Model Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RS Ria Rahmawati/181101104
[email protected] abstrak: Pendokumentasian yang akurat merupakan salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan (Potter dan Perry, 2005). Tujuan: Tujuan dari kajian ini untuk menambah pengetahuan mahasiswa tentang bagaimana pentingnya pendokemntasian yang tepat dalam perwujudan asuhan keperawatan. Metode: literature dan rivew. Pembahasan: Dokumentasi Keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat penting. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “ pegangan’’ bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Hal yang harus diperhatikkan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan. Kesimpulan: dokumentasi asuhan keperawatan menjadi hal yang penting sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya. Kata Kunci: Pendokumentasian, perawat dan rumah sakit. akibat perilaku bunuh diri atau kekerasan,
Latar Belakang
melakukan penolakan terhadap pengobatan, dan Dokumentasi yang baik merupakan
melarikan
diri.
Untuk
itu
diperlukan
bukti tertulis yang autentik dengan kualitas
pendokumentasian asuhan keperawatan yang
perawatan yang baik dapat mencerminkan
tepat,
seorang perawat dalam mendokumentasikan
pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan
tindakannya
keperawatan, maupun evaluasi guna mencegah
membuktikkan
pertanggung
jawaban setiap anggota tim perawatan dalam
lengkap,
dan
akurat
baik
dalam
terjadi masalah hukum.
memberikan tindakan. Pendokumentasian yang akurat merupakan salah satu pertahanan diri
Tujuan
terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan
Tujuan dari kajian ini untuk menambah
asuhan keperawatan (Potter dan Perry, 2005).
pengetahuan mahasiswa tentang bagaimana
Menurut Iyer (2005) dokumentasi yang tidak
pentingnya pendokemntasian yang tepat dalam
memenuhi aspek hukum teknik pencatatan bisa
perwujudan asuhan keperawatan.
menimbulkan tuntutan yang merugikan perawat
Metode
maupun rumah sakit yang bersangkutan. pasien tersebut mungkin mengalami resiko cedera
Kajian ini dibuat dengan berdasarkan literature
dari
berbagai
sumber
diagnose terhadap pasien dengan konsep
dan
mengembangkannya dengan bahas sendiri.
problem tree. 5. Rencana Askep 6. Catatan Tindakan
Hasil dan Pembahasan
7. Riwayat Medik
Dokumentasi Keperawatan merupakan
8. Laporan Pemeriksaan Fisik Perawat melakukan pemeriksaan mulai
bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang
menggunakan
pendekatan
keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat penting. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “ pegangan’’ bagi perawat dalam
mempertanggung
dari Head to Toe,
proses
jawabkan
dan
membuktikan pekerjaannya. Hal yang harus
9. Laporan Dianostik Studi 10. Rangkuman Prosedur Operasi 11. Rencana Pulang yang sesuai.
Kesimpulan
diperhatikkan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan;
Dokumentasi bentuk
1. Identifikasi klien dan data demografis
dokumen
keperawatan asuhan
dalam
keperawatan
merupakan salah satu alat pembuktian atas
(berisi identitas pasien mulai dari nama,
perbuatan
alamat, pendidikan).
tugas pelayanan keperawatan. Sehingga
lembaran
dituliskan
ada
Informed
yaitu
selama
menjalankan
dokumentasi asuhan keperawatan menjadi
2. Informed Consent Dalam
perawat
persetujuan 2,
seperti;
lembar
yang
hal yang penting sebagai alat bukti tanggung
lembar
jawab dan tanggung gugat dari perawat
pemberian
dalam menjalankan tugasnya.
informasi akan dilakukan tindakan. Dan lembar
consent
merupakan
lembar
persetujuan ttd.
Daftar Pustaka Artika, Y. (2016). Gambaran Pelaksanaan
3. Riwayat Keperawatan Data berupa Kesehatan klien yang
Pendokumentasian Asuhan
berupa Nursing History Takking.
Keperawatan di Bangsal Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah
4. Diagnose Keperawat Setelah perawat melakukan pengkajian
Panembahan Senopati Bantul
terhadap
Yogyakarta (Doctoral dissertation,
pasien
disinilah
perawat
berperan penting untuk mendapatkan
STIKES Jenderal A. Yani Yogyakarta).
Dewi, R., Yetti, K., & Ayubi, D. (2008).
Muhith, A. (2014). Monograf:
Supervisi Kepala Ruangan
Pengembangan Model Muttu Asuhan
Berdasarkan Kelengkapan
Keperawatan (Berdasarkan Analisis
Pendokumentasian Asuhan
Kinerja Perawat dan
Keperawatan. Jurnal Keperawatan
Kepuasan). PUBLIKASI HASIL
Indonesia, 12(3), 187-192.
PENELITIAN.
Gustomi, M. P. (2015). PENERAPAN
Nastiti, A. D. (2017). Pelatihan Caring
MODEL DOKUMENTASI ASUHAN
Dengan Model Partisipatif Untuk
KEPERAWATAN PROBLEM
Peningkatan Kinerja Perawat Dan
ORIENTED RECORD (POR)
Mutu Layanan Keperawatan. Jurnal
TERHADAP KINERJA PERAWAT
Pelatihan Kesehatan Suara
(Effect of Problem Oriented Record
Forikes, 8(4), 216-224.
(POR) Nursing Documentation Model on the Performance of Nurses). Journals of Ners Community, 6(2), 150-157. Julianto, M., & Soelarto, R. S. U. P. (2009). Pengaruh Penerapan Supervisi Terhadap Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Lantai 2 IRNA GPS RSUP Fatmawati. Fatmawati Hospital Journal. Julianto, M., & Soelarto, R. S. U. P. (2009). Pengaruh Penerapan Supervisi Terhadap Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Lantai 2 IRNA GPS RSUP Fatmawati. Fatmawati Hospital Journal.
Nurhidayah, N. (2014). Manajemen Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Tim Dalam Peningkatan Kepuasan Pasien Di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan UIN Alauddin, 7(2). Pratiwi, A., & Muhlisin, A. (2008). Kajian Penerapan Model Praktik Keperawatan Profesional (MPKP) dalam Pemberian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Pribadi, A. (2009). Analisis pengaruh faktor pengetahuan, motivasi, dan persepsi perawat tentang supervisi kepala ruang terhadap pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Kelet
Provinsi Jawa Tengah di
Standar Manajemen Pelayanan
Jepara (Doctoral dissertation, program
Keperawatan Dan Pengaruhnya
Pascasarjana Universitas Diponegoro).
Terhadap Kinerja Perawat Dalam
Rosa, E. M. (2012). Efektivitas penerapan supervisi kepala ruang terhadap pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap rumah sakit PKU Muhammadiyah Bantul. JMMR (Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit), 1(2). Sholikhah, U. (2016). Kebutuhan Penerapan Teknologi Informasi Keperawatan di Ruang Rawat Anak. Universitas Indonesia, Jakarta. Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer Perawat Dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana Dalam Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan. IKESMA Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jember. University Press Simamora, R. H. (2010). Komunikasi Dalam Keperawatan. Jember: University Press. Wahyuni, S. (2007). Analisis Kompetensi Kepala Ruang Dalam Pelaksanaan
Mengimplementasikan Model Praktik Keperawatan Profesional Di Instalasi Rawat Inap BRSUD Banjarnegara (Doctoral dissertation, Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro).
