jurnal reading KET - Nur Ainun Qamariah - 70700119004

Ruptured ectopic pregnancy management in the COVID-19 pandemic era: a case report Bali Medical Journal (Bali Med J) 2020, Volume 9, Number 3: 768-772 P-ISSN.2089-1180, EISSN: 2302-2914 ABSTRAK Pendahuluan:: Protokol COVID-19 dan tidak tersedianya instrumen yang memadai di ruang isolasi telah mempersulit protokol yang biasa digunakan untuk mendiagnosis dan mengelola kondisi medis dan pembedahan. Artikel ini membahas kasus ruptur kehamilan ektopik pertama yang ditemui selama pandemi COVID-19 di RSUP Sanglah. Mempertimbangkan keadaan unik dan kesulitan selama menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan, kami harus menyajikan pengalaman kami melalui artikel ini. Deskripsi Kasus: Laporan kasus ini mengulas seorang wanita berusia 24 tahun, kasus COVID19 asimtomatik, yang didiagnosis mengalami ruptur kehamilan ektopik selama operasi apendektomi di RSUP Sanglah, Denpasar, Bali-Indonesia. Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah ringan, dengan gambaran klinis yang mendukung apendisitis akut. Namun, anamnesis mengungkapkan riwayat pasca kuret 15 hari sebelum masuk karena perdarahan vagina yang dicurigai sebagai aborsi tidak lengkap. Kecuali untuk tes kehamilan positif, gambaran klinis tidak mendukung kehamilan atau kehamilan ektopik yang pecah. Kami masih mempertimbangkan kehamilan ektopik karena tidak ada hasil pemeriksaan histopatologi yang mendukung perdarahan vagina sebelumnya adalah kehamilan intrauterin. Lebih lanjut memperumit masalah, pasien menjadi reaktif untuk tes skrining COVID-19, sehingga membutuhkan protokol COVID-19. Karena alat USG tidak tersedia pada saat di ruang isolasi, kami tidak dapat menilai kehamilan ekstrauterin. Hanya selama prosedur pembedahan untuk apendektomi, perguruan tinggi bedah kami memberi tahu kami tentang adanya tanda ruptur kehamilan ampullary kanan. Kesimpulan: Protokol isolasi COVID-19 dan tidak tersedianya peralatan penting dan alat diagnostik di ruang isolasi dapat menghambat protokol yang biasa digunakan untuk mendiagnosis dan mengelola berbagai masalah medis dan bedah. Kami berharap artikel ini dapat menggambarkan bagaimana COVID-19 memiliki kasus yang tidak biasa yang rumit, sehingga mencerminkan betapa pentingnya penilaian klinis dan infrastruktur dalam sistem perawatan kesehatan kita. Kata kunci: laporan kasus, kehamilan ektopik, ruptur kehamilan ektopik, COVID-19

PENDAHULUAN Kehamilan ektopik atau kehamilan di luar rahim adalah suatu kondisi di mana blastokista ditanamkan di mana saja selain di lapisan endometrium rongga rahim. Ketika implantasi

dibatalkan dan pecah, kondisi tersebut digambarkan sebagai kehamilan ektopik pecah. Lokasi tipikal untuk kehamilan ektopik adalah tuba fallopi (95-96%) dan ampula (70%). Jarang terjadi di ovarium (1-3%), rongga perut (1%), saluran serviks (<1%), dan bekas luka operasi caesar (13%). Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada sekitar 2% dari semua kehamilan yang dilaporkan. Selain itu, prevalensi wanita dengan kehamilan ektopik yang datang ke unit gawat darurat dengan perdarahan vagina pada trimester pertama, nyeri perut, atau keduanya, mencapai 18%. Pada tahun 2011-2013 ruptur kehamilan ektopik menjadi penyebab 2,7% dari semua kematian terkait kehamilan dan merupakan penyebab utama kematian terkait perdarahan. Ketika protokol diagnosis dan pengobatan semakin maju selama bertahun-tahun, kematian akibat kehamilan ektopik di Amerika Serikat berhenti secara signifikan. Rasio kematian kehamilan ektopik telah turun 56% antara 1980 hingga 1984 dan 2003 hingga 2007. Diagnosis pasti kehamilan ektopik dan ruptur kehamilan ektopik ditegakkan dengan observasi langsung selama prosedur pembedahan dan pemeriksaan histopatologi. Sebagai hasil dari kemajuan ultrasonografi dan uji serum b-hCG yang dikombinasikan dengan algoritma berbasis bukti, diagnosis kasus kehamilan ektopik dapat ditegakkan sebelum pasien menjalani operasi. Konfirmasi dengan laparoskopi diagnostik tetap menjadi standar emas untuk diagnosis kehamilan ektopik. Treatment bedah adalah treatment utama untuk kehamilan ektopik. Di Indonesia, prosedur standarnya meliputi laparotomi atau laparoskopi, salpingostomi, atau salpingektomi. Mempertimbangkan berbagai komplikasi yang mungkin timbul dari operasi dan anestesi serta prognosis untuk kesuburan wanita berikutnya, pilihan perawatan medis dapat dipertimbangkan dalam kondisi tertentu. Selama era pandemi ini, kami tidak dapat mengesampingkan kemungkinan infeksi COVID-19 yang muncul bersamaan dengan keluhan klasik ruptur kehamilan ektopik seperti nyeri perut, perdarahan vagina, dan tes kehamilan positif. Namun, ada masalah baru yang sebelumnya tidak ada. Keterbatasan utama adalah ketersediaan sarana dan prasarana, khususnya ruang isolasi, untuk melakukan pemeriksaan. Selain itu, riwayat tertentu yang menimbulkan bias pemeriksaan dapat membuat kehamilan ektopik tidak terdiagnosis sampai operasi dilakukan. KASUS Sebuah rumah sakit tingkat menengah merujuk seorang wanita Bali berusia 24 tahun, 155-cm, 52-kilogram yang didiagnosis dengan dugaan apendisitis akut denganriwayat post uterine curettage (hari ke-15). Pasien tersebut diduga terinfeksi COVID-19 akibat Tes Cepat SARS Cov2 IgG dan IgM yang bersifat reaktif. Oleh karena itu pasien diharuskan dirawat di ruang isolasi. Pasien tidak memiliki gejala COVID-19. Kami langsung memindahkan pasien ke ruang isolasi COVID-19. Semua pemeriksaan menggunakan alat pelindung diri (APD) level 3. Dari analisis ruang isolasi bagian Pulmonologi, pasien dikonsultasikan ke Bagian Bedah karena didiagnosis tersangka apendisitis dengan tanda dan gejala apendisitis, dan mereka berkonsultasi ke bagian Ob-gyn karena hasil tes kehamilannya positif. Dari pedoman pencegahan dan pengendalian

Penyakit Coronavirus (COVID-19) dari Kementerian Kesehatan RI, tidak ada kriteria diagnosis SARS CoV-2 IgG dan Rapid Test IgM positif. Pasien ini mengajukan Rapid Test karena rencana pengobatannya adalah pembedahan. Di RS rujukan, fasilitas RT-PCRtidak tersedia, sehingga pasien dirujuk terutama untuk pemeriksaan RT-PCR berdasarkan hasil Rapid Test yang positif. Menurut kebijakan departemen Bedah, Ob-gyn,dan Anestesi, pasien bedah dengan Tes Cepat COVID-19 reaktif harus ditempatkan di ruang isolasi dan diuji untuk pemeriksaan RT-PCR. Hasil analisis RT-PCR untukpasien ini positif. Oleh karena itu, kami memasukkan pasien ini ke dalam kriteria untuk Kasus yang Dikonfirmasi Selain masalah terkait COVID-19, keluhan utama pasien adalah sakit perut kanan bawah setidaknya selama satu jam sebelum dirawat di rumah sakit sekunder. riwayat dari perdarahan vagina dsangkal. Pemeriksaan kami di RSUP Sanglah menunjukkan bahwa kondisi umum pasien baik. Dia menyatakan sakit perut ringan, yang mungkin telah membaik karena dia telah menerima terapi analgesik dari rumah sakit rujukan (Ketorolac intravena 30 mg). Sejak tujuh minggu sebelumnya setelah lima hari terlambat haid, pasien diketahui positif hamil sendiri. Selain itu juga diperkuat dengan hasil tes kehamilan yang positif saat masuk rumah sakit (di rumah sakit rujukan). Dari riwayat kebidanan, hari pertama menstruasi terakhir pasien adalah 11 minggu yang lalu. Ini adalah kehamilan pertamanya. Selain itu, ia didiagnosis dengan aborsi tidak tuntas dengan riwayat kuretase rahim 15 hari yang lalu di rumah sakit lain di dekat rumah pasien. tetapi tanpa pemeriksaan histopatologi. Oleh karena itu, tidak ada data untuk mengkonfirmasi apakah gambaran klinis yang dicurigai sebagai aborsi adalah kehamilan intrauterin atau gips desidua akibat konsepsi. Dalam riwayat kesehatannya, tidak ada riwayat IUD atau endometriosis, tetapi pasien memiliki riwayat keputihan. Kondisi umum pasien baik, tanda vital stabil, tekanan darah 110/80, denyut nadi 80 kali per menit (bpm), suhu aksial 36,5 ° C. Dari pemeriksaan fisik, abdomen terlihat simetris, dan fundus uterus tidak teraba. Tanda McBurney (nyeri perut kanan bawah), tanda Blumberg (nyeri di perut bagian bawah setelah penarikan tiba-tiba tangan dari kuadran perut bagian bawah), dan tanda Rovsing (nyeri di kuadran kanan bawah saat kuadran kiri bawah teraba) semuanya positif. Pemeriksaan spekulum tidak menunjukkan warna kebiruan pada serviks, vagina, dan labia (tanda Chadwick negatif). Pemeriksaan panggul menunjukkan tidak ada nyeri slinger, tidak ada konsistensi uterus yang melunak (tanda Hegar negatif), tidak ada pelunakan serviks (tanda Goodell negatif), dan tidak ada kantong Douglas yang menggembung. Karena tidak ada alat USG yang tersedia di ruang isolasi, maka tanda-tanda awal kehamilan (tanda Chadwick, Hegar, Goodell) dilakukan secara menyeluruh. Karena riwayat kuretase uterus 15 hari sebelumnya, kami masih dianggap dicurigai sebagai kehamilan ektopik. Hasil laboratorium adalah jumlah sel darah putih (WBC) 16.000 / mL, hemoglobin (HGB) 12,4 g / dL, hematokrit (HCT) 34,5%, dan trombosit (PLT) 288.000 / mL, jumlah sel darah merah 4,28 x 10 6 / mL. Persentase limfosit (LYM%) adalah 7,9%, persentase sel jarak menengah (MID%) adalah 3,3%, persentase granulosit (GRA%) 88,8%, jumlah limfosit absolut (LYM #) 1,2 x 10 9 / L, sel jarak menengah absolut (MID #) adalah 0,6 x 109 / L, granulosit absolut (GRA #) adalah 14,2 x 10 3 / mL. Tes kehamilan berulang ternyata positif, mengkonfirmasikan tes sebelumnya. Setelah ditimbang dengan cermat semua data klinis dan laboratorium, pasien didiagnosis dengan sakit perut dan suspek apendisitis akut dengan diagnosis banding dari dugaan ruptur kehamilan

ektopik, dugaan infeksi COVID-19, dan riwayat pasca kuret hari ke-15 et causa pada aborsi inkomplit. Departemen bedah merekomendasikan perawatan bedah. Selama operasi, departemen bedah memberi tahu departemen Ob-gyn tentang temuan hemoperitoneum 400 ml, apendisitis supuratif, dan perdarahan dari tepi bawah apendiks, sehingga meningkatkan kecurigaan pecahnya kehamilan ektopik. Bagian Ob-gyn pergi ke ruang operasi dan melakukan pemeriksaan. Penemuan tersebut menunjukkan adanya ruptur kehamilan ampullary kanan. Operasi kemudian dilanjutkan dengan prosedur salpingektomi kanan. Foto-foto intraoperatif ditunjukkan pada Gambar 1 . Gambar sedikit kabur karena pembungkus plastik sebagai batasan protokol COVID-19 yang tidak dapat dihindari.

Gambar 1. Prosedur Pembedahan Pemeriksaan histopatologi melaporkan kehamilan tuba ektopik, dan histomorfologi dari apendiks cocok untuk apendisitis akut dini, sehingga mengkonfirmasi temuan klinis sebelumnya. Diagnosis pasca operasi pasien ini adalah post-right salpingectomy karena ruptur kehamilan ektopik ampullary kanan, post-appendectomy akibat apendisitis supuratif dan infeksi COVID-19 asimptomatik. Pasien pasca operasi dalam kondisi baik, diisolasi selama sepuluh hari di ruang isolasi, dan dipulangkan pada hari ke-10 pasca operasi untuk isolasi diri di rumahnya selama 14 hari. PEMBAHASAN Secara umum, tanda dan gejala kehamilan ektopik adalah perdarahan vagina pada trimester pertama dan sakit perut. Meskipun perdarahan vagina dan nyeri perut merupakan komplikasi dari kehamilan intrauterine dan aborsi spontan, pemeriksa juga harus mempertimbangkan kehamilan ektopik. Riwayat hari pertama menstruasi terakhir yang diteliti dengan cermat, timbulnya gejala, intensitas, dan ada atau tidaknya faktor risiko kehamilan ektopik dapat membantu menegakkan diagnosis. Dari anamnesis, pasien ini menyebutkan bahwa ia memiliki riwayat keputihan, riwayat keluarnya cairan berbau putih kekuningan, sensasi gatal dari jalan lahir. Keputihan adalah temuan halus yang mencerminkan salah satu faktor risiko kehamilan ektopik, karena infeksi genital internal juga memainkan peran penting dalam kerusakan tuba yang menyebabkan kehamilan ektopik. Kondisi ini berkaitan dengan terganggunya transpor sel telur akibat terganggunya pergerakan silia tuba.

Secara teoritis, kami mengidentifikasi kehamilan ektopik dengan menggabungkan temuan klinis, pemeriksaan sonografi, dan serum b-hCG. Temuan klinis berupa riwayat amenore, perdarahan vagina, dan nyeri perut bagian bawah. Ketika gambaran klinis memburuk, disertai dengan pembengkakan kantong Douglas, kemungkinan besar pasien mengalami ruptur kehamilan ektopik. Oleh karena itu, perawatan bedah segera dianggap perlu. Secara teoritis, pemeriksaan USG sangat bermanfaat untuk memastikan lokasi kehamilan pada usia kehamilan mulai dari usia 5 minggu. Konsensus ISUOG Pernyataan tentang rasionalisasi perawatan awal kehamilan dan penyediaan ultrasonografi dalam konteks SARS-CoV-2 menjelaskan bahwa: 1) jika seorang wanita hamil mengalami nyeri panggul dan belum pernah melakukan pemindaian panggul sebelumnya yang mendokumentasikan lokasi umum kehamilan di dalam rahim , pasien harus menghadiri pemindaian ultrasound dalam waktu 24 jam, 2) jika pasien pada awal kehamilan mengalami perdarahan vagina yang berat (skor perdarahan 3 atau lebih tinggi) selama lebih dari 24 jam dan mengalami gejala kehilangan darah, mereka harus menghadiri ultrasound pemindaian dalam waktu 24 jam, 3) jika pasien dengan faktor risiko kehamilan ektopik mengalami gejala (yaitu nyeri panggul dan perdarahan vagina), mereka harus menghadiri pemindaian ultrasonografi dalam waktu 24 jam. Faktor risiko kehamilan ektopik meliputi: a) Kehamilan ektopik sebelumnya; b) Operasi tuba falopi sebelumnya; c) Operasi panggul atau perut sebelumnya; d) Infeksi menular seksual; e) Pelvic inflammatory disease; f) Adanya alat kontrasepsi intrauterine atau sistem intrauterine; g) Penggunaan teknologi reproduksi terbantu. Konsensus ISUOG juga menjelaskan bahwa pasien dapat menghindari pemindaian awal kehamilan selama pandemi COVID-19: 1) wanita tanpa gejala di awal kehamilan yang meminta pemindaian ultrasound untuk meyakinkan, terlepas dari faktor risikonya, 2) wanita asimtomatik pada awal kehamilan dengan riwayat keguguran sebelumnya, 3) pasien pada awal kehamilan yang memiliki gejala minimal, seperti perdarahan vagina ringan (skor perdarahan 1) dengan atau tanpa ketidaknyamanan panggul ringan (dihitung menggunakan visual skala analog untuk nyeri panggul) yang menghilang secara spontan. Pasien ini telah menjalani kuretase rahim karena abortus inkomplit 15 hari sebelum masuk ini. Selama kehamilan ini, ia menjalani dua kali USG transvaginal oleh 2 orang dokter kandungan, dan dokter yang melakukan kuretase menyebutkan bahwa jaringan kehamilan telah diangkat (tetapi tanpa pemeriksaan histopatologi). Namun, dari informasi tersebut kami berasumsi bahwa itu adalah kehamilan intrauterine yang diaborsi. Dia tidak mengalami perdarahan vagina, tidak ada nyeri panggul yang parah (VAS 2), dan tidak ada faktor risiko untuk kehamilan ektopik. Oleh karena itu, dia memenuhi syarat untuk penundaan USG kehamilan dini dalam pengaturan pandemi COVID-19 ini. Kehamilan awal dengan gejala minimal, seperti perdarahan vagina ringan (skor perdarahan 1) dengan atau tanpa nyeri panggul ringan (dinilai dengan visual analog scale / VAS), yang hilang secara spontan, menurut konsensus ISUOG, tidak memenuhi syarat untuk USG kehamilan dini segera. Karena kurangnya alat USG di ruang isolasi, kami tidak dapat melakukan pemeriksaan USG. Kami dapat membawa pasien ke ruang gawat darurat kebidanan atau memindahkan instrumen ultrasound ke ruang isolasi. Namun jarak dari lokasi alat USG dengan ruang isolasi sekitar 700 meter, merupakan kendala lain yang memperumit masalah tersebut. Selama pandemi COVID-19 ini, kita juga harus melakukan evaluasi khusus terhadap pajanan atau infeksi COVID-19. Gejala COVID-19 yang paling umum adalah demam, kelelahan, batuk

kering, anoreksia, mialgia, dispnea, dan produksi sputum. Gejala yang kurang umum adalah anosmia, dysgeusia, mual, dan diare. Pasien ini tidak mengalami gejala-gejala tersebut, tetapi tes skrining dan tes PCR telah memastikan adanya infeksi COVID-19. Oleh karena itu, didiagnosis dengan kasus dikonfirmasi tanpa gejala. Kami mendiagnosis pasien dengan nyeri perut dan dugaan apendisitis akut dengan diagnosis banding dugaan ruptur kehamilan ektopik, dengan dugaan COVID-19 dan riwayat pasca kuret hari ke 15 et causa aborsi tidak lengkap.Diagnosis dugaan ruptur kehamilan ektopik tidak dapat ditegakkan karena gejala akut abdomen lebih cenderung mengarah pada apendisitis akut, didukung oleh hasilkonsultasi departemen Bedah bahwa skor Alvarado adalah 7. Hal tersebut juga diperkuat dengan ditemukannya nyeri pada daerah McBurney, Tanda Rovsing, tanda Obturator, tanda Blumberg, dan tanda Dunphy. Selain itu, dari pemeriksaan Ob-gyn, tidak ditemukan tanda-tanda Chadwick dan rasasakit yang menusuk. Tes kehamilan yang positif masih dapat terjadi hingga hari ke-19 pasca aborsi spontan, bahkandengan riwayat abortus inkomplit yang diobati dengankuretase uterus 15 hari sebelumnya dan tidak ada hasil pemeriksaan histopatologi. Apalagi dengan ketidakmampuan untuk melakukan pemeriksaan USG, tidak ada kelainan dari pemeriksaan Ob-gyn. Namun, kita masih harus mencurigai adanya ruptur kehamilan ektopik karena tidak ada bukti histopatologi bahwa kehamilan itu intrauterin. Apalagi hasiltes kehamilan pasien selalu positif yang disertai sakit perut. Jadi jawaban konsultasi dari Ob-gyn adalah: jika departemen Bedah merencanakan pembedahan dan ada kelainan dari bidang Obgyn dapat berkonsultasi dengan pasien ini lagi. Selama operasi, pasien dikonsultasikan ke bagian Ob-gyn oleh bagian Bedah karena ditemukan 400 ml hemoperitoneum, apendisitis supuratif, dan perdarahan dari tepi bawah apendiks, dengan dugaan ruptur kehamilan ektopik. Bagian Ob-gyn dapat menegakkan diagnosis ruptur kehamilan ampula kanan, dan salpingektomi kanan dilakukan. Mengikuti teori, yaitu, diagnosis pasti dari ruptur kehamilan ektopik didasarkan pada temuan selama prosedur pembedahan. 4 Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan kehamilan ektopik tuba dan histomorfologi apendiks sesuai untuk apendisitis akut dini. Diagnosis pasca operasi pasien ini adalah salpingektomi pasca-kanan akibat ruptur kehamilan ektopik ampullary kanan dengan pasca operasi usus buntu akibat apendisitis supuratif dan infeksi COVID-19 asimtomatik. KESIMPULAN Kehamilan ektopik adalah suatu kondisi di mana kantung kehamilan terletak di luar rongga rahim. Jika pecahnya terjadi, maka bisa mengancam nyawa karena pendarahan dan berujung kematian jika tidak segera ditangani. Oleh karena itu, perlu dilakukan tindakan pembedahan jika terdapat tanda-tanda ruptur kehamilan ektopik. Protokol isolasi COVID-19 dapat menghalangi protokol yang biasa digunakan untuk mendiagnosis dan mengelola berbagai masalah medis dan bedah, termasuk kasus ini. Artikel ini menggambarkan kasus ruptur kehamilan ektopik, dengan riwayat kuretase uterus sebelumnya 15 hari sebelum masuk dan tanpa pemeriksaan histopatologi jaringan aborsi. Pemeriksaan histopatologi untuk kuretase uterus akan memainkan peran penting, khususnya jika tidak ada catatan kehamilan uterus. Karena hasil histopatologi tidak tersedia, khususnya kasus COVID-19 yang dirawat di ruang isolasi, keadaan tersebut membuat diagnosis

semakin sulit. Tidak tersedianya peralatan penting dan alat diagnostik di ruang isolasi dan protokol, misal memakai alat pelindung diri level 3 untuk pemeriksaan USG di ruang isolasi, harus segera diatasi. Untuk pasien dengan COVID-19 dalam kondisi stabil tanpa keadaan darurat (yaitu, tidak pecah), perawatan medis dengan methotrexate lebih disukai, dan pemeriksaan USG dapat ditunda untuk menurunkan risiko penyebaran infeksi dari pasien COVID-19.