Lucrari practice medicina muncii

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

CUNOAŞTEREA CONDIŢIILOR DE MUNCĂ Cunoaşterea condiţiilor de muncă dintr-o unitate economică (regie, societate comercială, instituţie, etc.), secţie, atelier sau chiar post de muncă, ori profesiune, este necesară pentru a putea evidenţia şi aprecia noxele profesionale şi influenţa pe care o pot avea asupra sănătăţii salariaţilor în cadrul exercitării unei profesiuni Cunoaşterea condiţiilor de muncă dintr-o unitate sau profesiune, foloseşte metodele de cercetare cunoscute, cele mai utilizate fiind: metoda observaţiei directe şi metode de laborator (biotoxicologice, toxicologice). Cunoaşterea condiţiilor de muncă, trebuie să se facă, cu respectarea unor cerinţe şi anume:  să aibă un caracter complex, în sensul că la ea trebuie să participe: medicul de medicina muncii, de întreprindere, toxicologul industrial, alţi medici specialişti, ingineri şi mai ales cei care răspund cu protecţia muncii în unitate.  caracterul de simultaneitate, în două sensuri: - cunoaşterea şi mai ales determinarea simultană a noxelor profesionale de la locul de muncă cercetat; - cercetarea simultană a stării de sănătate a salariaţilor la locul de muncă cercetat;  să fie competentă în sensul utilizării celor mai noi metode de determinare: spectrofotometrie în absorbţie atomică, cromatografie în baze lichide, determinări biochimice  această cunoaştere trebuie să fie sistematică, în sensul că cercetarea (cunoaşterea) trebuie făcută într-o anumită ordine şi cu o anumită periodicitate ce trebuie respectată.  un alt caracter al cercetării condiţiilor de muncă este permanenţa - pe tot timpul funcţionării întreprinderii, secţiei sau profesiunii. Cunoaşterea condiţiilor de muncă, dintr-o întreprindere, secţie, atelier, post de muncă sau profesiune, se concretizează într-o "fişă" de întreprindere, secţie, profesiune. Aceste fişe se reactualizează anual, împreună cu alte acte, (autorizaţie sanitară de funcţionare din punct de vedere al medicinii muncii, buletine de analiză) şi formează "fişa de obiectiv" (dosarul de obiectiv). Fişa de obiectiv cuprinde, în mare, următoarele capitole: I. Date generale privind întreprinderea. II. Caracterizarea fiecărei secţii pentru cunoaşterea noxelor profesionale. III. Caracterizarea profesiunilor pentru cunoaşterea solicitărilor profesionale şi a noxelor profesionale. IV. Date privind influenţa pe care o pot avea noxele de la locul de muncă asupra stării de sănătate a salariaţilor. V. Concluzii şi formularea măsurilor de profilaxie. I. Date generale privind întreprinderea (fişa unităţii economice) 1. Denumirea obiectivului, adresa, profilul de activitate, forma de capital,telefon, fax. 2. Amplasarea şi teritoriul întreprinderii: întindere, delimitare, distanţă faţă de zonele de locuit, căi de acces 3. Aprovizionarea cu apă potabilă: surse proprii sau reţea, debit, consum real, mod de distribuţie, caracteristici de potabilitate 4. Îndepărtarea reziduurilor: natura, compoziţia şi cantitatea reziduurilor, modul de neutralizare şi evacuare 5. Anexele social sanitare: duşuri, spălătoare, vestiare, spălătorii pentru echipamentul de lucru şi de protecţie 6. Organizarea asistenţei medicale: sistemul de acordare a asistenţei medicale, spaţiul destinat (funcţionalitate şi accesibilitate), numărul medicilor pe specialităţi II. Planul de cercetare a fiecărei secţii pentru cunoaşterea noxelor profesionale (fişa secţiei, atelier, post de lucru 1. Date generale privind secţia (atelierul, postul de lucru): - denumirea secţiei,

1

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

- profilul de activitate (ce produce); - numărul de salariaţi şi repartiţia lor pe sexe, grupe de vârstă şi profesiuni; - amplasarea faţă de celelalte secţii; 2. Procesul tehnologic: - descrierea procesului tehnologic, a utilajelor folosite, starea utilajelor (inclusiv uzura lor), gradul de mecanizare şi automatizare; - numărul de muncitori expuşi real la fiecare noxă (specificată exact); - rezultatul unor determinări de noxe; - măsuri de protecţie colectivă: etanşeizare, ventilaţie locală, generală, naturală, mecanică, mixtă - măsuri de protecţie individuală: echipament de protecţie - iluminatul: felul, caracteristici cantitative şi calitative, etc.; - microclimatul atât în sezonul cald cât şi rece; - anexele social-sanitare: duşuri, spălătoare, vestiare, camere de odihnă (existenţa, igiena, aprovizionarea cu material igienico-sanitar) conform normelor generale de protecţie a muncii. III. Planul de cercetare al unei profesiuni pentru cunoaşterea solicitărilor şi a noxelor profesionale (fişa unei profesiuni - profesiograma) Definiţie: prin profesiogramă înţelegem înregistrarea în ordine cronologică a tuturor operaţiilor tehnologice pe care le efectuează lucrătorul respectiv, durata lor, a pauzelor (cronogramă) la care se adaugă elemente de fiziologia muncii. Pauzele pot fi: - organizate, - tehnologice (defectarea utilajului) - fiziologice, - mascate. Profesiograma efectuată într-un mediu cu pulberi se numeşte conioprofesiograma, iar într-un mediu cu substanţe toxice toxicograma sau exponograma. În aceste situaţii este necesară cunoaşterea efortului fizic depus (efort mare -> debit respirator crescut -> inhalare crescută a substanţelor toxice sau a pulberilor. IV Cunoaşterea influenţei pe care o pot avea noxele de la locul de muncă şi solicitările profesionale asupra stării de sănătate a muncitorilor. Două metode : 1.Studiul morbidităţii profesionale şi neprofesionale, cu utilizarea unor date statistice: - incidenţa şi prevalenţa bolilor profesionale; - incidenţa şi prevalenţa bolilor legate de profesiune; - incidenţa şi prevalenţa tuturor bolilor cronice; - incidenţa şi prevalenţa accidentelor de muncă. Aceste cifre (incidenţa şi prevalenţa) trebuie comparate: * în timp cu datele din anii trecuţi ale aceleiaşi secţii, atelier, loc de muncă, profesiuni; * în spaţiu: cu alte secţii de acelaşi profil sau de profil diferit; 2. Corelarea stării de sănătate a tuturor lucrătorilor prin examen medical la angajare, control medical periodic, examen medical în perioada de adaptare. V Concluzii şi indicarea măsurilor de profilaxie Aici se sintetizează concluziile privind: - riscurile profesionale din unitatea cercetată; - se stabilesc locurile de muncă cu condiţii deosebite, numărul de muncitori expuşi la noxe peste limitele maxime admisibile. În acelaşi timp se apreciază: - eficacitatea măsurilor de combatere a riscurilor profesionale existente; - se fac propuneri de diminuare sau de lichidare a noxelor sau a suprasolicitărilor organismului expus (a factorilor de risc profesional).

2

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

MONITORIZAREA STĂRII DE SĂNĂTATE A LUCRĂTORILOR 1. Examenul medical la angajare în muncă Scopul examenului medical la angajare: - atestă starea sănătăţii; - depistarea bolilor care constituie contraindicaţii pentru profesiunea respectivă Contraindicaţiile medicale pentru activităţile cu expunere la noxe profesionale se găsesc în fişele noxelor din Hotărârea de Guvern nr. 355 din 2007, majoritatea fiind relative, nu absolute. Categoriile de persoane care efectuează examenul medical Examenul medical la încadrare se face obligatoriu următoarelor categorii de persoane:  celor care urmează se fie încadraţi în muncă;  celor transferaţi sau detaşaţi în alte locuri de muncă;  ucenicilor şi elevilor, studenţilor şi lucrătorilor care urmează a fi instruiţi pe meserii şi profesiuni;  celor care reintră în activitate după o întrerupere mai mare de 6 luni (specializări, concediu medical, concediu de maternitate şi îngrijirea copilului etc.), pentru cei cu expunere la riscuri profesionale şi 12 luni pentru locurile de muncă fără expunere la factori de risc profesionali;  lucrătorilor care îşi schimbă meseria sau profesiunea Examenul medical la angajare se efectuează în baza a doua fise: „Fişa de solicitarea examenului medical la angajare” şi Fişa de identificare a factorilor de risc profesional”, ambele completate de către angajator. Medicul va completa Dosarul medical ce conţine examenul clinic general şi analize sau examene specifice noxei la care va fi expus. Examen clinic general, conform dosarului medical, va fi efectuat de medicul de medicina muncii. La final se completează „Fişa de aptitudine”, numai de medicul de medicina muncii, cu unul din următoarele diagnostice: o Absenţa unei contraindicaţii privind încadrarea la locul de muncă solicitat presupune acordarea diagnosticului de apt. o Diagnosticul de apt condiţionat se dă în cazul existenţei unor afecţiuni care impun anumite restricţii în desfăşurarea activităţii. o Diagnosticul de inapt temporar se acordă în cazul existenţei unei afecţiuni acute până la vindecarea lor. o Diagnosticul de inapt se acordă în cazul existentei unor boli care contraindică exercitării meseriei sau profesiei solicitate Fişa de aptitudine se completează numai de către medicul de medicina muncii, în două exemplare, unul pentru angajator şi altul pentru angajat. Conţinutul dosarului medical este necomunicabil angajatorului si se păstrează la cabinetul medical un timp cel puţin egal cu timpul minim de apariţie a bolii respective. Angajatul are dreptul sa facă contestaţie la diagnosticul de aptitudine în 7 zile. 2. Controlul medical periodic Scopul controlului medical periodic: confirmarea sau infirmarea aptitudinii în muncă pentru profesia/funcţia şi locul de muncă pentru care s-a făcut angajarea şi depistarea primelor semne de boală profesională. Controlul medical periodic se efectuează tuturor lucrătorilor pe fiecare an. Consta in examen clinic general (efectuat de medicul de medicina muncii sau de medicul de familie/medicină generală cu atestat în medicină de întreprindere) şi analize specifice noxei (din fişa noxei

3

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

H.G. 355/2007, efectuate de acelaşi medic cu excepţia examinărilor pe care medicul de medicina muncii le recomandă a fi efectuate de către un medic specialist: oftalmolog, neurolog, psihiatru, ş.a.) La final medicul de medicina muncii va formula diagnosticul de aptitudine (cu unul din cele patru diagnostice posibile: apt, apt condiţionat, inapt temporar, inapt), iar rezultatul analizelor se ataşează la „dosarul medical” efectuat la angajare.

Exemplu de fişă din H.G. 355/2007 Fisa 30. Cupru (fumuri si pulberi) Examen medical la angajare: a) exemen clinic general b) spirometrie c) contraindicaţii: - boli cronice ale cailor respiratorii superioare - bronhopneumopatii cronice, inclusiv astm bronşic (în funcţie de rezultatele spirometriei)

Examenul medical periodic: - examen clinic general - anual - spirometrie - din 2 in 2 ani - examen ORL - la indicaţia medicului specialist de medicina muncii

Interpretare: La examenul medical la angajare al unui lucrător ce va intra în contact această noxă i se va efectua: - examen clinic general - şi spirometrie (această explorare, trecută la punctul b, este specifică noxei) Ambele pot fi efectuate de medicul specialist de medicina muncii. Contraindicaţiile de la punctul c) sunt relative, medicul de medicina muncii stabilind diagnosticul de aptitudine în funcţie de severitatea acestora. La controlul medical periodic va fi efectuat: - examenul clinic general, - spirometrie, - şi examenul ORL. Toate examenele pot fi efectuate de medicul specialist de medicina muncii, cu excepţia situaţiei când medicul specialist de medicina muncii indică si efectuarea examenului ORL de către un specialist ORL. Diagnosticul de aptitudine va fi eliberat numai de medicul de medicina muncii pe baza rezultatelor obţinute la examinările efectuate, cu respectarea contraindicaţiilor.

4

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

DETERMINAREA SI APRECIEREA MICROCLIMATULUI PROFESIONAL LA UN LOC DE MUNCA Prin microclimat înţelegem totalitatea factorilor fizici ai aerului dintr-un spaţiu delimitat (loc de muncă), care îşi exercită acţiunea asupra funcţiei de termoreglare. Componentele microclimatului se normează în raport cu degajarea de căldură în organismul uman determinată de efortul fizic. Factorii componenţi ai microclimatului profesional sunt următorii:  temperatura aerului (se măsoară în grade Celsius °C);  umiditatea relativă a aerului (se exprimă procentual);  viteza curenţilor de aer (se măsoară în m/s),  radiaţia calorică (se măsoară în cal/cm2/min),  temperatura suprafeţelor de lucru (se măsoară în °C). 1. Determinarea microclimatului profesional Aparatura necesară pentru determinarea factorilor de microclimat la un loc de muncă: 1.. Temperatura se determină cu următoarele aparate:  globtermometrul, temperatura se exprimă în grade Celsius;  psihrometrul Assmann; aparatul este format din două termometre identice, cu mercur. Cele două tuburi metalice se reunesc într-un tub central, la extremitatea superioară a acestuia fiind montat un aspirator de aer. Unul din rezervoarele termometrelor este acoperit cu un manşon de bumbac, care se umezeşte cu ajutorul unei pipete. Astfel, psihrometrul Assmann are un termometru cu rezervor (bulb) uscat şi altul cu rezervor umed. Psihrometrul Assmann se poate utiliza şi în lipsa globtermometrului Termometrul cu rezervor uscat indică temperatura aerului. Citirea se face după 5-6 minute, determinând mai întâi zecimalele termometrului umed, apoi gradele întregi. La fel se citeşte şi termometrul bulbului uscat. Termometrul cu rezervor umed, datorită căldurii pierdute prin evaporarea apei de pe pânza care acoperă bulbul umed, în funcţie de deficitul de saturaţie al aerului pentru temperatura respectivă, indică o temperatură mai scăzută decât termometrul cu rezervor uscat. Aparatul se menţine în timpul determinării suspendat, vertical pe un suport tijă la locul fixat pentru determinare.  psihrometrul digital înlocuieşte astăzi psihrometrul Assmann şi determină temperatura uscată şi umiditatea relativă în mod direct;  termografe Pot fi folosite pentru înregistrarea continuă a temperaturii timp de 24 de ore sau mai mult. 2. Pentru aprecierea umidităţii din atmosfera de lucru se folosesc:  psihrometrul Assmann – cum s-a arătat mai sus;  hidrografe pentru înregistrarea umidităţii în mod continuu, timp de 24 de ore sau mai mult;  psihrometrul digital. 3. Viteza curenţilor de aer se determină folosind:  anemometrul (în cazul vitezelor peste 0,1 m/sec) cu palete sau cu cupe; pe cadran se citeşte în mod direct viteza curenţilor de aer în m/s sau m/min;  anemometrul digital;  Catatermometrul Hill 4. Radiaţiile calorice se determină cu globtermometrul. Aparatul este alcătuit dintr-un termometru cu mercur al cărui rezervor este centrat în interiorul unei sfere metalice, cu suprafaţa vopsită în negru mat. Grosimea pereţilor sferei este de 0,1–0,2 mm, diametrul sferei variază între 10 cm şi 15 cm, iar metalele utilizate sunt cuprul şi aluminiul. 5. Temperatura suprafeţelor de lucru sau suprafeţelor variate se măsoară cu termometre adaptabile (cu bulb plat). Stabilirea punctelor de determinare Stabilirea punctelor de determinare a microclimatului trebuie să cuprindă: a. pe orizontală  locurile cu maximă degajare a noxei (ex. în faţa cuptorului, lângă cazanele de abur etc.);  locurile de muncă unde sunt grupaţi cei mai mulţi muncitori;

5

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

la nivelul deschiderii încăperii (în dreptul uşilor, ferestrelor); b. pe verticală:  la nivelul de 0,5 m, 1,0 m şi 1,5 m pentru a putea aprecia eventualele diferenţe de încălzire (răcire) dintre diversele părţi ale spaţiului de lucru;  pentru stabilirea microclimatului de confort (temperatura operativă) se vor face determinări şi la înălţimea de 0,1 m, respectiv 1,1 m, ceea ce corespunde gleznelor şi regiunii cervicale a unui muncitor ce lucrează în poziţia aşezat pe scaun. 

   

Stabilirea momentelor de determinare trebuie să se centreze pe: determinări făcute în dinamică pe parcursul zilei de muncă (început, mijloc, sfârşit); în perioadele de vârf ale procesului tehnologic; în anotimpul cald şi rece; în timpul şi absenţa funcţionării sistemului de ventilaţie.

2. Interpretarea rezultatelor Limitele termice minime şi maxime admise la locurile de muncă sunt cele prevăzute în tabelele nr. 1 şi 2 (!! Aceste 2 tabele nu trebuie memorate!!). Aprecierea microclimatului rece se face prin utilizarea limitelor termice minime. Pentru stabilirea valorilor normative ale temperaturii se utilizează ca variabile: - clasa de metabolism (intensitatea efortului fizic sau degajarea de căldură); - viteza curenţilor de aer. Tabelul nr. 1 Limitele termice minime admise la locurile de muncă. (doar informativ) Clasa de metabolism Temperatura la Viteza curenţilor (W) globtermometru (°C) de aer (m/sec.) M ≤ 117 18 ≤0,2 117 < M ≤ 234 16 ≤0,3 234 < M ≤ 360 15 ≤0,4 M ≥ 360 12 ≤0,5 Pentru aprecierea microclimatului cald se folosesc limitele termice maxime. Pentru stabilirea valorilor temperaturii maxime admisă de la locurile de muncă cu microclimat cald se folosesc: - clasa de metabolism (intensitatea efortului fizic sau degajarea de căldură); - existenţa curenţilor de aer (mobilităţii aerului); - calitatea de aclimatizat sau neaclimatizat a lucrătorului; - situarea locului de muncă cu sau fără expunere la soare. Indicele WBGT (wet, bulb, globe, temperature), folosit pentru aprecierea limitei termice maxime, se măsoară sau se calculează cu formula:  pentru activităţi în interior şi exterior fără expunere solară: WBGT = 0,7tun + 0,3tg  pentru activităţi în exterior cu expunere solară: WBGT = 0,7tun + 0,2tg + 0,1ta unde: ta este temperatura uscată a aerului, °C; tg este temperatura de globtermometru, °C; tun este temperatura umedă naturală, °C. Valoarea calculată a indicelui WBGT, după formula de mai sus, se compară cu valoarea din tabelul 2; aceasta nu tebuie depăşită, în caz contrar apărând riscul de îmbolnăvire.

6

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

Tabelul nr. 2 Limitele termice maxime admise la locurile de muncă. (doar informativ) Clasa de metabolism Indicele WBGT (W) (°C) Persoană aclimatizată la căldură Persoană neaclimatizată la căldură Repaus (0) 33 32 Metabolism redus(1) 30 29 Metabolism mediu(2) 28 26 Metabolism intens (3) Fără mişcare Cu mişcare Fără mişcare Cu mişcare perceptibilă a perceptibilă a perceptibilă a perceptibilă a aerului aerului aerului aerului 25 26 22 23 Metabolism foarte 23 25 18 20 intens (4) Microclimatul de confort La locurile de muncă (birouri, camere de comandă, încăperi cu videoterminale, încăperi socialculturale etc.) unde desfăşurarea activităţii profesionale necesită confort termic, trebuie asigurate următoarele condiţii: a) În perioada de vară:  temperatura operativă între 23 - 26°C;  diferenţa pe verticală a valorilor temperaturii aerului la 1,1 m şi 0,1 m deasupra solului (nivelul capului şi al gleznelor) mai mică de 3°C;  umiditatea relativă a aerului între 30 - 70%;  viteza medie a curenţilor de aer între 0,1 - 0,3 m/s. b) În perioada de iarnă:  temperatura operativă între 20 - 24°C;  diferenţa pe verticală a valorilor temperaturii aerului la 1,1 m şi 0,1 m deasupra solului (nivelul capului şi al gleznelor) mai mică de 3°C;  umiditatea relativă a aerului între 30 - 70%;  viteza medie a curenţilor de aer între 0,1 - 0,3 m/s;  diferenţe mai mici de 10°C între temperatura de radiaţie a ferestrelor sau a altor suprafeţe verticale şi temperatura de radiaţie a obiectelor din încăpere. Temperatura operativă (T0) se calculează cu formula: T0= A Ta + (1 - A) Tr unde: Ta este temperatura uscată a aerului, °C; Tr este temperatura medie de radiaţie, °C; A este un coeficient ale cărui valori sunt: 0,5 dacă viteza curenţilor de aer este <0,2 m/s; 0,6 dacă viteza curenţilor de aer este între 0,2-0,6 m/s; 0,7 dacă viteza curenţilor de aer este între 0,7-1 m/s. Măsurile profilactice în cazul expuneri profesionale a muncitorilor la microclimat cald (temperatura la locul de muncă constant peste 30°C):  la locurile de muncă unde temperatura aerului depăşeşte constant 300C se va asigura apă carbogazoasă salină (1g NaCl/l), în cantitate de 2-4 l/persoană/schimb, distribuită la temperatura de 1618oC;  regim de muncă adecvat (personalul care lucrează în microclimat cald va beneficia de pauze pentru refacerea capacităţii de termoreglare, a căror durată şi frecvenţă se stabilesc în funcţie de intensitatea efortului şi de valorile componentelor microclimatului;  îmbrăcăminte larg croită, din materiale absorbante (in, bumbac), pentru a permite efectuarea schimburilor de aer prin înlocuirea aerului cald din jurul corpului uman şi a se putea realiza absorbţia transpiraţiei;

7

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017



încăperi de odihnă cu microclimat de confort.

Măsurile profilactice în cazul expuneri profesionale a muncitorilor la microclimat rece (temperatura la locul de muncă constant sub 5°C):  la locurile de muncă cu temperaturi joase (sub 5oC) se va asigura ceai fierbinte în cantitate de 0,5-1 litru/persoană/schimb;  regim de muncă adecvat, astfel încât să se poată recupera parţial capacitatea de muncă în timpul pauzelor;  îmbrăcăminte groasă;  încăperi de odihnă cu microclimat de confort. Un alt termen folosit este pragul de arsură definit ca temperatura suprafeţelor echipamentelor tehnice sau ale oricăror altor suprafeţe cu care lucrătorul vine în contact.

DETERMINAREA SI APRECIEREA TOXICELOR PROFESIONALE LA UN LOC DE MUNCA Toxicele profesionale sunt acele substante chimice cu care muncitorii vin în contact în timpul exercitarii profesiei si care în anumite conditii au actiune nociva asupra organismului. 1.Determinarea toxicelor 1.1. Faza de recoltare a toxicelor profesionale Înainte de a începe determinarea toxicelor la un loc de munca, trebuie bine cunoscut procesul tehnologc. Pe aceasta baza se stabilesc punctele si momentele de recoltare. a. Locurile (punctele) de recoltare: - la locul de lucru, acolo unde se afla permanent sau periodic muncitorii pentru îndeplinirea sau supravegherea procesului de productie; - în imediata apropiere a surselor generatoare de toxice - Nivelul de recoltare: - la nivelul respirator al muncitorilor deci la cca 1,5 m de la sol. În cazurile când substanta nociva este reprezentata de gaze sau vapori cu densitati net mai mari sau mai mici decât ale aerului, se iau probe si de la diferite niveluri pentru a decela o eventuala concetrare a toxicului la anumite niveluri din încaperea de lucru . b. Momentele de recoltare depind în primul rând de caracterul continuu sau discontinuu al procesului tehnologic: - în procesele tehnologice uniforme: recoltarea de probe se face la începutul, la mijlocul si la sfârsitul zilei de munca: - în procesele tehnologice cu caracter discontinuu si cuprind mai multe faze, fiecare cu operatii diferite, se preleveaza probe în cursul fiecarei faze a procesului tehnologic; - recoltarile trebuie facute cel putin odata în anotimpul cald si odata în anotimpul rece. - se vor recolta probe atât în timpul functionarii ventilatiei, cât si în timpul nefunctionarii ei, pentru a controla eficienta sistemului de ventilatie mecanica. c. Metode de recoltare: Sunt doua metode generale pentru recoltarea din atmosfera de lucru a substantelor toxice: - metode de recoltare în dispozitive de retinere; - metode de recoltare în vase închise de capacitate cunoscuta. Metode de recoltare în dispozitive de retinere. Principiul: aerul care contine toxicul ce trebuie determinat este aspirat într-un mediu absorbant, adsorbant sau filtrant capabil sa-l retina (fixeze). Mediul absorbant este un lichid (apa, reactiv chimic), mediul adsorbant poate fi gel de siliciu, gel de aluminiu, carbune etc., Iar ca mediu filtrant se folosesc diferite filtre. Mediile absorbant si adsorbant se folosesc la recoltarea gazelor sau vaporilor toxici, iar mediul filtrant la recoltarea pulberilor toxice, solide. Aparatura de recoltare:

8

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

- dispozitive de aspiratie a aerului (aspiratoare); - dispozitive de retinere: absorbitoare, pâlnii, alonje; - dispozitive pentru masurarea debitului sau volumului de aer: gazometru. - Metoda de recoltare în vase închise de capacitate cunoscuta. Introducerea aerului în aceste vase, deci recoltarea din zona de munca, se poate face prin trei procedee: - recoltarea prin dislocuire de lichid; - recoltarea prin dislocuire de aer; - recoltarea în vase vidate. 1.2. Faza de analiza a toxicelor profesionale Pentru analiza se folosesc în special urmatoarele metode: a. metode spectrofotometrice (colorimetrice, turbidimetrice, fluorimetrice) b. metode volumetrice (titrimetrice); c. metode cromatografice- în special cromatografia în faza gazoasa; d. metode electrochimice (potentiometrice, polarografice, etc.); e. metode de determinare rapida a toxicelor: orientative si automate. Vom descrie pe scurt metodele de determinare rapida. Metodele orientative se bazeaza pe anumiti reactivi chimici care, în prezenta substantei cautate, îsi schimba culoarea. Dispozitivul folosit în acest scop este aparatul Drager care este alcatuit din doua parti si anume: pompa de mâna si tubul detector. Aerul este aspirat prin tubul detector - un tub de sticla umplut cu o substanta absorbanta îmbibata cu reactivul de culoare respectiva. Schimbarea de culoare de-a lungul coloanei indica prezenta toxicului în aer, iar lungimea coloanei colorate este proportional cu concentratia substantei. Citirea este în ppm (parti per milion) Metodele automate folosesc analizoare de gaze la care cu ajutorul unei pompe, aerul este aspirat si trecut printr-un detector bazat, în special, pe un principiu fizic sau fizico-chimic. Aparatul este cuplat cu un sistem de avertizare sonora si luminoasa. 2. Interpretarea rezultatelor Interpretarea datelor analitice ale laboratorului de toxicologie constituie un moment esential pentru stabilirea gradului de risc de intoxicatie profesionala la un loc de munca. A. La locul de munca este prezent un singur toxic, sau mai multe substante toxice cu efect independent. Concentratia medie ponderata în timp (CMPT) se calculeaza dupa urmatoarea formula: CMPT = C1 x t1 + C2 x t2 + C3 x t3 + ...... + Cn x tn t1 + t2 + t3 + ..... + tn în care: C1, C2... Cn = concentratiile medii ale diferitelor faze specifice ale procesului tehnologic, exprimate în mg/m3; t1, t2... tn = durata diferitelor faze specifice ale procesului tehnologic exprimate în minute;

Concentratiile de toxic determinate în aerul atmosferei ocupationale se compara cu concentratia admisibila maxima sau cu concentratia admisibila de vârf, exprimate în mg/m3, prevazute în normele de medicina muncii. Concentratia maxima admisibila pe schimbul de lucru este aceea concentratie medie de toxic sub care nu se poate produce, cu exceptia cazurilor de hipersensibilitate, nici un simptom sau semn de boala care sa poata fi pusa în evidenta prin testele cele mai sensibile. Depasirea CMA de catre CMPT se exprima în doua moduri: - de câte ori X - procentual % Concentratia admisibila de vârf (pe 15 minute) reprezinta concentratia toxicului în aerul locului de munca ce nu trebuie depasita în nici un moment al zilei de munca. B. În locurile de munca unde se gasesc mai multe substante toxice profesionale: C1 . + C2 . + ... + Cn . CMA1 CMA2 CMAn

9

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

în care: C1, C2...Cn = concentratiile determinate în aer pentru fiecare substanta (CMPT); CMA1, CMA2 ... CMAn= concentratiile maxime admisibile pentru fiecare substanta în parte. Aceasta relatie nu trebuie sa depaseasca 1, depasirea se exprima în doua moduri: - de câte ori X - procentual % Efectul combinat al substantelor toxice este de tip sinergic sau antagonic. • Efect sinergic: o sinergism de aditie A+B =AB o sinergism de potentare A+B AB Pentru interpretarea corecta a datelor de laborator si deci pentru aprecierea riscului: - trebuie apreciata existenta, functionalitatea si eficienta ventilatiei ; - trebuie cunoscute conditiile de microclimat si intensitatea efortului fizic; - când la un loc de munca exista mai multe noxe simultan (noxe combinate, cumulate) se va lua în calcul actiunea lor sinergica, deci nocivitatea lor combinata; În normele de medicina muncii unele substante chimice au anumite indicative: • P - pot patrunde în organism si prin tegumentele si mucoasele intacte • pC - substantele toxice care sunt potential cancerigene • C - cele care au indicativul sunt cancerigene • FP – substante “foarte periculoase”

10

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

DETERMINAREA SI APRECIEREA PULBERILOR PROFESIONALE LA UN LOC DE MUNCA 1.Determinarea pulberilor Pulberile sunt constituite din particule mici solide care se formeaza în procesul de productie raspândindu-se în aer si mentinându-se în suspensie un timp mai mult sau mai putin îndelungat si care inhalate pot avea actiune nociva asupra organismului. Determinarea cantitativa a pulberilor profesionale în aerul locului de munca A. Faza de recoltare a pulberilor profesionale În vederea dimensionarii riscului profesional, înainte de a începe determinarea pulberilor trebuie cunoscut: - procesul tehnologic si sursele generatoare de pulberi; - compozitia minerologica a pulberilor; Punctele de recoltare si momentele de recoltare: (aceleasi de la recoltarea subst. toxice) Recoltarea consta în separarea pulberilor din aer si se poate face prin urmatoarele metode: - filtrare; - umezire (spalare); - impact (izbire); - sedimentare; - termoprecipitare; - electroprecipitare. B. Faza de analiza a pulberilor profesionale recoltate Analizele care se efectueaza la o proba de pulberi prelevata sunt urmatoarele: a. analiza gravimetrica; b. analiza coniometrica; c. determinarea gradului de dispersie (dispersometria); d. determinarea continutului de dioxid de siliciu liber cristalin prin metode: - fizice; - chimice; a. Analiza gravimetrica se bazeaza pe aspirarea printr-un dispozitiv filtrant capabil sa retina pulberea. Filtrul este cântarit înainte si dupa recoltare si prin diferenta se afla cantitatea de praf retinuta pe filtru, care se raporteaza la volumul de aer aspirat. Concentratia pulberii se exprima în mg/m3. Prin aceasta metoda se recolteaza si se determina pulberea totala. Exisa aparate care permit recoltarea si determinarea fractiunii alveolare a pulberilor (sub 5 μm si în special sub 3 μm) denumita si fractiunea "respirabila" particulele mai mari fiind retinute prin intermediul unor dispozitive speciale: elutriatoare. b. Analiza coniometrica aprecieaza ca si analiza gravimetrica tot concentratia pulberilor în aer, însa este exprimata în numar de particule/cm3 aer. Aerul care contine pulberea este aspirat printr-un dispozitiv numit impinger. Numararea perticulelor se face microscopic, cu ajutorul celulei de numarat Burker-Turk. Fibrele minerale, naturale (azbest) sau artificiale (fibre de sticla) se determina cu ajutorul microscopului cu contrast de faza, microscopului electronic de baleaj sau de transmisie. Rezultatul se exprima tot în fibre/cm3. c. Determinarea gradului de dispersie - are o deosebita importanta pentru ca riscul de îmbolnavire în pneumoconioze este determinat în primul rând de dimensiunea particulelor, întrucât numai cele sub 5 μm pot ajunge în spatiul alveolar si de acolo în interstitiul pulmonar. Recoltarea pulberii se face cu impingerul ca si la analiza coniometrica. Se preleveaza cu o pipeta 1-2 picaturi din lichidul din impinger, care se pun pe o lama de sticla curata. Masurarea particulelor se face la microscop cu ajutorul unui micrometru ocular. Se dimensioneaza 100 particule, iar rezultatul se exprima sub forma tabelului urmator: - < 1 μm............................................... %

11

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

- între 1,1-3 μm .................................... % - între 3,1-5 μm .................................... % - între 5,1-10 μm .................................. % - > 10,1 μm ......................................... % Determinarea gradului de dispersie ne indica gradul de periculozitate a pulberii. d. Determinarea compozitiei chimice mineralogice a pulberilor si, în special a dioxidului de siliciu liber cristalin: permite aprecierea gradului de agresivitate a unei pulberi determinata de compozitia chimica a acesteia. Aceasta determinare este necesara si pentru exprimarea concentratiei maxime admise (CMA), care se face în functie de procentul de dioxid de siliciu liber cristalin. Determinarile se fac pe probe de pulberi recoltate direct din aerul locului de munca, a caror compozitie difera de cea a rocii din care provine. Determinarea dioxidului de siliciu liber cristalin se face prin metode chimice si fizice. Metodele chimice sunt bazate pe atacul fractionat al pulberii cu un reactiv chimic, care dizolva silicatii, fara a altera dioxidul de siliciu. Dioxidul de siliciu ramas dupa dizolvarea silicatilor, este separat prin filtrare si se poate determina gravimetric sau spectrofotometric. Metodele fizice sunt cele mai numeroase. Cea mai folosita metoda este spectrografia cu raze X, care se bazeaza pe fenomenul de difractie al acestor radiatii Concentratiile admisibile sunt urmatoarele (exemple): A. Pulberi cu continut de dioxid de siliciu liber cristalin (SiO2 l.c.) 1. Pulberi totale: a. cu SiO2 l.c. peste 10%, calculul concentratiei admisibile se face conform formulei:

CMA =

50 . % SiO l.c. gasit in pulberea recoltata

b. cu SiO2 l.c. între 6-9%: concentratia admisibila = 6 mg/m3 c. cu SiO2 l.c. sub 5%: concentratia admisibila = 8 mg/m3 2. Pulberi respirabile: a. cu SiO2 l.c. peste 10%, calculul concentratiei admisibile se face conform formulei: 3

CMA =

5 . % SiO l.c. gasit in pulberea recoltata

b. cu SiO2 l.c. sub 10% : concentratia admisibila = 0,05 mg/m3 Pulberi fara continut de SiO2 l.c. (alumina, carbonat de calciu, sticla, caolin, lemn, tutun, etc.): Pulberi totale = 10 mg/m3 Pulberi totale de cereale: 4 mg/m3; Pulberi de bumbac, in, cânepa, sisal si iuta: - în filaturi: 2 mg/m3; - la celelalte operatii 4 mg/m3. În cazul când pulberile se gasesc în amestec, se normeaza separat, luându-se în consideratie pulberea cu actiunea cea mai nociva. 2. Interpretarea rezultatelor Concentratia pulberilor determinate (CMPT) din aerul unui loc de munca se compara cu concentratiile maxime admisibile de pulberi (CMA) în atmosfera zonelor de munca, redate în normele de medicina muncii.

12

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

DETERMINAREA ŞI APRECIEREA ZGOMOTULUI PROFESIONAL Definiţia zgomotului profesional: "un complex de sunete cu intensităţi şi înălţimi diferite, cu caractere diferite (zgomot obişnuit, impulsiv, ritmice sau aritmice), produse continuu sau discontinuu de maşini, instrumente, aparate, mijloace de transport, vocea omenească, etc, în timpul activităţii profesionale". Zgomotul poate fi:  în general, este definit ca orice sunet nedorit, jenant.  în unele cazuri este chiar "dorit" fiind un indicator al funcţionării normale a maşinilor, instalaţiile procesului tehnologic  de cele mai multe ori el este "indiferent" (nici dorit, nici nedorit) Determinarea zgomotului profesional. A. Aparatura necesară: - sonometrul compus din: - microfon pentru captarea sunetelor la un loc de muncă; -aparat de măsură (după transformarea prealabilă a sunetelor în semnale electrice). - sonometru cu integrator cu ajutorul căruia se creează „hărti de zgomot” Sonometrul măsoară intensitatea zgomotului în decibeli (dBA), unitate de măsură a intensităţii zgomotului. Indicativul „A” – reprezintă un circuit de ponderare care diminuă intensitatea zgomotelor, răspunsul aparatului fiind astfel adaptat proprietăţilor perceptuale ale urechii umane, care percepe mai slab frecvenţele joase. B. Stabilirea punctelor de determinare: - zona auditivă a muncitorului, adică la 20 cm de pavilionul urechii; - în jurul sursei de zgomot, concentric, realizând aşa-numitele hărţi de zgomot, - la distanţă de sursa de zgomot. C. Stabilirea momentelor de determinare a zgomotului - determinări făcute în dinamică, pe parcursul schimbului, la diferite intensităţi ce corespund unor procese tehnologice, faze sau operaţii diferite; - procese tehnologice cu caracter uniform al zgomotului: sunt suficiente 3 determinări, care caracterizează zgomotul pe schimbul de lucru. Interpretarea rezultatelor. În interpretarea rezultatelor obţinute în urma determinărilor cu sonometrul se ţine seama de solicitarea atenţiei în timpul activităţii profesionale. A. locuri de muncă cu solicitare mică a atenţiei. Limita maximă admisă (L.M.A.) în acest caz este de 87 dBA. Acţiunea nocivă a zgomotului asupra urechii interne debutează de la intensitatea de 80 dBA şi are drept consecinţă apariţia efectelor otice (hipoacuzie şi surditate profesională). Hotarârea nr. 493 din 2006 privind cerintele minime de securitate si sanatate referitoare la expunerea lucratorilor la riscurile generate de zgomot prevede urmatoarele valori:  valorea de expunere superioară de la care se declanseaza actiunea = 85 dB(A)  valorea de expunere inferioară de la care se declanseaza actiunea = 80 dB(A) În această lege sunt prevăzute următoarele măsuri în cazul expunerii la zgomot:  zgomot 80-85 dBA o angajatorul este obligat să pună la dispoziţia muncitorilor mijloacele de protecţie auditivă externă (căşti) şi internă (antifoane), o angajatul nu este obligat să folosească mijloacele de protecţie, o în cadrul controlului medical periodic se va efectua audiogramă o dată la 5 ani.  zgomot între >85 dBA o angajatorul este obligat să pună la dispoziţia muncitorilor mijloacele de protecţie auditivă externă (căşti) şi internă (antifoane), o angajatul este obligat să folosească mijloacele de protecţie,

13

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

în cadrul controlului medical periodic se va efectua audiogramă pe fiecare an, o angajatorul va marca vizual (prin panouri) zonele în care zgomotul depăşeşte L.M.A. B. locuri de muncă cu solicitare medie sau mare a atenţiei în timpul activităţii profesionale. În acest caz L.M.A. variază între 50 - 75 dBA în funcţie de activitatea desfăşurată. Zgomotul are efecte extraotice – scade atenţia, puterea de concentrare, randamentul. Alte metode practice de apreciere a zgomotului profesional. Dacă nu dispunem de sonometru, putem aprecia orientativ, nivelul de intensitate al zgomotului la un loc de muncă, cu ajutorul a două persoane neexpuse anterior la zgomot, astfel: - dacă vocea de conversaţie obişnuită este inteligibilă la distanţa de 1 m, intensitatea zgomotului la acel loc de muncă este mai mică de 90 dB(A); - dacă vocea şoptită de la o distanţă de 20 cm de pavilionul urechii nu este inteligibilă nivelul estimat al zgomotului este de 100 dB(A). - daca în urma expunerii la zgomot apar fenomene vegetative (greaţă, vomă, cefalee), nivelul estimat al zgomotului este mai mare de 110 dB(A). o

DETERMINAREA ŞI APRECIEREA ILUMINATULUI LA LOCUL DE MUNCĂ 1.Determinarea iluminatului. Asigurarea unui iluminat raţional are drept scop evitarea suprasolicitărilor analizatorului vizual, stimularea proceselor activităţii nervoase superioare, creşterea capacităţii de muncă, prevenirea unor boli profesionale, a accidentelor de muncă şi oboselii cronice. Pentru realizarea unui iluminat fiziologic la un loc de muncă se cere îndeplinirea anumitor condiţii calitative şi cantitative. Cerinţele calitative ale unui iluminat raţional: - să aibă o compoziţie spectrală cât mai apropiată de lumină naturală; - să fie corect dirijat, pentru a nu produce umbre sau dublu contur în câmpul vizual; - să fie uniform repartizat,; - să evite producerea strălucirii; - să nu prezinte pericol de incendiu sau electrocutare. Din punct de vedere cantitativ iluminatul fiziologic trebuie să fie cel puţin egal cu valorile indicate în normele de medicina muncii, unde sunt trecute valorile minime. Determinarea iluminatului: A. Aparatura necesară: determinarea iluminatului se face cu ajutorul luxmetrului, aparat compus dintr-o fotocelulă şi un galvanometru. Galvanometrul este gradat în lucşi. Luxul este unitatea de măsură utilizată pentru determinarea iluminării (luxul este iluminarea pe care un flux luminos de un lumen o determină pe o suprafaţă de 1 m2). B. Stabilirea locurilor de determinare: măsurarea iluminatului natural sau artificial al unui post de muncă situat în interiorul încăperilor (ateliere, secţii etc.) se face la nivelul suprafeţei de lucru, în planul orizontal sau vertical pe care trebuie să-l privească muncitorul în timpul desfăşurării procesului tehnologic şi pe care trebuie să distingă anumite detalii. Prin detalii se înţeleg acele obiecte, părţi ale obiectelor sau repere ce trebuie distinse în timpul activităţilor profesionale; de exemplu, firul unei ţesături, un punct, o cifră, o diviziune a unui instrument de măsură. C. Stabilirea momentelor de determinare: se face în timpul zilei (orele de dimineaţă, amiază, spre seară), în timpul nopţii etc. Indici luxmetrici, sunt următorii: FI, FRf, FRd, CRf CRd K (vezi mai sus), - Fluxul incident (FI), fotocelula aşezată pe suprafaţa de lucru - Fluxul reflectat de suprafaţa de lucru (FRf). Determinarea fluxului reflectat se face prin aşezarea fotoelementului către fondul de lucru

14

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

(suprafaţa de lucru vizuală) la 5-7 cm deasupra lui, la un unghi de 45o. Se fac 4 determinări în poziţii diferite (pe axa N-S, E-V). Media acestor determinări reprezintă fluxul reflectat de fondul de lucru exprimat în lucşi. - Fluxul reflectat al detaliului se determină asemănător (FRd). - Coeficientul de reflexie al fondului (CRf) este raportul dintre fluxul de lumină reflectat (FRf) şi fluxul incident (FI). - Coeficientul de reflexie al detaliului (CRd) este raportul dintre fluxul de lumină reflectat (FRd) şi fluxul incident (FI). - Contrastul dintre fond şi detaliu (K) - Coeficientul de iluminare naturală reprezintă raportul dintre iluminarea suprafeţei de lucru uzuale (în lucşi) şi iluminarea din exterior (în lucşi) sub cerul liber considerând că luminozitatea fiecărui punct din încăpere depinde de luminozitatea din afară constituind o anumită parte a acesteia. Determinările de iluminat din interior şi exterior este de preferat să se facă simultan. Coeficientul de iluminare naturală se exprimă în procente:

CIN 

numar de lucsi interior x100. numar de lucsi exterior

Indicii geometrici sunt următorii: - unghiul de incidenţă: unghiul format din două drepte care unesc locul de muncă cu marginea superioară a ferestrei şi respectiv cu marginea inferioare a ferestrei (normal mai mare de 300). - unghiul de deschidere: unghiul format din două drepte care unesc locul de muncă cu marginea superioară a ferestrei şi respectiv cu partea superioară a obstacolului cel mai apropiat din faţa ferestrei (clădire, pom, etc.). Trebuie să fie mai mare de 50. - distanţa de la locul de muncă la fereastră, distanţa intervalului dintre ferestre şi colţul încăperii, şi distanţa de la marginea superioară a ferestrei la tavan - coeficientul de lumină este raportul dintre suprafaţa totală de geam a luminatoarelor şi ferestrelor 2 (în m ) şi suprafaţa podelei (în m2). Se exprimă sub formă de raport sau fracţie zecimală. Valori normate 1/10 - ½ în raport cu destinaţia încăperii.

15

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

DETERMINAREA ŞI APRECIEREA EFORTULUI FIZIC PROFESIONAL Metode de determinare a efortului fizic  Metoda calorimetriei indirecte (Haldane-Douglas);  Metoda de apreciere a intensităţii efortului fizic în funcţie de debitul respirator (expirator);  Metoda de estimare globală a cheltuielii de energie;  Metoda de determinare prin cunoaşterea unor indicatori fiziologici şi biochimici;  Metoda de determinare din tabele Activitate / Clasa de metabolism Repaus (0) Activitate cu efort fizic mic (metabolism redus) (1) Activitate cu efort fizic mediu (metabolism mediu) (2) Activitate cu efort fizic mare (metabolism intens) (3) Activitate cu efort fizic foarte mare (metabolism foarte intens) (4)

Metabolism energetic, M Pentru o suprafaţă de 1,8 m2 (W) M ≤ 117 117 < M ≤ 234 234 < M ≤ 360 360 < M ≤ 468 M > 468

1. Metoda calorimetriei indirecte (Haldane- Douglas) Principalele etape ale determinării intensităţii efortului prin această metodă sunt recoltarea unei probe de aer expirat de muncitor în timpul efectuării efortului și analiza unui eşantion din aerul expirat, cu ajutorul aparatului Haldane. 2. Metoda debitului expirator (respirator). 3. Metode de determinare prin cunoaşterea unor indicatori fiziologici şi biochimici. Există metode de apreciere a intensităţii efortului fizic în funcţie de unii indicatori ca: frecvenţa cardiacă, temperatura centrală şi cutanată, consumul de oxigen, frecvenţa respiratorie, volumul respirator, coeficientul respirator, lactaţii din sânge etc. 4. Metoda de determinare din tabele Se întocmeşte cronograma profesională, iar aprecierea intensităţii efortului fizic se face în Kcal/minut,, cuprinse în tabele corespunzătoare. 5. Estimarea globală a consumului de energie Valoarea A - reprezintă consumul de energie pentru realizarea poziţiei de lucru: - şezând - 20 Kcal/oră; - în ortostatism - 40 Kcal/oră; - mergând - 120 Kcal/oră ; - urcând - 250 Kcal/oră. Valoarea B - reprezintă consumul de energie pentru realizarea activităţii profesionale: - munca cu mâinile : - uşoară - 25 Kcal/ oră ; - grea - 50 Kcal/oră ; - munca cu braţele: - uşoară - 75 Kcal/oră ; - grea - 125 Kcal/oră; - munca cu întregul corp: - uşoară - 200 Kcal/oră ; - medie - 300 Kcal/oră ; - grea - 400 Kcal/oră . La aceasta se adaugă valoarea C, care reprezintă valoarea metabolismului de întreţinere a aparatelor şi sistemelor organismului. Aceasta se află înmulţind numărul de ore ale schimbului de muncă cu 72 Kcal/oră (1,2Kcal/min x 60 min=72kcal/oră). Însumarea celor trei valori (A+B+C) ne indică cheltuiala de energie pe întregul schimb de muncă (Kcal/8 ore). => W/1,8m2 => Tabel

16

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

AUDIOMETRIA LIMINARĂ TONALĂ ÎN SCOPURILE MEDICINII MUNCII Audiometriei liminară tonală este tehnica de bază utilizată în medicina muncii pentru investigarea stării analizatorului auditiv, în condiţiile de expunere profesională la zgomot de peste limita maximă admisă - 87 dB(A). De ce se numeşte audiometrie liminară totală:  Liminară - deoarece urmăreşte determinarea limitei inferioare de audibilitate, a pragului inferior de audibilitate, posibilitatea de a auzi sunetele cu cea mai mică intensitate sonoră.  Tonală - deoarece sunetele pe care trebuie să le audă cel investigat sunt tonuri pure (nu un complex de sunete sau vocea omenească). 1. Determinare 1.1. Aparatura necesară. Audiometria liminară tonală se efectuează cu audiometrul, care în principal se compune din următoarele elemente:  un generator de tonuri pure, cu frecvenţe diferite de 125-500-1000-2000-3000-4000-6000-8000 Hz;  un sistem de transmitere a tonurilor pure la urechea persoanei investigate. Această transmitere se poate face pe două căi: o pe cale aeriană (CA) cu ajutorul unor căşti microfonice care se plasează pe pavilionul urechi şi de aici tonul ajunge la receptorul auditiv (urechea internă) traversând urechea externă şi medie; o pe cale osoasă (CO) cu ajutorul unui vibrator care se plasează pe mastoidă şi de aici tonul ajunge direct, prin os, la receptorul auditiv (urechea internă), ocolind urechea externă şi urechea medie. 1.2. Tehnica de lucru Condiţiile de bază pentru efectuarea corectă a unei audiometrii liminare tonale sunt:  subiectul investigat să aibă un repaus auditiv de cel puţin 14-16 ore (adică să nu mai lucreze în mediul cu zgomot), incluzând şi odihna de noapte. Repausul auditiv este necesar pentru a se elimina din înregistrare "oboseala auditivă", fenomen fiziologic reversibil, şi a se înregistra astfel numai pierderea auditivă permanentă, fenomen patologic ireversibil;  încăperea în care se efectuează audiometria să fie izolată fonic de zgomotele din interior şi exterior;  poziţia subiectului să fie în aşa fel încât să nu poată urmării indicaţiile aparatului;  conductul auditiv să fie liber (se efectuează control otologic pentru a depista afecţiuni ale conductului auditiv extern, pentru a depista şi elimina eventuale obstacole de la acest nivel(dop de cerumen, corpi străini etc.);  să nu se interpună fire de păr între ureche şi cască; Ordinea testării: mai întâi calea aeriană (CA) apoi calea osoasă (CO), testarea se efectuează mai întâi la urechea dreaptă, sau la urechea sănătoasă. Ordinea testării frecvenţelor: examinarea se începe atât în CA cât şi în CO, cu frecvenţa de 1000 Hz, se continuă cu frecvenţele superioare 2000-3000-4000-6000-8000 Hz şi se încheie cu frecvenţele inferioare 500-250-125 Hz şi altele; Înregistrarea rezultatelor audiometriei pentru urechea stângă şi pentru urechea dreaptă, pentru conducerea aeriană (CA) şi pentru conducerea osoasă (CO), pe un grafic standardizat se numeşte audiogramă. În mod obişnuit, conducerea aeriană se înregistrează cu o linie continuă, iar conducerea osoasă se înregistrează cu o linie întreruptă. 2. Interpretarea rezultatelor Audiograma oferă date referitoare la:  frecvenţele la care apar deficitele auditive (liniile verticale cu indicativele 125-250-500-10002000-4000-8000 Hz);  intensitatea pierderii (deficitului) auditive (liniile orizontale): 0-nici un deficit auditiv, 10-20 ... 90, etc., arată pierderi auditive;

17

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

modul de comportament al celor două conduceri: CA faţă de CO. Urmărind modul de comportament al celor două conducerii putem diagnostica tipul de surditate şi



anume:

 surditate de percepţie (lezarea urechii interne);  surditate de transmisie (existenţa unui obstacol sau leziuni pe căile de transmisie, în special urechea medie);  surditate mixtă - surditate şi de percepţie şi de transmisie.  Surditatea de tip percepţie se caracterizează prin: - curbele CA şi CO fără diferenţe şi normale pe frecvenţele joase; - curbele CA şi CO evoluează în paralel dar înregistrând amândouă o cădere pe frecvenţele înalte.  Surditatea de transmisie se caracterizează prin: - diferenţe între CA şi CO pe frecvenţele joase; CA situată sub CO care apare normală; - curbele CA şi CO se apropie prin revenire la normal a CA, pentru frecvenţele înalte.  Surditatea de tip mixt se traduce prin: - diferenţă între CA şi CO (CA situată sub CO) pe frecvenţele joase (componentă de transmisie); - curbele CA şi CO fără diferenţe dar înregistrând amândouă cădere pe frecvenţele înalte (componenta de percepţie). La interpretarea unei audiograme trebuie avut în vedere şi corecţiile de prezbiacuzie, adică pierderea fiziologică a auzului datorită vârstei. Hipoacuzia şi surditatea profesională, la zgomot, implică obligatoriu afectarea componentei de percepţie. Hipoacuzia profesională: pierderea auditivă definitivă, în general bilaterală şi simetrică de tip percepţie, de peste 30 dB, inclusiv, la frecvenţa de 4000 Hz, după corecţia de prezbiacuzie, de etiologie profesională. P4000Hz = pierderea auditivă prezentă la frecvenţa 4000Hz – prezbiacuzia la frecvenţa de 4000 Hz corespunzătoare vârstei subiectului investigat. Surditatea profesională: deficit auditiv permanent, în general bilateral şi simetric, de tip percepţie, de peste 25 dB, inclusiv în zona conversaţională (media aritmetică a deficitului auditiv la 500-1000-2000 Hz), după corecţia de prezbiacuzie, de etiologie profesională. PAM = pierdere auditiva medie PAM = (D500 – PZ 500) + (D1000 – PZ 1000) + (D2000 – PZ 2000) 3

18

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

PROBE FUNŢIONALE RESPIRATORII Probele cele mai des utilizate în practică pentru testarea funcţiei ventilatorii sunt: capacitatea vitală (CV), volumul expirator maxim pe secundă (VEMS-ul), calcularea indicelui de permeabilitate bronşică (IPB) (Tiffneau) şi a debitului expirator maxim la jumătatea de mijloc a capacităţii vitale. 1. Capacitatea vitală (CV) Definiţie: Capacitatea vitală este volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plămâni în timpul unei expiraţii complete (forţate) care urmează unei inspiraţii maxime. Aparatura: spirometru. Calcul: din mai multe determinări ale CV înregistrate pe spirogramă se alege valoarea cea mai mare. Această valoare exprimată în litri se corectează BTPS (Body Temperature, Pressure, Saturated). Valoarea corectată a CV se compară cu CV ideală, care variază în funcţie de sex, vârstă, înălţime. Rezultatele se exprimă în procente, calculându-se cât la sută reprezintă CV reală (corectată BTPS) din CV ideală. Interpretare: se consideră valori scăzute valorile care reprezintă mai puţin de 80% din valoarea ideala. 2. Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS). Definiţie: VEMS-ul este volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plămâni în prima secundă a unei expiraţii forţate ce urmează unei inspiraţii maxime. Aparatură: spirometru. Calcul: valoarea înregistrată se corectează BTPS şi se compară cu valorile ideale. Rezultatele se exprimă în procente faţă de valoarea ideală. Interpretare: se consideră valori scăzute valorile care reprezintă mai puţin de 80% din valoarea teoretică. 3. Indicele de permeabilitate bronşică (IPB) Se calculează după formula: VEMS x 100/ CV arătând cât la sută din CV reprezintă VEMS-ul, respectiv cât la sută din capacitatea vitală poate fi expirat în prima secundă a unei expiraţii forţate. În tabel, în funcţie de vârstă sunt prevăzute limita inferioară şi valoarea medie a IPB. Se consideră scăzute valorile mai mici decât limita inferioară.

VEMS CV (FVC) (FEV1) Functie ventilatorie normala Disfunctie ventilatorie restrictiva (DVR) Disfunctie ventilatorie obstructiva (DVO) Disfunctie ventilatorie mixta (DVM) - predominant obstructiva Disfunctie ventilatorie mixta (DVM) - predominant restrictiva

N (>80%)

IPB (FEV1/FVC) N (>100%)

< 80%

N (>80%) N (>80%) sau <80%

N (>80%)

< 80%

< 100%

< 80%

<<< 80%

< 100%

<<< 80%

< 80%

< 100%

N (>100%)

4. Debitul expirator maxim la jumătatea de mijloc a capacităţii vitale (DEM25-75%/CV) Definiţie: debitul expirator maxim la jumătatea de mijloc a capacităţii vitale este volumul maxim de aer exhalat în cursul unei expiraţii complete şi forţate, după ce a fost expulzat primul sfert al CV şi până la expulzarea completă a celui de-al treilea sfert, raportat la timpul în care a fost expirată jumătatea de mijloc a CV. Interpretare: rezultatul exprimat în procente din CV se compară cu valorile IPB, considerându-se scăzut dacă este mai mic decât valoarea medie. Scăderea DEM ne indică existenţa unei obstrucţii la nivelul segmentului bronşic distal (căile

19

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

aeriene mici) şi tulburări de permeabilitate, fiind de obicei întâlnită înainte de scăderea VEMS-ului. 5. Volumul rezidual (VR) Definiţie: volumul rezidual este volumul de aer conţinut în plămâni la sfârşitul unei expiraţii maxime. El nu poate fi eliminat din plămâni, deci nu poate fi calculat pe spirogramă. Determinarea VR se face de obicei prin diluţia intrapulmonară a unui gaz inert (de obicei heliu) adăugat volumului de aer inspirat într-un circuit închis. Interpretare: se consideră drept limită superioară normală valoarea 120%. Creşterea VR peste această valoare arată existenţa unei hiperinflaţii pulmonare (ca în emfizem) 6. Timpul de mixică Definiţie: timpul de mixică (sau timpul de amestec intrapulmonar al heliului) este timpul necesar pentru diluarea uniformă a unui gaz inert (heliu) în spaţiile alveolare. Testul se efectuează în circuit închis, concomitent cu determinarea volumului rezidual. Interpretare: limitele normale: 180  60 secunde. Creşterea timpului de mixică peste 240 secunde (4 minute) indică alterarea raportului ventilaţie /perfuzie. 7. Presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial (Pa,O2) Valorile normale variază între 101 - 75 mm Hg, descrescând cu vârsta. Se consideră drept limită inferioară de normalitate de 70 mm Hg. Scăderea Pa,O2 în efort (cu valoare normală în repaus) indică existenţa unei insuficienţe respiratorii latente; dacă Pa,O2 scade şi în repaus, arată o insuficienţă respiratorie manifestă 8. Presiunea parţială a dioxidului de carbon în sângele arterial (Pa,CO2) Valorile normale se înscriu între 40  6 mm Hg. Creşterea Pa,CO2 peste 46 mm Hg indică hipercapnee prin hipoventilaţie alveolară.

20

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

EXAMENE PARACLINICE PENTRU AFIRMAREA PROFESIONALITĂŢII ASTMULUI BRONŞIC 1.Teste cutanate 1.1. Cutireacţia cu alergenul suspect la locul de muncă se face prin două teste. 1.1.1. testul prin scarificare (scratch - test) Tehnica: se execută scarificări superficiale, nesângerânde, cu un ac de seringă pe tegumentul feţei anterioare a antebraţului, se aplică apoi alergenul purificat pe suprafaţa scarificată. Se efectuează şi o scarificare martor pe tegumentul feţei anterioare a celuilalt antebraţ, unde se pune ser fiziologic. Interpretare: rezultatul este considerat pozitiv dacă apare o reacţie urticariană la locul scarificării, dar numai la antebraţul unde s-a aplicat alergenul de la locul de muncă. Prezenţa reacţiei urticariene şi la scarificarea martor, demonstrează nespecificitatea reacţiei. Reacţia se citeşte la circa 15-30 minute. 1.1.2. testul prin înţepătură (prick - test ): Tehnica: pe tegumentul feţei anterioare a antebraţului, de obicei, se depune o picătură din soluţia de alergen şi apoi cu un ac de seringă se execută câteva înţepături superficiale prin picătura de alergen; după câteva minute, soluţia de alergen se îndepărtează cu vată sau compresă sterilă. Aceeaşi tehnică: la antebraţul martor fără alergen ci cu ser fiziologic. Interpretare: rezultatul este considerat pozitiv dacă apare o reacţie urticariană la locul picăturii numai la antebraţul unde s-a aplicat alergenul de la locul de muncă. Reacţia se citeşte la cca. 10-30 min. Testul prin înţepătură se efectuează în cazul unor pacienţi cunoscuţi ca foarte sensibilizaţi sau/şi în cazul unor alergeni puternici (penicilină, ricin, etc.). 1.2. Intradermoreacţia cu alergenul suspect de la locul de muncă (substanţa suspectată ca alergen) Tehnica: în tegumentul feţei anterioare a antebraţului se execută injectarea strict intradermic a alergenului apos, în cantitate de 0,02 ml din soluţia de alergen. La celălalt braţ se execută injectarea de ser fiziologic. În ambele cazuri, injectarea trebuie să provoace apariţia unei papule albicioase. Interpretare: o reacţie intradermică este considerată pozitivă când se produce o papulă cu diametrul mai mare de 5 mm (mărimea diametrului papulei rezultă din diferenţa dintre diametrul papulei produsă de soluţia martor şi cel al papulei produsă de alergen).. Reacţia se citeşte la 10 -30 min. (tip imediat), 4-6 ore (tip semiîntârziat), 24-48-72 ore (tip întârziat), în funcţie de alergen şi de tipul de alergie. Observaţii: - papula intradermică făcută cu o soluţie martor, dispare de obicei în 15-30 min. - eritemul şi pseudupodele nu sunt semnificative în interpretarea rezultatelor. 2. Teste bronhomotorii sunt specifice şi nespecifice: Testul bronhoconstrictor nespecific se efectuează cu o soluţie proaspătă de acetilcolină. Se face examenul clinic pulmonar pentru a depista eventuala apariţie a unor raluri sibilante, dispnee expiratorie, wheezing şi se determină CV şi VEMS. Se administrează soluţia diluată de acetilcolină, sub formă de aerosoli, timp de 3 min., sub continua observaţie a medicului pentru a întrerupe proba dacă apar tulburări respiratorii. Imediat după aerosolizare se determină din nou CV şi VEMS, repetat şi se examinează bolnavul pentru a sesiza apariţia şi intensitatea semnelor clinice de bronhospasm stetacustic. Interpretare: dacă VEMS-ul a scăzut mai mult de 15% din valoarea lui iniţială, testul se consideră pozitiv, mai ales dacă apar şi raluri sibilante. Observaţii: proba nu se efectuează la:  edentaţi;  cei cu VEMS sub 1000 ml sau sub 50%;  bolnavii aflaţi în criză de astm;  cei cu afecţiuni cardiace.

21

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

Testul bronhodilatator nespecific Se efectuează cu substanţe bronhodilatatoare, de obicei Ventolin. Se face examen clinic pulmonar pentru depistarea eventualelor raluri sibilante, wheezing şi dispnee expiratorie şi se determină CV şi VEMS. Se administrează substanţa bronhodilatatoare sub formă de aerosoli. La aproximativ 20 min. se determină CV şi VEMS şi se examinează clinic plămânul, pentru a decela eventuala dispariţie a ralurilor sibilante. Interpretare: dacă VEMS-ul a crescut cu mai mult de 15% din valoarea lui iniţială, testul se consideră pozitiv (mai ales dacă dispar ralurile sibilante). De menţionat, că proba nu are contraindicaţii, ea constituind şi un tratament. Teste bronhomotorii specifice (cu alergeni de la locul de muncă) Tehnica este asemănătoare cu cea descrisă la testul bronhoconstrictor cu acetilcolină, soluţie 1%, cu observaţiile: - alergenul de la locul de muncă (sau extract alergenic) sub formă de aerosoli sau pulverizare, se administrează timp de 5 min.; - se poate întâmpla ca proba să fie negativă imediat după administrare sau după o oră; dacă însă în după amiaza, seara sau noaptea zilei în care s-a efectuat proba apare o criză de astm bronşic (fenomene clinice de bronhospasm), proba trebuie considerată pozitivă. 3. Proba locului de muncă Tehnica: subiectul întrerupe contactul cu substanţele suspecte ca alergeni de la locul de muncă timp de 3 - 5 zile (concediu medical, transfer la alt loc de muncă, etc.) înainte de reintrarea la locul său de muncă obişnuit, dimineaţa, se efectuează examenul clinic pulmonar, apoi se determină CV şi VEMS. După 5 - 6 ore de lucru în mediu de muncă se repetă aceleaşi examene. Scăderi marcate ale VEMS-ului sau/şi apariţia unor raluri sibilante, indică existenţa unor factori bronhoconstrictori de origine profesională, deci proba este pozitivă. Desigur că apariţia unei crize de astm bronşic are de asemenea semnificaţia unui rezultat pozitiv. Aceeaşi valoare diagnostică (dar şi terapeutică) are şi proba locului de muncă în sens invers, adică întreruperea expunerii profesionale ducând la dispariţia crizelor de astm.

22

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

SEMNALAREA, DECLARAREA, CERCETAREA ŞI EVIDENŢA BOLILOR PROFESIONALE Definiţie: Prin boli profesionale se înţeleg acele afecţiuni care se produc ca urmare a exercitării unei meserii sau profesiuni, cauzate de factori nocivi, (fizici, chimici sau biologici) caracteristici locului de muncă, precum şi de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului în procesul de muncă. Sunt considerate, de asemenea, boli profesionale afecţiunile suferite de elevi, studenţi şi ucenici în timpul efectuării practicii profesionale. Semnalarea, declararea, cercetarea şi evidenţa bolilor profesionale Declararea bolilor profesionale este nelimitată, în sensul că se pot declara atât boli acute, subacute, şi cronice cât şi consecinţele acestora. Bolile profesionale se declară, se cercetează şi se iau în evidenţă, indiferent dacă sunt sau nu urmate de incapacitate temporară de muncă, spre deosebire de accidentele de muncă, care se declară, se cercetează şi se iau în evidenţă numai dacă au fost urmate de incapacitate temporară de muncă de cel puţin 3 zile, deci au primit certificat medical. Accidentul de muncă reprezintă vătămarea violentă a organismului produsă în timpul şi ca urmare a exercitării unei profesii Bolile profesionale se declară, se cercetează şi se iau în evidenţă chiar dacă o persoană contractează aceeaşi boală declarată anterior şi vindecată: Exemplu: o intoxicaţie profesională cu plumb. Intoxicaţiile profesionale acute se declară, se cercetează şi se înregistrează atât ca boli profesionale cât şi ca accidente de muncă (dacă intoxicaţia acută produce o incapacitate temporară de muncă de cel puţin 3 zile). Bolile transmisibile (infecţioase şi parazitare) profesionale se declară, se cercetează şi se înregistrează, atât ca boli profesionale, cât şi ca boli transmisibile . Îmbolnăvirile de cancer de la locurile de muncă cu noxe potenţial cancerigene se declară obligatoriu şi ca boli profesionale. Semnalizarea bolilor profesionale este obligatorie pentru orice medic, indiferent de specialitate. Cercetarea şi declararea bolilor profesionale este de competenţa medicului specialist de medicina muncii. Medicul care a depistat un caz de boală profesională, completează fişa BP1, de semnalare a bolilor profesionale şi o trimite la Directia de Sănătate Publică Judeţeană (DSP). După primirea fişei de semnalizare BP1, medicul de specialitate de medicina muncii din DSP impreuna cu inspectorul de protetia muncii si un reprezentant al conducerii unităţii vor forma o comisie ce va cerceta cazul semnalizat. Cercetarea are drept scop confirmarea sau infirmarea caracterului profesional al îmbolnăvirii respective, deci diagnosticul de profesionalitate al îmbolnăvirii. Concluziile acestei cercetări se vor consemna într-un proces verbal, semnat de toţi cei care au luat parte la cercetare, menţionându-se în mod special cauzele îmbolnăvirii, responsabilitatea conducătorilor procesului de producţie respectiv şi măsurile tehnice şi organizatorice necesare, pentru prevenirea unor îmbolnăviri similare. Pe baza confirmării caracterului profesional al îmbolnăvirii, medicul de medicina muncii din DSP, declară cazul de îmbolnăvire profesională, completând fişa de declarare BP2.

23

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

SEMNALAREA, DECLARAREA ŞI CERCETAREA PNEUMOCONIOZELOR În ceea ce priveşte silicoza, diagnosticul clinic se stabileşte numai de către comisiile de pneumoconioze din Clinicile de Medicina Muncii.

CERCETAREA BOLILOR LEGATE DE PROFESIE Bolile legate de profesiune sunt boli cu determinare multifactorială, factorii profesionali având o contribuţie semnificativă. Bolile legate de profesie sunt afecţiuni al căror factor etiologic favorizant se găseşte în mediul de muncă. Nu se declară drept boli profesionale. OMS şi BIM (Biroul Internaţional al Muncii) au stabilit două criterii necesare pentru confirmarea bolilor legate de profesie: 1. Riscul relativ (RR) > 1

RR 

incidenta in conditii de expunere profesionala incidenta bolii in lotul martor

sau, folosind 2 loturi de muncitori:

RR =

A*D B*C Pentru calcularea riscului relativ se folosesc 2 loturi de muncitori, expuşi profesional (A, B) şi neexpuşi profesional – lotul martor (C,D). A - lotul muncitorilor expuşi profesional şi bolnavi B - lotul muncitorilor expuşi profesional dar sănătoşi C - lotul muncitorilor neexpuşi profesional şi bolnavi D - lotul muncitorilor neexpuşi profesional şi sănătoşi 2. Fracţiunea etiologică profesională (FEP) ≥ 20% FEP = RR - 1 RR

24

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

PROBLEME DE PRACTICĂ A MEDICINII MUNCII ÎN ACTIVITATEA FEMEILOR GRAVIDE Codul stabileşte o serie de măsuri legislative prin care femeile încadrate în muncă se bucură de măsuri speciale de ocrotire a sănătăţii lor, precum şi de condiţiile necesare îngrijirii şi educării copiilor. Pentru ca măsurile să poată fi aplicate salariata înştiinţează angajatorul, printr-o cerere scrisă, privitor la starea proprie de maternitate. Femeia gravidă nu poate lucra în condiţii de muncă deosebite, prin aceasta înţelegând:  locuri de muncă grele (ridicare şi/sau purtare de greutăţi mari)  locuri de muncă cu condiţii vătămătoare (în sensul expunerii la noxe profesionale peste concentraţia sau limita maximă admisă),  locuri de muncă periculoase (cu risc de cădere de la înălţime, lovire sau explozie) În cazul în care o salariată desfăşoară la locul de muncă una din activităţile enumerate mai sus, angajatorul este obligat să îi modifice în mod corespunzător condiţiile şi/sau orarul de muncă ori, daca nu este posibil, să o repartizeze la alt loc de muncă fără riscuri pentru sănătatea sau securitatea sa, conform recomandării medicului de medicina muncii, cu menţinerea veniturilor salariale. În cazul în care angajatorul, din motive justificate în mod obiectiv, nu poate să îndeplinească obligaţia de mai sus, salariatele au dreptul la concediu de risc maternal. De asemenea femeile gravide şi care alăptează nu pot lucra în locuri de muncă contraindicate medical. Această categorie de femei nu va putea fi, de asemenea, chemată la ore suplimentare. Femeile gravide nu vor putea fi încadrate în activităţile din domeniul nuclear, astfel: - în primele 3 luni ale sarcinii iradiere externă - expunerea internă la radiaţii ionizante este contraindicată pe toată durata sarcinii cât şi a perioadei de lăuzie. Femeile gravide, lăuzele şi cele care alăptează nu pot fi obligate să presteze muncă de noapte, indiferent unde lucrează. În baza recomandării medicului de familie, salariata gravidă care nu poate îndeplini durata normală de muncă din motive de sănătate, a sa sau a fătului său, are dreptul la reducerea cu o pătrime a duratei normale de muncă, cu menţinerea veniturilor salariale. Concedierea lucrătoarelor nu poate fi dispusă în situaţiile care urmează şi care de fapt reprezintă drepturi ale femeii. Femeia gravidă are dreptul la concediu de maternitate (sarcina si lehuzie). Acesta are o durată de 126 zile, împărţite între prenatal si postnatal, minim 42 zile postnatal. Concediul pentru sarcina se acordă pe o perioadă de 63 de zile înainte de naştere, iar concediul pentru lăuzie pe o perioadă de 63 de zile după naştere. Concediile pentru sarcina si lăuzie se compensează intre ele, in funcţie de recomandarea medicului si de opţiunea persoanei beneficiare. Femeile au dreptul la concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi, în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea vârstei de 3 ani. De asemenea femeile pot beneficia de indemnizaţie pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 7 ani, iar în cazul copilului cu handicap, pentru afecţiunile intercurente, până la împlinirea vârstei de 18 ani.

PROBLEME DE PRACTICĂ A MEDICINII MUNCII LEGATE DE MUNCA TINERILOR Prin tineri înţelegem tineri cu vârsta între 16 şi 18 ani.  adolescenţii, sub 18 ani, încadraţi în muncă nu pot fi repartizaţi în activităţi cu condiţii vătămătoare, grele sau periculoase, sau în activităţi în domeniul nuclear;  tinerii, sub 18 ani, nu pot fi folosiţi în munca de noapte (fără nici o excepţie) sau în munca peste durata legală a zilei de lucru;  tinerii până la 18 ani, au durata timpului de lucru de 6 ore zilnic fără ca aceasta să ducă la

25

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

scăderea retribuţiei;  adolescenţii, sub 18 ani, au durata concediului de odihnă mai mare decât cea corespunzătoare vechimii lor. Tinerii de la 15 ani, dar numai cu acordul părinţilor şi cu respectare măsurilor enumerate mai sus.

26

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

INVESTIGAŢIA RADIOLOGICĂ ÎN PNEUMOCONIOZE

Citirea filmelor trebuie făcută la negatoscop corespunzător în ceea ce priveşte intensitatea, culoarea şi uniformitatea iluminării, de dimensiuni suficiente pentru examinarea simultană a mai multor filme. Se recomandă ca citirea filmelor să se facă de la o distanţă de aproximativ 25 cm, pentru evidenţierea opacităţilor mici, precum şi de la o distanţă cel puţin dublă, pentru obţinerea unei imagini generale asupra filmului. 1. Se apreciază corectitudinea execuţiei RPS. Un clişeu toracic corect executat, este caracterizat prin: - marginea coloanei vertebrale este vizibila prin umbra cordului, fără decelarea discurilor intevertebrale; - transparenta traheală vizibila; - un contrast larg, constând în întreaga gamă a tonalităţii cenuşii, în absenţa contrastului exagerat (alb - negru); - arcurilor costale anterioare vizibile. Prima etapă a examinării unui film constă în verificarea acestor caracteristici şi în căutarea defectelor de expunere şi/sau de developare, care şterg detaliile sau creează impresia unor anomalii inexistente. Filmele defectuoase nu vor fi interpretate. Calitatea tehnică a unei radiografii poate fi: 1 Bună 2 Acceptabilă, fără defecte tehnice care să afecteze clasificarea 3 Acceptabilă, cu unele defecte tehnice, dar încă acceptabilă pentru clasificare 4 Inacceptabilă pentru clasificare 2. După aprecierea calităţii filmelor se face citirea propriu-zisă care va analiza următoarele elemente: - forma generală a toracelui – torace normal conformat; - transparenţa parenchimului pulmonar – uniformă (devine neuniformă în pneumoconioze); - aspectul hilurilor (frecvent sunt mărite ca volum în pneumoconioze); - desenul pulmonar – vizibil (poate fi diminuat, chiar dispărut in pneumoconioze); - opacităţi anormale cu caracteristicile lor cantitative şi calitative; - aspectul pleurei (diafragmatice, parietale şi mediastinale); - aspectul cordului şi a vaselor mari de la bază. Opacităţile din punct de vedere al mărimii se clasifică în: a) opacităţi mici: Rotundp diametrul < 1,5 mm ovalare q diametrul cuprins aproximativ între 1,5 – 3 mm r diametrul cuprins aproximativ între 3 – 10 mm Neregulate

s t u

lăţimea < 1,5 mm lăţimea cuprinsă aproximativ între 1,5 – 3 mm lăţimea cuprinsă aproximativ între 3 – 10 mm 27

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

b) opacităţi mari: A - o opacitate mare al cărei diametru cel mai mare este de până la 5 cm sau mai multe opacităţi mari, dar a căror sumă a diametrelor nu depăşeşte 5 cm B - una sau mai multe opacităţi mai mari sau mai numeroase ca cele din categoria A şi a căror suprafaţă însumată depăşeşte 5 cm dar nu depăşeşte echivalentul zonei superioare pulmonare drepte C - una sau mai multe opacităţi a căror suprafaţă însumată depăşeşte echivalentul zonei superioare a plămânului drept

Opacităţile mici determină în raport cu densitatea lor determină profunzimea unei radiografii: 0 - se referă la absenţa opacităţilor mici 1 - opacităţi puţine pe câmpul pulmonar, desenul pulmonar vizibil. 2 - opacităţi numeroase pe câmpul pulmonar, desenul pumonar încă vizibil. 3 - opacităţi foarte numeroase pe câmpul pulmonar, desenul pumonar dispărut. Simbolurilor utilizate mai frecvent în clasificarea internaţională a radiografiilor de pneumoconioze (lista completă a fost prezentată la cursul referitor la clasificarea pneumoconiozelor): Codul ax co em hi id tb

Conţinut coalescenţa opacităţilor mici pneumoconiotice anomalii de volum sau de siluetă cardiacă Emfizem mărirea ganglionilor limfatici hilari sau mediastinali necalcificaţi diafragm prost conturat (când peste 1/3 dintr-un hemidiafragm este atins) tuberculoză (nu complexul primar calcificat; se foloseşte şi pentru suspiciunea de tuberculoză activă şi inactivă)

28

Medicina Muncii – Sinteza lucrări practice pentru studenti- 2017

4. Formularea diagnosticului de pneumoconioză trebuie să conţină următoarele elemente: - denumirea boli (Silicoza, Azbestoza, Antracoza, etc.) -clasificarea internaţională a modificărilor radiologice pumonare (se trec în paranteză, ex: 2 p, q, , hi, em); - funcţia ventilatorie (Functie ventilatorie normala; Disfunctie ventilatorie restrictivă, obstructivă sau mixtă); - complicaţii (Emfizem pulmonar, Bronşită cronică, Tuberculoză pulmonară, etc.); - bolile asociate. profunzimea

Exemplu: Dg. Silicoză stadiul (3, q, r, ax, hi, em, co), Disfuncţie ventilatorie restrictivă, Emfizem pulmonar, Bronşită cronică. Dg. Silicoza std (A, 3 p, q, r, hi, em, tb), Disfuncţie ventilatorie mixtă predominat restrictivă, Emfizem pulmonar, Tuberculoză pulmonră.

29