PTK GURU 2017

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Rika Agustina Solihat

Nomor KTP

: "3201204508960000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

2

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Laki-Laki Perempuan

Purworejo 0

5 /

0

8 /

1

9

9

6

1 /

1

0 /

2

0

1

5

1 /

1

0 /

2

0

1

5

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

Tugas

Gaji Pokok

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SDN SLTP SMK

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

Kependidikan

Akuntansi

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

Tahun Masuk 2002 2008 2011

Tahun Lulus 2008 2011 2014

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 II II.A K2013 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah Siswa 39

Kurikulum

JTM Per Minggu 26 JTM

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

2

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN

Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Menerima Tunjangan

:

1

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2016 5.Dana Hibah Rp. 50.000,2.APBD 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7

Peringkat

Jenis Penghargaan

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran 6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama

Tahun

Instansi Pemberi

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6

Jumlah Siswa

JTM Minggu

7 8 9 10 11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 2. Rumah Orang Tua

Alamat

: Perum I Jl.Rasamala 6 No 35

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Cibunar

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 3. Sepeda Motor

Nomor HP

: 0896-3056-8062

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

Nama Suami/Istri

:

2

1. Kawin

2. Belum Kawin

3. Duda/Janda

1. <= Rp 500.000

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000

Rata-Rata Penghasilan

:

1. Tidak Bekerja

/

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

/

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Status Anak

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

2. Pelajar 3. PNS 4. Pegawai Swasta 5. Wiraswast 6. Lainya

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Licia Purnamanita Anwar

Nomor KTP

: "3201206111880000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Bogor 2

1 /

1

1 /

1

9

8

8

1 /

0

7 /

2

0

1

5

1 /

0

7 /

2

0

1

5

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO Nomor Sk Tanggal SK 1026/PH/YMH/VII/2014 01 Juli 2014 2 3 4

TMT SK 1 Juli 2014

Jenis SK

Instansi Golongan Yayasan Mathla'ul Huda

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SDN SLTP SMA/MA S1

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

IPA PAI

S.Pd.I

TARBIYAH

Kependidikan

Tahun Masuk 1995 2000 2003 2011

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tingkat II

Nama Rombel II.A

Kurikulum K2013

Jumlah Siswa 39

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

JTM Per Minggu 26 JTM

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

2

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2016 5.Dana Hibah Rp. 50.000,2.APBD 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7

Peringkat

Tahun

Jenis Penghargaan

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran 6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3

Jumlah Siswa

JTM Minggu

4 5 6 7 8 9 10 11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 2. Rumah Orang Tua

Alamat

: Desa Cibunar Koko No.35 Rt: 006/001

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Cibunar

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 3. Sepeda Motor

Nomor HP

: 0896-2898-7676

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: Moch.Zakaria

Tempat Lahir

: Jakarta

Tanggal Lahir

:

1

1. Kawin

6 /

0

2. Belum Kawin

1 /

1

9

3. Duda/Janda

7

7

Pekerjaan

: 5. Guru/Dosen

Rata-Rata Penghasilan

: 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 Husna Sabrina Mochlic Bogor 2 Hasna Shovia Mochlic Bogor 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir 12/11/2008 5/4/2016

Jenis Kelamin 2. Perempuan 2. Perempuan

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah

Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1995 2000 2003 2011

Tugas

Tahun Lulus 2000 2003 2006 2015

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio

PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta

6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak Anak kandung Anak kandung

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat 3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

: "1036759666300000"

NPK

: "2870340057074"

Nama Lengkap

: Maemunah

Nomor KTP

: "3603204407870000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

TANGERANG 0

4 /

0

7 /

2

0

0

5

1 /

0

7 /

2

0

0

5

1 /

0

7 /

2

0

0

5

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO Nomor Sk Tanggal SK 1004/PH/YMH/VI/2005 01 Juli 2005 2 3 4

TMT SK Yayasan (GTY)

Jenis SK Yayasan

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SDN MTS/SMP MAN/SMA S1

Program Studi

Gelar Akademik

IPA PAI

Fakultas

Kependidikan

TARBIYAH

Tahun Masuk 1993 1999 2002 2005

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tingkat MI

Nama Rombel Kelas 6C

Kurikulum K2013

Jumlah Siswa 37

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

JTM Per Minggu 34

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

2

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

3

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

2

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2017 2.Tunjangan Fungsional Rp. 250.000,5.APBN 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7

Peringkat

Tahun

Jenis Penghargaan

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran 6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3

Jumlah Siswa

JTM Minggu

4 5 6 7 8 9 10 11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 1. Milik Sendiri

Alamat

: Kp.Cibinglu Rt : 02/02 Desa Bojongkamal

Propinsi

: BANTEN

Kab/Kota

: TANGERANG

Kecamatan

: LEGOK

Desa/Kelurahan

: BOJONGKAMAL

Kode Pos

: 15820

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 3. Sepeda Motor

Nomor HP

: 0857-7937-9088

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: WINOTO

Tempat Lahir

: Pekalongan

Tanggal Lahir

:

2

1. Kawin

0 /

0

2. Belum Kawin

6 /

1

9

3. Duda/Janda

7

8

Pekerjaan

: 7. Pengusaha/Wiraswasta

Rata-Rata Penghasilan

: 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 M.ATIQURRAHMAN AL-AQILA TANGERANG 2 M.HABIBURAHMAN AL-AQILA TANGERANG 3 M.JAFAR SHODIQ TANGERANG 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir 28/03/2009 16/04/2013 6/10/2015

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 1. Laki-Laki 1. Laki-Laki

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat 2. TK/RA/KB/Sederajat

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah

Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1993 1999 2002 2005

Tugas

Tahun Lulus 1999 2002 2005 2009

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio

PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta

6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat 2. TK/RA/KB/Sederajat

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak Anak kandung Anak kandung Anak kandung

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat 3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Syifa Fauziah

Nomor KTP

: "3201205008970009"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

2

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Bogor 1

0 /

0

8 /

1

9

9

7

1 /

0

3 /

2

0

1

7

1 /

0

3 /

2

0

1

7

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SDN SMP MAN

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

Kependidikan

IPA

Tahun Masuk 2004 2010 2013

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tingkat

Nama Rombel

Kurikulum

Jumlah Siswa

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

JTM Per Minggu

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

2

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7

Peringkat

Tahun

Jenis Penghargaan

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran 6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3

Jumlah Siswa

JTM Minggu

4 5 6 7 8 9 10 11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 2. Rumah Orang Tua

Alamat

: Kp.Cibunar Dukuh, Rt : 02/04

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Cibunar

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 6. Angkutan Umum

Nomor HP

: 0895-0827-5157

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

Nama Suami/Istri

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

2

1. Kawin

/

2. Belum Kawin

/

3. Duda/Janda

Pekerjaan

:

Rata-Rata Penghasilan

:

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah

Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 2004 2010 2013

Tugas

Tahun Lulus 2010 2013 2016

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio

PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta

6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat 3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

: "8730380031063"

Nama Lengkap

: Nia Kurniasih

Nomor KTP

: "3201204801730001"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Katapang 0

8 /

0

1 /

1

9

7

3

1 /

0

7 /

2

0

0

3

1 /

0

7 /

2

0

0

3

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO Nomor Sk Tanggal SK 1005/PH/YMH/VII/2003 1 Juli 2 3 4

TMT SK 1 Juli

Jenis SK Yayasan

Instansi Yayasan

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SDN SMPN SMAN S1

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

IPA PGSD

S1

PGSD

Kependidikan

Tahun Masuk 1978 1985 1988 2006

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

2

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK B.II/3/15678.KW.10.020168/2011 1 30-12-2011 2 3

TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok 30-12-2011 MI Mathla'ul huda I Cibunar III/2 Rp. 2.400.000

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tingkat MI

Nama Rombel 6

Kurikulum K13

Jumlah Siswa 39

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

JTM Per Minggu 32 JTM

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

1

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nomor Peserta

: "12020502820118"

Pola/Jalu Sertifikasi

: PLPG

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

: "202120281138"

Mapel Sertifikasi

: Guru Kelas

UIN BANDUNG 1

1 /

0

7 /

2

0

1

2

0

1

3

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

"120282129022"

Nomor SK NRG

:

667 Tahun 2013

Tanggal SK NRG

:

2

:

2

2 /

0

3 /

2

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2017 1.TFG Rp. 2.400.000 5.APBN 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7

Peringkat

Tahun

Jenis Penghargaan

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran 6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2009 Kompetensi Guru 1 3 2 2010 Workshop KTSP 1 7.KKMI 3 Internasional 2010 Building The Quality Of Education 2 6 4 2014 Pelatihan K13 1 7.KKMI 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3

Jumlah Siswa

JTM Minggu

4 5 6 7 8 9 10 11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 1. Milik Sendiri

Alamat

: Taman Sekar Tanjung Rt:018/002 Gintung Cilejet

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Gintung Cilejet

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 3. Sepeda Motor

Nomor HP

: 0858-8753-0135

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: Eko Sugono

Tempat Lahir

: Jakarta

Tanggal Lahir

:

1

1. Kawin

2 /

0

2. Belum Kawin

9 /

1

9

3. Duda/Janda

6

0

Pekerjaan

: 3. PNS (selain poin 05 dan 10)

Rata-Rata Penghasilan

: 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 Ardi Muttaqin Bandung 2 Salman Alfarizi Tangerang 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir 2/9/1998 9-Oct

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 1. Laki-Laki

Pendidikan 5. SMA/MA/Sederajat 3. SD/MI/Sederajat

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah

Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1978 1985 1988 2006

Tugas

Tahun Lulus 1985 1988 1991 2010

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio

PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta

6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja

Pendidikan 5. SMA/MA/Sederajat 3. SD/MI/Sederajat

Jenis Test

Pekerjaan 2. Pelajar 2. Pelajar

Status Anak Anak Kandung Anak Kandung

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat 3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

: "6843762663300002"

NPK

:

Nama Lengkap

: Ratu Nurul Ulfah

Nomor KTP

: "3201205105840001"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Bogor 1

1 /

0

5 /

1

9

8

4

1 /

0

7 /

2

0

0

5

1 /

0

7 /

2

0

0

5

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

2 3 4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: S2

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas SD SMP/MTS SMA IPA S1 KPI S.Sos.I Dakwah STIE ISM Manajemen Pendidikan MM Manajemen

Kependidikan

S2

Tahun Masuk 1990 1996 1999 2002 2009

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

2

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK B.II/3/15678.KW.10.02.02.43/201130-12-2011 1 2 3

TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok 1/7/2005 MI Mathla'ul Huda Penata I cibunar Muda III/a

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tingkat MI

Nama Rombel Kelas

Kurikulum K13

Jumlah Siswa 40

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

JTM Per Minggu 33 JTM

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

1

Tahun Sertifikasi

: "2015"

Status Kelulusan

:

1

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nomor Peserta

: "15020502820532"

Pola/Jalu Sertifikasi

: PLPG

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

: "2021502801718"

Mapel Sertifikasi

: Guru Kelas

UIN SUNAN GUNUNG JATI BANDUNG 1

5 /

1

0 /

2

0

1

5

0

1

6

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

"150282166345"

Nomor SK NRG

:

1715 Tahun 2016

Tanggal SK NRG

:

2

:

2

8 /

0

3 /

2

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2017 1.TFG Rp. 1.500.000,5.APBN 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7

Peringkat

Tahun

Jenis Penghargaan

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran 6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3

Jumlah Siswa

JTM Minggu

4 5 6 7 8 9 10 11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

:

Alamat

:

Propinsi

:

Kab/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

Kode Pos

:

Jarak Tempat Tinggal

:

Trasnportasi Yang Dipakai

:

Nomor HP

:

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

Nama Suami/Istri

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

1. Kawin

/

2. Belum Kawin

/

3. Duda/Janda

Pekerjaan

:

Rata-Rata Penghasilan

:

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah

Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1990 1996 1999 2002 2009

Tugas

Tahun Lulus 1996 1999 2002 2006 2012

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio

PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta

6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis

2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat 3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

: "646761662300062"

NPK

: "8831640113050"

Nama Lengkap

: Narwati

Nomor KTP

: "360319540113050"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Bogor 1

4 /

0

3 /

1

9

8

3

1 /

0

7 /

2

0

0

3

1 /

0

7 /

2

0

0

3

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO Nomor Sk Tanggal SK 1005/PH/YMH/VII/2003 1-Jul-03 2 3 4

TMT SK 1-Jul-03

Jenis SK Yayasan (GTY)

Instansi Yayasan

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SDN SMPN MAN S1

Program Studi

Gelar Akademik

IPS PAI

Fakultas

Kependidikan

Tarbiyah

Tahun Masuk 1990 1997 2000 2006

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 MI Kelas V.C K13 2

Jumlah Siswa 43

JTM Per Minggu 31 JTM

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

1

Tahun Sertifikasi

: "2015"

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

: "15020502820528"

Pola/Jalu Sertifikasi

:

1

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

: Guru Kelas

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

"150282184047"

Nomor SK NRG

:

"1715 Tahun 2015"

Tanggal SK NRG

:

2

:

2

8 /

0

3 /

2

0

1

6

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2016 2.Tunjangan Fungsional Rp. 1500.000,5.APBN 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 1. Milik Sendiri

Alamat

: Kp.Setu Rt:001/002 Ds. Panongan

Propinsi

: Banten

Kab/Kota

: Tangerang

Kecamatan

: Panongan

Desa/Kelurahan

: Panongan

Kode Pos

: 15710

Jarak Tempat Tinggal

: 4. Antara 21 - 30 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 6. Angkutan Umum

Nomor HP

: 0858-8342-5611

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: Juhari

Tempat Lahir

: Tangerang

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

: 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)

Rata-Rata Penghasilan

: 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.000

1

1. Kawin

0 /

0

2. Belum Kawin

7 /

1

9

3. Duda/Janda

7

8

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 Najwa Hakimatur Audina Bogor 2 Nabiel Kenzi Khairrahman Tangerang 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir 8/8/2009 8/25/2004

Jenis Kelamin 2. Perempuan 1. Laki-Laki

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1990 1997 2000 2006

Tugas

Tahun Lulus 1995 2000 2003 2010

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak Anak Kandung Anak Kandung

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

: "4040766668220010"

NPK

:

Nama Lengkap

: Atapiah

Nomor KTP

: "3201204807880000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

BOGOR 0

8 /

0

7 /

1

9

8

8

1 /

0

7 /

2

0

1

6

1 /

0

7 /

2

0

1

7

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

Instansi Mengangkat

:

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

:

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SD SMP SMA S1

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

Kependidikan

Tahun Masuk 1995 2001 2004 2009

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 III III.C K.13 2

Jumlah Siswa 37

JTM Per Minggu 28 JTM

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

2

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 2. Rumah Orang Tua

Alamat

: Kp.Kabasiran, Desa Kabasiran Rt : 003/001

Propinsi

: JAWA BARAT

Kab/Kota

: BOGOR

Kecamatan

: PARUNGPANJANG

Desa/Kelurahan

: KABASIRAN

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

:

Trasnportasi Yang Dipakai

: 6. Angkutan Umum

Nomor HP

: 0857-7736-2178

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

Nama Suami/Istri

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

Rata-Rata Penghasilan

:

2

1. Kawin

/

2. Belum Kawin

/

3. Duda/Janda

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1995 2001 2004 2009

Tugas

Tahun Lulus 2001 2004 2007 2013

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Suherli

Nomor KTP

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

BOGOR 1

5 /

0

3 /

1

9

8

0

1 /

0

7 /

2

0

0

4

1 /

0

7 /

2

0

0

4

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

:

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang MI MTS SMA

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

Kependidikan

IPS

Tahun Masuk 1993 1999 2002

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 2

Jumlah Siswa

JTM Per Minggu

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2017 2.Tunjangan Fungsional Rp.250.000 5 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

:

Alamat

: Kp.Kabasiran

Propinsi

: JAWA BARAT

Kab/Kota

: BOGOR

Kecamatan

: PARUNGPANJANG

Desa/Kelurahan

: KABASIRAN

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 3. Sepeda Motor

Nomor HP

:

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

1. Kawin

Nama Suami/Istri

: ECIH

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

: 1. Tidak bekerja (Di rumah saja)

Rata-Rata Penghasilan

:

/

2. Belum Kawin

/

3. Duda/Janda

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 KHAERUL BOGOR 2 ISLAH BOGOR 3 RIFA BOGOR 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1993 1999 2002

Tugas

Tahun Lulus 1999 2002 2005

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak Anak Kandung

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Irma Nofiana

Nomor KTP

: "3201205211770000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

TMT Pegawai

:

1

Tgl Mulai Bertugas

:

1

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

LEBAK 1

2 /

1

1 /

1

9

7

7

0 /

0

7 /

2

0

1

2

0 /

0

7 /

2

0

1

2

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Status Pendidikan (Madrasah)

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SD SMPN SMAN S1

Program Studi

Gelar Akademik

IPA PAI

Fakultas

Kependidikan

TARBIYAH

Tahun Masuk 1990 1996 1999 2009

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 MI Kelas IV K13 2

Jumlah Siswa 40

JTM Per Minggu 31

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 1. Milik Sendiri

Alamat

: Perumnas 1 Jl.Mahoni III Rt: 04/02

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogot

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Cibunar

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 3. Sepeda Motor

Nomor HP

: 0812-8747-0971

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: Dadan Kurniawan

Tempat Lahir

: Jakarta

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

: 3. PNS (selain poin 05 dan 10)

Rata-Rata Penghasilan

: 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

1

1. Kawin

2 /

1

2. Belum Kawin

2 /

1

9

3. Duda/Janda

7

9

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 Shafa Jinan Izdihar LEBAK 2 Shyfa Qolbiya K LEBAK 3 Salma Zahira.k BOGOR 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir 6/1/2006 11/13/2007 8/27/2012

Jenis Kelamin 2. Perempuan 2. Perempuan 2. Perempuan

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat 3. SD/MI/Sederajat 2. TK/RA/KB/Sederajat

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1990 1996 1999 2009

Tugas

Tahun Lulus 1996 1999 2002 2013

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan 3. SD/MI/Sederajat 3. SD/MI/Sederajat 2. TK/RA/KB/Sederajat

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak Anak Kandung Anak Kandung anak Kandung

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Istiqomariyatin

Nomor KTP

: "3201204107910000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Jakarta 0

1 /

0

7 /

1

9

9

1

1 /

0

7 /

2

0

1

5

1 /

0

7 /

2

0

1

5

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

:

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SD MTS MAN S1

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

Kependidikan

Tahun Masuk 1997 2003 2006 2011

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 III III.A K13 2

Jumlah Siswa 41

JTM Per Minggu 28 JTM

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 1. Milik Sendiri

Alamat

: Kp.Sukasari Ds.Tenjo Kec.Tenjo Rt: 02/02

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Tenjo

Desa/Kelurahan

: Tenjo

Kode Pos

: 16370

Jarak Tempat Tinggal

: 3. Antara 11 - 20 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 6. Angkutan Umum

Nomor HP

: 0823-1135-7476

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: Rahmat Hidayat

Tempat Lahir

: Bogor

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

: 6. Pegawai Swasta

Rata-Rata Penghasilan

:

0

1. Kawin

7 /

0

2. Belum Kawin

3 /

1

9

3. Duda/Janda

7

6

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1997 2003 2006 2011

Tugas

Tahun Lulus 2003 2006 2009 2015

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Lindri Yani

Nomor KTP

: "3201205005960000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

TMT Pegawai

:

/

/

Tgl Mulai Bertugas

:

/

/

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Bogor 1

0 /

0

5 /

1

9

9

6

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

:

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SD MTS MAN S1

Program Studi

Gelar Akademik

P.Matematika

Fakultas

Kependidikan

MIPA

Tahun Masuk 2002 2008 2011 2015

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 III III.B K13 2

Jumlah Siswa 39

JTM Per Minggu 28 JTM

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

2

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 2. Rumah Orang Tua

Alamat

: Kp.Cilaketan Rt: 001/001 Desa.Gorowong

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Gorowong

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 6. Angkutan Umum

Nomor HP

: 0896-2169-7964

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

Nama Suami/Istri

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

Rata-Rata Penghasilan

:

2

1. Kawin

/

2. Belum Kawin

/

3. Duda/Janda

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 2002 2008 2011 2015

Tugas

Tahun Lulus 2008 2011 2014 2019

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Nuraeni

Nomor KTP

: "3201206309890000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Bogor 2

3 /

0

9 /

1

9

8

9

1 /

0

7 /

2

0

1

5

1 /

0

7 /

2

0

1

5

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

:

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang MI SMP MAN S1

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

Kependidikan

Tahun Masuk 1997 2002 2005 2011

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 II II.C K13 2

Jumlah Siswa 37

JTM Per Minggu 26 JTM

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 2. Rumah Orang Tua

Alamat

: Kp.Somang

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Parungpanjang

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

:

Trasnportasi Yang Dipakai

: 3. Sepeda Motor

Nomor HP

: 0813-8333-5674

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: Apipudin

Tempat Lahir

: Bogor

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

: 5. Guru/Dosen

Rata-Rata Penghasilan

:

1

1. Kawin

2 /

1

2. Belum Kawin

0 /

1

9

3. Duda/Janda

8

8

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 Mega Oktaviana Putri Bogor 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir 10/26/2015

Jenis Kelamin 2. Perempuan

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1997 2002 2005 2011

Tugas

Tahun Lulus 2002 2005 2008 2015

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak Anak Kandung

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

\ Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Robi

Nomor KTP

: "3201200701930000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

TMT Pegawai

:

/

/

Tgl Mulai Bertugas

:

/

/

Tugas Pokok

:

2

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Bogor 0

7 /

0

1 /

1

9

9

3

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK

TMT SK

Jenis SK

Instansi

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SD SMP SMA S1

Program Studi

Gelar Akademik

PGSD

Fakultas

Kependidikan

STKIP

Tahun Masuk 2000 2006 2009 2015

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 2

Jumlah Siswa

JTM Per Minggu

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 2. Rumah Orang Tua

Alamat

: Kp.Jagabita Ds.Jagabita Rt:02/03

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Jagabita

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 3. Sepeda Motor

Nomor HP

: 0856-9394-0674

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

Nama Suami/Istri

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

Rata-Rata Penghasilan

:

2

1. Kawin

/

2. Belum Kawin

/

3. Duda/Janda

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 2000 2006 2009 2015

Tugas

Tahun Lulus 2006 2009 2012 2019

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Siti Nuraeni

Nomor KTP

: "3201207110940000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

Status Penugasan

:

Bogor 3

1 /

1

0 /

1

9

9

3

1 /

0

7 /

2

0

1

3

1 /

0

7 /

2

0

1

3

B. STATUS KEAKTIFAN

1. Pendidik (Guru) 1

2. Tenaga Kependidikan

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO Nomor Sk Tanggal SK 1025/PH/YMH VII/2013 1-Jul-13 2 3 4

TMT SK 1-Jul-13

Jenis SK

Instansi Yayasan YMH

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SD SMP SMA PT

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

Kependidikan

Tahun Masuk 2001 2007 2010 2014

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 II II.B K13 2

Jumlah Siswa 39

JTM Per Minggu 26 JTM

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

:

Alamat

:

Propinsi

:

Kab/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

Kode Pos

:

Jarak Tempat Tinggal

:

Trasnportasi Yang Dipakai

:

Nomor HP

:

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

Nama Suami/Istri

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

Rata-Rata Penghasilan

:

1. Kawin

/

2. Belum Kawin

/

3. Duda/Janda

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 2001 2007 2010 2014

Tugas Guru Kelas

Tahun Lulus 2007 2010 2013

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

: "20230139193001"

NPK

:

Nama Lengkap

: Yulia

Nomor KTP

: "3201205103930000"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

TMT Pegawai

:

0

Tgl Mulai Bertugas

:

0

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

Bogor 3

1 /

0

3 /

1

9

9

3

1 /

0

7 /

2

0

1

4

1 /

0

7 /

2

0

1

4

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO Nomor Sk Tanggal SK 1027/PH/YMH/VII/2014 7/1/2014 2 3 4

TMT SK 7/1/2014

Jenis SK

Instansi YMH

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: D4/S1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang SD MTS SMA S1

Program Studi

Gelar Akademik

Fakultas

PAI

S.Pd.I

Tarbiyah

Kependidikan

Tahun Masuk 2000 2006 2009 2012

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 IV IV.A K13 2

Jumlah Siswa 39

JTM Per Minggu 32 JTM

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

2

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

2

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2016 Dana Hibah Rp. 50.000,2. APBD 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 2. Rumah Orang Tua

Alamat

: Kp.Salimah Pasar Kemis Rt: 07/02

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Parungpanjang

Desa/Kelurahan

: Gintung Cilejet

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 1. Kurang Dari 5 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 6. Angkutan Umum

Nomor HP

: 0895-1359-3406

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: Dadan Lesmana

Tempat Lahir

: Bogor

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

: 5. Guru/Dosen

Rata-Rata Penghasilan

:

2

1. Kawin

2 /

0

2. Belum Kawin

7 /

1

9

3. Duda/Janda

9

2

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 2000 2006 2009 2012

Tugas Guru Kelas

Tahun Lulus 2006 2009 2013 2016

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)

KEMENTERIAN AGAMA R.I Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018

I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan A. INFORMASI PRIBADI NSPK

:

NIP

:

NUPTK

:

NPK

:

Nama Lengkap

: Zaozah

Nomor KTP

: "320120520986002"

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

:

TMT Pegawai

:

Tgl Mulai Bertugas

Bogor 1

2 /

0

9 /

1

9

8

6

0

1 0

0

7 /

2

0

1

5

:

0

1 0

0

7 /

2

0

1

5

Tugas Pokok

:

1

1. Pendidik (Guru)

Status Penugasan

:

1

1. Guru/Pegawai Tetap

3. Guru/Pegawai Diperbantukan

2. Guru/Pegawai Tidak Tetap

4. Guru/Pegawai Dipekerjakan

B. STATUS KEAKTIFAN

2. Tenaga Kependidikan

Status Tempat Tugas

:

1

1. Satminkal

2. Non-Satminkal

Status Keaktifan

:

1

1. Aktif

2. Non-Aktif

Alasan Non-Aktif

:

1. Cuti

5. Pindah Kerjaan

2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit 3. Tugas Mengajar

7. Meninggal Dunia

4. Pensiun

8. Berhenti 9. Diberhentikan

Tgl Mulai Non-Aktif

:

/

/

C. DATA KEPEGAWAIAN Status Kepegawaian

:

2

1. PNS

2. Non-PNS

Instansi Mengangkat

: Yayasan Penyelenggara Madrasah

Instansi Pembina (Khusus PNS)

:

Tgl Pindah Ke Instansi

:

/

/

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN NO 1 2 3 4

Nomor Sk

Tanggal SK 1

TMT SK juli

Jenis SK yayasan

Instansi YMH

Golongan

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK Pendidikan Terakhir

: SMA/Sederajat

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Jenjang MI SLTP SLTA S1

Program Studi

Gelar Akademik

IPS PGSD

Fakultas

Kependidikan

PGSD

Tahun Masuk 1993 2000 2003 2015

G. STATUS INPASSING Status Inpassing

:

1. Belum Inpassing

2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing) NO 1 2 3

Nomor SK Inpassing

Tanggal SK

TMT SK

Intansi

Golongan

Gaji Pokok

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal) NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum 1 MI KLS 1 K13 2

Jumlah Siswa 37

JTM Per Minggu 24 JTM

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal) NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik) NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan 1 2 3 4 5 6 7

Kurikulum

Jumlah Siswa

JMT Perminggu

Ekuivalensi Jam Tatap Muka

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK Status Kepesertaan

:

Tahun Sertifikasi

:

Status Kelulusan

:

Nomor Peserta

:

Pola/Jalu Sertifikasi

:

2

1. Sudah Mengikuti Sertifikasi

2. Belum Mengikuti Sertifikasi

1. Sudah Lulus

3. Belum Lulus

2. Masih Proses

Nama LPTK

:

Tanggal Lulus

:

Nomor Sertifikat

:

Mapel Sertifikasi

:

/

/

/

/

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU Nomor Register Guru

:

Nomor SK NRG

:

Tanggal SK NRG

:

M. INFORMASI TUNJANGAN Menerima Tunjangan

:

1. Belum Menerima

2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini : No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana 1 2 3 4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidik Pernah Memperoleh Penghargaan

:

1. Belum Pernah

2. Pernah

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penghargaan

Peringkat

: 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan 2. Tenaga Pendidik Berprestasi 3. ICT/TIK 4. PTK 5. Model Pembelajaran

Tahun

: 1. Kecamatan 2. Kabupaten/Kota 3. Provinsi 4. Nasional 5. Internasional

6. Metode Pembelajaran 7. Media Pembelajaran Instansi Pemberi

: 1. Kementerian Agama 2. Pemerintah Daerah 3. Perguruan Tinggi 4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Apakah Pendidi Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi

:

1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara 1 2 3 4 5

Biaya

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan) Jenis Tugas Utama

:

1. Tata Usaha 2. Pustakawan 3. Laboran 4. Petugas Kebersihan 5. Pengemudi 6. Penjaga Madrasah 7. Tenaga Keamanan Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada) No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Siswa

JTM Minggu

8 9 10 11 Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan) Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya 1. Tata Usaha

5. Pengemudi

9. Lainya

2. Pustakawan

6. Penjaga Sekolah

10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab

7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan

8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK Status Tempat Tinggal

: 1. Milik Sendiri

Alamat

: Kp.Blok Pasar, Rt: 006/001

Propinsi

: Jawa Barat

Kab/Kota

: Bogor

Kecamatan

: Tenjo

Desa/Kelurahan

: Tenjo

Kode Pos

: 16360

Jarak Tempat Tinggal

: 3. Antara 11 - 20 KM

Trasnportasi Yang Dipakai

: 6. Angkutan Umum

Nomor HP

: 0856-9300-1149

R. INFORMASI KELUARGA Status Perkawinan

:

1

Nama Suami/Istri

: Said Aripin

Tempat Lahir

: Bogor

Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

: 7. Pengusaha/Wiraswasta

Rata-Rata Penghasilan

: 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.000

2

1. Kawin

8 /

0

2. Belum Kawin

4 /

1

9

3. Duda/Janda

8

6

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak) No Nama Anak Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

S. TEST KEBAHASAAN Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan

:

1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti Pernah Mengikuti No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Keaktifan Test 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Test

MA R.I

ran 2017/2018

pendidikan

Laki-Laki Islam Perempuan Kristen Protestan Katolik Hindu Buddha Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama Pemerintah Daerah Kementerian Lain Yayasan Penyelenggara Madrasah Status Pendidikan (Madrasah) Lainya

Golongan

Tahun Masuk 1993 2000 2003 2015

Tugas

Tahun Lulus 2000 2003 2006 2018

Gaji Pokok

Tidak Bependidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

JMT Perminggu

kuti Sertifikasi Portofolio PLPG PSPL PPG Dalam Jabatan (PPGJ) PPG Pra Jabatan Lainya

Instansi Pemberi

upaten/Kota

Peringkat

:

1. Peringkat I 2. Peringkat II 3. Peringkat III 4. Lainya

1. Milik Sendiri 2. Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat 4. Rumah Dinas 5. Sewa/Kontrak 1. Kuran 1. Jalan Kaki 2. Antara2. Sepeda 3. Antara3. Sepeda Motor 4. Antara4. Mobil Pribadi 5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah 6. Angkutan Umum 7. Perahu/Sampan 8. Lainya

1. <= Rp 500.000 2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000 4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000 5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000 6. > Rp 5.000.000 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

1. Tidak bekerja (Di rumah saja) 2. Pensiunan/Almarhum 3. PNS (selain poin 05 dan 10) 4. TNI/Polisi 5. Guru/Dosen 6. Pegawai Swasta 7. Pengusaha/Wiraswasta 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10. Dokter/Bidan/Perawat

Pendidikan

Jenis Test

Pekerjaan

Status Anak

Lembaga Penyelenggara Pembiayaan

3. PNS 11. Pilot/Pramugari 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang 5. Wiraswast 1. Laki-La13. Petani/Peternak 6. Lainya 2. Perem14. Nelayan 1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 2. TK/RA 16. Sopir/Masinis/Kondektur 3. SD/MI 17. Politikus 4. SMP/M18. Lainnya 5. SMA/MA/Sederajat 6. Perguruan Tinggi

Aktif Pasif Sudah Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange) 2. TOEIC ( Test Of English For International Commun 3. IELTS (Intenational English Language Testing Syste 4. EPT (English Proficiency Test) 5. TOAFL( Test Of Arabic As Foreign Language)

rumah saja)

/Jaksa/Notaris Artis/Sejenis

rik/Bangunan)

As Foreign Languange) h For International Communication) glish Language Testing System)

As Foreign Language)