08-12 Vasculitis Transcrito Dr. Gareca medicina interna

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Este es un vaso sanguíneo, todo esto es un vaso sanguíneo y fíjense esté infiltrado celular, todo este punteado que ven acá son células inflamatorias, por lo tanto es una inflamación de la pared del vaso sanguíneo y por lo tanto va a producir una obstrucción de la luz del vaso sanguíneo, por lo tanto no le va a llegar irrigación a todos los tejidos adyacentes, este es un nervio por lo tanto este nervio va a dejar de tener irrigación por lo tanto va a morir entonces vamos a tener sintomatología neurológica en este caso. Entonces la vasculitis es la inflamación de la pared del vaso sanguíneo.

Se va a producir por una noxa directa, por una inflamación directa o una inflamación indirecta

Una noxa directa o daño directo es cuando en la vasculitis va a haber un agente directo que va a producir un daño en la pared del vaso sanguíneo, por ejemplo una embolia de endocarditis infecciosa, algunos microorganismos por ejemplo en la endocarditis, en los pacientes que tienen una fístula arteriovenosa, una aortitis, una endocarditis bacteriana, los agentes infecciosos van a salir al torrente sanguíneo, se van a instalar en la circulación distal y van a producir una noxa directa sobre el vaso sanguíneo. Por ejemplo las embolias de colesterol, el mixoma auricular van a ir y van a tapar los vasos sanguíneos y al alojarse en la circulación terminal van a producir una noxa directa. Por ejemplo también de inyección de ciertos materiales tóxicos, por ejemplo la inyección de cocaína en los pacientes cocainómanos que utilizan pero cocaína no purificada, por ejemplo una cocaína no pura.

.La inflamación directa esta es una noxa directa pero acá hay una inflamación en la misma que se inicia en la pared del vaso sanguíneo, la inflamación está dirigida contra el componente vascular. Por ejemplo hay anticuerpos anti membrana basal, anticuerpos anti célula endotelial, directamente acá por ejemplo en el Goodpasture, hay un anti cuerpos dirigidos contra componentes del mismo vaso sanguíneo no es una inflamación indirecta sino qué el proceso inflamatorio está dirigido contra componentes del mismo endotelio vascular de ciertos lugares específicos, por ejemplo Goodpasture hay anticuerpos contra membrana basal del endotelio renal y del endotelio por ejemplo pulmonar. Entonces hay una inflamación directa en ese lugar, en el otro es una noxa directa y acá es una inflamación directa por anticuerpos dirigidos contra algún componente de ese endotelio. La inflamación indirecta es el mecanismo más frecuente, por ejemplo tenemos la formación de inmunocomplejos por ejemplo se forman en forma no dirigida, se forman a distancia como por ejemplo en el lupus eritematoso sistémico, la inflamación no relacionada directamente contra los vasos sanguíneos simplemente se forman anticuerpos contra DNA y estos inmnocomplejos antígeno-anticuerpo, antígeno que es el DNA y anticuerpo el anti DNA, se forman a distancia y van viajando y por afinidad terminan por ejemplo en el riñón y esto determina la inflamación del riñón a nivel de lupus, en realidad la glomerulonefritis lupica es una vasculitis lupica, una vasculitis renal. El tipo de hipersensibilidad es tipo 3 con formación de inmunocomplejos.

Mecanismos inmunes que se producen Por ejemplo tenemos la hipersensibilidad tipo 1 asociado a enfermedades atópicas, por ejemplo tenemos una enfermedad mediada por IgE donde hay una vasculitis por hipersensibilidad tipo 1 este se llama la vasculitis de Churg Strauss la hay una eosinofilia en sangre periférica de más del 10% cerca del 30%, hay alergia el paciente tiene antecedentes de asma y el paciente va a tener vasculitis y puede tener incluso compromiso renal.

La vasculitis urticaria son pacientes que se presentan con ronchas con rash cutáneo muy intenso, esta vasculitis urticaria frecuente en personas que tienen urticaria crónica y es mediada por IgE. La asociada a anticuerpos, la mediada por hipersensibilidad tipo 2 son los ANCA, están involucrados la IgM, la IgG puede ser la IgA y acá tenemos los cANCA, pANCA hay una reacción antígeno anticuerpos pero si pegados a antígenos que están en la superficie de una célula, por ejemplo la proteínasa 3 la mielo peroxidasa que están en la superficie del citoplasma del neutrófilo. Ejemplo de eso la granulomatoso de Wegener o angeítis granulomatosa, la poli angeítis microscópica, el Churg Strauss en forma tardía está en este en este tipo de hipersensibilidad pero ahora se sabe que de una tipo 1 pasa a una tipo 4b que era la inmunidad celular mediada por TH2 donde el eosinofilo era estimulado por un TH2. El tercer mecanismo inmune es la asociada a inmunocomplejos donde hay antígeno anticuerpo soluble que está en el plasma y esto va viajando a través del plasma por ejemplo el antígeno es de la hepatitis b la hepatitis c y se van a formar anticuerpos IgG, IgM y estos inmunocomplejos van viajando a través de nuestro organismo y se van depositando en los diferentes partes de nuestro organismo y se depositan, y producen las glomerulonefritis ejemplo de eso es el lupus eritematoso sistémico, la púrpura de Scholein Henoch, etc. Hay otras vasculitis mediadas por hipersensibilidad mediada por linfocitos T por ejemplo ahí tenemos el takayasu, el Kawasaki, la arteritis de la temporal, la aortitis aislada, etc. Acá en el mecanismo inmune esta la hipersensibilidad tipo 4, por ejemplo en la 4b está el Churg Strauss.

La hipersensibilidad tipo 1 alérgica es mediada por IgE el Shur Strauss, la hipersensibilidad tipo 2 mediada por antígeno anticuerpo donde el antígeno está pegado a una superficie celular están los ANCA, la hipersensibilidad 3 por complejos inmunes ahí tenemos lupus, la poliartritis nodosa y la tipo 4 por linfocitos T tenemos el takayasu, la arteritis de la temporal.

Que sintomatología va a tener la vasculitis, era la inflamación de la pared del vaso sanguíneo determinando una oclusión de la pared del vaso y por lo tanto la vasculitis va a tener síntomas sistémicos y va a tener síntomas isquémicos. Los síntomas sistémicos van a depender de la inflamación, del proceso inflamatorio y los síntomas isquémicos van a depender del vaso sanguíneo afectado, por ejemplo si nosotros tenemos síntomas sistémicos, fiebre, compromiso del estado general, vamos a tener baja de peso y a veces son los únicos síntomas que presenta el paciente y el paciente con vasculitis no llega solo con esa historia “doctor hace 4 o 5 meses estoy bajando de peso me siento muy decaído no tengo fuerzas para nada, tengo fiebre, en la noche sudo mucho” eso puede ser un cáncer, un linfoma, generalmente o puede ser también una vasculitis Uno le va buscando y muchas veces no encuentra datos de vasculitis periférica, pero si hay una vasculitis por ejemplo a nivel de la aorta, una vasculitis a nivel de la temporal, un vaso sanguíneo grande o a veces un vaso sanguíneo pequeño que no estamos viendo porque no hay compromiso de la piel, o una glomerulonefritis podemos tener, una vasculitis a nivel hepático pedimos los exámenes y hay alteración en la función hepática, alteración en la función renal o alteración en cualquier otro órgano vital, entonces hay síntomas sistémicos que dependen del proceso inflamatorio. Y en laboratorio vamos a ver velocidad del eritrosedimentación alta, vamos a tener una proteína C-reactiva alta, hay otros marcadores de inflamación como la ferritina que ahora se está pidiendo mucho más por el covid, hay algunas algunos procesos inflamatorios que no eleva mucho la PCR pero si elevan mucho la ferritina. Y también como marcador de inflamación está el D dimero, el D dimero no sólo es el marcador de trombosis venosa, también puede ser marcador de inflamación.

Entonces en los síntomas sistémicos tenemos los marcadores la PCR, la velocidad de sedimentación, podía ser la ferritina, podía ser el D dimero que es mucho menos frecuente, puede ser el aumento de plaquetas o trombositosis la plaqueta no sólo entra en coagulación también entra en inflamación, incluso puede haber leucocitosis entonces uno piensa que estos pacientes están infectados y no, es sólo proceso inflamatorio Y dentro de los síntomas isquémicos depende mucho del vaso sanguíneo afectado, hay vasos sanguíneos de la piel que pueden estar afectados y como en este paciente de la foto tiene una vasculitis cutánea y cuando hay una vasculitis cutánea lo más frecuente que hay es una vasculitis leucocitoclástica, donde hay polimorfo nucleares, leucocitos polimofonucleares que es la vasculitis más frecuente que es la asociada a medicamentos. Es imposible diferenciar a simple vista las vasculitis cutáneas, todas se parecen lo que hay que hacer es siempre una biopsia de piel. En la foto esta es una vasculitis, son manchas que de hecho toda lesión cutánea palpable es vasculitis mientras uno no demuestre lo contrario, pero hay lesiones vasculiticas más profundas que a veces no son palpables, son vasos más profundos del celular subcutáneo donde uno trata de palpar y no va a palpar, pero las vasculitis de vasos más superficiales son palpables. Otro órgano que puede afectar la vasculitis con relativa frecuencia es a nivel del riñón que vamos a ir a llamar a esta vasculitis renal glomerular, glomerulonefritis, y está glomerulonefritis fíjense hay un infiltrado inflamatorio en este vaso sanguíneo dependiendo de la causa es que es un lupus vamos a clasificar glomerulonefritis tipo 1 tipo 2, tipo 3, tipo 4 porque es una vasculitis, la tipo 5 es otro tipo de alteración donde hay anticuerpos directamente contra la membrana basal, ya en ese caso la noxa es en forma directa contra la membrana basal, no es indirecta, en este caso hay antígenos anticuerpos con anti DNA que van viajando a través del torrente sanguíneo y se van a depositar en el glomérulo y van a producir la glomerulonefritis, el síndrome nefrítico que va a tener hematuria, proteinuria, como hay isquemia a nivel del glomérulo se va a producir hipertensión que nos va a dar un síndrome nefrítico tipo 2 es mesanagial, en qué lugar va a ser el mesangio, en la entrada del glomérulo, hagan de cuenta que este es una uva entonces a la entrada en el palito donde se agarra la uva es mesangial, tipo 3 es focal solo una partecita y segmentaria son pocos glomérulos los afectados y segmentario solo un segmento del glomérulo. La de la foto podría pasar por una difusa fíjense todo el glomérulo está inflamado, toda la uva está inflamada y difusa es porque casi todas las uvas del racimo están afectados esa es la tipo 4. Este es un Wegener con compromiso de los nódulos pulmonares, acá hay unos nódulos pulmonares en una granulomatosis de Wegener, y a la derecha hay una vasculitis cerebral con isquemia.

El paciente va a venir a la consulta o va estar hospitalizado un paciente con síntomas isquémicos, fiebre, compromiso del estado general, baja de peso, PCR alta, ferritina, datos sistémicos de inflamación, además asociado a datos muchas veces a datos isquémicos a veces no hay datos isquémicos, a veces los sistémicos no son muy intensos son más los isquémicos, por ejemplo no hay mucha inflamación pero justo le tocó una vasculitis cerebral, en ese caso no va a haber mucha fiebre, no va a haber mucho compromiso del estado general, no va a haber PCR muy alta, porque ha sido poca la inflamación, pero mala suerte que ha sido justo en un lugar de muchos síntomas llamativos pero a veces no son lugares de mucha manifestación entonces van a primar los síntomas isquémicos, pero si hay síntomas isquémicos y hay síntomas sistémicos hay que pensar siempre en vasculitis. O sólo sistémicos o solo isquémicos hay que pensar en vasculitis si es que no hay otra causa. Y cuando uno piensa en vasculitis siempre hay que descartar lo que antes se llamaba pseudovasculitis, yo les presento este algoritmo porque lo que antes llamábamos pseudovasculitis ahora se sabe que producen vasculitis pero tienen un manejo totalmente diferente porque la endocarditis bacteriana no podemos inmunosuprimir igual que al mixoma auricular, igual que a las embolias de colesterol, Por lo tanto cuando uno piensa en vasculitis siempre hay que tener en cuenta estas 3 entidades endocarditis bacteriana, mixoma auricular y las embolias de colesterol, obviamente hay que ver de que el paciente no se esté inyectando cocaína y algunas otras cosas tóxicas que estén produciendo una noxa directa qué produce también vasculitis y entonces hay que ver si la vasculitis es primaria o secundaria

Las vasculitis que antes se llamaban vasculitis secundarias se dividían en vasculitis secundarias a medicamentos, secundarias a enfermedad del colágeno, secundarias a infecciones, a neoplasias y enfermedad inflamatoria intestinal, Medicamentos es la forma más frecuente de vasculitis, cualquier medicamento puede producir vasculitis cutánea pero hay algunos medicamentos como el propiltiuracil producen unas vasculitis terribles, es por eso que ya casi no se usa propiltiuracilo, el metimazol que es el fármaco sustituto también puede producir vasculitis pero este es mucho menos frecuente. Las colágenopatias por ejemplo el lupus eritematoso sistémico produce vasculitis y produce glomerulonefritis, la artritis reumatoide, cualquier enfermedad del colágeno la dermatomiositis, la polimiositis producen vasculitis Las infecciones van a producir vasculitis con más frecuencia las infecciones virales VIH, hepatitis B, hepatitis C, las bacterianas como el micoplasma, los hongos, etc., cualquier infección nos puede producir vasculitis, las neoplasias principalmente las del sistema inmunológico. También las células pequeñas del pulmón, las del colon, etc. La enfermedad inflamatoria intestinal también produce vasculitis y ésta sí produce elevación del D dimero, produce elevación de la ferritina. Antes se dividía entonces ya saben un pseudovasculitis y en vasculitis primarias y en vasculitis secundarias.

Las primarias se dividían en vasculitis según el tamaño del vaso, pequeño, vaso mediano y vaso grande. Vaso pequeño eran las asociadas a ANCA y vaso grande a complejos inmunes, básicamente asociados a ANCA, hipersensibilidad tipo 2 y complejos inmunes hipersensibilidad tipo 3. Vaso mediano teníamos la poliarteritis nodosa, y el Kawasaki y vaso grande arteritis de la temporal y takayasu, básicamente este es un resumen porque en vaso pequeño tenemos varios más. Pero esta es una clasificación antigua,

Ahora están clasificadas de acuerdo al tamaño del vaso sanguíneo, por ejemplo tenemos las vasculitis de vaso grande como tenemos la arteritis de la temporal, la vasculitis de takayasu, las de Kawasaki, tenemos la poliarteritis nodosa, etc., esta clasificación actual la de chapel hill la vamos a hacer mañana.