MEMO FINAL 2

Ministère de l’enseignement

République du Mali

Supérieur et de la recherche

un peuple un but une foi

Scientifique USTTB Université des sciences, des techniques et des technologies de Bamako Faculté de Médecine et odonto stomatologie FMOS Année académique : 2017-2018 MEMOIRE Le déroulement et issue de la grossesse chez les drépanocytaires majeures SS, SC, et Sβ contexte de suivi pluridisciplinaire dans le service de Gynécologie obstétrique CHU du Point G à propos de 186 cas 2014-2017 Présenté et soutenue le……/……./……... Devant la faculté de médecine et d, odonto- stomatologie Par : DR TOGO Etienne Pour obtention du Diplôme d’études spécialisées en Gynécologie –Obstétrique Jury : Président : Pr Mamadou Traoré Membres : Pr Téguété Ibrahima Directeur de Mémoire : Dr sima Mamadou Codirecteur de Mémoire : Dr Touré Boubacari

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Remerciements Avant de passer à l’analyse de mon thème, j’estime que c’est un devoir sacré pour moi d’exprimer ma profonde reconnaissance à tous ceux qui ont contribué à la poursuite de mes étude en générale et la mise à jour de cet mémoire en particulier.

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HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENT DU JURY Professeur Mamadou Traoré Professeur Agrégé de Gynéco-Obstétrique ; Chef de service du Centre de Sante de Reference de la commune V Médaillé du mérite de la santé Cher Maître Nous sommes très honorés

que vous soyez le président du jury de ce

mémoire. Au cours de votre enseignement de gynécologie dont nous avons bénéficié, nous avons beaucoup apprécié votre rigueur scientifique, votre sens de la perfection et soyez rassuré que nous nous en servirons durant toute notre vie de la méthodologie de travail que vous nous avez enseignée. Trouvez dans ce travail qui est le vôtre, l’expression de notre admiration et de notre profonde reconnaissance.

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A NOTRE MAÎTRE ET MEMBRE DU JURY Dr Mamadou SIMA Gynécologue obstétricien Maitre-assistant a la Faculté de médecine et odontologie Praticien hospitalier au service de Gynéco-Obstétrique Cher maître, c’est un grand honneur et un réel plaisir pour nous de vous compter parmi les membres du jury Votre abord facile, la qualité de votre enseignement ne peuvent que soutenir et rehausser l’amour pour la gynécologie– obstétrique. L’immensité de votre savoir, votre compétence, la clarté de votre enseignement, votre rigueur dans la démarche médicale font de vous un maitre exemplaire. Recevez dans ce travail l’expression de notre profonde gratitude.

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A NOTRE MAÎTRE ET CO- DIRECTEUR DE MEMOIRE Dr Boubacari Ali TOURE Assistant en hématologie à la faculté de médecine et d’odontostomatologie de Bamako. Ce qui frappe de prime abord chez vous, c’est la simplicité avec laquelle vous accueillez les autres. Les échanges qui suivent permettent à toute personne qui vous rencontre de comprendre l’intérêt que vous accordez à la recherche. Vous

nous avez montré, à travers ce travail, quel homme de science

rigoureux vous êtes. Vous nous avez apporté des contributions qui

ont

énormément enrichi ce document. Nous vous remercions pour votre disponibilité, votre gentillesse et votre patience.

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SIGLES ET ABREVIATIONS AINS: Anti-inflammatoire non stéroïdien ALD : Affection de longue durée AMM : Autorisation de mise sur le marché ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé AT : Autorisation Temporaire d’utilisation BN : Brain Natriuretic peptide BU : Bandelette Urinaire BW : Bodet et Wassermann CFH : Concentration en Fer Hépatique CHU : Centre Hospitalier Universitaire CMV : Cytomégalovirus CP : Comprimés CRLD : Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose CRP : C-Réactive Protéine CVO : Crise Vaso-Occlusive DLCO : Coefficient de Diffusion du CO DPI : Diagnostic Pré-Implantatoire DPN : Diagnostic Prénatal ECBU : Examen Cytobacteriologie des urines ECG : Électrocardiogramme EPO : Erythropoïétine FMOS : Faculté de Médecin et Odontostomatologie FAPH : Faculté de Pharmacie GR : Globule Rouge 6

HAS : Haute Autorité de Santé Hb : Hémoglobine HbS : Hémoglobine S HPLC : Chromatographie en Phase Liquide à haute performance HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire HTLV : Human T-lymphotropic Virus (rétrovirus) IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion IMG : Interruption Médicale de Grossesse IRM : Imagerie par Résonance Magnétique IV : Intraveineuse IVG : Interruption Volontaire de Grossesse LDH : Lacticodéshydrogénase OILD : Organisation Internationale de Lutte contre la Drépanocytose ONA : Ostéonécrose Aseptique PBH : Ponction-Biopsie Hépatique PCA: Patient Controlled Analgesia PNDS : Protocole national de diagnostic et de soins Rx : Radiographie SC : Sous-cutanée SDM : Syndromes drépanocytaires majeurs SFBC : Société Française de Biologie Clinique STA : Syndrome Thoracique Aigu TDM : Tomodensitométrie USTTB : Université des Sciences des Techniques et des Technologies de Bamako VGM : Volume globulaire moyen 7

VHB : Virus de l’hépatite B VHC :virus hépatite C VIH : virus de l’immunodéficience humaine

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SOMMAIRE Pages INTRODUCTION……………………………………………………………1 I.

OBJECTIFS ……………………………………………………………..3

II.

GENERALITES………………………………………… ……………….4

III.

TRAVAIL PERSONNEL………………………………… ……….…27

IV.

RESULTATS…………………………………………....................35

V.

COMMENTAIRES & DISCUSSION………………………………52

VI.

CONCLUSION…………………………………………………………..63

VII.

RECOMMANDATIONS……………………………………………….64

VIII.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………65

IX.

ANNEXES………………………………………………………………70

INTRODUCTION. INTRODUCTION  :

La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine avec une anémie hémolytique congénitale. Elle est caractérisée par la présence de l’hémoglobine anormale S dans le globule rouge liée à une mutation ponctuelle au niveau du 6 ième codon du gène qui commande la synthèse de la chaine β de la globine située sur le chromosome 11, où l’acide glutamique est remplacé par la valine en position 6 [3]. Selon l'OMS, près de 5% de la population mondiale, sont porteurs d'un gène responsable d'une anomalie de l'hémoglobine [1]. La majorité des personnes atteintes de cette maladie, vivent en Afrique noire avec des prévalences variant entre 10 et 40% selon les régions et les ethnies, de 5 à 20% en Afrique de l’Ouest [6]. Au Sénégal, 1 personne sur 10, sans distinction d'ethnie, d'origine géographique ou de classe sociale, porte le gène de la drépanocytose. La majorité ne l'a hérité que d'un des parents et ne présente aucun signe. Ce sont les porteurs du trait drépanocytaire (AS) [6] On dénombre 12000 cas de drépanocytose majeure en France. Leur répartition géographique était alors disparate avec une très nette prédominance pour la région parisienne, et reste inchangée. La prévalence à la naissance est de 1 / 500 en région parisienne, soit un peu plus de 400 nouveaux nés par an [10] Au Mali, les différentes études réalisées situent le portage sain du gène de l’hémoglobine autour de 12 % avec des fréquences variables du nord au sud allant de 6,1 % pour les régions du nord pour atteindre 15 à 20 % dans certaines régions du sud. Le criblage néonatal estime le nombre de naissances d’enfants drépanocytaires entre 5 000 à 6 000 par an [3 ; 14] Sur le plan clinique, les sujets hétérozygotes pour la maladie, ne s’expriment pas ou s’expriment peu. En revanche, les sujets ayant le gène de la drépanocytose en double (drépanocytaires homozygotes SS) ou associé à une autre hémoglobinopathie (drépanocytaires doubles hétérozygotes S/C, S/β thalassémiques, S/D Pundjab, S/O Arab, S/C Harlem, S/PHHF hétérocellulaire, A/S Antilles), souffrent de complications de la maladie [4]. Selon le rapport annuel de l’OMS, le taux de mortalité maternelle était de 587 pour 100 000 naissances vivantes en 2015[12]. La part liée à l’hémoglobinopathie de façon générale ou spécifique aux SDM est peu étudiée. 10

La drépanocytose est responsable de 5% de décès d’enfants de moins de cinq ans sur le continent ; la proportion passe à plus de 9 % en Afrique de l’Ouest et atteint jusqu’à 16 % dans certains pays de cette partie de l’Afrique [11] L’Hémoglobinopathie SS est une des formes des 3 principaux syndromes graves drépanocytaires (ss, sc, sβ thalassémie), gène récessif ; elle est transmise à la fois par le père et la mère. La transmission de la drépanocytose est autosomique et récessive. Véritable maladie invalidante, la drépanocytose a une évolution caractérisée par des complications aiguës et des complications chroniques ; associée à la grossesse peut être l’origine d’accidents aigus de micro thromboses compliquant ainsi le déroulement de la grossesse : l’anémie, les infections, les avortements, de survenue d’hématome retro placentaire, mort fœtale, décès maternel La première description des complications liées à la grossesse date de 1941. Les études publiées en particulier en Afrique retrouvent plusieurs facteurs responsables de l’aggravation de la maladie au cours de la grossesse et qui influent négativement sur l’issu de la grossesse. Ainsi au Nigéria, une étude comparant le déroulement de la grossesse chez 75 femmes homozygotes SS et 150 femmes enceintes avec phénotype hémoglobinique normal, retrouve que la drépanocytose est significativement associée à une mortalité maternelle élevée (5,6% contre 0%), une anémie sévère (5,3% contre 0%) et une rupture prématurée des membranes(4,2% contre 0%). Considérant la voie d’accouchement, les femmes enceintes ont très souvent accouchés par césarienne et en situation d’urgence (respectivement 38/20 et 33/18). Dans cette étude la mortalité périnatale était nettement supérieure si le nouveau né était de mère drépanocytaire (18,7 versus 8,8%) [3]. Au Ghana, les nouveau-nés issus d’une grossesse drépanocytaire avaient un poids de naissance significativement plus bas que ceux nés d’une mère à phénotype hémoglobinique normale Les progrès réalisés dans la connaissance de la maladie et dans l’organisation des soins ont permis d’augmenter de façon significative l’espérance de vie des malades drépanocytaires et surtout de réduire les risques liées à l’état gravide. En effet plusieurs études ont démontrées que la grossesse constitue un facteur aggravant de la maladie drépanocytaire de la mère avec un impact négatif sur le déroulement et l’issu de la grossesse. Mais le suivi bien organisé de la femme drépanocytaire, permet de mener à bien une grossesse La pratique de nombreux gynécologues et obstétriciens qui prennent en charge des gestantes drépanocytaires ne sont pas compatibles en général avec les directives recommandées de prise en charge de la drépanocytose. [16] Au Mali, la prise en charge globale de la drépanocytose est assurée depuis 2010 par le Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose. C’est dans ce contexte qu’une collaboration avec le Centre Hospitalier Universitaire du Point G à travers le service de 11

gynécologie-obstétrique, a permis la mise en œuvre d’un protocole de prise en charge de la femme drépanocytaire enceinte. Ce travail rapporte un des résultats de ce protocole de suivi multidisciplinaire spécifique à l’homozygote SS.

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I. OBJECTIFS 1. Objectif général : Evaluer le déroulement et l’issue de la grossesse chez une femme enceinte drépanocytaire homozygote SS, au Mali dans un contexte de suivi pluridisciplinaire. 2.

Objectifs spécifiques :

a. Décrire les caractéristiques sociodémographiques : âge, secteur d’activité, niveau scolaire des femmes enceintes drépanocytaires. b. Déterminer leurs caractéristiques cliniques : les antécédents drépanocytaires, et obstétricaux. c. Déterminer les données biologiques et évolutives de la grossesse chez la drépanocytaire. d. Déterminer les besoins transfusionnels au cours de la grossesse chez la femme drépanocytaire. e. Décrire les complications liées à l’accouchement, au post partum ainsi que le devenir du nouveau-né.

II. GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE 13

Définition La drépanocytose est une maladie héréditaire de la structure de l’hémoglobine caractérisée par le remplacement de l’acide glutamique par la valine en position n° 6 sur la chaine β de la globine, ce qui aboutit à la synthèse d’une hémoglobine anormale <>. Physiopathologie [3, 26]. Les premières descriptions de la maladie ont été publiées il y a 100 ans. L’hémoglobine S a été découverte en 1949 et les premiers schémas physiopathologiques cohérents et détaillés ont émergés entre les années 1960 et 1970. La physiopathologie de la maladie est basée sur la polymérisation de la désoxy-hémoglobine S avec formation de grandes fibres à l’intérieur du globule rouge, qui le déforment et le fragilisent. Plusieurs mécanismes sont impliqués dans la survenue des manifestations cliniques et des complications en particulier la vaso-occlusion : (1) une adhérence accrue des globules rouges drépanocytaires aux cellules endothéliales vasculaires, (2) un environnement vasculaire pro inflammatoire, (3) une activation exacerbée des polynucléaires neutrophiles, (4) des voies de signalisation dans le globule rouge susceptibles d’être modulées par le stress, l’hypoxie et la réponse inflammatoire, (5) des transporteurs ioniques impliqués dans la déshydratation du globule rouge drépanocytaire, (6) un syndrome de dysfonctionnement endothélial complexe impliquant les anomalies du métabolisme du monoxyde d’azote (NO). Polymérisation de l’hémoglobine S : elle est caractéristique de l’hémoglobine S désoxygénée (désoxy-HbS). Le remplacement de l’acide glutamique hydrophile par une valine hydrophobe fait que cette dernière établit des liaisons hydrophobes avec d’autres résidus hydrophobes sur la chaîne β d’une autre molécule de désoxy-HbS. Un polymère se forme et s’allonge en fibres hélicoïdales qui se regroupent, se rigidifient, et provoque la falciformation, déformation cellulaire caractéristique des globules rouges classiquement en forme de faucille. Dans le globule rouge SS, cette polymérisation dépend de sa concentration en Hb, de l’importance de la désoxygénation, de la composition de l’Hb, de la saturation en oxygène, de la température, du pH, de l’équilibre ionique et de la teneur en 2,3diphosphoglycérate. Le processus initial est réversible mais devient rapidement autocatalytique si les conditions environnementales qui l’ont induit se pérennisent. La formation des polymères aura pour conséquence : (1) une réduction de la déformabilité des globules rouges, (2) une augmentation de la rigidité des globules rouges, (3) une augmentation de la viscosité sanguine, (4) une rupture et une fragmentation des érythrocytes, (5) une augmentation de la perméabilité cationique du globule rouge induisant sa déshydratation. 14

Déshydratation des globules rouges : l’hydratation des globules rouges dépend de trois systèmes de transports ioniques transmembranaires : (1) canaux de Gardos: canaux K+ dépendants du Ca2+ (concernent des globules rouges de densité déjà élevée), (2) co-transport K +/Cl- via la concentration en Mg2+ (concernent principalement les réticulocytes et les globules rouges SS de faible densité : génération de globule rouge dense), (3) pompe Na +/K+. La polymérisation de l’HbS augmente de façon non sélective la perméabilité de la membrane du globule rouge aux cations (Na +, K+, Mg2+, Ca2+), avec un risque important de déshydratation du globule rouge. Cette perméabilité non sélective est réversible avec la ré oxygénation. Elle favorise également l’entrée de Ca2+ extracellulaire qui active les canaux K+, rejetant ce dernier hors de la cellule. La perte de KCl et d’eau induite par la déshydratation conduit à l’acidification du globule rouge. La concentration intra érythrocytaire de Mg 2+ est un des régulateurs du transport K+/Cl- : l’augmentation de la concentration globulaire de Mg2+ induit une baisse de l’activité de transport KCl et de la perte d’eau, favorisant ainsi l’hydratation du globule rouge. C’est sur cette base physiopathologique que l’utilisation du Mg dans des essais thérapeutiques a été récemment rapportée. Les cellules contenant de grandes quantités d’ HbF réduisent ou préviennent la falciformation en modifiant les processus de déshydratation et de perméabilité induits par la polymérisation [26]. Adhésion endothéliale : il existe une adhérence accrue des globules rouges drépanocytaires à l’endothélium, en particulier les globules rouges jeunes dits « réticulocytes de stress », qui, prématurément sortis de la moelle osseuse, expriment à leur surface des protéines d’adhérence dont le rôle normal est de les maintenir dans la moelle. Cette adhérence serait le facteur essentiel du ralentissement de la vitesse sanguine dans la microcirculation laissant le temps à la désoxy-HbS de se polymériser. L’adhérence des globules rouges jeunes favoriserait l’agrégation secondaire des cellules denses peu déformables et le blocage de la microcirculation. L’adhérence endothéliale met en jeu différents protagonistes : vascular cell adhesion molecule (VCAM)-1, le fibrinogène, le facteur vWF, la fibronectine, la thrombospondine, l’integrin cellular adhésion molécule (ICAM)-1. La situation varie selon les territoires vasculaires, par exemple VCAM-1 est spécifique de l’endothélium de la microcirculation, le facteur von Willebrand interviendrait au niveau des gros vaisseaux. D’autres facteurs vasculaires sont impliqués : le tonus, le flux et la dynamique microvasculaire. Métabolisme du monoxyde d’azote (NO) : la régulation du tonus vasculaire dépend d’un équilibre subtil entre des médiateurs produits par l’endothélium tels l’endothéline-1 (ET-1), à action vaso-constrictrice, et le NO, à action vasodilatatrice. Dans la drépanocytose, le NO est abaissé et l’ET-1 est augmentée, particulièrement lors des crises vaso-occlusives. Il en résulte un état vaso15

constrictif susceptible de participer aussi au ralentissement du flux circulatoire et au maintien voire la précipitation de la vaso-occlusion. L’hémoglobine libre détruit le NO mille fois plus rapidement que l’Hb dans le globule rouge. L’hyper hémolyse au cours de la drépanocytose est responsable d’un déficit en NO, qui s’accompagne d’un ensemble d’anomalies : la perte du potentiel vasodilatateur, une facilitation de l’activation plaquettaire et un dysfonctionnement endothélial avec anomalie d’expression des molécules d’adhérence. L’anémie : l’anémie de la drépanocytose est une anémie hémolytique intravasculaire et intratissulaire régénérative. La durée de vie moyenne d’un globule rouge SS dans la circulation est de 12,5 jours contre 25 à 30 jours pour un globule rouge normal. La réponse érythropoïétique est insuffisante chez le drépanocytaire. La réponse des progéniteurs érythroïdes dépend des taux d’EPO (érythropoïétine), eux-mêmes dépendants de récepteurs tissulaires à l’O2, selon le niveau d’Hb circulante. L’HbS à une faible affinité pour l’O2 liée d’une part aux polymères de désoxy-HbS, d’autre part à la réponse physiologique du métabolisme glycolytique érythrocytaire à l’hypoxie. Cette faible affinité entraîne une libération accrue d’O2 aux tissus, masquant l’hypoxie réelle liée à l’anémie, réduisant ainsi la sensibilité des récepteurs à l’O2 et la synthèse de l’EPO. De la crise osseuse douloureuse : le ralentissement ou l’arrêt de la vascularisation des os est à l’origine d’un infarctus osseux provoquant la douleur. Le phénomène peut être dû à la séquence des événements, adhésion des globules rouges drépanocytaires à l’endothélium, engorgement de la lumière vasculaire, ralentissement circulatoire. On admet aussi qu’il peut être initié par un réflexe neurovasculaire provoqué par le froid, l’effort, le stress, etc., qui expliquerait le caractère multifocal de certaines crises douloureuses.

Des infections : la sensibilité aux infections ne répond pas aux mêmes mécanismes selon les types d’infection et les germes en cause : - septicémies et méningites : les cellules drépanocytaire provoquent un engorgement de la circulation splénique et des infarctus itératifs qui altèrent la fonction de défense antiinfectieuse de la rate. Ainsi, comme chez tout patient splénectomisé, les malades drépanocytaires sont exposés au risque d’infections graves post-splénectomie, notamment les septicémies les méningites dues à des germes encapsulés, Streptococcus pneumoniea et Haemophilus influenzae. - ostéomyélites : chez les patients drépanocytaires, les ostéites sont volontiers multifocales et rapidement extensives. Dans plus de la moitié des 16

cas, elles sont dues à des salmonelles dites mineures : Typhim murium, Typhim panama, etc., puis aux staphylocoques, colibacilles, etc. Le mécanisme admis de ces infections est le suivant : à l’occasion d’une bactéremie, le germe survenant dans une zone osseuse non ou mal vascularisée en raison d’un phénomène de vaso-occlusion va se développer et être à l’origine de l’ostéomyélite. - Des atteintes organiques : •

•

Complications aigues : la séquestration aigue des hématies drépanocytaires dans la rate, le foie ou le corps caverneux est à l’origine des syndromes de séquestration aigue splénique ou hépatique et du priapisme. L’oblitération aigue de l’artère centrale de la rétine provoque l’amaurose. Les nécroses papillaires rénales sont dues à des défauts de perfusion des artères des pyramides rénales (vasa recta). Les accidents ischémiques cérébraux sont la conséquence de l’obstruction des artères cérébrales. Le syndrome thoracique aigu correspond à plusieurs causes (vasculaires, infectieuse, thrombo-embolique…) ; l’origine vasculaire étant due à l’oblitération de la microcirculation pulmonaire par les drépanocytes. Complications chroniques : le défaut de perfusion chronique de certains tissus et organes est à l’origine de leur dégénérescence ou de leur nécrose. C’est ainsi que l’on explique les ulcères de jambe, la rétinopathie, les nécroses osseuses vasculaires notamment de la hanche, les altérations du rein, du poumons, du cœur, à l’ origine d’ insuffisances chroniques intéressant ces différents organes. Épidémiologie

La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente au monde. Les migrations contraintes ou spontanées ont rendu cette maladie ubiquitaire. Deux foyers majeurs d’origine restent dominants : l’Afrique subsaharienne et un arc arabo-indien (Iran, Pakistan), mais des foyers ont été identifiés en Afrique du Nord, en Sicile, en Italie, au nord de la Grèce. Le nombre de porteurs du trait drépanocytaire dans le monde est estimé à 120 millions. En Afrique, c’est dans une zone comme s’étendant du Sahara au Zambèze que la drépanocytose pose un véritable problème de santé publique. La distribution du gène de l’hémoglobine est variable dans cette zone de l’Afrique allant de 10 à 30 %. Les premières enquêtes épidémiologiques ont été en majorité faites par des scientifiques occidentaux. Les premiers travaux datent de 1949 et pratiquement, ils ont tous porté sur des séries courtes de quelques centaines d’individus et n’avaient donc pas de valeurs épidémiologiques. Une enquête réalisée par une équipe belge en République Démocratique du Congo (ex-Congo belge), au Burundi et au Rwanda qui a 17

concerné près de 20 000 sujets en milieu urbain et plus de 30 000 en milieu rural, montre une fréquence du gène de l’ HbS de 25 à 30 %, laissant présumer la naissance de 1 à 2 % d’enfants SS. L’usage, depuis quelques années, d’un dépistage néonatal fournit, en matière d’épidémiologie, des données qui, sans être complètes, s’approchent davantage de la réalité. Au Mali, les différentes études réalisées situent la prévalence du gène de la drépanocytose autour de 12 % dans la population avec des différences en fonction des régions allant de 6,1 % pour les régions du nord à 15 à 20 % dans certaines régions du sud. Un dépistage néonatal portant sur 1000 naissances conduites dans les cinq maternités situées de part et d’autre du fleuve Niger a rapporté que 0,8 % des enfants naissent avec un syndrome drépanocytaire majeur à Bamako. Une étude expérimentale de faisabilité du dépistage néonatal de la drépanocytose (travail non publié) conduite sous l’égide de l’OILD dans quatre capitales africaines en plus de Bamako a permis de montrer respectivement :0,5% de syndrome drépanocytaire majeur sur 1000 naissances à Dakar, 0,9 % de syndrome drépanocytaire majeur sur 1186 naissances à Brazzaville et 0% sur 1329 naissances à Tunis[9]. Un des aspects particuliers de l’épidémiologie de la drépanocytose est l’association drépanocytose et grossesse. Cette particularité épidémiologique réside dans le fait que la grossesse est l’unique opportunité de propagation de cette maladie mais aussi une triste occasion où la drépanocytaire peut faire perdre la vie en donnant la vie, en n’étant pas sûre que son enfant survive. III. ASSOCIATION DREPANOCYTOSE - GROSSESSE. La grossesse chez la femme drépanocytaire est devenue plus fréquente comme conséquence directe de l’amélioration de la survie des patientes secondaires due aux avancées des soins médicaux et aux interventions qui commencent dès la naissance. Ces interventions comprennent la détection précoce de la drépanocytose par le dépistage néonatal, l’institution d’une antibio-prophylaxie avec la pénicilline, la vaccination contre les bactéries encapsulées et plus récemment la recommandation par le National Institute of Health (NIH) des États-Unis de l’administration de l’hydroxyurée du fait de son efficacité avérée sur la maladie. Beaucoup de travaux se sont intéressés à l’évaluation des complications au cours de l’association drépanocytose et grossesse. Il est bien connu que la grossesse et la drépanocytose ont des influences réciproques l’une sur l’autre. Les nombreuses modifications physiologiques de la grossesse, souvent bien tolérées chez la femme non drépanocytaire, peuvent exacerber ou compliquer les multiples lésions 18

d’organes qui caractérisent la drépanocytose. La dégradation de l’état maternel qui en découle ne peut être que préjudiciable à la grossesse. L’influence de la grossesse sur la drépanocytose se traduit par une anémie hémolytique quasi constante, des crises douloureuses vaso-occlusives de sièges multiples, qui sont surtout plus fréquentes dans le troisième trimestre et le péripartum. Les crises aiguës de déglobulisation engageant le pronostic materno-fœtal ont été rapportées. Le risque infectieux est également majoré. Dans une série de 189 grossesses recrutées entre 1979 et 1984, Koshy et al. avaient rapporté 10,6 % d’infections urinaires, 7,6 % de syndromes thoraciques majeurs, 3,8 % d’insuffisances cardiaques congestives et 2 % d’insuffisances rénales chroniques. Les variabilités de ces taux en fonction du génotype sont largement rapportées dans la littérature [28]. L’influence de la drépanocytose sur la grossesse se traduit par un risque plus accru de pertes du

produit

de

conception

:

fausses

couches

spontanées,

menaces

d’accouchements prématurés et accouchements prématurés. La fréquence de l’hypertension, notamment celle de la pré-éclampsie, est accrue. L’infection de la sphère urogénitale est plus fréquente en cas d’association grossesse et drépanocytose. Cette morbidité élevée rend la femme enceinte drépanocytaire à risque accru de décès maternel. Le fœtus également paye un lourd tribut à l’association grossesse et drépanocytose par la survenue fréquente d’un retard de croissance intra-utérin, d’hypotrophie, de prématurité, de mort fœtale in utero et de décès néonatal. a. Influence de la grossesse sur la drépanocytose. Anémie. Il s’agit d’une anémie chronique, généralement bien tolérée, qui s’aggrave avec la grossesse, avec l’augmentation de la masse sanguine mais aussi avec une carence en acide folique ou martiale. L’anémie chez la drépanocytaire est généralement normocytaire. Une microcytaire devrait faire rechercher une carence martiale et l’inflammation ou une association à une autre hémoglobinopathie type thalassémie. L’anémie est souvent aggravée par des crises hémolytiques d’origine infectieuse. Infections : elles sont fréquentes. En effet, la diminution des défenses immunitaires de ces patientes associée à l’anémie chronique et à l’état de grossesse les rend très vulnérables. Il s’agit le plus souvent 19

d’infections urogénitales (infections vaginales, pyélonéphrites) à l’origine d’accouchements prématurés. Mais il peut s’agir de pneumopathies quelque fois graves, à l’origine de troubles respiratoires et d’hypoxie. Syndrome thoracique aigu (STA). Il s’agit d’une complication redoutable qui survient le plus souvent en fin de grossesse ou dans le post-partum. En Guadeloupe, de 1993 à 1997, à l’issue d’une étude conduite chez 68 femmes drépanocytaires enceintes, le syndrome thoracique aigu touchait tous les génotypes avec une plus grande fréquence chez les SS (21%) que chez les SC (3,3%). La physiopathologie du STA est très complexe. De nombreux facteurs y contribuent : vasoobstruction, thrombose micro vasculaire, ischémie des tissus, hémolyse, crises douloureuses vaso occlusives osseuses à localisation thoracique (costales, rachidiennes) entrainant une sidération thoracique et hypoventilation régionale et quelque fois une atélectasie, hypoxie et falciformation dans les capillaires pulmonaires à l’origine des zones d’infarctus. D’autres facteurs contribuent : des phénomènes infectieux, une embolie graisseuse, une embolie cruorique des gros vaisseaux…. Le syndrome thoracique aigu associe : des signes cardiaques et respiratoires (douleurs thoraciques, tachycardie, dyspnée, râles sibilants ou toux), à une hyperthermie supérieure à 38° C et des images radiologiques récentes. Il s’agit de la première cause de décès en dehors de la grossesse. Le syndrome thoracique aigu doit être dépisté dès les premiers signes, la prévention doit être mise en place devant toute situation à risque : l’accouchement, la césarienne, par une kinésithérapie incitative respiratoire systématique. La douleur doit être soulagée. L’utilisation des morphiniques n’est pas contreindiquée mais il faut éviter la dépression respiratoire qui peut engendrer une hypoventilation et donc un syndrome thoracique. D’autres complications moins fréquentes, ne doivent pas être négligées car pouvant être aussi dramatique. i.

Risque de thromboses plus élevé en fin de grossesse et dans le postpartum ;

ii.

Risque de cholécystite aiguë chez les femmes ayant une lithiase vésiculaire ; iii. Séquestration hépatique et splénique, de pronostic extrêmement grave ; 20

iv.

Mort maternelle et plus particulièrement dans le postpartum.

b. Retentissement de la drépanocytose sur la grossesse. 1. Retentissement maternel. a. Sur le plan gynécologique. L’âge d’apparition des premières règles est retardé (18 ans en moyenne contre 11 ans en général), compte tenu de l’état clinique (anémie, amaigrissement, crises vasoocclusives avec atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire). b. Sur le plan obstétrical. Les complications obstétricales sont plus graves chez les gestantes SS, doubles hétérozygotes composites SC ou Sβ-thalassémiques. Ces complications sont : Hypertension artérielle, prééclampsie. La prééclampsie est définie par la pression artérielle élevée (systolique 130 et / ou diastolique 80 mmHg) plus une protéinurie positive (++ ou 300mg/24 heures). Sa survenue est d’autant plus fréquente qu’il existe d’autres facteurs de risque (néphropathies, hypertension artérielle chronique, paludisme au cours de la grossesse, …). Les lésions vasculo-rénales occasionnées par la falciformation en sont les plus grandes pourvoyeuses, surtout en cas d’homozygotie. La gravité du pronostic maternofoetal impose un dépistage rigoureux de cette complication au cours des consultations prénatales (CPN). Hématome Retro Placentaire (HRP). Il s’agit des Métrorragies de sang noirâtre du 3ème trimestre de la grossesse + absence de bruits du cœur + hypertonie utérine. Sa survenue est beaucoup plus précoce (au 2ème trimestre de la grossesse), compte tenu de l’ischémie utéro placentaire plus marquée. Infections. Elles sont fréquentes chez toutes les femmes enceintes, en raison de l’augmentation considérable du nombre d’infections urinaires. Les femmes drépanocytaires, qui sont déjà issues d’une population à risque élevé d’infections urinaires et générales, sont exposées, pendant la grossesse, à l’aggravation de ce risque avec l’éventualité de formes sévères et de CVO surajoutées. De ce fait, il est conseillé de réaliser un dépistage systématique par un examen cytobactériologique des urines (ECBU) au cours des CPN (1 ECBU mensuel) ; le but étant de prévenir une chorioamniotite aux conséquences gravissimes. 21

2. Retentissement fœtal. Le retentissement fœtal est majeur, la morbidité et la mortalité sont élevées. Les complications décrites sont les suivantes : a. Fausses couches spontanées (risque évalué dans une étude prospective jamaïcaine à 36%, contre 10% dans une population témoin); b. menace d’accouchement prématuré avec des taux qui varient selon les séries entre 9 et 45 % dans la littérature c.

Retard de Croissance Intra-utérin (RCIU) : l’hypotrophie serait en rapport avec l'insuffisance placentaire, l'anémie, la toxémie. Les taux retrouvés par les différents auteurs vont de 10% à 21%;

d. accouchement prématuré, dans une série de 68 cas Leborgne et al. avaient rapporté 21% ; e.

mort fœtale in utero, est plus élevé que dans la population générale avec des taux qui s’échelonnent entre 1% et 4%.

c. Prise en charge. La prise en charge d’une telle grossesse n’est concevable que lorsqu’elle est coordonnée par un médecin référent pour la drépanocytose, dans un établissement de santé, comprenant, outre une équipe de gynécoobstétriciens, des anesthésistes formés à la pathologie drépanocytaire, une réanimation adulte et la collaboration avec l’équipe de transfusion sanguine. Une coopération étroite entre les différents intervenants est indispensable et la formation des équipes est nécessaire. En effet la diminution du risque passe par un suivi rapproché, des mesures préventives, et le traitement précoce des complications. Avant la conception, ou à défaut en début de grossesse : a. Conseil génétique : il consiste à faire une étude de l’hémoglobine du conjoint dès que la grossesse est connue. Si un risque de syndrome drépanocytaire majeur de type SS ou Sβ°thalassémie, existe pour l’enfant, il faudra proposer au cours d’une consultation de conseil génétique, la réalisation d’une biopsie de trophoblaste dés la 11 éme semaine éme d’aménorrhée (SA), ou une amniocentèse dés la 17 semaine d’aménorrhée. Ce diagnostic prénatal n’est justifié que si le couple 22

souhaite une interruption de grossesse en cas de détection d’une drépanocytose homozygote ou Sβ° Thalassémie. 1. Diagnostic prénatal Il est proposé à tous les couples se trouvant dans la situation où un risque existe de donner naissance à un enfant porteur d’un syndrome drépanocytaire majeur, c’est-à-dire essentiellement une drépanocytose homozygote ou hétérozygote composite Sβ0 thalassémie, qui restent, malgré les progrès thérapeutiques, des maladies graves et pénibles. La drépanocytose hétérozygote composite SC n’est pas considérée comme relevant du diagnostic prénatal en raison de sa sévérité clinique réduite par rapport à celle de la drépanocytose homozygote. Le principe de l’information génétique qui précède le diagnostic prénatal repose sur l’explication claire du risque au couple, afin qu’il puisse décider librement selon ses convictions morales, philosophiques et religieuses. Il est surtout fondamental d’expliquer les conséquences éventuelles de la maladie chez l’enfant à naître, en tenant compte de la difficulté posée par la variabilité et l’imprévisibilité de l’expression phénotypique. Il faut qu’il soit clair que le diagnostic prénatal, parce qu’il fait courir un risque faible de complication, n’est proposé qu’aux couples qui souhaiteraient une interruption médicale de grossesse dans le cas où une drépanocytose serait retrouvée. b. Bilan. Clinique : recueil et analyse des antécédents et des atteintes organiques liés ou non à la drépanocytose : atteinte cardiaque, rénale, et ophtalmologique, syndrome thoracique, difficultés transfusionnelles, évaluation psycho-sociale. Biologique. 1. Groupe sanguin Rhésus avec phénotype étendu, recherche d’agglutinines irrégulières, actualisation des consignes transfusionnelles et recherche de résultats immunohématologies antérieurs. 2. Numération formule sanguine, réticulocytes. Noter le taux d’hémoglobine de base. 3. Créatininémie, uricémie, transaminases, gamma phosphatases alcalines, calcémie, ferritinémie, LDH.

GT,

23

4. Bandelette urinaire systématique complétée ou non par une protéinurie de 24 heures. 5. Etude Cytobactériologique des urines, prélèvement vaginal 6. Sérologie VIH, CMV, hépatites B et C, HTLV 1 et 2, Toxoplasmose, Rubéole, Syphilis, Erythrovirus(B19). Résultats récents de : consultation ophtalmologique, échographie cardiaque, épreuves fonctionnelles respiratoires c. Vaccination contre la pneumonie et l’hépatite B si nécessaire, avant la grossesse. Surveillance de la grossesse. Elle doit être rapprochée et alternée entre l’obstétricien et le médecin référent pour la drépanocytose. L’intervalle entre deux consultations ne doit pas excéder deux à quatre semaines, et le rythme doit devenir hebdomadaire dés la 36 éme semaine d’aménorrhée. En cas de survenue d’événements pathologiques intercurrents (crise vasoocclusive, menace d’accouchement prématurité), le suivi doit être encore plus rapproché. Le suivi comprend plusieurs examens : o Clinique : rechercher la survenue de douleur évoquant une crise vaso-occlusive. Par ailleurs, surveillance habituelle d’une grossesse. o Biologie : numération formule sanguine, réticulocytes, créatininémie, uricémie, transaminases, LDH, RAI, recherche de protéinurie tous les mois. o Bactériologique : bandelette urinaire tous les 15 jours, et en cas de positivité, examen cytobactériologique urinaire. prélèvement

vaginal trimestriel

o Une échographie cardiaque au 3éme trimestre est nécessaire, de même que des épreuves fonctionnelles respiratoires si l’examen de référence était anormal. o Une échographie fœtale à visé morphologique et biométrique à 22 SA avec la réalisation d’un doppler ombilicale et un doppler utérin. Selon les circonstances le rythme des surveillances de la biométrie et de doppler peut être augmenté. 24

Prévention des complications. •

Règles hygiéno-diététiques : repos, hydratation orale de 2 à 3 litres par jour. Eviter les expositions au froid, à l’hypoxie, à l’alcool et au tabac.

•

Traitement systématique par o Acide folique : 02 comprimés par jour (10 mg)

o Vitamine D, 100000 UI en dose unique administrée au début de la grossesse ou au moins au 6e mois, systématiquement aux femmes qui s’exposent peu au soleil ou en cas de port de vêtement couvrants ou de faible apport alimentaire et pour les grossesses qui se développent en hiver o Kinésithérapie respiratoire incitative régulière par exemple à l’aide de RespiflowR. o La supplémentation en fer ne doit pas être systématique du fait de la surcharge martiale fréquente chez ces patientes. • Transfusion sanguine : elle représente un élément clef de la prévention et du traitement des complications chez les patientes drépanocytaires enceintes. a. Indications de la transfusion variables selon les équipes et fonction du phénotype hémoglobinique i. Pour les patientes drépanocytaires SS ou Sβ° thalassémiques il s’agit : Soit d’un programme transfusionnel systématique mis en place à partir de la 22éme semaine d’aménorrhée (plus tôt en cas d’ATCD d’accident transfusionnel avec ou sans anticorps retrouvés). Soit d’un programme transfusionnel dès le début de la grossesse dont les indications sont dictées par : - Les antécédents de la patiente : o Syndrome thoracique aigu.

25

o Atteinte organique préexistante (cardiaque, rénale, hypertension artérielle pulmonaire, syndrome restrictif sévère …). o Pré-éclampsie, RCIU, mort fœtale in utero. o Vasculopathie cérébrale. o Poursuite d’un programme transfusionnel débuté avant la grossesse. - La survenue d’une complication au cours de la grossesse. Anémie inférieure à 8 g/dL d’hémoglobine (Hb). Survenue au cours de la grossesse d’une crise vaso-occlusive ou d’un syndrome thoracique aigu. Systématiquement juste avant l’accouchement sauf si la patiente est peu anémique et asymptomatique depuis plusieurs années. ii. Pour les drépanocytaires SC ou Sβ+ thalassémiques. Généralement, le taux d’Hb est plus élevé que chez les drépanocytaires homozygotes toutefois les mêmes complications sévères peuvent survenir. En cas de transfusions programmées, elles débuteront plus tardivement, vers 30 semaines d’aménorrhée. Chez ces patientes, en raison d’un chiffre d’hémoglobine basale plus élevé, il faut particulièrement éviter le risque d’aggravation clinique par élévation de la viscosité sanguine. L’Hb post-transfusionnelle ne doit jamais dépasser 12 g/dL. La surveillance et la prise en charge sont par ailleurs identiques. b. Modalités. L’appréciation de l’efficacité se fait sur la clinique, le taux d’hémoglobine A et S (qui sont à déterminer avant chaque transfusion). L’objectif minimal de cette approche est d’obtenir à l’accouchement : i.

Un taux hémoglobine entre 9 à 11 g/dL (ou proche de l’état basal pour les patientes qui ont un taux d’hémoglobine basal plus élevé) 26

ii.

Un taux d’hémoglobine S inferieur à 50% (valeur à diminuer éventuellement en fonction des complications) pour les patientes drépanocytaires homozygotes SS ou Sβ° thalassémie,

iii. Un taux d’hémoglobine A à 30%( valeur à augmenter en fonction des complications) pour les patientes doubles hétérozygotes SC et Sβ + thalassémie. Pour obtenir ces objectifs, il faudra un rythme transfusionnel de 2 concentrés de globule rouge (CGR) toutes les 3 à 4 semaines en cas d’échange manuel et de 5 à 6 semaines en cas d’érythrapherèse. Un antécédent d’accident transfusionnel hémolytique retardé avec ou sans anticorps retrouvé ou d’une allo-immunisation complexe, fera discuter les indications transfusionnelles au cas par cas avec le médecin référent drépanocytaire. Médicaments contre-indiqués lors de la grossesse : certains médicaments sont contre-indiqués et d’autres doivent faire l’objet de précaution particulière si leur utilisation devient indispensable. C’est ainsi que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les chélateurs de fer, les diurétiques, les β-mimétiques, les antidiabétiques oraux, les solutés hypertoniques, les prostaglandines, la benzodiazépine, l’acétazolamide sont formellement contre-indiqués Les corticoïdes eux peuvent être utilisés sous réserve de précautions particulières car pouvant déclencher des crises vasoocclusives, parfois sévères. S’il existe une indication formelle à leur utilisation (en cas de nécessité de maturation pulmonaire fœtale si MAP), il faudra réaliser au préalable un échange transfusionnel ou vérifier le respect du calendrier d’échange transfusionnel durant la grossesse. En ce qui concerne l’ hydroxyurée : il ne doit pas être introduit durant la grossesse. Pour les femmes qui reçoivent ce traitement au long cours, il doit être arrêté si possible trois mois avant la grossesse à cause du risque potentiel de toxicité fœtale du produit ; parfois un relais est pris par un programme transfusionnel. Il conviendra de suivre les enfants exposés à l’ hydroxyurée avant leur naissance et à long terme. Traitement des complications : les complications de la drépanocytose seront traitées selon les modalités classiques (conforme au traitement des crises vaso-occlusives et du syndrome thoracique aigu). Prévenir les pédiatres des médicaments utilisés chez la mère en cas d’imminence de 27

l’accouchement (morphine). La surveillance devra être très rigoureuse. Le transfert dans un service de soins continu ou USI voir de réanimation doit être envisagé dés l’apparition des signes de gravité, notamment en cas de suspicion de syndrome thoracique aigu, sepsis ou éclampsie. L’utilisation de la spiromètrie incitative doit être large. L’accouchement : certaines mesures sont très importantes : assurer un réchauffement de la patiente, oxygénation par au moins 4 litres/minutes d’oxygène, hydratation optimale, analgésie locorégionale (ALR) et si nécessaire générale, y compris par des morphiniques. L’analgésie péridurale (APD) sera précoce, dès le début du travail ou dés que les contractions utérines sont douloureuses en cas de maturation du col pour déclenchement. L’antibioprophylaxie selon les recommandations habituelles chez toute femme enceinte. En cas de risque hémorragique cérébral (anévrysme ou Moya Moya), ou de décollement de rétine, il faut discuter une césarienne et/ou d’une stratégie d’accouchement sans effort expulsif (APD de bonne qualité, permettant un forceps d’aide à l’expulsion).

Le post-partum : le post-partum immédiat représente une période à très haut risque. Le suivi doit donc être strict, notamment dans les 48 premières heures, éventuellement dans un service de surveillance continue, voire de réanimation. Traitement anticoagulant préventif pendant 7 jours. L’hydratation importante si allaitement (3 à 4 litres par jour, dont 1 litre de Vichy) . Contraception : toutes les formes de contraception peuvent être proposées en respectant leur contre-indication habituelle. 1. Contraception hormonale orale. Oestro-progestatifs : largement prescrits bien que l’on ne dispose d’aucune étude sur leur sécurité et leur efficacité chez la femme drépanocytaire. Il existe un risque théorique d’aggravation de CVO qui conduit à l’utilisation préférentielle de produits microdosés. Ils ont aussi un intérêt dans les CVO provoquées par les menstruations. Progestatifs purs : peuvent aussi être utilisés mais on ne dispose pas de données scientifiques validées. Autres contraceptifs hormonaux : 28

-acétate de médroxyprogestérone : progestatif retard administré par voie intramusculaire (150 mg tous les trimestres). Seul contraceptif étudié contre placebo chez des patientes atteintes de drépanocytose, son efficacité a été documentée. Il pourrait améliorer les CVO. -progestatif implantable en intradermique, d’une durée d’effet de 3 ans, pratique pour ce type de patientes. Contreindications de ces contraceptifs : antécédents thromboemboliques, insuffisance hépatique sévère. -Dispositif Intra-utérin (DIU). Il n’est pas contre-indiqué chez les patientes drépanocytaires mais nécessite une vigilance accrue par rapport au risque infectieux (augmenté chez ces patientes) et aux ménorragies. On préfèrera un DIU imprégné de progestatif qui diminue l’abondance des règles chez ces patientes déjà anémiques. Contre-indications formelles : Nulliparité et valvulopathies. -Contraception du lendemain. Elle peut être prescrite chez les patientes drépanocytaires en conseillant une bonne hydratation et le repos au calme après la prise orale afin de prévenir une éventuelle CVO. Interruption de la grossesse : le type d’interruption doit être discuté avec le médecin référent pour la drépanocytose. Il est préférable que les patientes soient surveillées durant 24 heures après le geste. Un échange transfusionnel est systématiquement effectué en cas d’interruption médical de grossesse au 2 éme trimestre ou en fonction des antécédents de la patiente.

29

Tableau 1 : Modalités pratiques des échanges transfusionnels Taux d’ Hb

Volume de la 1

ére

saignée

Volume de la 2

éme

Transfusion

saignée

< 7g/dL

0

0

2 à 3 CG

7,5 g/dL

0

150 ml

3 CG

8 g/dL

0

200 ml

2 CG

8,5 g/dL

0

250 ml

2 CG

9 g/dL

200 ml

200 ml

2 CG

9,5 g/dL

200ml

250 ml

2 CG

10 g/dL

250 ml

300 ml

2 CG

10,5 g/dL

300 ml

300 ml

2 CG

11 g/dL

300 ml

350 ml

2 CG

11,5 g/dL

350 ml

350 ml

2 CG

12 g/dL

350 ml

350 ml

2 CG

IV. TRAVAIL

PERSONNEL 30

1. MALADES ET METHODES Lieu de l’étude : Le Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose et le service de gynécoobstétrique du CHU du Point-G ont servi de lieu de recrutement des dossiers et de suivi des malades. Type d’étude : Il s’agit d’une étude prospective conduite sur les observations médicales des femmes drépanocytaires majeures enceintes homozygote ss ayant bénéficié d’un suivi à la fois par le gynécologue obstétricien et le médecin référent de la drépanocytose. Période d’étude : L’étude a inclus les dossiers des femmes drépanocytaires suivies entre le 1 er Janvier 2014 au 31 Décembre 2017 soit 4 quatre années d’activité. Présentation des lieux d’étude : Le centre de recherche et de lutte contre la drépanocytose : Situé dans le quartier du point G, en commune III du district de Bamako. C’est le premier centre de référence en matière de la prise en charge de la drépanocytose au Mali. Ce centre a été créé en 2008 grâce à une volonté politique appuyée par des partenaires techniques et financiers (PTF) dont la coopération internationale de Monaco et la fondation Pierre Fabre. Inauguré le 21 janvier 2010, le CRLD a commencé ses activités le 15 mars 2010 avec comme mission principale : -

améliorer la qualité et l’espérance de vie des drépanocytaires. Il compte actuellement 09 médecins dont 03 hématologistes et deux pédiatres, quatre pharmaciens, dont un pharmacien biologiste, quatorze (14) techniciens de santé et des personnels administratifs. 31

Il est composé de quatre départements : Département d’administratif Département de formation et recherche Département de communication Département médical avec quatre (4) unités : - une pharmacie, - Unité de consultations et exploration fonctionnelle - Unité d’hospitalisation, - Un laboratoire Le service de gynécologie obstétrique du CHU du Point G : Le service de gynéco-obstétrique du CHU du Point G a été créé en 1912. Il était dirigé d’abord par les chirurgiens expatriés français puis par des chirurgiens maliens. Actuellement dirigé par un Maître de Conférences en gynécologie obstétrique, le service reçoit les gestantes du district de Bamako et de l’intérieur du pays (cas de références), dans le cadre des consultations prénatales et des accouchements programmés ou non. Le personnel du service de gynéco-obstétrique se compose de 36 agents dont : 6 gynécologues obstétriciens 1 étudiants en formation au DES de gynécologie- obstétrique ??? 1 médecin généraliste, Des étudiants en année de thèse d’exercice 32

14 sages-femmes 3 techniciens de santé 2 aides-soignantes Une secrétaire 1 assistant médical 7 Garçons de .Salles dont 3 au bloc opératoire Le personnel assure : Cinq (5) jours de consultation externe par semaine, quatre jours d’interventions chirurgicales par semaine une garde quotidienne assurée par une équipe comprenant : -

un étudiant en formation au DES de gynécologie obstétrique, un médecin, deux étudiants hospitaliers, une sage-femme, une aide-soignante, un technicien supérieur en anesthésie. deux jours de consultations prénatales  Une visite générale aux malades tous les jours Deux jours d’enseignement du planning familial Un jour pour le dépistage du cancer du col. La journée commence par le staff dirigé par le chef de service ou l’un de ses assistants. Il a pour but de discuter des dossiers des malades reçus pendant la garde. En plus des activités de routine à savoir la prise en charge des urgences gynéco -obstétricales et des affections gynécologiques courantes souvent évacuées des structures du District et de

l’intérieur du pays, les activités de 3 ème

référence 33

programmées sont en voie de réalisation avec l’appui de la direction générale conformément à l’organigramme élaborée. Critères d’inclusion Etaient inclues, toutes patientes drépanocytaires majeures homozygote ss enceintes dont le profil a été confirmé par HPLC, vues en consultation ou hospitalisées dans les deux services durant la période d’étude, Critères de non-inclusion Les femmes enceintes drépanocytaires majeures dont les prises en charge ont été effectué en dehors de la période d’étude ou les patientes pour lesquelles le diagnostic de drépanocytose n’a pu être retenu de façon formelle. Les femmes enceintes drépanocytaires des autres formes que homozygote SS, SC, Sβ Echantillon Toutes les patientes drépanocytaires majeures enceintes homozygote SS, SC, Sβ suivies dans le Centre de recherche et de lutte contre la drépanocytose et dans le service de Gynécologie-obstétrique du CHU du Point « G »

pendant la durée de

l’étude du 1er janvier 2014 au 31 Décembre 2017, une période de 4 ans  Gestion et Analyse des données A l’aide d’une fiche d’enquête les données suivantes ont été recueillies : •

les données sociodémographiques : l’âge,

le secteur d’activité, le niveau

de

scolarité • les données cliniques : antécédents drépanocytaires, complications aigues graves et chroniques ; • les données biologiques : taux d’hémoglobine, phénotype hémoglobinique ; • les antécédents obstétricaux : gestité, parité, avortement ; • suivi de grossesse : âge de 34

la grossesse à la première consultation, nombre de consultations au cours de la grossesse, nombre de crises au cours de la grossesse, nature de la complication aigue au cours de la grossesse. Le logiciel SPSS dans sa version 20 utilisé pour l’analyse des résultats. Les résultats ont été présentés sous forme de tableaux. Procédure de suivi de la femme enceinte drépanocytaire majeure au CRLD Les activités suivantes ont été conduites autant que possible au cours du suivi : • une consultation tous les 30 jours à la fois chez le gynécologue-obstétricien et le médecin hématologue du CRLD. Un bilan mensuel

comportant une numération

formule sanguine avec dosage du taux des réticulocytes, une bandelette urinaire avec ECBU si elle est positive. • la mise en route d’un programme transfusionnel mensuel à partir de la 30ème semaine d’aménorrhée ou avant, en fonction du taux d’hémoglobine, des antécédents drépanocytaires et obstétricaux de la patiente. •

un bilan pré partum à la recherche de complications chroniques liées à la

drépanocytose pouvant contre indiquer un accouchement par voie basse : un bilan ophtalmologique et cardiaque. • devant toute crise douloureuse une hospitalisation est demandée avec évaluation fœtale. • Le traitement médical oral comportait une administration de: - Acide folique à la posologie de 5mg par jour en continue - Paracétamol 500 mg à la posologie de 60mg/kg de poids en trois ou quatre prises par jour en cas de douleur ; -

la Sulfadoxine pyrimethamine suivant les recommandations du programme

national de lutte contre le paludisme - Zinc 15 mg par jour 5 jours par mois 35

Bilan demandé systématiquement : Hémato-immunologique : numération formule sanguine, groupage sanguin dans les systèmes ABO et rhésus et phénotype érythrocytaire limité (Rh et Kell), recherche d’agglutinines irrégulières, phénotype hémoglobinique par l’étude de l’hémoglobine en HPLC. Non hématologique : sérologie HIV, recherche de l’AgHBs, sérologie de l’hépatite C, BW, Rubéole, Toxoplasmoses échographies obstétricales; Examens para cliniques en fonction de l’existence ou non d’une complication : échographie abdominale, écho-doppler cardiaque, radiologie osseuse, examen ophtalmologique. La procédure de recrutement des volontaires : Le recrutement des volontaires s’est déroulé dans les deux services sus- citées. Le consentement écrit a été administré par un le gynécologue chargé de la consultation après une formation initiale à la procédure d’administration du consentement. Le consentement a été administré à l’issu d’une consultation prénatale (au plus tard, l’avant dernière consultation prénatale avant la date prévue de l’accouchement de manière à donner le temps aux gestantes d’échanger avec leur partenaire). Une liste des femmes ayant consenti était dressée et communiquée à une Sagefemme maitresse qui les mettait régulièrement à la disposition des équipes de la salle d’accouchement.

2. RESULTATS. 36

Durant la période d’étude les femmes drépanocytaires majeures enceintes ont bénéficié d’un suivi conjoint. 1) Données socio démographiques Tableau I : Distribution de la population d’étude en fonction de l’âge

La tranche d’âge était la plus

Tranches d’âge Effectifs 15 - 20 ans 29 21 - 30 ans 123 31 - 40 ans 33 40 et plus 1 Total 186

Pourcentage 15,6 66,1 17,7 de 21- 30 ans 0 ,6 100,0 représentée

avec 66,1 %.

L’âge moyen était de 27 ans avec des extrêmes de 15 et 40 ans.

1.2 Secteur d’activité : Tableau II : Répartition de la population d’étude selon les secteurs d’activité. Profession Ménagère Etudient/ Elèves Fonctionnaire Commerçante Autres Total

Effectifs 81 48 37 12 8

Pourcentage 43,5 25,8 19,9 6,5 4,3

186

100,0

La majorité des patientes était des ménagères suivies d’élève ou étudiant fonctionnaires Tableau III : Répartition de la population d’étude en fonction du 37

niveau de scolarité Niveau scolaire Non scolarisée primaire fondamental secondaire supérieur Total

Effectifs 34 31 38 41 42 186

Pourcentage 18,3 16,7 20,4 22,0 22,6 100,0

. Vingt-deux pour cent

(22 ,6%) de nos parturientes avaient un niveau d’étude

supérieure et vingt-deux pour cent de niveau secondaire. 2) Données cliniques : .1 Antécédents drépanocytaires. 2.1.1 Nombre de crises annuelles avant la grossesse : Tableau IV: répartition de la population d’étude en fonction du nombre de crises, par an avant la grossesse.

La

Nombre de crises par année aucune 1 2 4 Total

Effectifs 164 20 1 1 186

Pourcentage 88,2 10,8 0,5 0,5 100,0

femmes

majorité des soit 88,2%,

avaient une expression modérée de la maladie drépanocytaire.

2.1.2 Les complications chroniques :

38

Tableau V : Répartition de la population d’étude en fonction de la présence ou non de complications chroniques et du siège des complications. Complicatio

Effectifs

Pourcent

ns

age

chroniques Rétinopathie

9

4,8

2

1,1

2

1,1

s drépanocyta ires Ulcère

de

jambe

avec

amyotrophie Ostéite Aucune

93

complication

173

Neufs patientes avaient

une rétinopathie drépanocytaire. Pour deux autres les

complications étaient l’ulcère de la jambe avec amyotrophie, l’ostéite. 3) Données biologiques 3.1 Tableau VI : Phénotype hémoglobinique : Phénotype HB SS SC Sβ ° Sβ +

Effectifs

Pourcentage 69 94 6 17

37,1 50,5 3,2 9,1 39

Total 186 100,0 La population detude est dominée par les SC a 50,5% suivi SS a 37,1% 3.2 Taux d’hémoglobine à l’inclusion : Tableau VII : répartition de la population d’étude en fonction du taux d’hémoglobine et de statut hémoglobine

Statut Hémoglo binique SS SC Sβ ° Sβ + SS Total

taux d’hémoglobine 11 4 - 6g/dl 7 -8g/dl 9 - 10g/dl 12g/dl 2 14 43 9 0 12 63 18 0 1 4 1 0 2 11 3 0 0 0 1 2 29 121 32

Total SUP 13g/dl 0 1 0 1 0 2

68 94 6 17 1 186

La marge du taux d’hémoglobine 9 - 10g/dL était la plus représentée, homozygote SS présente beaucoup de cas d’anémie que les autres. 4)

Antécédents obstétricaux :

4.1

Gestité :

Tableau VIII : Répartition de la population d’étude selon le nombre de grossesse.

Nombre de grossesse Primigeste Paucigeste Multigeste Grande Multigeste Total

Effectifs

Pourcentage 73 93 17

39,2 50,1 9,1

3

1,6

186

100,0 40

La majorité de nos parturientes étaient des Paucigeste avec 50,1% Parité : Tableau IX : Répartition de la population d’étude selon la parité.

Parité

Effectifs Nullipare Paucipare Multipare Grande multipare Total

Pourcentage 84 64 25

45,2 34,4 13,4

13

7,0

186

100,0

La majorité des femmes étaient nullipares (45,2%)

4.2

Avortement :

Tableau X: répartition de la population d’étude en fonction du nombre d’avortements spontanés. Nombre d’avortement 0 1 2 3 7 10 Total

Effectifs

Pourcentage 152 24 6 2 1 1 186

81,7 12,9 3,3 1,1 0,5 0,5 100,0

41

Douze virgule neuf pourcent (12.9 %) des patientes inclues dans notre étude avaient eu au moins un antécédent d’avortement spontané et une patiente avec dix avortements. 5)

Suivi de la grossesse 5.1

Age de la grossesse à la première consultation :

Tableau XI: répartition de la population d’étude en fonction de l’âge de la grossesse à la première consultation. Age de la grossesse CPN1 Effectifs Pourcentage Premier trimestre 47 25,3 Deuxième trimestre 110 59,1 Troisième trimestre 29 15,6 Total 186 100,0 La majorité des patientes avait consulté pour la première fois qu’au deuxième trimestre soit la moitié avec 59,1% et 15,6% au troisième trimestre

5.2

Nombre de consultations au cours de la grossesse :

Tableau XII : Répartition de la population d’étude en fonction du nombre de consultations au cours de la grossesse Nombre de CPN cpn 0 cpn 1 2 - 3 cpn 4 - 5 cpn 6 - 7cpn total

Effectifs

Pourcentage 6 5 34 96 45 186

3,2 2,7 18,3 51,6 24,2 100,0

Cinquante un virgule six pour cent de nos gestantes de notre

population

d’étude ont été vues 4 à 5 fois et vingt-quatre virgule deux pour cent vues 6 voire 7 fois en consultation. 42

5.3

Crises au cours de la grossesse :

Tableau XIII : répartition de la population d’étude selon le nombre de crises au cours de la grossesse. Nombre de crises pendant la grossesse 0 1 2 4 Total

Effectifs

Pourcentage 142 28 3 1 186

82,8 15,1 1,6 ,5 100,0

L’expression clinique de la drépanocytose était modérée chez la majorité de femmes soit 82% 5.4

Nature des complications aigues au cours de la grossesse :

Tableau XIV : répartition de la population d’étude en fonction de la nature des complications aigues au cours de la grossesse. Effectifs Aucune crise Anémie décompensée Crises vaso occlusives Préeclampsie Rétinopathie drépanocytaire Syndrome thoracique aigu Total

157 7 18 2 1 1 186

Pourcentage 84,4 3,8 9,7 1,1 ,5 ,5 100,0

La crise vaso occlusive était la complication la plus fréquente avec 9,7%, 3,8% d’anémie décompensée, une forme compliquée de STA.

43

Tableau XV : Hémoglobinique / Nombre de crise pendant la grossesse

Profil hémoglobine SS SC Sβ ° Sβ + SS Total

Nombre de crise pendant 0 1 44 21 90 4 4 1 15 2 1 0 154 28

la grossesse 2 4 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 3 1

Total 68 94 6 17 1 186

Vingt une gestantes des SS ont au moins manifesté une crise

5.5

Importance de la transfusion au cours du suivi :

Tableau XVI : Répartition de la population d’étude en fonction de l’administration de produit sanguin au cours de la grossesse

oui non Total

Effectifs 33 153 186

Pourcentage 17,7 82,2 100,0

Dix-sept virgule sept pour cent des gestantes ont été transfusée au cours de leur suivi.

44

6)

Accouchement et post partum : 6.1

Tableau XVII : Age de la grossesse à l’accouchement :

Age de la grossesse à l’accouchement Terme Prématuré Total

Effectifs

Pourcentage 162 24 186

87,1 12,9 100,0

Douze virgule neuf (12,9%) patientes sur 186 ont accouché avant la 37eme semaine d’aménorrhée.

6.2

Mode du début du travail et la Voie d’accouchement :

Tableau XVIII: Répartition de la population d’étude en fonction du mode de début du travail de la voie d’accouchement Mode de début du travail

voie d’accouchement voie basse césarienne Déclenchement 63 11 Spontané 41 2 césarienne d'urgence 0 43 césarienne prophylactique 0 26 Total 104 82

Total 74 43 43 26 183

Soixante de nos parturientes ont accouché par voie basse sur 71 cas de déclenchement dont 11 fois de recours à la césarienne Tableau IX : Statut Hémoglobinique SS SC Sβ ° Sβ + TOTAL

voie d’accouchement voie basse césarienne 33 36 57 37 4 2 10 7 104 82

Total 69 94 6 17 186

45

33 parturientes SS sur 69 ont accouché par voie basse soit par travail Spontané ou de déclenchement. 6. 3 Complications en postpartum : Tableau XX: Répartition de la population d’étude selon la nature des complications en post partum. Nature des crises en post partum Aucune crise Anémie décompensée Crises vaso occlusives Syndrome thoracique aigu Total

Effectifs

Pourcentage 180 3 2 1 186

96,8 1,6 1 0,5 100,0

Les complications du post-partum ont été dominées par la décompensation de l’anémie, de crises vaso-occlusives avec, la survenue d’un STA. Complication a type hémorragie du post partum Tableau XXI: Statut Hémoglobinique * Hémorragie du post partum Statut Hémoglobinique

Hémorragie du post partum Oui

SS SC Sβ ° Sβ + Total

Total

Non 3 0 0 1 4

66 94 6 16 178

68 94 6 17 186

Quatre cas d-hémorragie du post partum dont trois du SS et une Sβ thalassémie

46

Nouveau-né : 7.1 Devenir du nouveau-né Tableau XXII : répartition de la population d’étude selon l’état du nouveauné à la naissance.

*poids du nouveau ne en grammes

APGAR du Nouveau-né

Tot al

Bo

Mauvais

Morbide

n 1000-1500

2

1

1

1600 - 2400

33

7

2

2500 - 3900

116

10

7

42 133

5

2

0

7

156

20

4000 g et plus Total

4

10

186

L’étude a enregistré 46 cas de petit poids de naissance avec 30 cas avec un apgar mauvais ou morbide pour 10 CAS Tableau XXIII : Réanimation nouveau-né et le devenir Réanimation nouveau-né et le devenir Oui Non décès néonatal précoce décès néonatal tardif

Effectifs 30 151 4 1

Pourcentage 16,1 81,1 2,2 0,5

Le suivi en post natal a permis de constater parmi les 19 nouveaux nés réanimés 4 figurent parmi les décès néonataux précoces et 1 tardif

47

8. Données analytiques : 8.1 Relation entre le profil hémoglobine et le terme de la grossesse l’accouchement Tableau XXIV: répartition de la population d’étude selon le profil hémoglobine et le terme de la grossesse a l’accouchement

Statut Hémoglobinique

Nature d'accouchement Terme Prématuré 62 7 78 16 6 0 1 1

SS SC Sβ ° Sβ +

162

Total

24

Total 69 94 6 17 186

L’étude a récolté 24 cas de prématurité dont SC et Ss sont majoritaire Tableau XXV: Répartition de la population d’étude en fonction du statut Hémoglobine et le temps de séjour au service Statut Hémoglobinique

Durée de séjour

Total

1jour

2j

3j

1 sem.

SS

9

17

20

18

1

1

66

SC

31

4

13

14

3

0

65

Sβ °

2

0

2

2

0

0

6

Sβ +

8

0

4

3

0

0

15

50

21

39

37

4

1

152

Total

2 sem.

3 sem.

48

Tableau XXI : Tableau comparatif des résultats de notre étude avec ceux d’autres études sur certains paramètres liés à la grossesse. Auteurs

Téguété

Pays

Nayama Leborgne Y Omo A M [19] [23] [22] Niger Guadeloupe Benin

Périodes

1998-

2000

2000 Taille

21 (SS)

68(SS=33 ;

échantillon

SC=30 ;

(phénotype

Sβ+=5)

Hb)

Badiaga [3]

Notre Etude

Mali

Mali

Mali

2000-

2003-

2010-

2004

2010

2011

20142017

[18]

42 (SS= ;

71(SS= 21 45(SS=20 SS : 69 ; Sβ : 23 SC= ; Sβ=) ; SC= 45; ; SC= 23 SC : 94 + Sβ =5) Sβ= 02)

Age moyen patientes

25,5 ans

26 ans

25 ans

29 ans

27ans

27 ans

Morbidité maternelle

85,4%

85%

23,8%

88,7%

86,7%

26,9%

Mortalité maternelle

14,3%

0%

4,76%

2,81%

0%

0%

RCIU

9,5%

15%

0%

0%

0%

0%

PPN

45%

0%

0%

26,8%

20%

24,8%

Avortement

0%

0%

0%

0%

15,6%

12,9%

Mort-né

0%

0%

0%

7,5%

4,4%

5,3%

Césarienne

28,6%

48%

20%

52,1%

28,9%

44%

52,0%

80%

47,9%

71,1%

56%

Accouchement 71,4% par voie basse

V. C0MMENTAIRES ET DISCUSSION 49

Le

suivi

de la grossesse d’une femme drépanocytaire doit être

pluridisciplinaire. Ce suivi doit intégrer l’information constamment réitérée des patientes et de leur famille sur la drépanocytose et ses complications, la prise en charge précoce des complications aiguës et chroniques, le diagnostic néonatal, la prise en charge précoce des nouveau-nés drépanocytaire issues des femmes drépanocytaires. Limite de l’étude : L’étude a été menée au Centre de Recherche de lutte contre

la

obstétricale recrutées

Drépanocytose

(CRLD)

et

au

service

de

Gynécologie

du CHU du Point G. Les données analysées ont été rétrospectivement

à

partir

de

dossiers

médicaux

et

obstétricaux. La méconnaissance de l’intérêt du suivi pluridisciplinaire de la grossesse chez les malades

drépanocytaires majeures et les

praticiens en particuliers, les sages-femmes et les médecins généralistes constitue une des principales difficultés dans

la prise en charge. Le

faible niveau économique de vie de la population générale, les représentations particulières de la maladie font que certaines patientes n’ont pas fait

correctement un bon suivi conjoint

de la maladie

drépanocytaire. Les facteurs limitant l’adhésion à ce suivi conjoint n’ont pu être explorés dans cette étude et la faible taille de l’échantillon sur quatre ans constitue une limite pour répondre à certaines questions relatives à la grossesse chez la femme drépanocytaires dans notre contexte. 1- Données sociodémographiques o L’Age : l’âge moyen observé dans notre série a été de 27 ans avec des extrêmes de 15 et 40 ans et une classe modèle correspondant à la tranche d’âge de 21-30 ans était la plus représentée. Ces résultats sont similaires de ceux

rapportés par le CRLD [3] et

dans la

littérature occidentale [17]. o Secteur d’activité : Nos parturientes étaient en majorité des ménagères (43,5%). Les élèves et étudiantes représentaient 25,8% de notre population d’étude. Nos observations sont identiques de celles rapportées par Téguété et al [18] sur deux périodes différentes 50

et dans deux structures différentes où les femmes enceintes drépanocytaires étaient en majorité des ménagères. Cette similitude pourrait s’expliquer par le fait que la majorité des parturientes de notre étude étaient des ménagères. o Niveau de scolarisation : la majorité de nos patientes avait atteint le niveau d’études supérieures. Ceci pourrait constituer un atout majeur dans la compréhension de la maladie et sa prise en charge surtout en période gravidique. 2- Données cliniques : o

Antécédents drépanocytaires. Nombre de crises par an avant la grossesse: 10,8% des femmes drépanocytaires majeures avaient fait au moins une crise majeure par an en l’absence de toute grossesse. Mais de façon globale, on peut considérer que la population étudiée était pour l’essentiel, peu expressive. Complications chroniques drépanocytaires : les complications chroniques observées chez nos patients regroupaient

9 cas de

rétinopathie drépanocytaires, 2 cas d’ulcère de jambe avec amyotrophie du membre et 2 cas d’ostéites en 4 ans ces éléments clinques sont bien différents de ceux observés en un an dans la même structure [3]. La survenue d’une grossesse sur de tels terrains sans programmation dénote que les patientes n’avaient pas bénéficié d’un suivi spécialisé o

Antécédents obstétricaux Gestité : Les paucigestes

dépassaient la moitié de l’effectif avec

50,1% et y figurent trois patientes grandes multigestes Ce résultat est proche de celui rapporté par Clarisse Bonkian et al dans la population drépanocytaire soit une gestité moyenne de

51

2,37 [19], mais inférieur à celui dans une population générale non drépanocytaire où la gestité moyenne était de 3.6 [20], Parité : Les nullipares représentaient 45,2% des femmes suivies. Au Niger Nayama et al [21] ont rapporté une fréquence élevée des nullipares dans une série de 21 drépanocytaires majeures. Ce résultat comparé à celui de la population générale reste très faible surtout dans un pays à forte natalité.. o

Avortement : 24 patientes sur 186 avaient au moins un antécédent d’avortement spontané, soit 12,9% de cas. Ce résultat est presque le même dans la population générale de femmes non drépanocytaire au Mali avec 12%. L’étude retient une gestante avec 10 avortements spontanés en partie consécutive à la maladie drépanocytaires dans sa forma majeure

o

Déroulement et suivi de la grossesse : Age de la grossesse à la première consultation : dans notre étude 59,1% des 186 des patientes ont été vues au deuxième trimestre, différentes des 21 patientes de la série de Nayama au Niger environ 30% ont été vues au premier trimestre [21]. Au Mali Téguété et al [18] ont rapporté que 30% des patientes ayant fait l’objet de leurs études, ont été vues pour une consultation prénatale au premier trimestre de leur grossesse, mais cette consultation rentrait dans le cadre d’une consultation de suivi d’une grossesse normale. Par contre Leborgne et al ont rapporté dans une série de patientes drépanocytaires majeures suivies pour leur grossesse, que 81% des patientes ont été vues pour la première fois avant 13 semaines d’aménorrhée [22]. Ce retard dans

la consultation pour un suivi spécialisé de la

grossesse chez la femme drépanocytaire pourrait s’expliquer par l’absence

d’un

programme

spécifique

de

suivi

de

la

drépanocytose en général et de la grossesse en particulier, mais aussi par le faible niveau de connaissance des praticiens du premier niveau de la pyramide sanitaire du Mali, associé à 52

l’ignorance des parturientes sur les risques qu’elles en courent en

période de gestation malgré qu’ elles aient atteint une

scolarité appréciable. Nombre de consultations réalisées au cours de la grossesse : le nombre de consultations réalisées a varié entre 1 et 7. Les patientes qui ont réalisé au moins 4 ou 5 consultations prénatales (nombre de consultations prénatales recommandées pour les grossesses à faible risque selon les politiques, normes et procédures en santé de la reproduction en vigueur au Mali) étaient

les plus nombreuses et constituaient 51,6 % de

l’ensemble (96/186). Ce résultat montre que toutes les patientes n’ont pas adhéré au programme mensuel de suivi systématique proposé par le CRLD et laisse supposées des difficultés d’accès à ses programmes ; Nombre et nature des crises au cours de la grossesse : vingt-huit pourcent (28%) des patientes suivies au niveau du Centre ont présenté une complication aigue au cours de la grossesse soit 15,1%, trois gestantes ont fait deux crises et une gestantes ayant fait quatre épisodes de crises. La crise vaso occlusive a été la complication aigue la plus fréquente, observée chez 9,7% des 186 patientes suivies suivie de décompensation d’anémie avec 3,8%. Nayama et al ont rapporté à une proportion plus importante dans leur série 65% de crises vaso occlusives suivies par les infections qui étaient le plus souvent urinaires [22]. Téguété et al, ont rapporté 46% de crises vaso-occlusives, 58% de cas d’anémie sévère, et 15% d’infections urinaires [18]. Par ailleurs parmi

les 186 patientes suivies au Centre, 1 a

présenté un syndrome thoracique aigu au cours de sa grossesse et

1

autre

en

post-partum.

Il

apparaît

complications à haut risque mortel

sont

donc

que

ces

fréquentes et

constantes du début de la gestation jusqu’ en post partum mais en régression considérable sur 4 ans dans notre étude, fruit de 53

l’implication et d’interaction des deux services avec la mise en place

d’un

programme

transfusionnel

mensuel

et

la

supplémentation systématique en acide folique. Les crises concernaient préférentiellement le phénotype SS parmi les 69, 21 ont fait une crise, une gestante avec 4 épisodes de crises Nombre de transfusions au cours de la grossesse et nature des produits sanguins administrés : 33 patientes sur 186 ont bénéficié d’une transfusion Les transfusions programmées consistaient soit en une transfusion simple, soit à un échange transfusionnel en fonction du taux d’hémoglobine du jour. Le produit sanguin transfusé était du concentré

de

globules

rouges

phénotypes.

Ce

programme

d’échange transfusionnel ou de transfusion a été réalisé par Leborgne et al et constitue une recommandation dans la prise en charge de la grossesse chez le drépanocytaire [22]. Dans les séries publiées dans la littérature africaine, les transfusions ont été très souvent réalisées en urgences, cela pourrait s’expliquer par le fait que

les gestantes ne sont pas incluses dans un

programme de suivi [23]. 3. Données biologiques Phénotype

hémoglobinique

:

dans

notre

étude

les

doubles

hétérozygotes SC représentaient la majorité des patientes (50,5%) presque identiques à ceux observé par Mr Badiaga [3]. Les formes homozygotes SS à 37% soit 69/186 et la forme hétérozygote composite Sβ+ thalassémie représentaient respectivement 3,2% et 9,1%. Ce résultat est différent de celui de Téguété et

al [18] qui retrouvaient

42% d’homozygotes SS, et 38% d’hétérozygotes composites SC.

Taux d’hémoglobine à l’inclusion : 54

La marge du taux d’hémoglobine 9 - 10g/dL était la plus représentée, homozygote SS présente beaucoup de cas d’anémie que les autres. celui des hétérozygotes composites SC était de 10 g/dL. Ce résultat est proche de celui de Moussaoui et al, ayant porté sur des homozygotes [23].Ce taux semble constant avec ceux observé par MR Badiaga [3] en un an avec 45 patientes

4. Accouchement, post-partum et le nouveau-né. Terme de la grossesse à l’accouchement : 87 ;1% % des patientes ont accouchés à terme, vingt-quatre patientes ont accouché semaines d’aménorrhée.

. Dans leurs

avant 37

séries, Téguété et al ont

retrouvé 18cas/113 d’accouchement avant terme [18]. Nayama dans sa série rapporte 15 cas d’accouchement avant terme [21]. Voie d’accouchement : sur les 186 femmes enceintes, 104 ont accouché par voie basse et 82 ont bénéficié d’une césarienne. Les indications

de

la

césarienne

étaient

principalement

d’ordre

obstétrical. Sur une cohorte de 25 parturientes, Nayama rapporte 19 accouchements par voie basse et 6 césariennes [21]. Sur une première série de 42 parturientes drépanocytaires, Téguété rapporte 15 cas de césarienne [18]. Le mode de début du travail ne semble modifier la voie d’accouchement 74 cas SS de déclenchement

sur

186, nous avons récolté 63 accouchement par voie basse dont 11 cas de césarienne d’urgence Evolution en post partum : Les complications du post-partum ont été dominées par la décompensation de l’anémie, de crises vaso-occlusives avec, la survenue d’un STA, «  cas hémorragie du post partum relevant ses SS Aucun de décès maternel enregistré

55

Poids du nouveau-né à l’accouchement : L’étude a enregistré 140 nouveau-nés avec un poids de naissance normal. Un petit poids de naissance a été observé chez 46 nouveau-nés. Cette complication a été observée chez des nouveau-nés issus de mères ayant présenté au moins une crise drépanocytaire au cours de la grossesse dans leurs séries, Téguété et al ont rapporté 8 cas/42 et 19 cas/71

de

petit

poids

de

naissance

[18].

Le

nombre

de

crises

drépanocytaires au cours de la grossesse était plus élevé dans leurs séries. Abudu. O et al ont rapporté un poids moyen de 2,58 ± 0,15 kg dans une série de 35 nouveau-nés issus d’une grossesse chez une femme drépanocytaire homozygote. Ils ont expliqué ce faible poids

par

une

diminution ou une absence d’expansion du volume intra vasculaire à l’origine probablement de l’insuffisance utéroplacentaire [25]. Devenir du nouveau-né : dans notre étude 156 nouveaux nés avaient t un bon apgar, 30 nouveau nés réanimés et leur suivi a permis de constater 4 cas décès néonataux précoce et un cas de décès neonataltardif 5. Etude des associations : L’étude des associations de paramètres dans cette étude a permis de faire les constats suivants : -

de façon surprenante, le nombre de consultations n’était pas influencé par le niveau de scolarité des patientes.

-

il n’existait pas d’association statistiquement significative entre la voie d’accouchement et le phénotype hémoglobinique. Leborgne et al qui retrouvent un taux de césarienne plus élevé chez les femmes drépanocytaires homozygotes [22].

-

le poids à la naissance du nouveau-né n’était pas statistiquement associé au phénotype hémoglobinique de la mère. Une étude réalisée au Ghana chez des nouveau-nés

de

mères

homozygotes,

retrouvait

un

poids

de

naissance 56

significativement plus bas dans cette population par rapport à la générale non drépanocytaire. Ce constat était celui rapporté par Leborgne et al [22]. -

Le terme n’est pas lié au phénotype mais une question de qualité de suivi prénatal

-

Les formes SS ont une durée de séjour important et plus quand il s’agit d’accouchement par césarienne

57

VI.

CONCLUSION Cette étude rétrospective portant sur le suivi multidisciplinaire d’une population

de

femmes

drépanocytaires

enceintes

constituée

majoritairement de sujets SC et SS, Sβ à expression clinique modérée permet de tirer les conclusions suivantes : -

la grossesse chez cette population de drépanocytaires survient à un âge de la vie génitale ordinaire comme dans la population générale ;

-

la grossesse survient fréquemment sur des complications chroniques ;

-

une des complications aigues fréquentes à risque vital important au cours de la grossesse et en post-partum est le STA ;

-

la morbidité maternelle est élevée ;

-

aucun

décès maternel n’a été observé malgré les complications pré

partum, per partum et post partum; -

le pronostic fœtal peut être assez mauvais.

-

ces résultats soulignent l’urgente nécessité de conduire des études complémentaires explorant l’ampleur des difficultés et facteurs limitant l’accès à un suivi multidisciplinaire régulier de la grossesse chez la drépanocytaire au Mali.

58

VII.

RECOMMANDATIONS Au terme de notre étude nous formulons les recommandations suivantes. Aux autorités -

Renforcer les capacités du centre de référence pour la prise en charge de la drépanocytose,

-

Subventionner la prise en charge de la drépanocytose

-

Appuyer et encourager la mise en place des unités de compétence dans les structures régionales et locales

-

Mettre en place une politique nationale de prise en charge de la drépanocytose,

-

Inclure les femmes drépanocytaires enceintes dans un programme de prise en charge de grossesse à risque. Au CRLD

-

Conduire des études prospectives sur la prise en charge de la grossesse chez les drépanocytaires en collaboration avec les obstétriciens,

-

Assurer la formation continue des praticiens à tous les niveaux sur la drépanocytose en général, sur la grossesse en particulier,

-

Créer et assurer le fonctionnement des unités de compétence pour la prise en charge de la drépanocytose au niveau régional et local. A l’AMLUD

-

Informer et sensibiliser la population sur la maladie drépanocytaire,

-

Encourager les malades drépanocytaires et leur famille pour un suivi régulier,

-

Appuyer l’Etat et le CRLD dans leur mission de communication pour un changement de comportement.

59

VIII.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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