II interna propedevtika

Poglavlje II METODOLOGIJA KLINIČKOG ISPITIVANJA

UVOD

Put od prvog kontakta sa bolesnikom do postavljanja dijagnoze može da bude kratak i jednostavan, ali često dug i vrlo komplikovan. Student od prvih dana rada u kliničkoj medicini mora da se uči i vježba da pregledu bolesnika treba da pristupi kranje ozbiljno i odgovorno. Pregled bolesnika obavlja se po jednom redoslijedu koji je sasvim prirodan i provjeravan kroz mnoga desetljeća. Upravo time se bavi propedevtika, koja znači u prijevodu: prethodno vježbanje, pretškola, znanje koje služi kao uvod i priprema za nauku, pripremna obuka… Nakon upoznavanja sa bolesnikom počinje razgovor o bolesnikovim tegobama.Taj početni dio ispitivanja zovemo anamneza (anamnesis - sjećanje), i odnosi se na sve značajne medicinske činjenice u bolesnikovom životu, posebno na one zbog kojih se bolesnik obraća liječniku. Anamneza ustvari podrazumjeva uzimanje podataka o bolesti od bolesnika, ili od rodbine ili nekod drugog lica (u slučaju da bolesnik nije u mogućnosti da nam daje podatke) koje je upoznato sa bolesnikovim stanjem (heteroanamneza). Anamneza sadrži sjledeće podatke: 1.adminstrativni podaci – identitet 2.anamnesis morbi, podaci o sadašnjoj bolesti (glavne tegobe, i ispitivanje po sistemima organa) 3.anamnesis vitae, podaci o prošlim bolestima 4.anamnesis familliae, podaci o bolestima u porodici 5.socijalno - epidemiološki podaci, podaci o uslovima rada, života, navikama (pušenje, alkohol, droge...) Sve informacije, po mogućstvu bolesnikovim riječima treba zapisati. Dobro uzeta anamneza često znači 50% dijagnoze, a u nekim slučajevima i gotovu dijagnozu. Posle završene anamneze fizičkim pregledom (objektivni, fizikalni, tjelesni ili klinički pregled) bolesnika, utvđujemo dostupne objektivne znake i promjene u organizmu obolelog. Dogovor je da pod znacima podrazumjevamo objektivni nalaz na bolesniku, dakle ono što možemo da provjerimo (npr. struma, uvećana jetra, žutica,otok i sl.). Simptom znači subjektivnu tegobu koju ne možemo da objektivizujemo (npr.bol-glavobolja, stenokardija-tegobe iza grudne kost, muka, zujanje u ušima…). Fizički pregled obavljamo promatranjem (inspectio), pipanjem (palpatio), kucanjemudaranjem (percussio) i slušanjem (auskultatio). Inspekcija podrazumjeva zapisivanje promjena koje uočimo pri pregledu bolesnika putem čula vida. Palpacija predstavlja pregled metodom pipanja (dodirivanja) pojednih dijelova tijela. Tako npr.pri dodirivanju grudnog koša mogu se otkriti promjene u stanju muskulature i mogu se osjetiti vibracije grudnog koša pri izgovoru pojednih riječi. Palpaciju treba vršiti prijanjanjem vrhova prstiju ili volarnog dijela dlana na

mjesto pipanja. Palpacija trbuha može biti površna (služi za otkrivanje lokalizovanog ili difuznog rigiditeta muskulature, odnosno defansa, izazvang inflamatornim procesima perotneumaperitonitis. Duboka palpacija služi za određivanje položaja i veličine pojednih abdominalnih organa, stanja njihovih površina i konzistenciju, služi za idenetifikaciju svih abdominalnih masa i određivanje njihove lokalizacije, veličine, oblika, osjetljivosti. Perkusija je metod pregleda gdje se udarom vrhova prstiju sa zamahom iz ručnog zgloba na 10-15 cm udaljenosti od površine tijela proizvodi perkutoran zvuk. Treba uvijek izvesti dva udarca, jedan za drugim. Perkusija koja se izvodi direktno na dio tijela (npr. grudni koš) zove se direktna perkusija. Indirektna perkusija je posredna perkusija, kada se udar srednjeg prsta desne ruke (položaj i zamah su isti kao kod direktne perkusije) prenese prvo na prst pletizmetar, tj.prst-prenosilac (srednji prst lijeve šake) i pri tome proizvede zvuk. Samo je srednji prst lijeve ruke prislonjen na mesto perkusije (tj.dio tijela koji perkutujemo), dok ostali prsti i dlanovi nisu. Auskultacijom osluškujemo zvučne pojave koje nastaju, npr. u plućima tokom disajnih pokreta, ili u srcu tokom mehanike kretanja krvi, ili u abdomenu tokom crijevne peristaltike. Neposredna auskulatcija podrazumijeva slušanje uhom naslonjenim direktno iznad mjesta slušanja (imala značaj u XIX vijeku). Posredna auskultacija izvodi se stetoskopom (slušalice), tako što se donji kraj stetoskopa (zvono sa membranom) prisloni uz mjesto auskultacije. Fizički pregled potrebno je obaviti sistematski i vrlo strpljivo, i u cjelini. Većina grešaka pri fizičkom pregledu najčešće nije posljedica neznanja, već žurbe i površnosti. Fizičkim pregledom utvrđujemo sadašnje stanje bolesnika (status praesens). Sve podatke dobijene fizičkim pregledom treba zabilježiti. Na osnovu anamneze i fizičkog pregleda donosi se privremen zaključak o kakvoj bolesti ili bolestima se radi. U slučaju potrebe, a to je najčešće, preduzimaju se dopunska ispitivanja radi potvrde ili odbacivanja hipoteze, a sve kako bi se došlo do prave dijagnoze. Dopunska ispistivanja obuhvataju dvije velike grupe ispitivanja: laboratorijske testove i vizualizacione tehnike, koje nam omogućuju da vidimo morfološko, u nekim slučajevima i funkcionalno stanje oboljelih dijelova organizma (rendgen, ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija-CT, magnetna rezonaca-MR, endoskopija, kateterizacija, biopsija i sl.) Klinička dijagnoza (diagnosis,dg) rezultat je analize i sinteze dobijenih rezultata iz anamneze, objektivnog pregleda i dopunskih ispitivanja bolesnika. Dijagnoza je najveći i najteži klinički problem. rješavanje ovog problema neophodno je teorijsko znanje, praksa i lično iskustvo, a sve to povezano sa sposobnošću kliničkog prosuđivanja i visokom etikom doktora (liječnika). Od ispravne dijagnoze zavisi i uspjeh liječenja, često i život bolesnika. Praćenje toka bolesti (decursus morbi) neophodan je dio u klinčkom ispitivanju bolesnika. Potrebno je hronološki pratiti i zapisivati u medicinskoj dokumentaciji (istorija bolesti) sve promjene, pogoršanja ili poboljšanja za vrijeme ispitivanja i liječenja bolesnika. Takođe treba registrovati sve promjene u načinu liječenja. Terapija (therapia,th), odnosno liječenje bolesnika, po pravilu počinje, pošto se uspostavila dijagnoza. Izuzetak su urgentna stanja, kada se iz vitalnih razloga preduzimaju terapijski postupci da bi se sačuvale životne funkcije, bez jasnog uzroka bolesti, odnosno bez jasno postavljene dijagnoze. Cilj liječenja je: da se otklone uzročnici bolesti iz organizma, da se pomogne

bolesniku u savldavanju bolesti, potpuno ozdravljenje bolesnika. Metode liječenja su: higijenskodijeteski režim (njega, mirovanje, ishrana); medikamantozno liječenje (kauzalno liječenje kada djelujemo na sam uzrok bolesti, npr. antibiotic kod bakterijskih upala, i simptomatsko liječenje kada djelujemo samo na simptome bolesti a ne i na uzrok, npr. analgetska,antipretska terapija…); i hirurško liječenje ( liječenje koje se sprovodi operativnim zahvatom). Epikriza (epicrisis)(grč.epicrisis-ponovna procijena), jeste zaključak po završenom procesu kliničkog ispitivanja, pri otpustu iz bolnice, ili pošto je liječenje završeno. Otpusno pismo izdaje se bolesniku po završenom bolničkom liječenju. Otpusno pismo je namijenjeno nadležnom liječniku (izabrani ,porodični liječnik), ali prdstavlja i dragocjenu medicinsku dokumentaciju. Porodični,izabrani liječnik dužan je da podatke iz otpusnog pisma unese u bolesnički karton (štampani, ili kompjuterski karton). Istorija bolesti, je dokument (tj.zbir dokumenata u pisanom obliku-kartonu, ili u obliku baze podataka u komjuterskim sistemima) koji obuhavata: adminstrativne podatke pacijenta, anamnezu, objektivni pregled, dopunska ispitivanja, dekursus bolesti, terapiju, i na kraju epikrizu i dijagnozu. Pored stručnog značaja, ovaj vid dokumentacije ima i statistički, naučni i sudskomedcinski značaj. Otuda podatke u medicinskoj dokumentaciji treba unositi kranje pažljivo i odgovorno.

ANAMNEZA (anamnesis)

Veliko znanje medicinskih činjenica je beskorisno ako liječnik ne zna kako dobiti tačne i sažete podatke od pacijenta o njegovoj bolesti, te zahjteva određene komunikacijske vještine koje se moraju i vježbati. Osim u slučaju hitnog stanja, uzimanje anamneze treba prethoditi pregledu i liječenju. Uzimanje anamneze je prvi korak u postavljanju dijagnoze ( i najjevtiniji), pomoći će umjeriti fizikalni pregled i odrediti potrebu za odgovarajućim pretragama. Dobro uzeta anamneza često sugerira dijagnozu, dok fizikalni pregled i dopnska dijagnostika (pretrage, ispitivanja) služe potvrdi dijagnoze. Potencijalna moć liječenja počinje trenutkom susreta sa pacijentom. U tom smislu treba stvoriti i uslove za uzimanje anamneze: osiguranje privatnosti, upoznavanje, osiguranje mirnog mjesta za razgovor, ugodan smještaj bolesne osobe, zauzeti mjesto nasuprot bolesnoj osobi, objasniti važnost razgovora. Bezobziran način ophođenja s pacijentom može učini više štete od bilo koje nuspojave lijeka. Jedno od glavnih pravila liječničke struke je primum non nocere (lat. prvenstveno ne škoditi). Vaš cilj treba biti pomoći pacijentu, a ne odmoći. Dobra komunikacija s pacijentom će olakšati uzimanje anamneze i povećati izglede da će pacijent poslušati savjet liječnika. Da bi ste ovo postigli trebate: - koristiti dobru verbalnu i neverbalnu komunikaciju - postavljati otvorena pitanja, pitanja na koja se ne može odgovoriti s da ili ne (počinje s kako, koliko…) - pokazivati zanimanje i potvrđivati da ste razumjeli šta vam pacijent govori - pokazati empatiju - izbegavati riječi koje služe kao kritika - prihvatiti, potvrditi da pratite razgovor - koristiti prikladne i pacijentu razumljive riječi - izbjegavati naredbe, radije predlagati Zapisujte bilješke dok ispitujete pacijenta. Na kraju treba sačiniti detaljan zapis, i potpisati ga. Ovaj pisani trag treba biti logičan, tačan opis razvoja i toka bolesti. Bolesnik će ponekada naglasiti nevažne stvari ili zaboraviti vrlo važne, zato je važno sistemski pristupiti uzimanju anamneze po već utvrđenom redosljedu. Generalije (adminstrativni podaci)

-ime i prezime -datum i mjesto rođenja -mjesto stanovanja -zanimanje -bračno stanje -broj hospitalizacija (datum posljednje hospitalizacije)

Sadašnja bolest (Anamnesis morbi)

1. glavne tegobe. Zbog čega se javlja liječniku, na kakve smetnje se žali (nabrajaju se taksativno bez prethodno otkrivenih dijagnoza; npr.bol u grudima, povraćanje, otežano disanje, otežano mokrenje...). Glavne (sadašnje) tegobe treba detaljno da se opišu, klasifikuju i hronološki odrede (ukratko se opisuju): kada je bolest počela, kako je počela (naglo ili postepeno), kojim redom su se javljali simptomi, da li se tegobe smiruju ili pogoršavaju, da li se javljao liječniku prije hospitalizacije (kada-datum; dokumentacija i nalazi-dijagnoze), da li je uzimao neku terapiju i koju (navesti uzete lijekove)? Opće tegobe: -Bol. Karakteristike bola (probadane, stezanje…), hronologija, lokalizacija, jačina (npr.na skali od 1 do 10), širenje bola, faktori koji utiču na pojačavanje ili ublažavanje bola (npr. napor tj. fizička aktivnost), odnosno opća pitanja za sve bolove (sa kraja dijela o anamnezi). -Temperatura (T C°). Od kada (koliko dana, mjeseci), kolika je bila najviša temperatura, varijacije tokom dana, da li spada, na koje lijekove? -Umor i malaksalost. Nagla ili postepena, kada se javlja, pri kojoj aktivnosti, koliko dugo traje, da li se pogoršava, kada se pogoršava? -Znojenje. Ima li noćno znojenje (npr.TBC-tuberkuloza, limfom Hodžkin), od kada, kada (pri naporu,u miru) -Težina. Gubitak ili povećanje, za koji period, koliko kilograma (kg)

Ispitivanje po sistemima organa

RS (respiratorni sistem) Otežano disanje (gušenje). Kada se javlja (u miru, pri naporu), kada se pogoršava, da li se javlja pri udisaju ili izdisaju, koliko dugo traje napad, od kada ima napade, ima li napade gušenja, pod kakvim okolnostima se javljaju, šta ih izaziva, kako prestaje napad (spontano, lijekovi)? Kašalj. Da li kašljete, da li iskašljavate (ako iskašljava karakteristike ispljuvka: 1.boja 2.količina:obilan, oskudan, 3.miris 4.izgled: tečan, sluzav,gust, 5.gnojav, krvav, penušav), koliko godina kašljete, iskašljavate, vrijeme najintenzivnijeg kašlja? Bolovi u grudnom košu. Da li se bolovi povećavaju pri disanju i kašlju. Karakteristike bola (probadanje, stezanje…), hronologija, lokalizacija, jačina (npr.na skali od 1 do 10), širenje bola, faktori koji utiču na pojačavanje ili ublažavanje bola (npr. napor tj. fizička aktivnost, disajni pokreti). Pitati opća pitanja za sve bolove (na kraju ovog poglavlja). Sviranje u grudima. Da li osjeća ili čuje? Sekrecija iz nosa. Da li ima, ako ima: izgled sekreta, vezanost za godišnja doba? Epistaksa,krvarenje? Promuklost: ima, nema, od kada?

KVS (kardiovaskulularni sistem) Bol u grudima. Karakteristike bola (probadane, stezanje…), hronologija, lokalizacija, jačina (npr. na skali od 1 do 10), širenje bola, faktori koji utiču na pojačavanje ili ublažavanje bola (npr. napor tj. fizička aktivnost, disajni pokreti). Pitati opća pitanja za sve bolove (opisana na kraja ovog poglavlja) Zamaranje. U miru, pri naporu (pri kakvom naporu, koliko dug napor, npr. koliko metara 100 m, koliko stepenika - par, više)? Otežano disanje pri naporu, gubitak svijesti, vrtoglavica? Lupanje (preskakanje) srca (pri naporu, miru, uzbuđenju)? Noćno gušenje. Da li spava na ravnom ili sjedi? Krvni pritisak (TA). Da li je povišen, koliko dugo, koliki je jutros bio, koja je najveća izmjerena vrijednost, da li je skok TA praćen nekim tegobama, koje lijekove uzima, da li se zna uzrok? Hladnoća ekstremiteta. Ima, nema? Grčevi, bolovi u listovima (claudicatio intermitens). Kada se javljaju i kada prestaju, pri kojim aktivnostima, posle kolikog pređenog puta (npr.100m)? Proširene vene. Ima, nema? Otoci na nogama. Kada se javljaju (ujutru/uveče, cijelog dana), jednostrano (problem na lokalnom nivou cirkulacije,npr vene), obostrano (sistemski problem, npr.srce,bubrezi…). Elastični - srčani, uveče (koža se vraća nakon pritiska prstom), tijestasti - bubrežni, ujutru (nakon pritiska prstom ostaje udubljenje kože nad tibijom, pređeš prstom gdje je vršen pritisak). Plavičasta prebojenost (cijanoza). Da li su prebojeni prsti (periferna cijanoza), ili je plavičasta prebojenost jezika i usana (centralna cijanoza), ili i prsti i jezik (kombinovana cijanoza) ? GIS (gastrointestinalni sistem, digestivni): Bol u trbuhu. Piatati da li dobija bolove u predjelu želuca (u vidu: žarenja, pečenja, grčeva), da li je bol u vezi sa uzimanjem hrane (prije, za vrijeme jela, nakon jela), da li ima bolove ispod rebarnog luka, da li je bol praćen povišenom temperaturom? Pitati opća pitanja za bol. Problemi sa zubima, usnom dupljom? Apetit: kakav je, da li je na dijeti? Žeđ. Da li žedni pretjerano, pije li puno vode tokom dana, tokom noći? Gutanje. Ima li problem sa gutanjem čvrste, tečne hrane? Mučnina, gađenje, gorušica, podrigivanje, štucanje, povraćanje. Kada, koliko često, u kojoj situaciji, da li je vezano za uzimanje hrane ili ne? Ako povraća, da li povraća hranu, zuč, kiselinu, krv? Boja povraćanog sadrzaja? Da li je povraćanje praćeno mukom, vrtoglavicom ili ne (centralnog porijekla)? Stolica. Učestalost, boja (crna-melena, obilna, kašasta, sjajna-krvarenje iz GIS-a iznad Vaterove papile;bijela,svetlija-aholična; crvena-krvarenje iz GIS-a ispod Vaterove papile), količina, gustina (tečna, normalna, tvrda), ima li u stolici tragova krvi, sluzi, gnoja, crijevnih parazita? Ima li lažnih poziva na pražnjenje stolice (tenezmi)?

Gorušica, nadimanje. Da li ima (vezano za uzimanje neke hrane, lijeka ili ne, nakon koje hrane, lijeka), da li mu smeta neka hrana (npr. nakon mlijeka nadutost)? UGS (urogenitalni sistem) US (urinarni sistem): Krv u mokraći (ima li?) . Mokrenje: mokri li češće danju ili noću, mokri li manje ili obilno (u koje doba), ima li bolove, peckenje, smetnje pri mokrenju, ima li prekida mlaza mokrenja, učestalost mokrenja? Mokraća (urin). Količina (norm. 750-2000 ml/24h; više-poliurija; manje-oligurija, anurija). Boja-blijed urin (poliurija, dijabetes melitus/insipidus, oboljenja bubrega), crven (patološki urin: hemoglobinurija, mioglobinurija, Er, krv), crn (alkaptonurija, melanurija), zeleno-plava (bakterije) ,boja piva-braon (žutica). Izgled: bistra mokraća (normalno), mutna (gnoj, Er, bakterije).Miris: neupadljiv (normalno), amonijak, NH3 (uremija,zatajivanje-insuficijencija funkcije bubrega): neprijatan (bakterije, gnoj), aceton (dijabetes, gladovanje). Otoci očnih kapaka (ujutru-bolesti bubrega) Otoci nogu. Tijestasti, elastičlni, na jednoj, obje noge? Bolovi u predjelu bubrega (slabinskom dijelu), pitati opće stavke o bolu (na kraju ovog poglavlja), da li su praćeni temperaturom? GS (genitalni sistem): a.Kod muškaraca: potencija (seksualna moć), problemi sa prostatom, testisima? b.Kod žena: Menstruacije. Kada je bila 1. Menstruacija (menarha), kada je bila posljednja (menopauza), da li je menstrualni ciklus uredan, ima li bolove pri menstruaciji ,na koliko dana dobija menstruaciju, koliko dana traje krvarenje, da li je krvarenje obilno, praćeno bolovima? Trudnoće. Da li je imala porođaja (koliko), komplikacije u trudnoći (kakve), mrtvorođena djeca? Pobačaji. Spontani, namerni, koliko, ko je vršio abortus, gdje i kada? ES (endokrini sistem): Da li imate osjećaj malakslaost , zamaranja i bezvoljnosti (adinamija), od kada se javlja? (Javlja se kod hipertiroze ili hipotiroze, akromegalije i hipopitutitarizma, Mg Addison i Cushing, hiperparatiroidizma). Da bli imate promjena u tjelsenoj težini (mršavljenje i gojaznost), od kada i koliko kg, uz dijetu ili bez? (Mršavljenje kod: DM-diabetes mellitus, hipertiroze, Mb Addison. Dobijanje u težini: hipotiroza) Pojačno znojenje, od kada? (pojačano kod hipertiroze i feohromocitoma). Osjećaj hladnoće? (kod hipotiroze). Osjećaj topline? (hipertiroza). Svrab? ( kod : DM, hipotiroze i hipertiroze). Da li ste primjetili pojačanu pigmentaciju kože? (Mb Addison). Suvoća kože ? (hipotiroza).

Da li imate pojačan osjećaj gladi (polifagija), i od kada? (kod DM i hipertiroze). Smanjen apetit? (kod hipopituitarizma i Mb Addison). Da li ste primjetili promjenu boje glasa (promuklost) od kada? (javlja se kod hipotiroze). Da li imate pojačan osjećaj mokrenja (poliurija) i žeđi (polidipsija), od kada? (kod DIdiabetes insipidus i DM). Da li imate prolive, od kada, koliko stolica na dan? (kod hipertiroze). Da li imate “zatvor” (opstipacaija), od kada, na koliko dana imate stolicu? (kod hipotiroze, hiperparatiroidizma). Da li su vam redovne menstruacije (amenoreja i oligomenoreja) Ako nisu ,od kada , na koliko dana imate menstruacije? (Kod hipofunkcije ovarijuma, ali i kod: hipopituitarizma, hipotiroze, hiperrolaktinemije, Mb Addison i Mb Cushing). Imate li pojačanu dlakavost (hirzutizam, kod žena)? (Pojačana dlakovost se javlja se kod Tu nadbubrežnih žlijezda i ovarijuma, a smanjena dlakavost ide sa smanjenim lučenjem polnih hormona, kod hipotiroza je karakteristično proređena samo kosa). Impotencija, smanjenje libida kod muškaraca? (Kod hipofunkcije testisa , ali i kod bolesti štitaste žlijezde, nadbubrežnih žlijezda i hipofize). HS (hematopoetski sistem): Simptomi poremećaja eritrocita (Er): -simptomi uslovljeni anemijom(smanjenje broja Er) i hipoksijom tkiva: Da li imate osjećaj zamaranja, malaksalosti, od kada? Da li imate ubrzana rad srca (tahikardiju), palpitacije, od kada? Da li imate bol iza grudne kosti (kod latentene insuficijencije koronarnog krvotoka), zujanja u ušima i vrtoglavice (kao znak hipoksije CNS-a), amenoreja kod žena? -simptomi uslovljeni hiperviskoznim sindromom (povećanje broja Er): Da li imate glavobolje, zujanje u ušima, vrtoglavice, povišenje pritiska, od kada? Da li ste imali tromboze arterija ili/i vena? Simptomi poremećaja leukocita (Le): Da li ste imali česte infekcije? (Česte su kod smanjenja broja Le- granulocita i limfocita. Da li ste imali česte bolove u kostima? (npr. kičma, karlica, kosti nogu; česte su kog plazmocitoma tj. multiplog mijeloma). -simptomi poremećaja hemostaze (ispoljavaju se spontanmi ili produženim krvarenjima poslije povreda): Da li ste imali krvarenja po koži ? (tačkasta-petehije ili krvni podlivi-hematomi). Da li se krvarenja javljaju spontano ili poslije povređivanja? Da li se javljaju produžena krvarenja poslije vađenja zuba ili hirurških intervencija? Da li su menstrualna krvarenja produžena i obilna? Da li se javljaju krvarenja i kod ostalih članova porodice? LMS (lokomotorni sistem): kosti, zglobovi ,mišići: Tegobe pri kretanju i radu? Bol, otok, crvenilo, pokretljivost, ukočenost, lokalna temperature, zglobova ( povišena): koliko dugo traje, pitati uopće o bolu, da li je zahvaćen jedan, više

zglobova, da li je prisutna simetričnost zahvatanja zglobova (sa obje strane tijela) ili šetajućeg karaktera (sa zgloba na zglob)? Bol u mišićima. Koji mišić, kako se ispoljava (ograničenom aktivnošću, smanjenjem snage), trajanje. Opća pitanja za sve bolove ,(na kraju ovog poglavlja).. Bolovi u kostima? Sve promjene da li su se ponavljale? CNS (centralni nervni sistem) Gubitak svijesti San: nesanica, poremećaj spavanja ,da li san osvježava, košmari? Glavobolje: jesu li praćene mučninom, gađenjem, povraćanjem? Čula: da li dobro vidi (naočare), čuje (zujanje u ušima), da li je uredan osjećaj ukusa, mirisa, dodira? Nesvijest, vrtoglavica, nestabilnost na nogama: kada stane na noge, pri kretanju, hodu)? Da li se sjeća nekih događaja, da li ima dobro pamćenje? Tremor,(upadljivo i nevoljno drhtanje dijelova tijela)? Osjeća li slabost ruke i/ili noge,trnjenje, od kada?

Lična anamneza (Anamnesis vitae)

Vrijemenskim redosljedom od djetinjstva navesti: Operacije. Da li je operisan (npr. slijepo crijevo, bruh, krajnici…), sugerisati pacijentu? Povrede? Alergije, da li je alergičan na neku hranu, lijek, itd? Teže bolesti. Da li je bolovao od težih bolesti (npr. žutica, tuberkuloza, dijabetes, dječije bolesti-boginje)?

Porodična anamneza (Anamnesis familliae)

Da li je bilo težih bolesti u porodici: infarkt, šlog, hipertenzija, dijabetes, tuberkuloza, bubrežne bolesti, tumori, psihičke bolesti, astma, epilepsija? Da li su živi roditelji, braća i sestre, od čega su umrli?

Sociojalno-epidemiološka anamneza

Udata, oženjen? Djeca ,koliko? Posao (da li je stresan, profesionalne bolesti, trovanja, povrede)? Pušenje, alkohol, droga (vrsta, količina, koliko dugo)? Uslovi života (kuća, stan, opskrba vodom, kanalizacija, vlaga u stanu, da li je stan komforan)? Opća pitanja za sve bolove: (pitanja se postavljaju svakog puta kada pacijent kaže da ima bolove) 1. Lokalizacija: gdje boli (treba da pokaže)? 2. Intenzitet bola (jak, srednji, slab ili ocijena 1-10)? 3. Karakter (oštar, tup, u vidu stezanja, pritiska, čupanja, uvrtanja)? 4. Trajanje (koliko dugo traje bol kada se javi, koliko puta dnevno, od kada)? 5. Provokacija (pri kojim aktivnostima se javlja, šta izaziva bol;npr. pri fizičkom naporu, obilnom obroku, disanju)? 6. Propagacija (gdje se bol širi)? 7. Šta smiruje bol (koja aktivnost, lijek)?

METODE FIZIKALNOG PREGLEDA

Po završenom uzimanju anamneze pristupa se fizikalnom pregledu. Metode fizikalnog pregleda su: 1. inspekcije (opći utisak) 2. palpacije 3. perkusije 4. auskultacije 1. Inspekcija (posmatranje, opći utisak), ono što vidimo na pacijentu: stanje svijesti, stav pacijenta, visina, tjelesna masa, konstitucija, simetričnost tijela, razvijenost muskulature, koža, disanje… 2. Palpacija, je pregled metodom pipanja vrhovima prstiju, kojom se procijnjuje kvalitet osjećaja pojedinih dijelova tijela. Može biti: a. površna, i b. duboka a.Površna služi za identifikaciju površnih organa, bolne osjetljivosti, procjenu defansa (trbuh tvrd kao daska zbog povećanog tonusa trbusne musculature-kod peritonitisa) b.Duboka,služi za određivanje položaja i veličine dubokih organa (jetra, slezina itd.), ili neke druge mase u tijelu (tumefakt), njome se palpira dublje u tijelu, više od 4-5 cm. 3. Perkusija je metoda gdje se udarima po površini tijela dobija zvuk čiji kvalitet zavisi od gustine dijela tijela koji se udara. Na osnovu kvaliteta perkutornog zvuka se dobijaju podaci o: konzistenciji i veličini organa, patološkom sadržaju. Koristi se: a. direktna perkusija, udaranje direktno vrhovima prstiju po tijelu (test fluktuacije za ascites) (slika II-1).

Slika II-1, Položaj šake pri direktnoj perkusiji

b. indirektna perkusija (prstom o prst), po distalnoj falangi srednjeg prsta se udara srednjim prstom druge šake sa udaljenosti 10-15 cm iz zgloba ručja; prst po kome se udara ne treba pritiskati jako na tijelo već ga treba prisloniti na tijelo (slika II-2). Vrste perkutornog zvuka: a. tmuo-perkutovanje čvrstih organa koja ne sadrže vazduh (mišići, jetra, slezina, srce) b. sonoran-perkuotvanje zida grudnog koša zdravih osoba tj normalnih pluća, u slučaju povećane vazdušnosti pluća (emfizem) je glasniji i dugotrajniji, tzv.hipersonoran zvuk. c.timpaničan-perkusijom organa ili šupljih prostora koji sadrže vazuha (crijeva, žečudac, pneumotoraks), ovaj zvuk se čuje kao udar u naduven obraz, ili bubanj (timpanon).

Slika II-2, Indirektna perkusija

4. Auskultacija (uglavnom stetoskopom, slika II-3) je metoda kojom se slušaju zvuci što se stvaraju u organizmu pri funkcionisanju pojedinih organa: -grudnog koša (kvaliteta i intenziteta disajnog šuma kao i propratnih zvukova) -srca (F.R.T.U.Š-frekfenca, ritam, tonovi, udvajanje, šumovi) -abdomena (crijevne peristaltike-motiliteta, vaskularnih šumova:aorte i njenih grana).

Slika II-3,Stetoskop,slušalice

FIZIKALNI PREGLED (status praesens)

Opći utisak

Obuhvata stvari koje vidimo općom inspekcijom: 1. stanje svijesti-svjestan (ili somnolencija, spoor, koma) i orjentacija u vremenu, prostoru, prema sebi i drugim ličnostima (normalno orjentisan) 2. stav bolesnika (aktivan, pasivan, prinudan) u postelji 3. pokretljivost pacijenta (aktivno pokretan-normalno,pasivno ili nepokretan) 4. konstitucija - uzeti visinu (m) i tjelesnu masu (kg); izračunati BMI (body mass index) BMI = masa (kg) / visina (m)²; normalan BMI=18,5-24,9kg/m². Pacijent može biti : normalno (srednje) uhranjen (BMI=18,5-24,9), gojazan (BMI=>25; 25-30-umerena gojaznost, 30-35-gojaznost I stepena, 35-40-gojaznost II stepena ,>40-ekstremno gojazni tj.III stepena), pothranjen (BMI=<18,5) Standardna tjelesna težina određuje se i tako da se od visine u cm oduzme 100 i od te vrijednosti se oduzme 10% te vrijednosti. Npr.: 170-100=70 70-7(10%) = 63kg. Konstitucija tj. gojaznost se može određivati i mjerenjem obima struka i odnosom stru/kuk (WHR – Waist to Hip Ratio,struk / kuk odnos). Po preporuci SZO iz 1997. (Svjetska zdravstvena organizacija, WHO), obim struka veći od 80 cm kod žena i veći od 88 cm kod muškaraca govori da se radi o prekomjernoj tjelesnoj masi, a veći od 88 cm kod žena i veći od 102 cm kod muškaraca o gojaznosti. Obim struka se mjeri u najtanjem dijelu struka tj. u nivou pupka pri mirnom disanju na kraju eskdpirijuma. Parametar koji pokazuje da li se veći dio masnog tkiva nalazi iznad ili oko struka (tijelo oblika “ jabuke”, muški tip gojaznosti), ili ispod struka (tijelo oblika “kruške”, ženski tip gojaznosti) je odnos struk / kuk (WHR), koji se izračunava tako što se obim struka ( cm) dijeli sa obimom kuka ( cm, u nivou crista iliace anterior superior). Ako je odnos veći od 0,85 kod žena ili 1,0 kod muškaraca znači da postoji gojaznost muškog tipa koja je faktor rizika za kardiovaskularne bolesti. Kada je u pitanju rast, grubo rečeno najčešće normalan rast za odraslog muškarca je 150 – 190 cm, a za žene 140 – 180 cm. 5. simetričnost građe tijela (simetrične-asimetrične) 6. razvijenost muskulature (normalno, slabije ili jako razvijena) 7. disanje (eupnoično-normalno,dispnoično-gušenje) 8. koža i sluzokoža: boja, vlažnost, pigmentacija, osip, hemoragije, strije, maljavost, elasticitet (pokretljivost) i turgor, temperature, potkožno masno tkivo, uvećane limfne žlijezde. a. Boja kože može biti: blijeda (sideropenijska anemija, strah-spazam kapilara), ikterična-žuta prebojenost kože (žutica, ciroza jetre, hemoliticka anemija-citostatici),sivkasta-hemohromatoza, cijanotična (plavo-ljubičasta). Cijanoza može biti: 1.centralna-posljedica nedovoljne saturacije hemoglobin (Hb) kiseonikom (O2), lokalizacija: jezik, usna duplja, farinks. Javlja se kod: srčanih mana sa desno-lijevim spojem (šantom), hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP).

2.periferna-posljedica porasta redukovanog Hb u venskoj krvi dok je njegova koncentracija u arterijskoj normalna, lokalizacija:na usnama, noktima prstiju ruku i nogu , ušnim školjkama. Javlja se kod: srčane slabosti, venske opstrukcije, arterijske opstrukcije,vazokonstrikcije kapilara, hladnoće, anksioznosti. b. Vlažnost: suva (hipotireoidizam), masna (hiperandrogenizam), vlažna i topla (hipertireoza) c. Pigmentacija: hiperpigmentacija (Adisonova bolest, crna koža), hipopigmentacija (vitiligo, gljivična oboljenja) d. Osip (alergije, sepsa, boginje-ospina groznica) e. Hemoragije: petehije (tačkasta krvarenja prečnika do 2mm), purpura (krvarenja po koži veličine 2-10mm), ekhimoze tj. hematoma (krvarenja po koži veličine >10mm). Petehije i hematomi se javljaju kod trombocitopenija i koagulopatija, purpura se javlja kod vaskularnih hemoragijskih sindroma tj. poremećaja krvnih sudova: trauma, zračenja, skorbut, sepse, alergijske reakcije…) f. Strije (Kušingova bolest, trudnice, gojazni, pubertet) g. Maljavost: muškog, ženskog tipa, alopecije (gubitak kose, ćelavost), hirzutizam (pojačana maljavost kod žena, npr. brkovi i brada) i hipertrihoza (prisustvo dlaka koje su brojnije, duže i deblje nego što je uobičajeno za datu regiju ) kod žena. h. Elasticitet (pokretljivost) i turgor. Elasticitet, podići kožu nad sternumom ili tibijom; zapaziti sa kojom lakoćom se koža tegli (pokreće); smanjena kod edema. Turgor, brzina kojom se koža vraća u prvobitni položaj (smanjen kod dehidratacije, starih) i. Temperatura ( T, izražava se u stepenima Celzijusa ), vrste temperature: afebrilan (36-37C), subfebrilan (37,1-37,9C), febrilan (37,9-40C) visokofebrilan (>40C). Vrste temperaturnih krivi: febris continua, febris remittens, febris intermittens, febris recurens, Pel-Ebstajnov tip temperature. Febris continua, febrilne i visokofebrilne temperature se smenjuju više dana ili sedmica no varijacije u toku dana ne prelaze više od 1C, ali ne pada na normalnu vrijednost (pneumonija, tifus). Febris remittens, skokovi visoke temperature u toku dana sa varijacijama dnevne temperature 1-2C, ali ne pada na normalnu vrijednost (peritonitis, empijem, apces pluća). Febris intermittens, razlike veće od 1 stepen, stim da padaju na normal (malarija, sepsa). Febris recurens,smenjivanje hiperpireksije (povišena temperature) i apireksije (bez povišene temperature tj. afebrilanost) u trajanjem od nekoliko dana naizmenično (milijarna TBC, povratni tifus). PelEbstajnov tip temperature, pojava visokih temperatura sa periodom normalnih ili subnormalnih temperatura sto je karakteristika za Mb.Hodžkin (Hočkinova bolest). Temperature se najčešće mjeri živinim i elektronsko – digitalnim toplomjerom. Prosječna normalna tjelesna temperature mjerena oralno je 36-37 C, normalna dnevna varijacija može iznosti i jedan stepen. Temperature se u praksi mjeri aksilarno, sublingvalno i rektalno. Rektalna i vaginalna su za 0,5 C veće od oralne, dok je aksilarna za 0,5 C niža od oralne. Toplomjer se najmanje drži 3 min, aksilarno mjerenje je najnepouzdanije, iako se najčešće koristi iz praktičnih razloga. Dijagnostički parameter ta akutni apendicitis je razlika između aksilarna i rektalne remperature veća za 1 stepen Celzijusov ( 1 C ). j. Potkožno masno tkivo, depo (veliki, mali), raspored (na butinama, trbuhu - rizik od infarkta

miokarda, buffalo torso - masna grba na vratu sa zadnje strane kod Kušingove bolesti), postojanje otoka (hipotireoza - miksedem) k. Uvećane limfne žlijezde, normalna veličina je do1 cm (subokcipitalne, retroaurikularne, submandibularne, submentalne, duž m. sternokleidomastoideusa: napred i nazad supraklavikularne i ako su sa lijeve strane to su tzv.Virhovljeve žlijezde kod karcinoma (Ca) želuca, aksilarne , ingvinalne,poplitealne, kubitalne - lakatne). 9. utisak: pacijent odaje utisak (lakog, srednje teškog ili teškog) bolesnika. Normalan nalaz bi glasio: 1. bolesnik svjestan, orjentisan u vremenu, prostoru i prema ličnostima 2. zauzima aktivan stav u postelji 3. aktivno pokretan 4. srednje uhranjen 5. simetrične građe tijela 6. normalne osteomuskularne građe 7. eupnoičan, afebrilan 8. koža i vidljive sluznice normalno prebojene

Pregled glave

Kod glave se pregledaju: 1. konfiguracija lobanje, 2. kosmatost, 3. lice, 4. oči, 5. kapci, 6. uši , 7. nos, 8. usta. 1 . konfiguracija lobanje: simetrična, srednje (normalne) veličine, proporcionalna tijelu. Odstupanja: mikrocefalija (manja glava u odnosu na uzrast) , hidrocefalija (“vodena glava”, abnormalno skupljanje likvora u mozgu uz pojačanje pritiska unutar lobanje odnosno na mozak), brahicefalija ( anteroposteriorni dijametar lobanje je smanjen a transverzalni povećan), skafocefalija (anteroposteriorni dijametar lobanje je povećan a transverzalni smanjen), oksicefalija (akrocefalija, glava uzana i visoka, liči na jaje) ;kod rahitisa kraniotabes (udubljenja u lobanji kada se pritisne kao ping-pong loptice i lobanja ima četvrtast oblik). 2. kosmatost - proređenost kose, distribucija, muški-ženski tip kosmatosti; Poremećaji: gubitak brade i brkova kod muškaraca - hipogonadizam, pojava brade i brkova kod žena-androgenizacija (sindrom policistišnih ovarijuma, kongenitalna adrenalna hiperplazija) ,kosa tanka, fina i meka -hipertireoidizam, kosa gruba, krta i bez sjaja - hipotireoidizam, svijetla kosa i plave oči -fenilketonurija, alopecija totalis (potpuni gubitak kose), alopecija areata (gubitak kose na pečate) - gljivično oboljenje. 3.lice Posmatrati: -Simetriju lica. Asimetrija kod paralize n.facijalisa (n.VII). Centralna paraliza facijalisa -spušten ugao usta a oštećenje se nalazi sa suprotne strane u mozgu, oko se zatvara na toj strani i

podižu obrve. Periferna paraliza facijalisa (Belova), na jednoj polovini lica nema bora, oko je otvoreno, ugao usta je niži kada se smije, oštećenje n.facijalisa je sa iste strane u facijalnom kanalu temporalne kosti. -Mimiku. Ugašena kod Parkinsonove bolesti, lijekova neuroleptika. -Boju: ikterična - žutica, blijeda - anemija, cijanotična – srčane mane sa desno - lijevim spojem, olovno sivkasta - akutni abdomen, peritonitis, “bijele kafe” - subakutni bakterijski endokarditis. -Otoci: kod bubrežnih bolesti, hipotiroze, alergije, tumora, sarkoma, sinusitis, rhinitis -Maljavost muškog tipa kod žena -Palpirati Valeove tačke - bol kod neuralgije n. trigeminusa (n.V, ovaj nerv završnim granama inervira lice,Valeove tačke su na čelu, gornjoj i donjoj vilici obostrano i obično su osjetljive kod intrakranijalnih tumora, zapaljenjskih procesa intrakranijalno, upala sinusa, bolesti zuba), palpirati tragus - bolnost kod bolesti spoljašnjeg uha. -Mastoideus (uz perkusija) - bolnost kod zapaljenja srednjeg uha. 4. Oči. Veličina bulbusa: egzoftalmus (proptoza tj. izbočenje očnih jabučica),i enoftalmus (uvučenost očne jabučice). Egzoftalmus, bilateralno izbočenje očnih jabučica (Mb.Graves Bazedow kod hipertireoze), jednostrano izbočena očna jabučica (Tu, hematom i sl. retrobulbarno). Enoftalmus, bilateralno uvlačenje bulbusa (dehidracija ,kaheksija). Pokretljivost bulbusa (paraliza). Sklere (beonjače), sedefaste boje - normalno prebojene, subikterične, ikterične. Zjenice, normalan nalaz: kružne, jednake, simetrične, reaguju na svjetlost i akomodaciju. Široke zjenice (midrijaza): intrakranijalno krvarenje, trovanje alkoholom, marihuanom i CO (ugljen monoksid), glaukom, pojačan tonus simpatikusa. Sužene zjenice (mioza): trovanje opijatima (morfijum, heroin), uremijska koma, pojačan tonus parasimatikusa. Odsustvo reakcije zjenica na svjetlost i akomodaciju: cerebralni lues, tumori mozga, trovanja. Argajl-Robertsonov fenomen, uske zjenice, nepravilnog oblika, bez reakcije na svjetlost uz očuvanu konvergenciju (kod sifilisa CNS-a).Tonus jabučica, smanjen (kod hiperglikemijske kome zbog dehidratacije), povećan (kod glaukom). Simetričnost bulbusa, prisutnost strabizma (konvergentni ili divergentni). Prisutnost nistagmusa (nevoljni trzaji očnih jabučica), stavimo prst da gleda pod uglom od 45° (kod oboljenja unutrašnjeg uha, vestibularnog nerva, ostećenjeCNS). 5. Konjuktive. Normalna prokrvljenost, blijede (anemija), hiperemične tj. crvene (zapaljenje), Petehije (sepsa, povišena TA). 6. Kapci. Blefarospazam (nekontrolisano stisakanje očnih kapaka), bol. Retrakcija kapka, tj. podignut kapak (hipertireoidizam). Ptosis, spuštenost gornjeg kapka, kod paralize n.okulomotoriusa. Hornerov sindrom, udruženost: ptose, enoftalmusa i mioze (kod oštećenja vratnog simpatikusa tj. kod tumora mozga, tumora vrhova pluća, mozdanog udara, migrene…). Periorbitalni edem (glomerulonefritis, hipotireoidizam, angioedem, alergija na lijekove ,infekcija, trauma). Chalasion, otok Mejbomove žijlezde, bezbolan. Ksantelasma, žuta prebojenost i nakupine na koži kapka (kod hiperholesterolemije). 7. Trepavice. Ektropija, okrenute spolja. Entropija, okrenuta unutra. Blefaritis, zapaljenje ruba kapka. Zapušeni suzni kanali, suze teku niz lice.

8. Uši. Veličina i oblik aurikule. Urični tofi, kristali Na-biurata na heliksu (kod gihta). Krvarenje iz spoljašnjeg ušnog kanala (kod frakture baze lobanje). Cijanoza: perifrena - pri trljanju ušne školjke, plavo-ljubišasta boja se menja u crvenu, centralna, pri trljanju boja ostaje ista (plavo -ljubičasta). 8. Nos. Oblik, prisutnost deformiteta, prohodnost, prisutnost stranog sadržaja u nosnim šupljinama (npr. krv kod: hipertenzije, trombocitopenije, traume; gnoj kod: sinuzitisa), eritem u vidu leptira kod lupusa eritematosusa, perforacije nosne pregrade kod tuberkuloze i luesa. 9. Usta: Boja i hidriranost usana: blijede (anemija, krvarenje), cijanotične (srčana dekompenzacija-slabost, šok, kolaps, desno-lijevi spoj), žvale-angulus infektiosus (posle antibiotika), zapaljenje usana (hipovitaminoza B1, sideropnenijska anemija, pellagra-nedostatak niacina). Kvalitet zuba (karijes, proteza). Boja i pigmentacija bukalne sluznice (skrama, hiperemija-zapaljenje). Fetor ex ore (zadah iz usta): trule jabuke (aceton kod dijabetes melitusa), amonijak (uremija), zemlja-vlažna (insuficijencija jetre, ciroza) 10. Jezik. Boja: karmin crvena (kod ciroze jetre), malinast (kod šarlaha), tamnosmeđ-braon (kod uremije), obloženost bjeličastim naslagama (kod kandide), vlažnost (suh, dehidratacija). Veličina: makroglosija: (kod hipotireoze, karcinoma,akromegalije). Papile: hipertrofija (lingua geografica i scrotalis), atrofija (antibiotici, sideropenijaska i perniciozna anemija). Skretanje jezika pri plaženju: oštećenje n.hipoglosusa na strani gdje skreće jezik. 11. Tonzile. Uvećane, vire iza nepčanih lukova, crvene, sa gnojnim čepovima(kod upalna). 12.Nepčani luci: otečeni, nepokretni, otežano gutanje, nazalan govor (zbog očtećenja n.vagusa ili n.glosofaringeusa). 13.Ždrelo: crveno, grebanje pri gutanju (kod upala). Normalan nalaz: Glava normalne konfiguracije (oblika), simetrična (bez znakova povređivanja, tumefakta, kožnih promjena). Ženskog ili muškog tipa kosmatosti. Palpatorno i perkutorno bolno ne osjetljiva. Tragusi i Valeove tačke palpatorno bolno ne osjetljive. Mastoidni nastavak palpatorno i perkutano bolno neosjetljiv. Ušne školjke normalnog oblika, spoljašnji ušni kanali bez stranog sadržaja. Bulbusi normoponirani, pokretni u svim pravcima, bez nistagmusa i strabizma. Zjenice kružne, jednake, centralno postavljene, reaguju promptno na svjetlost i akomodaciju, konvergencija uredna. Rime oculi jednake, simetrične, bez ptoze i egzoftalmusa. Sklere sedefaste (anikterične). Konjuktive srednje prokrvljene. Ušne školjke ružičaste (normalno prebojene). Bukalna sluznica bez patoloških promjena. Jezik normalne veličine, neobložen, vlažan. Zubi zdravi (sanirani, veštački, pomagala); desni bez patoloških promjena. Tvrdo i meko nepce bez patoloških promjena; nepčani luci, sluznica farinksa i tonzila bez znakova hiperemije, edema, eksudacije, normalne boje i vlažnosti. Lice normalno simetrično, normalne boje. Nos normalnog izgleda, simetričnosti, prohodnost nosa normalna, bez prisustva stranog sadržaja.

Pregled vrata Kod vrata se rade sljedeći pregledi: I. Inspekcija, II. Palpacija, i III. Pregled vena i arterija vrata I. Inspekcija Oblik (normalno cilindričan, pravilan). Veličina (izdužen,kratak). Pokretljivost: normalno je aktivno pokretan u svim pravcima, normalno je pasivno pokretan u svim pravcima-lijčnik pokreće svojim rukama glavu bolesnika, ili nepokretan što nije normalno. II. Palpacija: a. Štitna žlijezda, palpira se sa dvije ruke prstima na prednjoj strani vrata tako što stanemo iza pacijentovih leđa. Normalnog položaja. Veličina (normalna, uvećana). Bolnost (palpatorno bolno neosjeteljiva - normalno, ili bolno osjetljiva). Konzistencija (mekana - normalno, ili tvrda). Pokretljivost - kažemo pacijentu da proguta (pokretna - normalno, nepokretna) (Slika II-4). b. Limfne žlijezde: veličina (normalna veličina je do 1 cm, nepalpabiln e- normalno,uvećane), konzistencija (meka, tvrda), bolnost (neosjetljive - normalno, bolno osjetljive), pokretljivost (pokretne - normalno, fiksirane za podlogu).Limfne žlijezde vrata se nalaze:submandibularno,uz v.jugularis,duž m.sternokleidomastoideusa, supraklavikularne (sa lijeve strane Virhovljeva limfna žlijezda –Ca želuca). III. Vene i arterije vrata Posmatramo desnu jugularnu venu. Kusmaulov znak - povećanje nabreklosti sa udisanjem, pacijent leži, vrat podignut za 30° od podloge: normalan CVP (centralni venski pritisak) - vidi se ispunjenost jugularne vene do 3 cm, povišen CVP - vidi se nabreklost vene za više od 3 cm (insuficijencija desnog srca, konstriktivni perikarditis). Posmatramo pulsacije karotidnih arterija: nisu vidljive (normalan nalaz), pojačane pulsacije (hipertenzija, hipertireoza, ateroskleroza). Palpacijom karotidnih arerija određujemo arterijski puls (ritmička oscilacija u arterijskom zidu zbog povećanja pritiska unutar arterija tokom sistole srca ) na osnovu čega se određujemo i o frekvenci i ritmu srca (ritmičan, aritmičan srčani rad).

Slika II-4, Palpacija štitaste žlijezde Palpacija se obavlja laganim pritiskom prstiju šake na vrat sa strane tj. na toku karotidne arterije (slika II-5). Auskultacija karotidnih arterija: se izvodi za vrijeme prestanka disanja (jer disajni šum može da maskira vaskularni): jak sistolni šum se javlja na mjestu suženja (ateroskleroze, aortne stenoze, tromboza).

Slika II-5, Palpacija krotidne arterije

Normalan nalaz: Vrat cilindričan, simetričan, aktivno i pasivno pokretan u svim pravcima. Ne zapažaju se patološke pulsacije karotidnih sudova vrata, nema šuma nad karotidama, karotidni puls se uredno i simetrično palpira. Štitna žlijezda na svom mjestu, normalne veličine i konzistencije, pokretna pri gutanju. Nema uvećanih limfnih žlijezda.Vene vrata nisu nabrekle.

Pregled grudnog koša

Za pregled koristimo: I. Inspekciju (posmatranje, sticanje općeg utiska o stanju bolesnika) II. Palpaciju (pipanje, dodirivanje kojom se otkrivaju promjene u stanju muskulature, rebara, potkožnog tkiva i vibracije. Fremitus pectoralis su upravo vibracije zida grudnog koša (porizvedene u larinksu pri kretanju zraka, a prenosi se na zidove grudnog koša) pri izgovoru određenih riječi. Pri pregledu fremitusa postavljaju se šake na simetrična mjesta grudnog koša sa prednje i zadnje strane, pomerajući ih da se obuhvati što više mjesta na grudnom košu. III. Perkusiju (laganim udaranjem prstima po zidu grudnog koša (direktna, i indirektna), proizvode se vibracije i zatim procjenjuje njihov karakter čulom sluha. IV. Auskultaciju (slušamo - uobičajeno uz pomoć stetoskopa), zvučne fenomene nastale tokom disanja tj. uslijed brzih promjena pritiska zraka u disajnim putevima i treperenja bronhijalnih zidova pod dejstvom zračne struje.Treba upamtiti da normalan disajni zvuk – tzv. vezikularno disanje (nad normalnim plućem) tokom slušanja ima inspiratornu fazu koja je duža od ekspiratorne, tako da je odnos inspirijuma nad ekspirijumom 3:1. Građa grudnog koša: prvih 7 rebara je pripojeno za grudnu kost (sternum) direktno, a 8.9. i 10. rebro preko zajedničke hrskavice za sternum.11 i 12 rebro nisu pripojeni već su slobodna (vita) rebra. Donji ugao lopatice je u nivou 7. rebra na zadnjoj strani grudnog koša. I. inspekcija: 1. Pokretljivost: simtrična, asimetrična 2. Koža 3. Dojke 4. Oblik: cilindričan (normalan), bačvast, asteničan 5. Korišćenje pomoćne respiratorne muskulature npr.kod gušenja (sternokleidomastoidnih i trbušnih mišića, platizme) 6. Simetričnost 7. Maljičasti prsti 1. Pokretljivost: a. Vrsta disanja prema frekvenciji disajnih pokreta: Eupnoično disanje, normalno je sa obje strane, frekvence 16-20/min. Sporije (bradipneja), <16/min (kod dijabetesne kome, ketoacidoza, miastenije gravis, trovanja benzodiazepinima, povišenog intrakranijalnog pritiska i oštećenja CNS-a itd.). Brže , >20/min, koje može da bude:

1. Tahipneja (ubrzano, površno), normalan nalaz kod fizičkog naprezanja, stresa, a patološki kod fibroze pluća, hipertermije, pleuralnog bola, hipertiroze, podignute dijafragme. 2. Hiperpneja (ubrzano, duboko - Kussmaulovo), normalno pri fizičkom naporu, kod napetih osoba, patološki kod: hipoksemije, dijabetesne ketoacidoze, uremije, metaboličke acidoze, infarkta miokarda, oštećenja ponsa itd. Tu organizam teži da izbaci CO2 i kompenzuje acidozu b. Vrste disanja prema disajnim pokretima: 1. Torakalno (dijafragmalno), kod žena. 2. Abdominalno kod muškaraca, ako se javi kod žena ukazuje na pleuritis. Podjela disanja na torakalno (dijafragmalno) i abdominalno je zastarjelo, po novom smatra se normalnim dijafragmalno disanje jer je provjetravanje (ventilacija) pluća optimalnije. c. Vrste patoloških oblika disanja: 1. Kussmaulovo disanje (ubrzano, duboko, čujno), kod uremije, dijabetesne acidoze (ketoacidoze), metaboličke acidoze; organizam teži da izbaci višak CO2. 2. Sheyn-Stokesovo disanje(ubrzano,duboko disanje se smenjuje sa periodima apneje tj.prestanka disanja)-normalan nalaz kod djece i starih kada spavaju a patološki kod trovanja lijekovima sa depresivnim dejstvom na CNS, oštećenja mozga, hroničnog nefritisa, srčanih oboljenja. 3. Biotovo disanje ( sporo i brzo , i površno i duboko sa periodima apneje između, nepravilno je slično aritmiji apsoluti kod srca), kod očtećenja CNS (produžena moždina), depresije CNS-a. 4. Imamo takodje paradoksalno disanje kod: HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća), CMP (kardiomiopatija) - sa uvlačenjem interkostalnih prostora, Kraš povreda (fraktura sternuma i rebara…) 2. Koža: otoci, izrasline, ožiljci, spajder nevusi-crvene mrlje koje liče na pauka (kod ciroze jetre , zbog opstrukcije VCS - vena cava superior) 3. Dojke: ruke su pri pregledu podignute iznad glave ili na bokovima. Žene: uvučenost bradavice (kod karcinoma), sekrecija na bradavici (sukrvičav – Ca,karcinom ,gnoj - mastitis), koža koja podsjeća na koru od narandže (karcinom). Simetričnost, otečenost, crvenilo dojki (zapaljenje), pri palpaciji uočavamo tumerfakt u mekom tkivu dojke. Muškarci: ginekomastija (kod ciroze, spironolakton -diuretik, Klinefelterov sy, pubertet, starost, tumor testisa) 4. Oblik: a. Cilindričan (normalno),lateralni dijametar veći od antero-posteriornog+epigastrični ugao <90°. b. Bačvast: antero-posteriorni dijametar veći od lateralnog i epigastricni ugao >90° (kod HOBP, emfizema). Promjene na kičmenom stubu, ispituju se prstom po kičmenim nastavcima: a) skolioza, iskrivljen u stranu. b) kifoza, povijen naprijed, uzrokuje bačvast toraks. c) lordoza, povijen nazad, trbuh izbočeniji, otežava porođaj. d) Buffalo torso (grba na vrhu leđa kod Kušingove bolesti). Promjene sternuma: a) “kokošije grudi” (pectus carinatus) kod rahitisa i osteomalacije (deficit vitamina D3), estetski značaj, b) “obućarske grudi” (pectus excavatus), estetski značaj. Epigastrični ugao: a) 90°- normalan nalaz .b) <90° (oštar) – astenični: visok rast, dug grudni koš. c) >90° (tup) - bačvast grudni koš, piknička konstitucija. 5. Korišćenje pomoćne respiratorne muskulature, kod svih oblika dispneje tj. otežanog disanja, forsiranog disanja (sternokleidomastoidni mišić, platizma, mišići abdomena). 6. Simetričnost grudnog koša:

a) Simetričan (normalnan nalaz), jednaka lijeva i desna strana. b) Asimetričan kod: pleuritisa, zadebljanja pleure, tumora u disajnim putevima, stranog tijela, pneumotoraksa, HOBP , miastenije gravis, anomalija pektoralnih ili skapularnih mišića. 7. Maljičasti (batičasti) prsti kod: a) Bolesti pluća koje su hronične ( HOBP, Ca bronha, fibroze pluća. b) Bolesti srca sa desno-lijevim spojem. II. Palpacija: 1. Površna: a. Potkožni emfizem (prisustvo vazduha ispod kože), osjećaj pod prstima je kao da škripi snijeg b. Limfne žlijezde, aksilarne, Virhovljeva-sa lijeve strane (kod Ca želuca) c. Epigastrični ugao, spojimo prste dvije ruke ispod sternum oslanjajući ih na rebarne luke. 2. Fremitus pectorals je podrhtavanje grudnog koša pri izgovaranju samoglasnika u riječima truuuubaaa-taaaraaabaa. Ispituje se sa obje šake, postavljenim na simetrična mjesta (lijeva i desna) grudnog koša naprijed i nazad. Može da bude: a) Pojačan: pneumonija, fibroze. b) Oslabljen: gojaznost, emfizem (širenje terminalnih zračnih puteva tj. prostora, astma, zadebljanje pleure. c) Ugašen: pleuralni izliv, pneumotoraks (nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini), atelektaza (kolabirana pluća tj. pluća bez zraka) (Slika II-6).

Slika II-6, Palpacija grudnog koša

III. Perkusija (Slika II-7): Perkusijom zdravoga pluća dobija se jasan atimpaničan (sonoran, rezonantan) perkutoran zvuk (sličan timpaničnom kod perkusije abdomena). Perkusija može biti:

1. Dijagnostička, zvuk može da bude: a) Tmuo kod pleuralnog izliva, atelektaze, infiltrata, tumora, lobarne pneumonije, TBC ( kod svih plućnih kondenzacija). b) Hipersonoran kod: emfizema, kaverni, pneumotoraksa (povećana vazdušnost pluća). 2. Topografska: a) Projekcija vrhova pluća - Kronigova polja (čuje se sonoran, rezonanatan, atimpaničan zvuk), 1,5cm upolje od vrata, na srednjoj trećini gornje ivice m.trapeziusa. Normalna širina je 4-5 cm. Proširena su kod emfizema, a sužena kod TBC i karcinoma vrhova pluća. b) Određivanje granica baza pluća. Donja granica pluća na prednjoj strani se nalazi na medioklavikularnoj liniji u visini 6. rebra desno a lijevo u visini 7. rebra. Na srednjoj aksilarnoj liniji u visini 8. rebra sa obje strane, na leđima u visini 10. torakalnog pršljena. c) Određivanje pokretljivosti pluća tj. baza pluća: pacijent da udahne , baze se spuste za oko 3 cm. Normalno se baze nalaze u nivou Th (torakalni pršljen) 10.-11. pršljena, a pokretne su do Th12. tj. ± 6 cm. Pri inspirijumu se baza spušta za 3 cm, a u ekspirijumu se diže za 3 cm.Visoko postavljena dijafragma je kod atelektaza, paraliza dijafragme. Slabo pokretne baze kod npr. gojaznosti. Nepokretne baze (su kod pleuralnog izliva, adhezije, Tu (tumor), paraliza dijafragme). d) Perkusija pršljena - bolnost ukazuje na tbc (tuberkuloza), leziju, frakturu…

Slika II-7, Perkusija grudnog koša (indirektna)

Orjentacione linije (Slika II-8): A. Prednje (anteriorne): 1. Prednja središnja linija (Linea mediana anterior) 2. Sternalna linija (Linea sternalis, uz ivicu sternuma) 3. Linea parasternalis (između sternalne i medioklavikularne) 4. Linea medioclavicularis (prolazi kroz sredinu ključnjače) B. Bočne (lateralne): 1. Prednja aksilarna linija (od prednje ivice aksilarne jame) 2. Srednja aksilarna linija (između prednje i zadnje)

3.Zadnja aksilarna linija (od zadnje ivice aksilarne jame) B. Zadnje (posteriorne): 1. Linea mediana posterior (uz kičmeni stub) 2. Linea paravertebralis (između srednje zadnje i skapularne linije) 3. Linea scapularis (prolazi kroz ugao lopatice)

Slika II-8, Orjentacione linije grudnog koša

Bradavice se nalaze kod muškaraca u 4. mđurebarnom prostoru, kod žena 4. medjurabarni prostor ili niže u zavisnosti od veličine dojke. Bifurkacija traheje se nalazi napred u predjelu ugla sternuma a nazad interskapularno u visini procesus spinosusa 4. torakalnog pršljena .U horizontali spoja manubrijuma i korpusa sternuma se nalazi hrskavica II rebra a ispod je II međurebarni prostor (Luisov ugao – izmađu supraklavikularne jame i horizontale koja prolazi kroz spoj manubrijuma i korpusa II rebra). IV.Auskultacija - pacijent sjedi, diše malo dublje otvorenim ustima. Stetoskopom slušamo: na zadnjoj strani grudnog koša - paravertebralno do baze pluća, zatim duž skapularne linije pri bazama (zaobilazimo skapulu), na prednjoj strani - na medioklavikularnoj liniji do baza pluća , a onda na aksilarnoj pri bazama pluća. (Slika II-9).

Slika II-9, Tačke auskultacija pluća

Sve tonove koje čujemo dijelimo na: disajne i prateće zvukove. A. Disajni zvuk: Normalan disajni zvuk (ili tzv. vezikularno disanje), čuje se nad najvećim dijelom pluća (u inspirijumu odgovara izgovaranju nježnog “V”, mekan i niskotonski zvuk, a u ekspirijumu je niži po intenzitetu i odgovara izgovotu slova “H”). Inspirijumski zvuk : ekspirijumski zvuk = 3 : 1 Može da bude, u patoloiškim uslovima, pojačan i oslabljen disajni zvuk. 1) Pojačan disajni zvuk (ili tzv. bronhovezikularno,bronhijalno disanje), ekspiratorna faza traje duže i intenzivnija je od inspiratorne, je znak kondenzacije parenhima pluća (infiltracija pluća tumor, pneumonija, fibroza pluća). Uslov da se čuje ovaj pojačan disajni šum je prohodnost disajnih puteva, ako se disajni put završava u većoj šupljini (tbc kaverna, ili apscesna šupljina) i ako je kondenzovan okolni plućni praenhim, stvaraju se uslovi za pojačan disajni šum vrlo visoke frekvence (u ranijim udžbenicima poznat kao kavernozni ili amforični huk,”huuuu”) 2) Oslabljen disajni zvuk: čuje se nad grudnim košom kod hiperinflacije pluća, emfizema, ili je pak oslabljen do nečujnosti kod pneumotoraksa, hidrpneumotoraksa i pleuralnog izliva. Disajni zvuk može biti promijenjen zbog izmijenjenog trajanja inspirijuma ili ekspirijuma.Tako npr. ekspiratorna faza disajnog zvuka može biti vrlo produžena u slučajevima hronične opstruktivne plućne bolesti- HOPB ( hronični bronhitis, napad bronhijalne astme), ili je vrlo skraćen, do nečujnosti u razvijenom plućnom emfizemu. B. Prateći zvuci: Normalno disajni zvuk nije praćen pratećim zvucima. Prateći zvuci se dijele na: zvukove koji podsjećaju na pucketanje (pukoti), i na zvukove koji podsjećaju na zvižduke. 1. Pucketanje, čuje se u obe faze disanja, nastaje naglim otvaranjem bronha koji je do tog

momenta bio zatvoren (npr. sluz), dijeli se na osnovu faze u kojoj se čuje, na: -Rano inspirijumsko pucketanje, udruženo nekad sa ekspirijumskim (HOPB-hronične opstruktivne plućne bolesti) -Kasno inspirijumsko pucketanje (fibroza, edem pluća, infiltracije: Tu, pneumonije). -Eskpirijumsko pucketanje (nastaje iz istih razloga kao i rano inspirijumsko, samo je sada obrnuto kretanje vazduha tj. iz distalnih dijelova prema ustima). -Pleuralno pucketanje, čuje se kod projmena na pleurama, a zbog pleuralnog trenja, i to u insirijumu i ekspirijumu. Nekada je vrlo intenzivno, kao struganje ili škripanje. 2. Zvižduci u plućima (sviranje, wheezing), nastaje kada su disajne cijevi sužene toliko da se gotovo dodiruju, a protok zračne struje izaziva njihovo treperenje što se čuje kao zvižduk. Zvižduci se dijele na: -Jednako monofono zviždanje, prost muzički ton stalne visine, kod nepotpunog zapušenja glavnog , ili lobarnih bronha. Stridor je zvižduk sa osobinama jednakog monofonog zviždanja, sem što je intenzivniji, a nastaje kod opstrukcije larinksa, traheje ili glavnog bronha.Mogu se čuti u obe faze disajnog ciklusa. -Difuzni monofoni zvižduci, istovremeno se čuje više monofonih zvižduka, počinju u različito vrijeme, različito traju, različite jačine i visine. Javljaju se u obe faze diasjnog ciklusa (karakteristika su napada bronhijalne astme). -Ekspirijumsko polifono zviždanje (istovremeno višefrekventno), sastoji se iz više nepovezanih tonova koji istovremeno počinju, a završavaju se kao disonantni akord. Uglavnom se javljau u ekspirijumu, zbog opstrukcije velikih zračnih puteva (npr. kod hroničnog opstruktivnog bronhitisa). Paradoksalno odsustvo polifonog zviždanja nalazi se kod uznapredovalog emfizema (jedva čujan disajni zvuk). Površno disanje i usporen tok zraka nisu dovoljni da izazovu oscilacije zidova bronha tj. prateće zvukove. Normalan nalaz: 1. Cilindričan grudni koš, normalnog oblika (incarnatus & excavatus) 2. Normalna simetrična obostrana respiratorna pokretljivost 3. Bez deformiteta koštanih struktura, bez promjena na koži 4. Ne koristi pomoćnu respiratornu muskulaturu, venski crtež normalan 5. Fremitus pectoralis očuvan obostrano 6. Palpatorno neosjetljiv 7. Perkutorni zvuk sonoran, Kröning-ova polja (vrhovi pluća) normalne veličine, normalne granice baza pluća 8. Auskultatorno: normalni disajni zvuk bez propratnih zvukova.

Uporedni prikaz perkutornih i auskulatcijkih zvukova kod promjena na plućima: perkusija atimpaničan(sonoran) atimpaničan(sonoran)

auskulatcija normalan disajni šum eksp.polifono zviždanje i

bolest normalna pluća hronični opstr.bronhitis

tmulost

rano insp.pucketanje pojačan disajni zvuk

pneumonija

tmulost

kasno insp.pucketanje odsutan (nedostaje)

atelektaza

tmulost

oslabljen(ili nedostaje)

izliv pleure

oslabljen (ili nedostaje) oslabljen(ili nedostaje)

pneumotoraks emfizem

hipersonoran hipersonoran hipersonoran

često prikriven difuznim monofonim vizingom uz rano insp.pucketanja

astma

Pregled srca

Pri pregledu pacijent treba da leži, sa glavom pod uglom od 30°. Pregled počinje mjerenjem srčane frekfence (pulsa) i TA (krvni pritisak), zatim se gledaju arterijske pulsacije, jugularne venske pulsacije a na kraju srce. Pregled srca se vrši: I. Inspekcijom II. Palpacijom III. Perkusijom (zastarjela metoda, ne koritsti se) IV. Auskultacijom (se odrđjuju FRTUŠ - Frekfenca, Ritam, Tonovi, Udvajanje, Šumovi), a V. Pregled perifernog vaskularnog sistema obuhvata: a. mjerenje TA b. frekvence i osobina pulsa c. utvrđivanje prisustva arterijske i venske insuficijencije I. Inspekcijom posmatramo: -Stav pacijenta u postelji, boju kože – cijanoza (usana, ušiju, prstiju ,jezika). -Prisutnost gibusa (deformacije) toraksa - kod srčanih mana su izbočena lijeva rebra.

-Pulsacije karotidnih arterija, insuficijencija aortnih zalistaka - nabreklost vena vrata. -Pojavu otoka na nogama i trbuhu. II.Palpacijom ispitujemo: A. Ictus cordis (udar srčanog vrha) B. Thrill (podrhtavanje - kao” predenje mačke”) C. Palpacija sistole desne komore A. Ictus cordis (udar srčanog vrha), palpira se cijelom, malo zakrivljenom šakom pod pritiskom. Normalna lokalizacija je 5. međurebarni prostor na medioklavikularnoj liniji lijeve strane grudnog koša, nastaje u početku sistole, ako se slabo palpira kažemo pacijentu da zaustavi disanje par sekundi. Određujemo: 1. Lokalizaciju: a. Naviše,lijevo pomeren kod: trudnica,gojaznih gdje predstavlja normalan nalaz,pneumotoraksa, pleuritisa, tumora medijastinuma. b. Dole, lijevo pomeren kod: aortne insuficijencije (zbog uvećanja lijeve i desne komore) 2. Dijametar (veličinu, prečnik): a. Normalne veličine je manji od 2,5cm, kao jagodica prsta, prisutan u jednom međurebarnom prostoru b. Povećan je kod hipertrofije i dilatacije srca a tada se zove masivan (enmasse) 3. Amplitudu: a. Normalno, lagan udar b. Veća amplituda: normalno kod uzbuđenja, naprezanja a patološki kod: hipertiroza, anemija, srčane mane (aortna stenoza, mitralna regurgitacija) 4. Trajanje je najvažnije za dijagnozu hipertrofije LK (lijeva komora), radi se istovremeno auskultacija i palpacija: a. Normalno se udar javlja u prve 2/3 sistole i ne nastavlja se na drugi srčani ton (dijastolni) b. Velika amplituda u cijeloj sistoli sa normalnom lokalizacijom kod: aortne stenoze sa hipertrofijom LK, bez dilatacije. c. Mala amplituda u cijeloj sistoli: miopatsko dilatirano srce. d. Pomeren ictus lateralno: mitralna insuficijencija (sa hipertrofijom desnog srca). B. Trill (podrhtavanje, kao” predenje mačke”): kod šumova jačine 4-6/6 1. Sistolni kod: mitralne regurgitacije (na ictusu), aortne stenoze (II međurabarni prostor desno, na bazi i vratu srca), pulmonalne stenoze (II mđjurabarni prostor lijevo), ventrikularno septalnog defekta i DAP (ductus arteriosus persistens). 2. Dijastolni kod: mitralne stenoze (na ictusu), trikuspidalne steanoze (IV i V međurabarni prostor lijevo) C. Palpacija sistole desne komore, u III, IV, V međurebarnom prostoru lijevo parasternalno +kažiprst ispod ksifoidnog nastavka sternuma prema lijevom ramenu pri udahu i zadržavanju

daha. Može da bude: 1) Povećane amplitude: uzbuđenje, ASD (atrijalni septalni defekt), pulmonalna stenoza, i 2) Smanjene amplitude kod emfizema. III. Perkusijom (zastarjela, ne radi se više), određujemo lijevu i desnu ivicu srca, desnoj ivici srca pripada desna komora a lijevoj ivici lijeva komora i iktus, normalno je tmuo perkutorni zvuk. IV. Auskultacijom određujemo (FRTUŠ) : 1. Frekfencu 2. Ritam 3. Tonove 4. Udvajanje 5. Šumove Auskultaciju vršimo stetoskopom, i slušamo uglavnom S1 i S2 ton. Pravilna upotreba stetoskopa: dijafragmom (membrana) slušamo visokofrekfentne tonove i šumove (S1, S2, aortnu i mitralnu regurgitaciju, perikardno trenje). Zvonom slušamo niskofrekfentne tonove i šumove (S3, S4, mitralnu stenozu) Auskultatorne tačke su (SlikaII-4): -II međurebarni prostor desno - aortno ušće (aortna valvula) -II međurebarni prostor lijevo - pulmonalno ušće (plućna valvula). -III međurebarni prostor lijevo (Erbova tačka) - baza srca (blizu aortnog i pulmonalnog ušća koje tu slušamo) -IV međurebarni prostor lijevo ili ispod ksifoida - trikuspidalno ušće (trikuspidalna valvula) -V međurebarni prostor lijevo (nad iktusom, na medioklavikularnoj liniji) – mitralno ušće (mitralna valvula).

Slika II-10, Tačke auskultacije srca ( A-aortno ušće,P-pulmonalno ušće,M-mitralno ušće,T-trikuspidalno ušće)

1.Frekvenca: a. normalna frekvenca (eukardija) je od 60 do 90-100/min b. > 90-100/min, tahikardija c. < 60, bradikardija 2.Ritam, slušamo da li je: a. ritmičan rad srca, ravnomeran b. aritmičan - aritmija apsoluta, ekstrasistole, tahikardija, bradikradija 3.Tonove koje određujemo su: a. S1 - prvi ton b. S2 - drugi ton c. S3 - treći ton d. S4 - šetvrti ton a. S1 - prvi ton (sistolni, poklapa se sa pulsom), predstavlja zatvaranje mitralnog i trikuspidalnog zalistka, najbolje se čuje nad iktusom, ili IV međurebarni prostor lijevo uz sternum. Istovremeno se otvaraju aortni i pulmonalni zalisci čije otvaranje nije šujno. S1, prvi ton može da bude: - Pojačan kod tahikardije (napor, anemija, hipertiroza), mitralne stenoze (jer je valvula otvorena tako da porast pritiska u komori naglo zatvara valvulu). - Smanjen kod mitralne regurgitacije, srčane insuficijencije, AV bloka I° (produžen PQ interval na EKG-u), miokarditisa. b. S2 - drugi ton (dijastolni), predstavlja zatvaranje aortnog i pulmonalnog zalistka, najbolje se cuje u II međurebarnom prostoru desno ili lijevo uz sternum, pacijent treba da diše lagano a zatim malo dublje S2, drugi ton može da bude: - Sa desne strane (aortni zalistak): pojačan kod arterijske hipertenzije, smanjen kod kalcifikovane aortne stenoze. - Sa lijeve strane (pulmonalni zalistak): pojašan kod plućne hipertenzije,i ASD (atrijalni septalni defekt), i smanjen kod stare osobe, stenoze plućne arterije c. S3, (treći ton koji je bliže drugom srčanom tonu i tada je to ritam u tri vremena tj. protodijastolni ritam )može da bude fiziološki kada nastaje rano u dijastoli za vreme brzog punjenja komore kod dece, mladih, trudnica , i patološki zbog teške srčane insuficijencije (najčešće kod mitralne regurgitacije) d. S4. četvrti ton uvijek je patološki! Nastaje pre pojave prvog tona tj. bliži je prvom srčanom tonu (presistolni galop), najbolje se čuje sa zvonom na apeksu (ictusu) u lijevom dekubitusu. Prisutan je kod :arterijske hipertenzije, aortne stenoze, plućne hipertenzije 4. Udvajanje tonova: a. S1, prvog tona. Fiziološko, jer je trikuspidalni zalistak kod lijeve sternalne ivice. Patološko, blok desne grane, ventrikularne (komorske) ekstrasistole b. S2, drugog tona.Fiziološko, u inspirijumu jer je produženo istiskivanje krvi iz desne komore (u II i III mđjurebarnom prostoru). Patološko, kod aortne i pulmonalne stenoze (valvula njihovih), bloka desne grane, ASD (atrijalnog septalnog defekta), mitralne regurgitacije (ranije se zatvara aortna valvula).

5. Šumovi nastaju zbog prelaska laminarnog toka krvi u turbulentan (na mestima suženja i račvanja nepravilno kretanje krvi-vrtložno). Kod šumova se opisuju: 1) Vrijeme javljanja (sistolni ,dijastolni, kontinuirani) 2) Oblik (krešendo, dekrešendo, tip platoa, krešendo-dekrešendo ) 3) Punctum maximum (anatomska lokalizacija mjesta najbolje čujnosti) 4) Propagacija (širenje) 5) Jačina (1-6/6,skala od 1 do 6) 6) Kvalitet (ejekcioni, regurgitujući, grub, praskav, testerast, oštar) 7) Frekfencija (niska, visoka) Vrijeme javljanja šumova: u sistoli i dijastoli, i istovremeno u sistoli i dijastoli, tako se i dijele. A. Sistolni šumovi, nastaju pri kontrakciji komora, poklapaju se sa pulsom pri palpaciji pulsa na arterijama. Sistolni šum se može čuti u početnom dijelu sistole (protosistolni šum), središnjem dijelu sistole (mezosistolni šum), pri kraku sistole (telesistolni šum), ali i u toku cijele sistole (pansistolni, holosistolni šum). Dijele se na : a) Ejekcione sistolne, tj. šumove istiskivanja krvi (javlja se u toku ejekcije - istiskivanja krvi kroz uži u širi prostor, pri postojanju organske ili ”relativne stenoze aortnog ili pulmonalnog ušća), nastaju nešto poslije prvog tona (S1), a završavaju se prije drugog (S2), takođe može da bude prisutan u fiziološkim stanjima. Ejekcioni šumovi se nalaze kod sljedećih stanja : -AS (aortne stenoze) - punctum max. II međurebarni prostor desno, propagira se u vrat, jak, praćen trilom, srednje frekventan, grub, bolje se šuje kada pacijent sedi, II ton udvojen, prisutan je pulsus filiformis (parvus et tardus - mali puls koji sporo nastaje i dugo traje), arterijska tenzija (TA, krvni pritisak) je konvergentna (niži sistolni a viši dijastolni pritisak, približavaju se). -PS (pulmonalne stenoze) - punctum max. II i III međurebarni prostor lijevo, širi se prema ramenu i vratu, praćen trilom, grub, srednje frekvence, II ton udvojen. -Hipertrofična kardiomiopatija - punctum maximum III i IV međurebarni prostor lijevo, propagira se ka ictusu (a ne ka vratu za razliku od aortne stenoze), srednje frekvence, grub, smanjuje se pri naporu ili čučnju. -FS (fizioloski šum) kod: trudnoće, anemije, hipertiroze,febrilnosti. Kod djece i mladih mogu da budu prisutni tzv. neorganski šumovi - punctum max II,III,IV međurebarni prostor lijevo i ictus, bez propagacije, intenzitet najvise 2/6, nestaje kada pacijent sedne. b) Regurgitacione sistolne,tj. šumove vraćanja krvi (holosistolne, pansistolne, nastaju uslijed vraćanja krvi iz lijeve komore u lijevu prekomoru, iz desne komore u desnu pretkomoru u tzv. organskoj ili relitvnoj insuficijenciji mitralnih odnosno trikuspidalnih zalistaka), traju do S2, uvijek su patološki. Regurgitacioni šumovi se nalaze kod sljedećih stanja : -MR (mitralna regurgitacija), najbolje se čuje na apeksu (ictusu), propagira u aksilu, praćen trilom, duvajući, visoko frekventan, ne pojačava se u inspirijumu, različite jačine.

-TR (trikuspidalna regurgitacija), čuje se na ksifoidnom nastavku ili lijevo parasternalno, širi se ka desnoj strani i desnoj medioklavikularnoj liniji, duvajući, srednjefrekventan, pojačava se pri inspirijumu. -VSD (ventrikularni septalni defekt), prisutan je fenomen” pauka na točku”, širenje po cijelom prekordijumu tako da je teško da se odredi punctum max. (punctum max najčešće u III,IV,V međurebarnom prostoru), jak, praćen trilom, grub, visokofrekventan. VSD je prisutan kongenitalno - tetralogija falot ili zbog rupture septuma kod akutnog infarkta miokarda. B. Dijastolni šumovi ,uvijek su patološki, nastaju kada krv protiče kroz suženo (stenosis) mitralni ili trikuspidalno ušće, zatim u nivou aortnog i pulmonalnog ušća kada kod njihovog nepotpunog zatvranja (insufficientio) dolazi do vraćanja krvi. Pojavljuju se kao: rano, srednje, kasno dijastolni. Nastaju kod sljedećih oboljenja : - AI (aortalne insuficijencije - regurgitacije), rano dijastolni, sluša se u sjedećem položaju, punctum max. II,III međurebarni prostor sa širenjem prema apeksu, duvajući, visokofrekventan, intenzitet najviše 3/6, prisutan je Koriganov puls (pulsus altus-magnus et celer,visok i brz), arterijski pritisak (TA) je divergentan (viši sistolni a niži dijastolni pritisak, udaljavaju se), može da se vidi Masetov znak (pomeranje glave u ritmu srčanih otkucaja) i Trauberov znak (sistolni šum nad arterijom femoralis), nastaje najčešće kod reumatske groznice. - MS (mitralna stenoza), srednje i kasno dijastolni čum, punctum max. na apeksu (ictus), prije slušanja pacijent treba da se zamori (čučnjevi) da se šum bolje šuje, ne širi se, sluša se u lijevom dekubitusu sa zvonom pri ekspirijumu, niskofrekventan, takođe je posljedica reumatske groznice. C) Kontinuirani šumovi, šuju se kroz sistolu i dijastolu (zbog čega su nazvani kontinuirani).Nastaju kod : - Perikardnog trenja - punctum max. Erbova tačka (III međurebarni prostor lijevo uz sternum), od pleuralnog trenja se najbolje razlikuje jer se čuje takođe po prestanku disanja, bolje se čuje pri sjedenju. - DAP (ductus arteriosus persistens), punctum max. II međurebarni prostor lijevo, širi se prema lijevoj klavikuli, jak, oštar, grub, praćen trilom, počinje u sistoli a nastavlja preko drugog tona u dijastoli (kontinuiran) Oblik šumova može da bude : a. Krešendo, kod mitralne stenoze, karakteriše se postepenim pojačanjem intenziteta. b. Dekrešendo, kod aortne regurgitacije, karakteriše se postepenim smanjenjem intenziteta. c. Tip platoa, kod DAP (ductus arteriosus persistens) i mitralne regurgitacije, istog intenziteta. d. Krešendo - dekrešendo kod aortne stenoze (sistolni šum), postepeno se pojačava a zatim smanjuje. Punctum maximum je anatomska lokalizacija mjesta najbolje čujnosti šuma. Propagacija šumova (anatomsko širenje šuma): AS (aortna stenoza) u vrat, MR (mitralna regurgitacija) u aksilu. Jačina (1-6/6): 1°- najblaži (ne čuje se u svakom položaju), 2° – blag (pri postavljanju stetoskopa na grudni koš se čuje u većini položaja), 1. i 2. stepena su fiziološki, 3° – umjeren, sa određenom lokalizacijom i ograničenom propagacijom , 4° – jak (osjeća se trill 4-6/6, u granicama prekordijuma se šuje), 5° – veoma jak (čuje se u prekordijumu, ali ne i izvan prekordijuma ), 6° – najjači (čuje se u prekordijumu i svuda izvan npr. u leđa). Intenzitet smanjuju: emfizem,

gojaznost, mišićavost. Kvalitet šumova (ejekcioni, regurgitujući, grub, praskav, testerast, oštar). Frekvenca, niske ili visoke određujemo slušalicama. Normalan nalaz: 1. Srce: palpacija ictus-a (normalne veličine, jačine, lokalizacije), bez thrill-a (treperenje) 2. Auskultacija: srčana akcija ritmična, tonovi jasni (bez promjene jačine, udvajanja), bez šumova 3. TA: 120/80 ; Puls: 75/min V. Pregled perifernog vaskularnog sistema vršimo: a. Mjerenjem TA (tenzio arterialis, arterijski pritisak, krvni pritisak) b. Frekvence i osobina pulsa c. Utvrđivanjem prisustva arterijske i venske insuficijencije a. Mjerenje TA, na arterijsku tenziju utiču: UV (udarni volumen) i (MV) minutni volumen lijeve komore, elastičnost aorte i velikih arterija, periferni vaskularni otpor, volumen krvi u arterijskom sistemu i viskoznost krvi TA se mjeri aparatom za pritisak - sfigmomanometar (Slika II-11), sa manžetnom, manometrom (mmHg ili KPa, 1 kPa = 7,5 mmHg, kod živinog manometra vrijednosti se očitavaju na skali sa živinim stubom , dok drugi aparati koriste pokazivač sa kazaljkom ili električnim ekranom) i slušalicama kojim se sluša periferni puls, najčešće na art. brachialis. Može se mjeriti i automatski ( 24 h holetr TA), a i direktnim načinom tj. uvođenjem kanile u arteriju ( obično u naučne svrhe).

Slika II-11, Pravilno postavljen aparat za mjerenje pritiska

Tehnika mjerenja: -Sfigmomanometar (živin i aneroid) i stetoskop -Manžetna 12-13cm široka -Obavije se oko donjeg dijela nadlaktice (puls a.brachialis) -Duva se dok nestane puls arterije radialis -Otpušta se vazduh i slušaju se Korotkovljevi tonovi -Kod debelih osoba može biti nesrazmijer između širine manžetne i opsega nadlaktice pa se pritisak smanji za 25mmHg (sistolni) -U ambulanti nešto povišen pritisak -Razlike na rukama 10-20mmHg, ako je veća bolest luka aorte Izmjerena vrijednost pritiska je za vrijeme Korotkovljevih tonova (vrijednost sistolnog pritiska je kada počnu tonovi, a vrijednost dijastolnog pritiska je u trenutku prestanka tonova). Kod akutnog infarkta dijastolni pritisak ide do 0 mmHg. Kod antihipertenzivne terapije, vrtoglavice, hipovolemije, ortostatske hipotenzije TA treba da se mjeri u sjedećem, ležećem i stojećem položaju. Ako sistolni arterijski pritisak varira za više od 20 mmHg (ovisno o položaju), tada pacijent ima ortostatsku hipotenziju. Kod akutnog infarkta i koarktacije aorte razlika izmedju sistolne TA ruku i nogu veća je od 20mmHg. Za mjerenje TA na nogama pacijent leži na trbuhu sa manžetnom na butini a slušalicu stavljamo u poplitealnu jamu (poplitealna arterija). Za mjerenje TA na ruci manžetnu stavljamo na nadlakticu a slušalice na brahijalnu arteriju a ruka treba da je u nivou srca (pacijent leži sa rukom pored trupa ili sjedi sa ispruženom rukom)(Slika II-11). Hipertenzija (HT) predstavlja povišen arterijski pritisak. Aktuelna je podjela hipertenzije koju je dao nacionalni komitet za detekciju , evaluaciju i tretman visokog krvnog pritiska SAD 1993. godine ( JNCV 1993): Kategorija Sistolni (mmHg) Dijastolni (mmHg) Normalan krvni pritisak < 130 < 85 Visok normalan krvni pritisak 130-139 85-89 Hipertenzija I stadijum 140-159 90-99 II stadijum 160-179 100-109 III stadijum 180-209 110-119 IV stadijum >210 >120 Takođe je praktična i podjela hipertenzije prema kliničkoj slici: Normalan pritisak: 120/80mmHg. Granična hipertenzija: do 140/90mmHg. Blaga hipertenzija: 140-159/90-99mmHg, uz f hypertonicus (promjene na očnom dnu zbog hipertenzije) 1 .i 2. stepena umjerenu hipetrofiju lijeve komore ( HLK) na EKG-u. Srednje teška hipertenzija, 160-179/100-109mmHg, i uz fundus hypertonicus 1.i 2. stepena, izraženu HLK, proteinuriju i pad glomerularne filtracije. Teška hipertenzija: >160/>110 mmHg , uz fundus hypertonicus 3.stepena, jako izraženu HLK, i ozbiljna oštećenja bubrežne funkcije. Maligna hipertenzija: fundus hypertonicus 4. stepena, uz srčanu i bubrežnu insuficijenciju.

b) Frekvenca i osobine pulsa (Arterijski puls - pulsni talas je ritmička oscilacija u arterijskom zidu zbog povećanja pritiska unutar arterija tokom sistole srca tj. arterijski puls je odraz srčanog rada na periferiji).

Slika II-12, Palpacija pulsa a.radialis

Mjesta palpiranja pulsa: 1. Arteria brachialis, medijalno od m.bicepsa, iznad lakta 2. Arteria radialis, u regiji ručnog zgloba, sa vanjske strane prema palcu (Slika II-12). 3. Arteria femoralis, u regiji preponske jama 4. Arteria poplitealis, u poplitealnoj jami 5. Arteria dorsalis pedis, na dorsumu stopala 6. Arteria tibialis posterior, iza medijalnog maleolusa 7. Arteria carotis, u visini krikoide, na unutarnjoj strani m.sternokleidomastoideusa, najbolje sa desne strane. Pri pregledu pulsa palpira se najčešće radijalna arterija (Slika II-12) i broje se otkucaji u toku 15 sekundi, ta vrijednost se množi sa 4 da bi se dobila vrijednost u toku 60 sec (1min). Ako je ritam nepravilan treba da se broji tokom 60 sec (1min) a najbolje je da se broje srčani otkucaji stetoskopom. Puls se poklapa sa S1 srčanim tonom a takođe sistolnim šumovima. Razlika između sistolnog i dijastolnog pritiska je poznata kao pulsni pritisak. Određivanje kvaliteta pulsa : 1. Učestalost (frekvenca) pulsa može da bude : - Pulsus frequens (ubrzan), preko 100/min, javlja se kod: sinusne tahikardije, atrijalne

fibrilacije, ventrikularne tahikardije. - Pulsus rarus (usporen), ispod 60/min, javlja se kod: sinusne bradikardije, srčanog bloka II°, kompletnog AV bloka Normalna frekvenca pulsa je 60 - 90, evetualno 100/ min, i u rutinskoj praski palpira se art. radialis. 2. Ritmičnost pulsa: -Pulsus regularis, pravilan (najčešće normalan): 60-90/min. -Pulsus iregularis kod: ventrikularnih ekstrasistola (povremeno nepravilan), aritmije apsolute (stalno nepravilan), respiratornih aritmija (varira sa disanjem) 3. Amplituda (visina pulsa), predstavlja oscilacije pulsnog pritiska : -Pulsus altus (magnus, visok puls), nastaje zbog povećanog udarnog odnosno sistolnog volumena , a smanjenog perifernog otpora, kod aortne insuficijencije, sportista. - Pulsus parvus (mali puls), nastaje zbog smanjenog udarnog, odnosno sistolnog volumena, a povećanog perifernog otpora, kod: srčane insuficijencije, kolapsa, aortne i mitralne stenoze, dehidratacija. 4. Oblik, predstavlja brzinu nastanka i trajanje samog pulsnog talasa. -Pulsus tardus (sporo nastaje i dugo traje), kod bradikardije. -Pulsus celer (brzo nastaje i kratko traje-kratak udar): kod aortne insuficijencije i hipertiroze - Pulsus durus (tvrd puls), kod arterijske hipertenzije i ateroskleroze. -Pulsus molis (mek), puls nestaje pri najmanjem pritisku zbog smanjenog volumena kod kolapsa, šoka, aortne i mitralne stenoze. Vrste pulsa : 1. Pulsus filiformis (parvus et tardus), sporo nastaje i dugo traje,ubrzan <100/min, mali puls, koji se prekida pri najmanjem pritisku arterije: kod srčane insuficijencije, hipovolemije, šoka 2. Koriganov puls (pulsus altus et celer) visok sa brzim usponim i padom, kratkim vrhom), kod povišene temperature, povišenog UV-udranog volumena, anemije,hipertireoze, aortne insuficijencije (AI), ductusa arteriosusa persistensa (DAP), ateroskleroze 3. Pulsus bisferians, dvostruki sistolni vrh, kod aortne insuficijencije (AI), hipertrofične kardiomiopatije. 4. Pulsus alternans (altus-magnus, parvus), ritam pravilan ali puls menja amplitude od udara do udara (smenjivanje jednog višeg i nižeg pulsnog talasa), znak je teske sršane insuficijencije 5. Pulsus bigeminus, jedna sinusna i jedna ekstrasistolna kontrakcija, rastojanje između otkucaja nije jednako (aritmičan puls) 6. Pulsus paradoksus, smanjenje amplitude u inspirijumu, javlja se kod: perikardijalne tamponade, konstriktivnog perikarditisa, plućne embolije. 7. Reverzni pulsus paradoksus, manjenje amplitude u ekspirijumu, javlja se kod hipertrofične kardiomiopatije 8. Dikrotni puls, ima dva talasa, jedan u sistoli a drugi u dijastoli, prisutan u hipovolemiji, tamponadi srca, srčanoj insuficijenciji.

c. Utvrđivanje prisustva arterijske i venske insuficijencije vrši se sljedećim : 1. Kussmaul-ov znak označava paradoksalnu reakciju vratnih vena pri inspirijumu. Vene se pri inspirijumu normalno prazne. Kada se pri inspirijumu povećava njihov volumen tada ukazuju na akutnu dilataciju desne komore, konstriktivni perikarditis, kongestivnu srčanu insuficijenciju. Kod tamponade perikarda ovaj znak je negativan. 2. Abdominalno-jugularni refluks, u normalnim uslovima pri pritisku desno paraumbilikalno u toku 10 sekundi pri laganom disanju pacijenta ne izaziva porast jugularnog pritiska ( ne pune se v.jugularis na vratu). Povećanje jugularnog pritiska i njegov nagli pad prestankom pritiska na abdomen predstavlja pozitivan testza srčana insuficijencija. 3. Alenov test (za radijalnu i ulnarnu arteriju), pritiskom na radijalnu arteriju kažemo pacijentu da stisne šaku, prsti će da poblijede - znak da je prisutna opstrukcija ulnarne arterije. 4. Trill karotidnih arterija (podrhtavanje, vibracije), pri palpaciji karotidnih arterija, istovremeno je prisutan šum zbog suženja arterije karotis i aortne stenoze. 5. Edem nogu ispitujemo tako što pritisnemo prstima kožu sa medijalne strane, iznad maleolusa ili pretibijalno (česće), javlja se udubljenje koje ostaje (tjestasti edem, srčani), a ako se koža vrati bez udubljenja (elastični edem, bubrežni). 6. Homanov znak (bolnost u listovima potkoljenice, osjetljivost potkoljenica), izvodi se naglom dorzi - fleksijom stopala pri ispruženoj nozi i ukazuje na duboku vensku trombozu potkoljenica (DVT)(Slika II-13). 7. Hronična arterijska insuficijencija: tanka, blijeda, hladna, atrofična koža bez dlaka, nokti su debeli, mogu da se jave ulceracije i gangrene, arterijski pulsevi su ugašeni, prisutne su intermitentne, povremene klaudikacije (grčevi u listovima pri hodu). 8. Hronična venska insuficijencija: pigmentisana, edematozna, cijanotična koža sa petehijama, nema intermitentnih klaudikacija, postoji osjećaj težine u nogama, pulsevi se normalno palpiraju, tipična promjena je ulcus cruris (medijalno na distalnoj trećini potkoljenice).

Slika II-13, Homanov znak

Pregled abdomena

Pri pregledu pacijent treba da leži sa savijenim nogama u koljenima, ruke treba da budu opružene pored trupa. Abdomen je podijeljen na kvadrante (topografija abdomena, Slika II-14) : prema spratovima abdomena (epigastrijum/mezogastrijum/hipogastrijum), na 9 kvadranata, i to: I Epigastrijum: 1.desni hipohondrijum.2.epigastrijum 3.lijevi hipohondrijum II Mezogastrijum: 4.lumbalni desni, 5.umbilikalni, 6. lumbalni lijevi III Hipogastrijum: 7. ilijačni desni, 8. suprapubični/hipogastrični 9. ilijačni lijevi

Slika II-14, Topografija abdomena

U odnosu na umbilikus na 4 kvadranta, na osnovu vertikalne i horizontalne linije koje prolaze kroz umbilikus, i to: desni gornji, lijevi gornji, desni donji i lijevi donji kvadrant. Pregled abdomena podrazumijeva : I. Inspekciju II. Palpaciju III. Perkusiju IV. Auskultaciju I. Inspekcijom posmatramo : 1. Oblik i veličinu trbuha (normalno je ravan u odnosu na grudni koš) koja se ispoljava : - Uvučenošću trbuha kod mršavih, asteničnih osoba. - Izbočenost trbuha kod: gojaznih (masno tkivo), meteorizma - nadutosti (zbog ispunjenosti crijeva gasovima, javljaju se takođe zmijoliki pokreti crijeva i klokotanje), paralitičkog ileusa (zbog paralize crijeva, nadutost bez pokreta i šumova - npr. kod akutnog pankretitisa),

uvećanja slezine (izbočen lijevi hipohondrijum, kod npr. infektivne mononukleoze, leukoza), ascitesa. 2. Koža: strije, ospa, ožiljci, kaput meduze (vidljive vene na trbuhu kod ciroze jetre, opstrukcije vene cave inferior) 3. Simetričnost trbuha 4. Respiratorni pokreti abdomena, pojačani (kod bolesti pluća i pleure) 5. Postojanje ascitesa (tečnost u peritoneumskoj duplji, prisutan je izbočen pupak, zategnuta i sjajna koža, kod npr. karcinoma, srčane insuficijencije, ciroze jetre, bubrežne insuficijencije, hipoproteinemije) 6. Prisutnost hernije (kile na abdomenu) II. Palpacija može da bude : a. Površna, izvodi se laganim pritiskom na zid trbuha. Služi za identifikaciju svih površinskih organa ili tumora, za palpaciju bolnih (osjetljivih) zona trbuha, procjenu rigiditeta trbušne musculature (defansa, npr.kod peritonitisa) b. Duboka, izvodi se jačim pritiskom na zid trbuha. Služi za određivanje položaja i veličine trbušnih organa, tumerfakata: graviditeta (fiziološki), pseudociste pankreasa, Mb.Chron, aneurizme abdominalne aorte, tumora kolona, jetre, ovarijuma, opstruktivnih ileusa, mokraćne bešike). Tehnika palpacije se izvodi tako da se blago flektirane dvije šake u zglobu ručja, stave horizontalno na trbušni zid pri čemu su prsti skupljeni. Abdomen se palpira pažljivim,ugibajućim pokretima. Površna palpacija se izvodi jednom rukom a duboka može sa dvije. Palpacija trbuha počinje uvijek na strani koja je suprotna bolnoj strani. Palpacijom ispitujemo: 1) Mogućnost prisustva difuznog peritonitisa, koji se odlikuje jakim bolom u cijelom abdomenu (difuzan) i mišićnim defansom (“trbuh tvrd kao daska”, posljedica je perforacije šupljih organa kao: želuca, crijeva, apendiksa, žučne kese). 2) Jetru, normalno se jetra ne pipa ispod desnog rebarnog luka. Ima više tehnika palpacije jetre: a.sa obje šake (ruke), bimanuelno, počinje se ispod pupka pa naviše, pritisnemo šakama pa pacijent udahne (pritisak - udah pacijenta). Ako je jetra uvećana, osjećamo udar jetre u prste (Slika II-15).

Slika II-15, Palpacija jetre (bimanuelna)

b. Palpacijom jednom rukom (šakom ruke), liječnik stavlja lijevu šaku na lumbalni dio desno i potiskuje prema gore, desnom rukom palpira pod desni rebani luk kada pacijent udahne (pritisak - udah). (Slika II-16). Ako je jetra uvećana osjeća se dodir jetre pri udahu.

Slika II-16, Palpacija jetre jednom rukom

c. Metoda frikcije (auskultatorna), slušalica se stavlja u epigastrični ugao a olovkom (ili noktima) se grebe po koži idući od mezogastrijuma ka desnom hipohondrijumu. Mjesto gdje šum biva jasan predstavlja donju ivicu jetre. Kod uvećane jetre uvijek se određuje rastojanje od rebarnog luka do ivice jetre (može u cm). Jetra je uvećana kod: ciroze (čvrsta, bezbolna, nepravilnih ivica), hepatitisa i venske kongestije zbog insuficijencije desnog srca (uvećana, bolna, glatkih ivica), Ca jetre (uvećana, čvornovata, tvrda, nepravilnih ivica, bolna), kod HOBP

je lažno uvećana (zbog spuštenih dijafragmi-hiperinflacije, jetra je potisnuta prema dole i možemo je pipatai vrhovima prstiju, a nije uvećana). 3) Slezina, normalno se ne palpira ispod lijevog rebarnog luka. Slezina leži ispod kupole lijeve hemidijafragme, iza srednje aksilarne linije, između 9. i 11. rebra. Tehnika pregleda: lijevom rukom se podigne lijevi hipohondrijum od pozadi, a desnom rukom pod pravim uglom na lijevi rebarni luk idemo naviše, bolesnik tada duboko udahne.( Slika II-17). Takođe slezina može da se palpira u lijevom dekubitusu kada lijevom rukom ne odižemo lijevi hipohondrijum već desnom rukom (šakom) palpiramo slezinu koja pod dejstvom gravitacije pada na dole tako da je podložna palpaciji ako je uvećana (npr. kod: hematoloških bolesti, sepse, ciroze jetre, parazitoza a kod HOBP je lažno uvećana iz istih razloga kao i jetra). Bimanuelna tehnika je kao kod jetre, ali pod lijevi rebarni luk.

Slika II-17, Palpacija slezine

4) Želudac, se pregleda sljedećim načinom: a. Palpacijom u epigastrijumu, kod ulkusa pilorusa ili bulbusa duodenuma nalazi se osjetljivost (bolnost). Obrascovljeva tačka (tačka najveće bolnosti, osjetljivosti) se nalazi ispod ksifoidnog nastavka, jedan prst udesno od lijeve medioklavikularne linije. Pri perforaciji ulkusa epigastrijum je tvrd kao daska (defans). b. Fenomen bućkanja. Kod pilorusne stenoze i atoničnog želuca može se kucanjem prstiju ili palpacijom perigastrično izazvati fenomen bućkanja 5. Žučna kesa, se normalno ne palpira, a uvećana se palpira. a. Marfijev znak, bolna osjetljivost veličine dva palca na mjestu gde m.rectus preseca medioklavikularnu liniju, pri palpaciji pacijent udahne a jetra i zučna kesa idu na dole (kod holecistitisa)

b. Kurvoasierov znak, uvećana, napeta, bezbolna žučna kesa + icterus ukazuju na karcinom glave pankreasa (diferencijalno dijagnostički može biti i pleuritis) . 6. Bubrezi, nalaze se retroperitonealno, desni bubreg između pršljena Th 12 i 13 a lijevi bubreg između pršljena Th11 - L2. Bubrezi se normalno ne palpiraju . Tehnika koja se koristi za palpaciju zove se bimanuelni kontakt za: a. desni bubreg, liječnik svoju lijevu ruku stavi iza pacijenta paralelno sa 12 rebrom, desnu ruku stavi u gornji desni kvadrant (lateralno od m.rectusa a paralelno sa njim). Pacijent duboko udahne a na vrhu inspirijuma liječnik treba da desnom rukom izvrši dubok pritisak. Pacijentu kažemo da diše a onda da zaustavi disanje na kratko, polako popuštamo desnu ruku i osjećamo kako se tada bubreg vraća u raniju poziciju (Slika II-18). b. lijevi bubreg, isto ali obrnuto, liječnik stane sa lijeve strane pacijenta, desnu ruku stavlja iza pacijenta a lijevu stavlja u gornji lijevi kvadrant abdomena.

Slika II-18, Palpacija desnog bubrega

Ako se palpira bubreg treba da se opišu: veličina, konture (oblik), bolna osjetljivost. Uvećan bubreg je kod: tumora, ciste, hidronefroze, policistišnih bubrega (obostrano uvećani). Perkusijom pesnicom lumbalnih loža (“veterinarskom perkusijom”), se ispituje bolna ojsetljivost bubrega u kostovertebralnim uglovima (ugao između 12. rebra i lumbalne kičme), izvodi se u stojećem stavu iza pacijenta tako što ulnarnom površinom pesnice jedne ruke treba da se udara u kostovertebralne uglove (lumbalne lože) desno, a zatim lijevo (Slika II-19). Bolnost je prisutna kod infekcija,kalkuoze.

Slika II-19, Perkusija pesnicom lumbalnih loža

7. Akutni appendicitis (upala “slijepog crijeva”) ispituje se sljedećim pregledima (Slika II-20). a. McBarney-eva tačka, na sredini linije koja spaja pupak i desnu spinu iliacu anterior superior (njena bolnost pri palpaciji). b. Lanc-ova tačka, spoj spoljašnje trećine i srednje trećine bispinalne linije sa desne strane (bolna osjetljivost) c. Rovsing-ov znak, duboko palpirati lijevi ilijačni region pa naglo pustiti, tada se javlja bol u desnom ilijačnom regionu. d. Blumberg-ov znak, duboka palpacija desnog ilijačnog regiona, pa naglo pustiti. Bol se javlja u desnom ilijačnom region (test naknadne osetljivosti).

Slika II-20, Palpatorno ispitivanje za akutni apendicitis

e. Znak Psoasa, liječnik stavlja desnu ruku na butinu iznad koljena, kaže pacijentu da diže nogu protiv liječničkog otpora, javiće se bol zbog iritacije m.psoasa zapaljenim apendiksom (slijepim crijevom). f. Znak opturatora, liječnik flektira pacijentu nogu u koljenu i kuku a zatim rotira ka unutra. Javiće se bol zbog iritacije m.opturatora zapaljenim slijepim crijevom. g. Test kožne preosjetljivosti, u nekoliko tačaka nisko u abdomenu treba podići nabor kože palcem i kažiprstom liječnika, javlja se bol u desnom kvadrantu. 8. Akutni pancreatitis, jaka palpabilna bolna osjetljivost + Blumbergov u epigastrijumu bez defansa a pacijent se žali na bolove koji su u vidu “kaiša” (šire se pojasno obostrano). 9. Akutni diverticulitis, znaci apendicitisa u donjem lijevom kvadrant (sigmoidni dio kolona). 10. Akutni salpingitis, bol iznad lig.ingvinale + defans + Blumbergov znak. 11. Palpacija aorte abdominalis, treba da se pritisne duboko s lijeve strane srednje linije epigastrijuma, osjeća se periumbilikalna ili gornja abdomeinalna masa koja pulsira, što ukazuje na aneurizmu abdominalne aorte (bezbolna a bol se javlja kod rupture)(Slika II-21).

Slika II-21, Palpacija abdominalne aorte

III.Perkusija, normalan perkutorni zvuk je timpaničan nad crijevima a tmuo nad kompaktnim (parenhimskim) organima (jetra, slezina, ascites, tumor). Služi za određivanje: 1. Granica jetre,. Jetra se perkutuje se na desnoj medioklavikularnoj liniji, treba da se nađe: 1) donja ivica jetre – tmulost, perkusiju početi ispod nivoa pupka pa lagano naviše. 2) gornja granica jetre -tmulost :tako što perkutujemo od prostora plućne sonornosti (rezonancije) na dolje.Perkusijom na medioklavikularnoj liniji trebalo bi da je tmulost jetre,odnosno njene mere na toj liniji 6-12 cm, kod odraslih. (Slika II-22). Tmulost (granice) jetre mogu da budu:

a.smanjena tmulost kod: fulminantnog hepatitis (mala jetra), pnaumoperitoneuma, meteorizma desnog kolona (tu je povećan timpanizam). b. povećana tmulost kod: niske dijafragme i HOBP. 2. Granica slezine. Slezina leži ispod kupole lijeve dijafragme iza srednje aksilarne linije. Perkutovati isprva u pravcu srednje aksilarne linije a zatim zvezdasto iz svih pravaca, vrši se kod sumnje na splenomegaliju.

Slika II-22, Perkusija jetre

3. Ascitesa,za dokazivanje prisustva vrše se sljedeći pregledi: a. Perkusija, počinje u epigastrijumu i lepezasto se perkutuje ka nižim i bočnim dijelovima trbuha. Linija nivoa ascitesa (tmulosti) je lučnog oblika, niža u sredini a viša na bočnim krajevima ascitesa, može da se crta po trbuhu (Slika II-23.).

Slika II-23, Perkusija ascitesa

b. Test pomjeranja (pomicanja) pozicije tmulosti, pri pomjeranju pacijenta sa jedne na drugu stranu (lijevo - desno) pomera se granica tmulosti u skladu sa gravitacijom (Slika II-23). c. Test fluktuacije (vodenog talasa), šaku lijeve ruke staviti na bok desne strane a drugom rukom se udara u suprotnu stranu (lijevu) što dovodi do pokretanja tečnosti i udara u trbušni zid (desne strane) što osjećamo kao talas. Za razlikovanje od gojaznosti ruka pacijenta se stavlja na sredinu njegovog trbuha pri čemu izostaje udar talasa na suprotnoj strani kod gojaznih a kod ascitesa se javlja udar talasa tečnosti na suprotnoj strani. Suprapubična tmulost može da ukazuje na ispunjenu bešiku i gravidni uterus. 4. Povećanog timpanizma kod: okluzije crijeva, meteorizma crijeva - povećanja gasova (tankih crijeva - u predjelu pupka, desnog i lijevog kolona –lumbalni kvadrant i hipohondrijum. IV.Auskultacija Služi za procjenu crijevnog motiliteta (peristaltike), otkrivanje vaskularnih šumova, perihepatičkog trenja. Nema takav značaj kao kod pregleda srca i pluća. Auskultacijom slušamo : A. Peristaltiku (motilitet) crijeva koja može da bude: 1. Normalna,čuje se klokotanje koje nastaje kao posljedica pretakanja tečnosti i vazduha u crijevima tokom peristaltičkih pokreta. 2. Pojačana kod: mehaničkog ileusa, dijareje (akutni enterokolitis), gladovanja 3. Ugašena kod: paralitičkog (adinamičkog) ileusa, peritonitisa B. Vaskularne šumove abdomena : 1. Art.renalis dextra et sinistra, sluša se 2cm iznad pupka na medioklavikularnoj liniji desno i lijevo, kod stenoze art.renalis se čuje sistolni šum. 2. Aorta abdominalis,sluša se vertikalno 2cm iznad pupka u nivou slušanja art.renalis(izmedju njih),kod stenoze aorte ili aneurizme čuje se sistolni šum. 3. Art.iliaca dex et sin, slušaju se u istoj vertikali gde se slučaju renalne arterije na liniji koja spaja spinu ilijaku anterior superior, iznad ligamentuma ingvinale.

4. Art. femoralis dex et sin, sluša se ispod lig.ingvinale u istoj vertikali gde se slušaju renalne i ilijačne arterije 5. Venski šumovi kod ciroze jetre, čuju se u epigastrijumu ili oko jetre. C. Trenje, se javlja ako u abdomenu ima neko zapaljenje ili tumor: 1. Zapaljenje peritoneuma (kod peritonitisa, a zbog naslaga fibrina) 2. Iznad jetre, zbog zapaljenja njene capsule (kod apscesa jetre, ehinokokusne ciste, karcinoma jetre gde se pored trenja čuje i šum). 3. Iznad slezine, zbog infarkta (u desnom bočnom položaju) Normalan nalaz : 1. Abdomen u ravni sa grudnim košem, bez promjena na koži 2. Mek, neosjetljiv na površnu i duboku palpaciju 3. Jetra i slezina se ne palpiraju 4. Lumbalne lože neosjetljive na grubu perkusiju, perkutorni zvuk timpaničan 5. Auskultatorni nalaz abdomena: peristaltika očuvana bez vaskularnih šumova.

Pregled LMS (lokomotornog sistema)

LMS čine zglobovi i mišići. Zglob je spoj dvije ili više kostiju, ima dvije funkcije: omogućava pokret i obezbjedjuje stabilnost. Zglobovi se dijele na: pokretne (diarthroses), i nepokretne (synarthroses). Pokreti u zglobu su . 1. Fleksija - savijanje 2. Ekstenzija - opružanje 3. Adukcija - ka tijelu 4. Abdukcija - od tijela 5. Rotacija - okretanje LMS se pregleda sljedećim postupcima: I. Inspekcija II. Palpacija III. Perkusija IV. Ispitivanje obima pokretljivosti zglobova i kičmenog stuba. I. inspekcija treba da procjenjuje : 1. Uhranjenost BMI=masa(kg)/visina²(m²): normalan BMI=18,5-24,9 2. Simetričnost tijela 3. Stav (aktivan, pasivan, prinudan) 4.Deformacije: a) kičmenog stuba (lordoza, skolioz, kifoza). b) deformiteti zglobova: reumatoidni arthritis / psorijazni arthritis, c) kože: eritem u vidu leptira na licu-SLE (sistemski

eritemski lupus), sklerodermna koža - sklerodermija, eritem na ekstremitetima oko zglobova+periorbitalni lividni eritem u dermatomiozitisu, anularni eritem - reumatska groznica, potkožni čvorići u reumatoidnom artritisu, TOFI čvorići – giht. 5. Pokretljivost bolesnika - aktivna, pasivna, nepokretnost 6. Način ustajanja - bez teškoća, otežano. 7. Otok zgloba ukazuje na: a) subluksacije, luksacije, b) kontrakture (delimična ukočenost), ankiloze (potpuna ukočenost zglobova). 8. Varikozne vene nogu II. Palpacijom procjenjujemo : 1. Osjetljivost zgloba (bolnost) 2. Prirodu otoka (gumast - sinovitis, tvrd - artroza) 3. Toplota zgloba 4. Krepitacije u zglobu – čujno pucketanje pri pokretima zgbloba (reumatoidni artritis) 5. Prisutnost čvorića (TOFI, potkožni kod RA - reumatoidnog artritisa) 6. Arterijske pulsacije na rukama i nogama sljedećih arterija : a. Brahijalna arterija - medijalno od bicepsa, iznad lakta b. Radijalna arterija - u predjelu rucnog zgloba, ruke sa spoljnje strane prema palcu c. Femoralna arterija, na sredini spine i pubične kosti ( u preposnkoj jami) d. Poplitealna arterija, u poplitealnoj jami e. Arterija dorsalis pedis, na dorsumu stopala na nogama f. Arterija tibialis posterior, iza medijalnog maleolusa III. Perkusija, važna je za otkrivanje osteomalacije, tumora. IV. Ispitivanje obima pokretljivosti zglobova i kičmenog stuba : A. Kičmeni stub, ispituje se pokretljivost : 1.Torakalne kičme (leđne). Pokretljivost leđne kičme je minimalna zbog čega se mjeri respiratorni index tj.razlika izmedju obima grudnog koša u nivou mamila u inspirijumu i ekspirijumu (normalna 7-12cm) 2. Lumbalne kičme (slabinske). Pokretljivost slabinske kičme određuje se: mjerenjem rastojanja prstiju od poda, pri savijanju pacijenta naprijed sa ispruženim prstima ka podu i ispruženim nogama. Preciznije se određuje Schoberovim znakom, u uspravnom položaju se obilježi rastojanje od 10cm sa donjom granicom na 5. lumbalnom pršljenu, zatim se pacijent savija naprijed kada treba da se rastojanje koje smo obilježili poveća za 4-5cm, a pri ekstenziji treba da se smanji za 1,5-2cm (Slika II-24).

Slika II-24, Schoberov znak

B. Zglobovi: ispituje se pokretljivost svih zglobova (od glave na dole) i mjeri u stepenima. Anatomski položaj zglobova je 0° a ispituju se sve vrste pokreta u zglobu. Normalan nalaz : -Ekstremiteti su bez deformiteta, edema, varikoziteta i znakova povreda -Aktivna i pasivna pokretljivist je uredna - Urednih arterijskih pulsacija

Pregled bolesnika sa poremećajem stanja svijesti

Svijest je sposobnost spoznaje nas samih (uključujući spoznaju tjelesnih i psihčkih alktivnosti) te naše okoline. Dio mozga odgovoran za različita mentalna zbivanja, pa tako i za svijest jeste moždana kora. Poremećaji svijesti mogu biti kvalitattivni ( delirijum, sumračno stanje i apalijski sindrom), i kvalitativni (somnolecija - pospanost, spoor i koma kao najteži poremećaj svijesti). Najčešća stanja koja uzrokuju gubitak svijesti (“nesvijest”) ili poremećaj svijesti su: povrede glave, akutni moždani udar, epilepsija, subarahnoidalno krvarenje, opijati, poremećaji ritma srca, i metabolički poremećaji (hipoglikemija, dijabetička ketoazidoza, insuficijencija jetre i bubrega). Dijagnostički pristup: 1. Provjera povrede vratne kičme 2. Provjera osnovnih životnih funkcija i primjena procedura i lijekova koji sprečavaju vitalnu ugroženost bolesnika - KPR (Kardiopulmonalna reanimacija). - disajni put i disanje (intubacija kod Glasgow Coma Scale < 8) - provjera srčanog ritma i TA

- provjera glikemije, ureje, kreatinina, jetrene probe, elektrolite, acidobazni status, kompletnu krvnu sliku, te screening za najčešće toksične uzroke (etanol, benzodizepini, opijati...) 3. Uzimanje anamneze- heteroanamnestički podaci 4. Neurološki pregled a) procjena stanja svijesti - Glasgow Coma Scale, <3 duboka koma b) procjena disanja (Cheyne-Stoksovo, Biotovo disanje, hiperventilacija sa tahipnejom, apneističko disanje- zastoj disanja u inspirijumu, ) c) Pregled kranijalnih nerava Pregled zjenica: - najčešće medijalno postavljene zjenice sa ugašenom reakcijom na svjetlost - jednostrana dilatirana, nereaktivna na svjetlost (Hutchinsonova zjenica kod subduralnog hematoma) -jednostrana dilatirana, reaktivna na svjetlost (kod povišenog intrakranijalnog pritiska: Tu, zapaljenja, apsces, krvarenje) - male tačkaste (opijati) - široke nereaktivne ( anoksija, hipotermija) - akutni Hornerov sindrom (ptoza kapka, mioza, enoftalmus i anhidroza), kao posljedica unilateralnog prekida simpatičke inervacije oka, a zbog lezija vratnog simpatikusa. Javlja se kod: akutnog moždanog udara (šlog), Pancoast tumota, infekcije vrhova pluća,diskcije i tromboze unutrašnje karotidne arterije, trume brahijalnog pleksusa. Pokretljivost očnih jabučica - okucefalički refleks-“refleks lutkinih očiju“. Posmatraju se oči dok se bolesnikova glava pasivno rotira na jednu i drigu stranu. Ako je svijest normalna, oči slijede pokrete glavde. Izvodi se samo ako nema povrijede vratne kičme. Kornalni refleks (zatvaranje kapka kod nadražaja rožnjače npr. vlažnom vatom, smanjen ili ne postoji kod kome) Prisustvo strabizma (konvergenti ili divergentni) Spušten ugao usana (centralna pareza n. facijalisa) Prisustvo nistagmusa (ritmične oscilacije očnih bulbusa), nagluvosti ( hipakuzija ). Smetnje gutanja (disfagija ) i dizartrija (nejasan govor) Skretanje jezika pri plaženju (kod perifernih lezija skreće na stranu lezije, a kod centralnih na zdravu stranu). d) Ispitivanje motorike trupa i udova Posmatramo kako bolesnik izgleda, hoda, može li ustati, položaj tijela pri hodu i držanje. Da li je levak ili dešnjak, u dominantnoj hemisferi je centar za govor. Oduzetost može biti delimična -pareza ili potpuna - paraliza. Hemipareza – hemiplegija (slabost ruke i noge iste strane), tripareza - triplegija (slabost tri uda), tetrapareza - tetraplegija (slabost četiri uda), monopareza – monoplegija ( slabost jednog uda).

Za ispitivanje motorike gornjih udova radi se test supinacije (oči su zatvorene, bolesnik ispruži ruke u položaju supinacije tj. aa dlanovima okrenutim na gore, ako postoji slabost ruka tone, polako se spušta), i test Mingazzini za ispitivanje motorike donjih udova (bolesnik leži na leđima zatvorenih očiju, potkoljenice su odignute i paralelene sa podlogom, te čine pravi ugao sa kukovima, u koliko se potkoljenice spuštaju test je pozitivan i znak je slabosti).

Slika II- 25, Test supinacije i Mingazzini test (pozitivni)

Ispitivanje tonusa (napetost) mišića. Radi se testom pasivnih kretnji, pri čemu ispitivač učvrsti bolesnikov zglob i vrši kretnju, i testom njihanja udova koji slobodno vise (ekstremitet koji je hipotoničan duže se njiše). Kod pojačanog tonusa (lezije piramidnog sistema) mogu se javiti i patološki refleksi, npr Babinski. Babinski refleks je pozitivan ako stimulacijom tabana tupim predmetom (može i palcem ispitivača) dođe do ekstezije palca, normalno palac bi trebalo da se flektira (slika II-26). Ispituje se i koordinacija, a koja je funkcija malog mozga i ti uz pomoć nekoliko testova. Rombergov test se izvodi tako što bolesnik stoji, postavi noge jednu uz drugu, ruke niz tijelo i zatvori oči,i ako postoji lezija u malom mozgu bolesnik se ruši. Test hod po crti, hodom po zamišljenoj crti zatvorenih očiju, nalaz je uredan ako ne skreće. Koordinacija gronjih udova s eispituje testom prst-nos, a donji testom peta-koleno.

Slika II-26, Refleks Babinski

5) Obavezno uraditi i meningelane znake (u koliko ima poremećaja svijesti i znakova infekcije, npr. povišena temperatura) koji su pozitivni kod nadražaja meningealnih ovojnica (zapaljenja, tumori, povrijede, edem mozga).

Slika II-27, Donji i gornji Brudzinskijev znak

-Kerningov znak se javlja kao posljedica podražaja odgovarajućih senzitivnih korjenova spinalnih živaca pri istezanju mišićnih tetiva. Izvodi se tako da se bolesniku koji leži na leđima opruženih nogu, dlan lijeve ruke ispitivača stavi na koljeno a desnom rukom se uhvati potkoljenica iznad pete. Tako potpuno ispružena noga se flektira u kuku. Ukoliko je Kerningov znak pozitivan, onda se ne može napraviti pravi ugao između trupa i ekstremiteta. Isti znak se može izvesti kada bolesniku kažemo da se iz ležećeg položaja uspravi u sjedeći položaj. Ako je Kerningov znak pozitivan, onda će bolesnik flektirati noge u koljenima i kukovima, a rukama će se podupirati. -Gornji Brudzinskijev znak  je pozitivan ukoliko se noge flektiraju i privlače prema trbuhu pri energičnoj fleksiji glave prema grudnom košu (slika II-25) -Donji Brudzinskijev znak. Pri pasivnoj fleksiji jedne noge u koljenu i kuku istovremeno se flektira i druga noga,ako je znak pozitivan (slika II-25). Planirati i lumbalnu punkciju i EEG (elektroencefalografija).