caro, 2015 p. 453). Por consiguiente, el estudio de la variabilidad del cuerpo humano se interesa en ayudar a la comprensión de la morfología humana hasta en sus más mínimos detalles. Desde el punto de vista odontológico la Arteria Maxilar Interna (AMI), es de gran importancia clínica ya que a través de sus ramas da irrigación a la mayor parte de las estructuras anatómicas relacionadas con la cavidad bucal. Dentro de la fosa infratemporal su trayecto puede ser muy variable, tanto en dirección (oblícua, sinuosa o casi horizontal), como en profundidad, bien sea superficial o profunda de acuerdo a su relación con los músculos

pterigoideos; por lo que se habla de la variedad superficial cuando se ubica por la cara externa del músculo pterigoideo externo (pe) e internamente a la inserción distal del músculo temporal o, la variedad profunda cuando se localiza bien sea, por la cara interna del pe o perforando en grado variable este músculo (Lockhart, Hamilton y Fyfe, 1965; Testut y Latarjet, 1988 y Williams, 1998) de acuerdo con esto, su relación con las ramas del nervio mandibular es muy particular en cada caso. (Iglesias et al, 2007 p.27) Es relevante saber que el orden de ramificación y la formación de la arteria maxilar es variable, existen muchas variantes fisiológicas dentro de la misma, por ello es importante tomar en cuenta las variaciones que pueden presentarse en el recorrido de la arteria maxilar interna, su conocimiento puede contribuir a disminuir las posibles complicaciones que pueden presentarse durante la realización de ciertos procedimientos anestésicos odontológicos de rutina, o intervenciones quirúrgicas maxilofaciales; teniendo como objetivo en la investigación conocer las variantes e importancia clínica de la arteria maxilar interna.

Arteria Maxilar Interna Generalidades La arteria maxilar interna es una de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa. Esta, a su vez, es una de las ramas terminales de la arteria carótida común. Conocida simplemente como arteria maxilar, nace a nivel del cuello del hueso mandibular y tiene un recorrido horizontal.

El recorrido de la arteria maxilar interna se divide para facilitar su estudio anatómico en:  Mandibular. También conocido como segmento óseo. Se ubica en el cuello de la mandíbula. En este pequeño trayecto la arteria de cinco ramas que se encargan de nutrir estructuras internas del cráneo.  Pterigoidea. También denominada segmento muscular debido a que en esta parte sigue paralelamente al músculo pterigoideo lateral. Esta sección da cuatro ramos vasculares a estructuras bucales y también es la principal irrigación del músculo pterigoideo lateral.

 Petrigopalatina. Llamado segmento pterigopalatino, es la porción que se encuentra anterior al musculo pterigoideo lateral y da ocho ramos vasculares que se encargan de irrigar el paladar, los músculos de la masticación y la región infraorbitaria. (Nieves, s.f.) Ramas colaterales La Arteria Maxilar Interna en su trayecto consta de catorce ramas: Cinco Ramas Ascendentes Timpánica anterior. Muy fina, penetra en la fisura petrotimpánica de Glasser y se dirige a la cavidad timpánica. También puede originarse de la auricular profunda. Meníngea media. Voluminosa, transcurre hacia arriba, pasa entre las raíces de origen del nervio auriculotemporal, da ramos a los músculos pterigoideos, penetra en el cráneo por el foramen espinoso. Meníngea menor. Da ramos al musculo pterigoideo lateral y al paladar blando, penetra en el cráneo por el foramen oval. Da ramos al ganglio del nervio trigémino y a la duramadre vecina al seno cavernoso. Temporal profunda media. Se dirige hacia arriba, cruza la cara lateral del pterigoideo lateral, pasa profunda al musculo temporal y se divide en dos ramas, anterior y posterior. Se relaciona con el nervio temporal medio y se anastomosa con las otras arterias temporales. Es la más voluminosa de las tres arterias temporales. Puede nacer de un tronco común con la arteria maseterina: arteria temporomaseterina. Temporal profunda anterior. Se origina en la vecindad de la fosa pterigopalatina; pasa superficial al fascículo superior del musculo pterigoideo lateral y llega la cara profunda del musculo, cuyo borde anterior sigue. Delante del nervio temporal anterior da un ramo que penetra en la órbita por el conducto cigomático y una arteriola que atraviesa la fisura orbitaria

superior para llegar a la órbita. Se anastomosa con la arteria temporal profunda media. Puede originarse de un tronco común temporobucal. Cinco Ramas Descendentes Alveolar inferior (dentaria inferior). Se origina en la vecindad del cuello de la mandíbula; oblicua abajo y lateral, desciende con el nervio alveolar inferior hacia el origen superior (foramen mandibular) del conducto mandibular, al que recorre hasta el foramen mentoniano, donde da la rama mentoniana, que se distribuye en el mentón y se anastomosa con las arterias vecinas y un ramo incisivo que se reparte en las raíces del canino y de los incisivos. Maseterina. Se dirige en sentido lateral, pasa por la escotadura mandibular, llega a la cara profunda del musculo masetero, en el cual se distribuye. Bucal. Oblicua abajo y lateral, transcurre sobre la cara lateral del musculo buccinador, donde se distribuye, así como en la piel y en la mucosa. Pterigoideas. Son numerosas y abordan los músculos por su cara superficial. En la variedad profunda de la arteria, penetran en el musculo pterigoideo lateral por su cara profunda. Palatina descendente. Termina por una arteria palatina mayor que llega a la bóveda palatina luego de atravesar el foramen palatino mayor y se inflexiona hacia el conducto incisivo, donde se anastomosa con la terminación de la esfenopalatina, y por una arteria palatina menor, se dirige hacia el paladar blando.Da ramas para las encías, los huesos y la mucosa de la bóveda palatina. Dos Ramas Anteriores

Alveolar superior posterior. Oblicua hacia abajo y adelante, sobre la tuberosidad del maxilar, da ramos que penetran en los conductos alveolares posteriores, para dirigirse a las raíces de los molares y al seno maxilar. Infraorbitaria. Se origina en la fosa pterigopalatina, atraviesa la fisura orbitaria inferior y penetra en el conducto infraorbitario, al que recorre para llegar a la cara a través del foramen infraorbitario, donde se expande en ramos ascendentes hacia el parpado inferior y ramos descendentes para la mejilla y el labio superior; estos se anastomosan con ramas de la arteria facial. En su trayecto da una colateral orbitaria para la glándula lagrimal y un ramo alveolar superior anterior que penetra en el conducto incisivo para distribuirse en las raíces del canino y de los incisivos. Dos Ramas Posteriores Arteria del conducto pterigoideo (Vidiana). Muy delgada, penetra en el conducto pterigoideo que recorre de delante hacia atrás, y se distribuye en la pared de la faringe vecina a la trompa auditiva. Faríngea (pterigopalatina).Más delgada que la precedente, recorre el conducto pterigopalatino y se pierde en la mucosa de la parte superior de la faringe. Rama Terminal Después de haberse originado las ramas precedentes, la rama terminal de la arteria maxilar se denomina esfenopalatina. Penetra en el foramen esfenopalatino y llega así a la cavidad nasal correspondiente. (Latarjet y Ruiz, 2008 p.1004, 1005,1006)

Tipos de ramificación de la arteria maxilar y la ubicación del punto de división en la fosa pterigopalatina La arteria maxilar se localizó inmediatamente posterior al periostio de la pared del seno maxilar posterior y anterior a los elementos neurales de la fosa pterigopalatina en todos los casos. Según una clasificación morfológica de la arteria maxilar desde el punto de vista del maxilar posterior. Diecisiete casos exhibieron tipo Y (patrón de 180 °), 36 exhibieron el tipo intermedio (patrón de 90o), 17 exhibieron tipo M (patrón de 0o) y 28 exhibieron tipo T (patrón de 90o). Dos casos fueron clasificados como "otro". La pared posterior del maxilar se dividió en 9 secciones. El punto de división se colocó en los tercios superior y medial de la pared posterior del maxilar en la mayoría de los casos (62.0%). Sin embargo, el 30.0% de los casos tenían el punto de división de la arteria maxilar ubicado en los tercios medio y medial. La relación entre la arteria maxilar y el músculo pterigoideo lateral difiere según la raza; descubrieron que la arteria maxilar viajaba a través del aspecto medial de la musculatura pterigoidea lateral en el 46% de los individuos blancos, mientras que la misma era cierto solo en el 31% de los afroamericanos.

Curso de la Primera y Segunda Sección de la Arteria Maxilar Se observaron un total de 6 tipos de patrones alrededor de la mandíbula y el músculo pterigoideo. Veintiún casos fueron de tipo A, lo que significa que la arteria maxilar viajó a través de la cara lateral del músculo pterigoideo lateral. El nervio alveolar inferior, el nervio lingual estaban en el lado medial de la arteria maxilar, y el nervio bucal se localizó fuera de la arteria maxilar. Sesenta y un casos fueron de tipo B, lo que significa que arteria maxilar viajó a través del lado lateral del músculo pterigoideo lateral. El nervio alveolar inferior, nervio lingual y nervio bucal estaban en el lado medial de la arteria maxilar. Siete casos fueron tipo C, en el cual la arteria maxilar viajó a través del interior del músculo pterigoideo lateral. El nervio alveolar inferior y nervio lingual estaban medial a la arteria maxilar, y el nervio bucal en la superficie lateral de la arteria maxilar e inferior a la cabeza del músculo pterigoideo lateral. Cuatro casos fueron de tipo D, lo que significa que la arteria maxilar viajó a través del interior del músculo pterigoideo lateral. El nervio alveolar inferior y el nervio lingual estaban en el lado medial de la arteria maxilar y el nervio vestibular se encuentra en la superficie lateral del inferior de la cabeza del músculo pterigoideo lateral. Seis casos fueron de tipo E, en los que pasó la arteria maxilar entre el nervio alveolar inferior y el nervio lingual en el lado medial del músculo pterigoideo lateral y el nervio vestibular estaba en la superficie lateral fuera de la cabeza inferior del músculo pterigoideo lateral. Un caso se clasificó como tipo F, en el que la arteria maxilar pasó a través del nervio alveolar inferior en el lado medial del músculo pterigoideo lateral. El nervio lingual estaba en el

lado medial de la arteria maxilar, y el nervio bucal estaba situado en la superficie lateral de la cabeza inferior del pterigoideo lateral músculo

Patrones de la tercera porción de la arteria maxilar La arteria maxilar entró en la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar. Hubo 3 patrones de la arteria maxilar desde el punto de vista de la pared posterior del maxilar. Surgió la arteria maxilar desde el aspecto medial, corrió lateralmente, se volvió hacia arriba y luego viajó medialmente en 61 casos. Viajó de una disección inferior a una superior para dividirse medial y lateralmente, cada rama luego se ramifica en 2 ramas más en 19 casos; y corrió medialmente desde el aspecto lateral en 18 casos. La división de la arteria maxilar se dividió en la arteria infraorbitaria (IOA) y la arteria alveolar superior posterior (PSAA). (Kim et al ,2010 p.814, 815,816) Variantes Anatómicas de la Arteria Maxilar Interna

Las variaciones anatómicas en el curso de la arteria maxilar podrían complicar mayores procedimientos como la maxilectomía radical y procedimientos menores como bloqueos nerviosos (nervio alveolar inferior o lingual) (Bhat et al, 2013 p.235). Tronco Temporoalveolar de la Arteria Maxilar (TTA) Tiene su nacimiento en el tercio proximal de la segunda porción (porción pterigoidea) de la arteria maxilar con una longitud promedio de 6,42 mm; describe una curvatura de concavidad anterior y superior, bordeando el fascículo inferior del pterigoideo lateral para terminar bifurcándose a nivel de la cara lateral del músculo en una rama ascendente y una descendente. Consideramos pertinente clasificar al TTA en dos variantes, en base a la emergencia de sus arterias colaterales: 

variante completa (30%): que da origen a ramas pterigoideas, la arteria maseterina y la arteria bucal



variante incompleta (70%): que da origen a ramas pterigoideas y a la arteria maseterina, mientras que la arteria bucal nace de la arteria maxilar, como sucede más frecuentemente

Variante completa.

Variante incompleta.

Cabe destacar que la existencia de la variedad profunda de la arteria maxilar con TTA completo (26% de los casos), al agrupar múltiples territorios, implica un cambio en la anatomía

vascular de la región. Con su presencia, la irrigación de todas las siguientes estructuras anatómicas dependerá exclusivamente de una sola rama colateral de la a. maxilar: la mandíbular, la arcada alveolar inferior, encías, la mucosa bucal y los músculos milohiodeo, buccinador, temporal, masetero y ambos pterigoideos lateral y medial. Es crucial conocer dicho trayecto dada su elevada prevalencia. (Pina et al, 2013 p. 25,26) La Arteria Maxilar Tipo Asa y su Relación con el Músculo Pterigoideo Lateral Su tercera porción y sus ramas están empaquetadas dentro de la fosa pterigopalatina y forman una capa superficial a los nervios; sin embargo, su orden de emergencia, relaciones y configuración pueden variar de manera considerable. Kim y su grupo clasificaron la configuración de este segmento desde el punto de vista de la pared posterior del seno maxilar y la dividieron en tres tipos: asa, bifurcada y recta. Asa, la arteria emerge medial a la pared posterior del maxilar, se dirige lateralmente y después regresa en sentido contralateral, describiendo un asa en sentido superior y medial (61% de los casos); ascendente o bifurcada, viaja de la parte inferior a la superior para dividirse medial y lateralmente (19%); recta, viaja de la parte lateral a medial. Sin embargo, Chiu sólo encontró las configuraciones de asa y doble asa. (Garza et al, 2014 p. 188)

Arteria maxilar derecha

Arteria maxilar derecha

superficial tipo asa.

superficial tipo asa.

Caso de una Arteria Maxilar Dividida en la Fosa Infratemporal

La arteria maxilar, que surgió de la arteria carótida externa en el borde posterior de la rama de la mandíbula, se dividió en dos ramas en la fosa infratemporal. La rama profunda de la arteria maxilar era profunda al músculo pterigoideo lateral y al nervio alveolar, vestibular y lingual inferior, emitiendo la arteria timpánica anterior, meníngea media, temporal anterior profunda, vestibular y posterior alveolar superior. La rama profunda pasó a través de la fisura pterigomaxilar. Por otro lado, la rama superficial de la arteria maxilar, que era superficial al músculo pterigoideo lateral, desprendía la arteria alveolar inferior y otras ramas. La arteria maxilar en el lado derecho mostró un patrón de ramificación normal dentro de la fosa infratemporal. Estos hallazgos indican que las ramas profundas y superficiales de la arteria maxilar permanecieron sin desaparecer durante el desarrollo de la arteria maxilar originada en la arteria estapedial. (Tadokoro et al, 2008, p.97) División de la Arteria Maxilar en Relación con el Musculo Pterigoideo Lateral Describimos una variación anatómica de la arteria maxilar derecha. La variación se repite profundamente, emitiendo una arteria meníngea media con un corte extremadamente corto (segmento extracraneal), luego se bifurca en ramas desiguales. La rama más pequeña pasa superficial a la cabeza del pterigoideo lateral y se distribuye principalmente a los músculos masticatorios. El más grande perfora parcialmente la cabeza baja del pterigoideo lateral, reaparece superficialmente, se ramifica de nuevo y pasa a la fosa pterigopalatina. (Aland y Shaw, 2015, p.207) Curso de la Arteria Maxilar a través del Recorrido entre el Nervio Auriculotemporal La arteria meníngea media provenía de la arteria maxilar con un bucle del nervio auriculotemporal. La arteria maxilar pasaba profunda con respecto al nervio dentario inferior

pero superficial al nervio lingual. El conocimiento de estas variaciones es importante para el cirujano y también serviría para explicar la posible participación de estas variaciones en la etiología del dolor mandibular El origen de la arteria maxilar en el lado derecho fue normal y pasó profundamente a la parte inferior de la cabeza del músculo pterigoideo lateral (el músculo ha sido removido), luego la arteria pasó a través del asa del nervio auriculo-temporal donde se dio la arteria meníngea media .la arteria maxilar avanzó profunda al nervio alveolar inferior y superficial al nervio lingual y finalmente entró en la fisura pterigomaxilar. (Bhat et al, 2013, p. 235, 237)

-Arteria carótida común 2-Arteria carótida externa, 3-Primera parte de la arteria maxilar, 3a-Arteria alveolar inferior,3b-Segunda parte de la arteria maxilar, 4-Arteria temporal superficial, 5-Arteria meníngea media, 6-Recorrido delSubmentoniana nervio Anastomosis entre las Ramas de la Arteria Alveolar Inferior y Arteria en la Mandíbula Humana

auriculotemporal, 7-Nervio alveolar

inferior. La arteria mental muestra varias ramas internas en la región anterior de la mandíbula confirmado por observación macroscópica y tomografía calculada. La arteria alveolar inferior formada por ramas complejas y divididas en ramas mentales e incisivas, que se encontraron en el lado interno derecho de la mandíbula. Las ramas de estas dos arterias atraviesan el canal lingual óseo al agujero lingual entre la región canina y premolar de la superficie interna del cuerpo de la mandibular, donde emergieron para ingresar al milohioideo y vientre anterior de los músculos digástricos y comunicarse con la arteria submental. La observación de la arteria anastomótica se considera

importante para la colocación quirúrgica de implantes dentales en la región mandibular. (Kawai et al, 2006, p. 308)

AD Abdomen anterior del músculo digástrico; ECA Arteria carótida externa; FA Arteria facial; IAA / V Arteria alveolar inferior y vena; LBA / V Rama lingual de la arteria y la vena; MA / V arteria y vena mental; MIBA / V rama mental Anastomosis Única entre la Arteria Facial y Alveolar incisivaInferior de arteria y vena; MN nervio mental; SA / V arteria y vena SBG glándula La arteria facial emergió de un tronco linguofacial común desubmental; la arteria carótida externa. En la cara, la arteria facial primero dio una rama premasetérica. Inmediatamente después, una arteria aberrante emergió de la arteria facial que corría a lo largo de la rama de la mandíbula, que después de una disección y examen adicionales se encontró que se anastomosa con la arteria alveolar inferior dentro de la rama de la mandíbula. (Bhattacharya et al, 2019 p. 603)

MA

arteria

maseterina,

IAA

arteria

alveolar inferior, FA Arteria facial, PSAA arteria alveolar superior posterior, Mm músculo

masetero,

LPm

músculo

pterigoideo lateral. Variación Anatómica de la Arteria Alveolar Superior Posterior La arteria alveolar superior posterior es la rama de la arteria maxilar, que irriga la pared del seno lateral y la capa superior (membrana) con sus ramas extraóseas e intraóseas. La arteria alveolar superior posterior tiene un contacto cercano con hueso y el periostio, y se extiende por fuera de la tuberosidad del maxilar. Aunque la anatomía y la ubicación de la arteria

alveolar superior posterior están bien descritas en la literatura, presenta anomalías y variaciones. En el presente estudio, la distancia entre el borde inferior de la arteria alveolar superior y la cresta varió de 11.25 ± 2.99 mm a 18.00 ± 4.90 mm. También tenía valores más bajos en la región posterior que anterior. Se encontraron contradicciones para la distancia entre el borde inferior de la arteria alveolar superior y piso sinusal. Aunque Watanabe et al. Informó que la distancia entre el borde inferior de la arteria alveolar superior y el suelo sinusal fueron mayores en las áreas anteriores, Lee et al. Señaló que fue mayor en zonas posteriores. En otro estudio, la distancia entre el suelo sinusal y la cresta fue menor en segunda región molar que la primera región molar. El conocimiento preciso de las estructuras vitales en el área quirúrgica es crítico durante la cirugía y diferentes procedimientos. La arteria alveolar superior posterior debe analizarse al planificar el levantamiento de los senos con abordaje lateral para evitar el sangrado durante la cirugía. (Ataman et al, 2019, p. 3, 9, 10, 12) Curso Atípico de la Arteria Maxilar que Perfora el Músculo Temporal en la Fosa Infratemporal En el presente artículo se evidencia un curso superficial atípico de la arteria maxilar, el cual perfora el músculo temporal, dicho curso podría incidir en el entumecimiento o dolor de cabeza y puede interferir en la aplicación de anestésicos locales en la fosa infratemporal. Esta inusual morfología de la arteria maxilar debe tenerse en cuenta al momento de realizar una maxillectomía radical y endoscópica, y en la cirugía endonasal para tumores de fosa infratemporal. (Shanthakumar, 2017, p. 16) En otro artículo se observa que la arteria maxilar surgió normalmente de la arteria carótida externa detrás del cuello de la mandíbula, pasó a la región infratemporal hasta el borde

inferior de la cabeza inferior del músculo pterigoideo lateral; luego corrió lateralmente y entró en la sustancia del músculo temporal. (Patil et al, 2013, p.164, 165)

Disección de la región infratemporal

Disección de la fosa temporal que muestra el

izquierda. Mostrando la arteria

curso de la segunda parte de la arteria maxilar

maxilar (MA) perforando el Ms.

dentro de la sustancia del músculo temporal.

Temporal (TM). (MM) Ms. Masetero.

BA arteria bucal; BN nervio bucal; DTB rama

(RM) ramas de la mandíbula, (EAM).

temporal profunda; IANV nervio alveolar inferior

Meato acústico externo. (AVN) vasos

y vasos; LHLP cabeza inferior del pterigoideo

y nervios alveolares inferiores.

lateral; LN nervio lingual; MA arteria maxilar; MT músculo pterigoideo medial; UHLP cabeza superior del pterigoideo lateral.

Variación Unilateral en el Origen de la Arteria Alveolar Inferior y Bucal Se informó un origen unilateral inusual de la arteria alveolar inferior (IAA) y la arteria bucal (BA) de un tronco común directamente de la arteria carótida externa (ECA). En cada lado, la arteria maxilar (MA) se observa superficialmente ubicada sobre el músculo pterigoideo lateral. En el lado derecho, la IAA y la BA se originan a partir de un tronco

común del ECA aproximadamente 5 mm antes de la bifurcación en sus ramas terminales. En el lado izquierdo, la IAA se origina en la MA que está inmediatamente al lado de su origen, haciendo un tronco común con las ramas pterigoides. Cualquier variación en el origen o curso de estas arterias puede dar como resultado una mayor morbilidad del paciente durante alguna invasión en la zona. (Velasco et al, 2011 p. 927,928) Otras Variaciones de la Arteria Maxilar En el presente estudio, se evidenció en todos los casos que la arteria maxilar cruza externamente las ramas del nervio mandibular, lingual e inferior y nervios alveolares, por ende, debe considerarse que tanto la arteria meníngea media como la arteria maxilar estará bajo mayor influencia durante la anestesia del nervio mandibular y sus ramas. (Uysal et al, 2011, p. 1274)

Arteria alveolar inferior (IA). Arteria meníngea media (MM). (ST), arteria temporal superficial. (CE) Arteria carótida externa. (M) Arteria maxilar.

En otro estudio se presenta el caso de una paciente a la que se le realizan dos elevaciones del seno maxilar con ventana lateral donde en ambos casos está presente la arteria maxilar en la zona de la ventana (entre 12mm y 10 mm respecto de la cresta en ambos casos). La rama intraósea de la arteria fue radiográficamente identificada en el 51,4% de los casos del lado derecho y en un 54,3% en el lado izquierdo. La distancia entre la arteria a la cresta alveolar fue en el 80% mayor de 15mm y el 20% menor a 15mm. (Castillo et al, 2008 p. 265, 266, 267)

La existencia de la arteria maxilar en el área quirúrgica al momento de realizar estos procedimientos no debe perjudicar el éxito de la cirugía en la medida en que se puede controlar el sangrado con facilidad.

Integridad de la arteria y la membrana en el seno maxilar.

En otro orden de ideas, el trayecto y las relaciones de la Arteria Maxilar Interna (AMI) y los nervios Dentario Inferior (DI), lingual (L) y Bucal (B) pueden ser muy variables, dependiendo del trayecto superficial o profundo de la AMI. En la variedad profunda de la AMI existe mayor inestabilidad en cuanto al recorrido de los mencionados nervios. Pretterklieber et al y, Rischmuller, Meiring reportan como más frecuentes entre cuatro y cinco tipos de recorrido, clasificándolos en variedades. Según estos autores, en cuatro de las variantes observadas, el nervio B presenta un recorrido lateral a la AMI y las diferencias se presentan en el trayecto de los nervios DI y L, donde ambos pueden ubicarse bien sea, mediales o laterales a la AMI, que el DI se ubique lateral y el L medial, o que el DI forme un ojal por el que atraviesa la AMI quedando el L medial a la arteria. Por último, con menor frecuencia puede presentarse que todas las ramas del NM queden mediales a la AMI. Esta variabilidad puede explicar los síntomas en algunos cuadros clínicos asociados a la compresión o lesión de alguno de estos elementos anatómicos. Por otra parte, su conocimiento puede contribuir a disminuir las posibles complicaciones que pueden presentarse durante la realización de ciertos procedimientos anestésicos odontológicos de rutina, o intervenciones quirúrgicas maxilofaciales. (Iglesias et al, 2007 p.26, 27,29)

A su vez, en otro estudio la longitud promedio del tronco de la arteria maxilar es 42,78 ± 2,7 mm. Sin embargo, se encuentran dos variantes principales según su curso lateral o medial alrededor del musculo pterigoideo lateral (LPM) (Fig. 5). Las longitudes promedio de la variante medial y lateral son 39.45 ± 3.48 y46, 11 mm (± 4,25), respectivamente. Diferentes patrones de ramificación. Están correlacionados con estas dos variantes: Medial, En esta variante, la arteria meníngea media y meníngea accesorias se originan directamente de la arteria maxilar; la arteria alveolar inferior y la arteria temporal posterior profunda surgen de un tronco común. Lateral, En esta variante la arteria meníngea media y meníngea accesorias comparten un solo tronco común, mientras que la arteria alveolar inferior y la arteria temporal posterior profunda nacen por separado. (Alvenia et al, 2017 p.658, 659)

Cuando la arteria maxilar (3) tiene una profundidad o curso medial. La arteria meníngea accesoria (1), la arteria

Cuando la arteria maxilar tiene un curso superficial o lateral.

meníngea media (2), la arteria alveolar inferior (4) y la arteria temporal profunda (5)

Para finalizar en este estudio se presentaron variaciones en el curso de la arteria maxilar en adultos japoneses, debe reclasificarse el curso de la arteria en siete grupos ya que se encontró una relación clara entre el origen de la arteria meníngea media y el curso de la arteria maxilar. Esto indica que la teoría convencional sobre la formación de la arteria maxilar, que se consideraba directa derivada de la arteria estapedial, puede ser inexacta. Muchas

variaciones en el origen de la arteria alveolar inferior fueron encontradas. Notablemente, el origen de la arteria alveolar inferior de la arteria carótida externa y un doble origen de la arteria alveolar inferior también fue observada. Por lo tanto, la arteria maxilar podría derivarse de una combinación de ambos las arterias carótidas y estapediales externas. (Maeda et al, 2012 p.187) Importancia Clínica Es de vital importancia tener en consideración la competencia de la arteria maxilar interna (AMI) en la práctica odontológica ya que su distribución es muy amplia se extiende desde las meninges a través de la meníngea media hacia el oído medio por medio de la arteria timpánica, y da irrigación a los dientes a través arterias dentarias entre otras. Esta arteria en conjunto con la arteria facial son las que suministran el mayor flujo sanguíneo a la región cérvico facial. La arteria maxilar y sus variaciones son de gran importancia mientras realiza cirugías en la cara, quimioterapia intraarterial para cabeza y cuello cánceres, diagnóstico y tratamiento de enfermedades apareciendo en la arteria maxilar dominando. (Bhat et al, 2013 p.236) Se necesita un conocimiento integral de todo el curso de la arteria maxilar para evitar hemorragias intraoperatorias y complicaciones debido a hemorragias porque es la estructura anatómica más vulnerable durante los procedimientos craneomaxilofaciales. En otro orden de ideas, una complicación común del tratamiento quirúrgico de las fracturas subcondilares es la punción accidental de la arteria maxilar por lo tanto el conocimiento de su trayecto y posibles variaciones es imprescindible. (Kim et al, 2010 p.816, 817) La arteria maxilar exhibe relaciones anatómicas importantes a lo largo de todo su trayecto por la fosa infratemporal, desde su origen a nivel al cuello de la mandíbula hasta la fosa pterigopalatina. Entre estas, las que presenta con los huesos del viscerocráneo tienen un

interés particular por la posibilidad de lesión. Teniendo en consideración la prevalencia de las fracturas mandibulares, las relaciones vasculares de la apófisis condilar de la mandíbula deben ser jerarquizadas debido a que la lesión arterial a este nivel, implicaría un accionar laborioso e invasivo. (Pina et al, 2014 p.15) A su vez, el curso superficial inusual y el atrapamiento de la arteria dentro de la sustancia del músculo temporal pueden causar complicaciones clínicas graves durante las cirugías complejas de la región infratemporal y también durante la cirugía endoscópica endonasal para tumores de la fosa infratemporal y puede establecer obstáculos en ciertos procedimientos importantes como la maxilectomía radical, así como en procedimientos habituales como bloqueos del nervio alveolar inferior.Cualquier curso variante de la arteria maxilar dentro de la fosa infratemporal puede ser vulnerable a su lesión, porque la fosa es clínicamente un área anatómica importante para procedimientos locales anestésicos en odontología (Patil et al, 2013 p.164 -166). Para Finalizar documentación de esta vascularización y sus variaciones ayuda a reducir el riesgo de hemorragia y proporciona una mejor comprensión de las vías de suministro vascular. El conocimiento de la vascularización de la cara es un requisito previo para idear diferentes métodos técnicos para cosechar injertos con vascularización confiable. (Toure, 2019 p.1021) Es de vital importancia el conocimiento de la morfología anatómica en el cuerpo humano, ya que pueden existir diversas variantes anatómicas tal es el caso de las variaciones atípicas en el curso de la arteria maxilar, así mismo tener conocimiento de su existencia es primordial para cada uno de nosotros como futuros odontólogos; debido a que su previo entendimiento nos advierte de lo que nos podemos conseguir en un futuro caso clínico evitando así complicaciones obteniendo una exitosa cirugía.

Conclusión En conclusión, la Arteria Maxilar Interna es de vital importancia en el área odontológica debido a que sus ramas dan irrigación a la mayor parte de las estructuras anatómicas que se encuentran en relación con cavidad bucal. Entre las ramas más importantes de la arteria maxilar interna desde el punto de vista quirúrgico destacan las arterias temporales profundas, la arteria maseterina, la arteria bucal y la arteria alveolar inferior. El previo conocimiento de las diversas variantes anatómicas de la arteria maxilar interna puede contribuir a la disminución de posibles complicaciones que pueden presentarse durante la realización de ciertos procedimientos anestésicos de rutina, o bien en intervenciones quirúrgicas maxilofaciales. Las variaciones son muy amplias, van desde diferentes patrones de ramificación, variaciones en cuanto al curso de la arteria en relación al músculo pterigoideo, perforaciones del musculo temporal, anastomosis, y otra variación relevante es el origen o la ruta de la arteria alveolar inferior que puede predisponer a un paciente durante el bloqueo mandibular anestesia y procedimientos invasivos en esa región. La arteria maxilar exhibe relaciones anatómicas importantes a lo largo de todo su trayecto por la fosa infratemporal, desde su origen a nivel al cuello de la mandíbula hasta su rama terminal en la fosa pterigopalatina, a pesar de que el compromiso vascular es poco usual, la transmisión abrupta de energía en un traumatismo podría determinar un desplazamiento de la fractura ósea produciendo de este modo un riesgo sustancial de injuria de la arteria maxilar y sus ramas colaterales Por otra parte, también se encontraron dos artículos que exponen la variedad de la arteria en diferentes grupos étnicos, aunque uno de los artículos expone que no existen

suficientes estudios que especifiquen la frecuencia de observación de cada una de estas variantes entre las diferentes poblaciones o grupos étnicos que permitan determinar si existe algún patrón especifico o característico entre los diferentes grupos raciales. Los estudios tomados en cuenta para esta investigación fueron los siguientes: reportes de caso, casos clínicos, estudios de investigación experimental como en el caso de disecciones, revisiones de la literatura y revisiones sistemáticas.

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