Saumlaki, 16 Agustus 2021 Nomor Lampiran
: 075/PT-MAYALIA/SP/XII/2016 : -
Kepada Yth. Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Konstruksi Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum NTB di Mataram Perihal
: Penawaran Pekerjaan Optimalisasi SPAM IKK Rasanae Timur Kawasan Lelamase Kota Bima
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : KU.03.01/DOK.PL/POKJA/PSPAMNTB/019/2017 tanggal 25 Nopember 2016 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan, apabila ada], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Optimalisasi SPAM IKK Rasanae Timur Kawasan Lelamase Kota Bima sebesar Rp.................. (...............dalam huruf.....................) termasuk PPN. Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran; 2. Daftar Kuantitas dan Harga, Daftar Upah Bahan, Daftar Analisa; 3. [Surat Kuasa, apabila ada]; 4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila bermitra]; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Metoda Pelaksanaan; b. Jangka Waktu Pelaksanaan; dan c. Daftar Personil Inti;; d. Jenis, kapasitas, kompoisi, dan jumlah peralatan utama minmal yang dibutuhkan; e. Spesifikasi teknis (apabila mengajukan spesifikasi yang berbeda dari dokumen lelang); f. Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan, apabila ada; 6. rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN); 7. RK3K; 8. Surat Pernyataan telah melakukan Peninjauan Lapangan; 9. Surat Dukungan dan jaminan mutu dari Pabrik, Brosur asli sesuai barang yang ditawarkan, Hasil uji laboratorium pipa; 10. Daftar Barang yang diimpor (apabila impor); 11. Surat Pernyataan, sesuai format yang ada dalam dokumen pengadaan; 12. Daftar estimasi biaya umum dan keuntungan; 13. Dokumen isian kualifikasi; 14. Pakta Integritas sesuai format yang ada dalam dokumen pengadaan.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan serta Pokja ULP tidak terikat untuk menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran, maka Pengadaan Barang/Jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
gambilan Dokumen Pengadaan nomor : KU.03.01/DOK.PL/POKJA/PSPAMami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian da], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Optimalisasi SPAM ar Rp.................. (...............dalam huruf.....................) termasuk PPN.
atan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
ejak batas akhir pemasukan penawaran.
lampirkan:
alisa;
rmitra];
mal yang dibutuhkan; beda dari dokumen lelang);
(TKDN);
sesuai barang yang ditawarkan, Hasil uji laboratorium pipa;
pengadaan;
ngadaan.
enyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana dalam dokumen p tersedia dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran, maka Pengadaan Barang/Jasa dapat tuk apapun.
Nomor Lampiran Perihal
: 05.1/WR/Duk-bank/IV/2018 : : Permohonan Dukungan Bank
Kepada Yth. Pimpinan Cabang PT. BANK NTB Cab. Utama Pejanggik Jln. Pejanggik No. 30 Mataram di Mataram
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor : 130/DP/PP.02BPBJ-KKT/2021 Tanggal 3 Julii 2021, maka kami CV. PERMATA HATI d/a Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar, mengajukan permohonan Dukungan Bank (bermaterai) untuk : Pekerjaan
:
Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan)
Lokasi
:
Ukurlaran-Lauran Kec. Tanimbar Selatan
HPS
: :
Rp. (-)
Waktu Pelaksanaan Tujuan
: :
Pokja Pemilihan 02 BPBJ Setda Kab. Kep. Tanimbar
Alamat Dukungan
:
Bagian Pengadaan Barang / Jasa Lt. 1 Kantor Bupati Jl. Soekarno - Saumlaki Kab. Kepulauan Tanimbar
No. Rek. BPD
:
-
1,399,536,940.97
Sebagai syarat administrasi dalam dokumen penawaran dengan ketentuan besaran dukungan bank untuk pengadaan jasa pelaksanaan konstruksi sekurang-kurang 10% (sepuluh persen) dari nilai paket pekerjaan (HPS) atau sebesar : Rp. (-)
-
Apabila kami dinyatakan sebagai pemenang pada pekerjaan tersebut diatas. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas dukungannya kami ucapkan terima kasih. CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIK Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat
: : : :
PETRUS GORISSALAM 8103011308580001 Direktur CV. PERMATA HATI
:
Telepon/Fax Email
: :
Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar 0812 4734 3760
[email protected]
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) pada Pokja Pemilihan 02 BPBJ Setda Kab. Kep. Tanimbar dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2.
Akan melaporkan kepada APIP APIP Inspektorat Jederal Kementerian Pekerjaan Umum] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3.
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
Metrai
PETRUS GORISSALAM Direktur
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIK Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat
: : : :
PETRUS GORISSALAM 8103011308580001 Direktur CV. PERMATA HATI
:
CV. PERMATA HATI
Telepon/Fax Email
: :
0812 4734 3760
[email protected]
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan pada dengan ini menyatakan bahwa :
1.
yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. 3.
badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam; yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam lain; keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
4. 5. 6.
7. 8.
yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara; Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan; dan Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka peserta bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
Metrai
PETRUS GORISSALAM Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN PEKERJAAN : BELANJA PEMBANGUNAN RUANG RADIOLOGI RUMAH SAKIT (DAK PENUGASAN) TAHUN ANGGARAN 2021 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat
: : :
PETRUS GORISSALAM Direktur CV. PERMATA HATI
:
Telepon/Fax Email
: :
Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar 0812 4734 3760
[email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.
Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. PERMATA HATI berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan Nomor : 15 Tanggal 31 Mei 2004 Notaris Rosdiana Ely, SH, dan Akte Perubahan Nomor : 33 Tanggal 24 Mei 2019 Notaris Abigael Agnes Serworwora, SH. Reg. C-1503.HT.03.01-TH 2002 Tanggal 28 Oktober 2002;
2.
Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan;
3.
Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5.
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6.
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7.
Data-data saya/badan usaha yang saya adalah sebagai berikut :
A. B. Data Administrasi 1
Nama Badan Usaha
: CV. PERMATA HATI
2
Status
:
Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail
: Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar : 0812 4734 3760 : :
[email protected]
Alamat Kantor Cabang
: -
No. Telepon No. Fax E-Mail
: : : -
3
4.
C.
X
Pusat
Cabang
Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1
Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : 15 b. Tanggal : 31 Mei 2004 c. Nama Notaris : Rosdiana Ely, SH d. Nomor Pengesahan Pengadilan : C-352. HT. 03.01 - Th. 2001 Tanggal : 13 Agustus 2001
2
Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notaris d. Nomor Pengesahan Pengadilan Tanggal
D. Pengurus Badan Usaha No Nama 1
PETRUS GORISSALAM
: : : : :
33 24 Mei 2019 Abigael Agnes Serworwora, SH. C-1503.HT.03.01-TH 2002 28 Oktober 2002
No. Identitas KTP 8103011308580001
Jabatan dalam Badan Usaha Direktur
E. Izin Usaha 1.
No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi
:
2. 3.
Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha
a. Nomor : 1.8101.2.00162.000626 b. Tanggal : 28 Desember 2018 : 28 Desember 2021 : Pemerintah Kabupaten Maluku Tenggara Barat
4. 5.
Kualifikasi Usaha Klasifikasi Usaha
: Kecil : Bangunan Sipil, Bangunan Gedung
F. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1
Sertifikat Badan Usaha SBU (Bangunan Gedung) Masa berlaku Instansi pemberi
:
a. Nomor : 0-8101-06-002-1-25-0006 b. Tanggal : 5 Maret 2020 : 12 Maret 2022 : LPJK
√
:
2 3
Sertifikat Badan Usaha SBU (Bangunan Sipil) Masa berlaku Instansi pemberi
√
1
Surat Izin TDP
:
2 3
Masa berlaku Instansi pemberi
2 3
1
a. Nomor : 0-8101-07-002-1-25-0006 b. Tanggal : 14 Agustus 2019 : 12 Maret 2022 : LPJK
a. Nomor : 81013410202 b. Tanggal : 29 Maret 2019 : 29 Maret 2022 : PemerintahKabupaten Kepulauan Tanimbar
G. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No 1
2.
Nama PETRUS GORISSALAM
No. Identitas
Alamat
Persentase
8103011308580001
Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar
100%
Pajak a. b.
Nomor Pokok Wajib Pajak Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
: :
02.442.358.4-941.000 Nomor : 43584406467212024721 Tanggal : 24/04/2021
H.
Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)
NO.
NAMA
TGL/BLN/THN LAHIR
TINGKAT PENDIDIKAN
JABATAN DALAM PEKERJAAN
PENGALAMAN KERJA ( THN )
PROFESI / KEAHLIAN
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
1
IMANUEL GORISALAM
24-12-1992
SMA
Pelaksana Lapangan
3 Tahun
PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG
2
DEMSI FIRDOLIS METEKOHY
19-05-1994
SMK
PETUGAS K3
3 Tahun
Sertifikat SMK3
TAHUN SERTIFIKAT / IJAZAH [8]
No. SKT No. Reg. No. Ijazah Tahun Ijazah No. SKT No. Reg. No. Ijazah Tahun Ijazah
: : 2.1.022.1.001.25.15641 : DN- 21 Ma 0005616 : 2010 : 1733/PY/BIMTEK SMK3/MALUKU/2015 : : DN-21 MK 0001280 : 2012
I.
Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
NO.
JENIS PERALATAN
JUMLAH
KAPASITAS
MERK / TYPE
TAHUN PEMBUATAN
KONDISI
LOKASI SEKARANG
STATUS
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
1
Excavator
1 unit
1 M3
Komatsu
2017
Baik
Saumlaki
Sewa
2
Dump Truk
3 unit
3,5 m3
Mitsubishi
2014
Baik
Saumlaki
Milik dan Sewa
3
Genset
1 unit
5 Kva
China
2018
Baik
Saumlaki
Milik
4
Beton Molen
3 Unit
500 L
Jangdong
2020
Baik
Saumlaki
Milik
J
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN ( nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir )
NO. Nama Paket Pekerjaan
1
K.
2
1
Pembangunan Gedung Pertokoan 3 Unit
2
Pembangunan Sarana Air Bersih di Kabupaten Maluku Tenggara Barat
Bidang/Sub Ringkasan Bidang Lingkup Pekerjaan Pekerjaan 4 3
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat/No. Nama Telpon 6 7
Lokasi
5
Bangunan Gedung
Maluku Tenggara Barat
Bangunan Sipil
Maluku Tenggara Barat
Dinas Pariwisata Kab. Maluku Tenggara Barat
Jl. Ir. Soekarno Saumlaki
Kontrak
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan BA Serah Kontrak Terima 10 11
Nomor/Tanggal
Nilai (Rp)
8
9
900/69/2007
487,200,000.00
10-12-2017
10-12-2017
997,000,000.00
30-12-2018
30-12-2018
Kementrian Desa , Jl. Abdul Muis no. 7 SP.191/DPDTU/SATKER Pembangunan daerah Jakarta Pusat /PPK3/10/2018 tertinggal dan Transmigrasi
Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP = 1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil) Ringkasan NO. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Pekerjaan
1
1
2
4
Pembangunan Gedung Pertokoan 3 Unit
Pembangunan Sarana Air 2 Bersih di Kabupaten Maluku Tenggara Barat
-
-
Lokasi
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat/No. Telpon
5
6
7
Maluku Tenggara Barat
Dinas Pariwisata Kab. Maluku Tenggara Barat
Jl. Ir. Soekarno Saumlaki
Maluku Tenggara Barat
Kementrian Desa , Pembangunan daerah tertinggal dan Transmigrasi
Kontrak Nomor/Tanggal
8
Nilai (Rp)
9
900/69/2007
Jl. Abdul Muis no. 7 SP.191/DPDTU/SATKER/PPK3 Jakarta Pusat /10/2018
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan BA Serah Kontrak Terima 10 11
487,200,000.00
10-12-2017
10-12-2017
997,000,000
30-12-2018
30-12-2018
L.
Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
NO. Nama Paket Pekerjaan
1
2
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan 3
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Lokasi
4
Kontrak
Nama
Alamat/No. Telpon
Nomor/Tanggal
5
6
7
NIHIL
Nilai (Rp)
8
Progres Terakhir Prestasi Kerja (%) 9 10
Kontrak (%)
CV. PERMATA HATI
NO.
Nama Item
Jumlah
[1]
[2]
[3]
[4]
Status [5]
Keterangan
PERSONIL 1
Pelaksana Lapangan - PELAKSANA BANGUNAN
1
Milik / Sewa
ada / tidak ada
2
Pelaksana Lapangan - SKT - Pelaksana Perpipaan Air Bersih
1
Milik / Sewa
ada / tidak ada
3
Tukang Pasang Pipa - SKT Tukang Pipa/ Plumber
1
Milik / Sewa
ada / tidak ada
4
Tukang Las Pipa HDPE - Sertifikat/Surat Keterangan PelatihanPenyambungan Pipa HDPE
1
Milik / Sewa
ada / tidak ada
5
Juru Ukur - Ijazah
1
Milik / Sewa
ada / tidak ada
6
Petugas K3 - Sertifikat/surat Pelatihan K3 Konstruksi
1
Milik / Sewa
ada / tidak ada
7
Tenaga Logistik - Ijazah
1
Milik / Sewa
ada / tidak ada
8
Tenaga Administrasi/Keuangan - Ijazah
1
Milik / Sewa
ada / tidak ada
ALAT 1
Dump Truck
1 Buah
Milik / Sewa
ada / tidak ada
2
Truck
1 Buah
Milik / Sewa
ada / tidak ada
3
Pick Up
1 Buah
Milik / Sewa
ada / tidak ada
4
Stamper
1 Buah
Milik / Sewa
ada / tidak ada
5
Theodolite
1 Buah
Milik / Sewa
ada / tidak ada
6
Genset Portable
1 Buah
Milik / Sewa
ada / tidak ada
7
Mesin Las HDPE
1 Buah
Milik / Sewa
ada / tidak ada
8
Pompa Air
1 Buah
Milik / Sewa
ada / tidak ada
[6]
M.
Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai
: : : :
-
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
DAFTAR PERALATAN UTAMA PERUSAHAAN Pekerjaan Lokasi Nama Perusahaan Tahun Anggaran
: : : :
Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) Ukurlaran-Lauran Kec. Tanimbar Selatan CV. PERMATA HATI 2021
NO.
JENIS PERALATAN
JUMLAH
KAPASITAS
MERK / TYPE
TAHUNPEMBUATAN
KONDISI
LOKASI SEKARANG
STATUS
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Excavator
1 unit
1 M3
Komatsu
2017
Baik
Saumlaki
Sewa
2
Dump Truk
3 unit
3,5 m3
Mitsubishi
2014
Baik
Saumlaki
Milik dan Sewa
3
Genset
1 unit
5 Kva
China
2018
Baik
Saumlaki
Milik
4
Beton Molen
3 Unit
500 L
Jangdong
2020
Baik
Saumlaki
Milik
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
DAFTAR PERSONALIA PELAKSANA PEKERJAAN Pekerjaan Lokasi Nama Perusahaan Tahun Anggaran
: : : :
Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) Ukurlaran-Lauran Kec. Tanimbar Selatan CV. PERMATA HATI 2021
NO.
NAMA
TGL/BLN/THNLAH IR
TINGKAT PENDIDIKAN
JABATAN DALAMPEKERJAAN
PENGALAMANKER JA ( THN )
PROFESI / KEAHLIAN
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
TAHUN SERTIFIKAT /IJAZAH [8]
No. SKT 1
2
IMANUEL GORISALAM
DEMSI FIRDOLIS METEKOHY
24-12-1992
19-05-1994
SMA
SMK
Pelaksana Lapangan
PETUGAS K3
3 Tahun
3 Tahun
PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG
Sertifikat SMK3
:
0
No. Reg. No. Ijazah
: :
2.1.022.1.001.25.15641 DN- 21 Ma 0005616
Tahun Ijazah
:
No. SKT No. Reg. No. Ijazah
: : :
2010 1733/PY/BIMTEK SMK3/MALUKU/2015 DN-21 MK 0001280
Tahun Ijazah
:
2012
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
CURICULUM VITAE 1. 2. 3. 4. 5.
Posisi yang di usulkan Nama Perusahaan Nama Personil Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah) 6. Pendidikan Non Formal 7. Penguasaan Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia 8. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
: : : : :
Pelaksana Lapangan CV. PERMATA HATI IMANUEL GORISALAM Saumlaki, 24-12-1992 SMA
: :
AKTIF/BAIK
:
PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG
9. Pengalaman Kerja Tahun 2016 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. Alamat Pengguna Jasa e. Nama Perusahaan f. Waktu Pelaksanaan g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
:
0 3 Tahun
: : : : : : : :
Pembangunan Lab IPA SMP NFursui Maluku Tenggara Barat SMP N fursui CV. Merpati Putih 120 Hari Pelaksana Lapangan PERSONIL INTI / KARYAWAN TETAP
Tahun 2017 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. Alamat Pengguna Jasa e. Nama Perusahaan f. Waktu Pelaksanaan g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
: : : : : : : :
Pembangunan Gedung Pertokoan 3 Unit Maluku Tenggara Barat Dinas Pariwisata Kab. Maluku Tenggara Barat CV. PERMATA HATI 120 Hari Pelaksana Lapangan PERSONIL INTI / KARYAWAN TETAP
Tahun 2018 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. Alamat Pengguna Jasa e. Nama Perusahaan f. Waktu Pelaksanaan g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
: : : : : : : :
Pembangunan Sarana Air Bersih di Kabupaten Maluku Tenggara Barat Maluku Tenggara Barat Kementrian Desa , Pembangunan daerah tertinggal dan Transmigrasi CV. PERMATA HATI 70 Hari PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG PERSONIL INTI / KARYAWAN TETAP
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung-jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap digugurkan dari proses pelelangan ini atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mengetahui, CV. PERMATA HATI
Saumlaki, 16 Agustus 2021 Yang membuat pernyataan,
PETRUS GORISSALAM Direktur
IMANUEL GORISALAM
CURICULUM VITAE 1. 2. 3. 4. 5.
Posisi yang di usulkan Nama Perusahaan Nama Personil Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah) 6. Pendidikan Non Formal 7. Penguasaan Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia 8. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
: : : : :
PETUGAS K3 CV. PERMATA HATI DEMSI FIRDOLIS METEKOHY Ambon, 19-05-1994 SMK
: :
AKTIF/BAIK
:
9. Pengalaman Kerja Tahun 2015 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. Alamat Pengguna Jasa e. Nama Perusahaan f. Waktu Pelaksanaan g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
:
Sertifikat SMK3 1733/PY/BIMTEK SMK3/MALUKU/2015 3 Tahun
: : : : : : : :
Pekerjaan Pembangunan Kantor Kelurahan Pondok Betung Tangerang Selatan Dinas Tata Kota, Bangunan dan Pemukiman Kota Tangsel PT.ASAKOTA BIMA MANTIKA 120 Hari PETUGAS K3 PERSONIL INTI / KARYAWAN TETAP
Tahun 2017 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. Alamat Pengguna Jasa e. Nama Perusahaan f. Waktu Pelaksanaan g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
: : : : : : : :
Pembangunan Gedung Pertokoan 3 Unit Maluku Tenggara Barat Dinas Pariwisata Kab. Maluku Tenggara Barat CV. PERMATA HATI 120 Hari PETUGAS K3 PERSONIL INTI / KARYAWAN TETAP
Tahun 2018 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. Alamat Pengguna Jasa e. Nama Perusahaan f. Waktu Pelaksanaan g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan
: : : : : : : :
Pembangunan Sarana Air Bersih di Kabupaten Maluku Tenggara Barat Maluku Tenggara Barat Kementrian Desa , Pembangunan daerah tertinggal dan Transmigrasi CV. PERMATA HATI 70 Hari PETUGAS K3 PERSONIL INTI / KARYAWAN TETAP
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung-jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap digugurkan dari proses pelelangan ini atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Mengetahui, CV. PERMATA HATI
Saumlaki, 16 Agustus 2021 Yang membuat pernyataan,
PETRUS GORISSALAM Direktur
DEMSI FIRDOLIS METEKOHY
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Jabatan Alamat
: : : :
IMANUEL GORISALAM Saumlaki, 24-12-1992 Pelaksana Lapangan Mangga Dua RT. 003 RW. 001 Kec Nusaniwe Ambon
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk melaksanakan paket pekerjaan BELANJA PEMBANGUNAN RUANG RADIOLOGI RUMAH SAKIT (DAK PENUGASAN) sesuai jangka waktu pelaksanaan yang ditawarkan dengan posisi sebagai PELAKSANA LAPANGAN pada Penyedia CV. PERMATA HATI jika ditunjuk sebagai pemenang lelang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Menyetujui, CV. PERMATA HATI
Saumlaki, 16 Agustus 2021 Yang membuat pernyataan,
Metrai
PETRUS GORISSALAM Direktur
IMANUEL GORISALAM
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Jabatan Alamat
: : : :
DEMSI FIRDOLIS METEKOHY Ambon, 19-05-1994 PETUGAS K3 J. Perumtel Kayu Tiga RT. 002 RW. 009 Soya Sirimau Ambon
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk melaksanakan paket pekerjaan BELANJA PEMBANGUNAN RUANG RADIOLOGI RUMAH SAKIT (DAK PENUGASAN) sesuai jangka waktu pelaksanaan yang ditawarkan dengan posisi sebagai PETUGAS K3 pada Penyedia CV. PERMATA HATI jika ditunjuk sebagai pemenang lelang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Menyetujui, CV. PERMATA HATI
Saumlaki, 16 Agustus 2021 Yang membuat pernyataan,
Metrai
PETRUS GORISSALAM Direktur
DEMSI FIRDOLIS METEKOHY
SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN ANTARA PT.Maluku Tenggara DAN CV. PERMATA HATI Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama Jabatan Alamat
: : :
Dany Go Direktur PT.Maluku Tenggara Saumlaki
yang bertindak untuk dan atas nama Pemberi Sewa yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dan Nama Jabatan Alamat
: : :
PETRUS GORISSALAM Direktur Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar
yang bertindak untuk dan atas nama CV. PERMATA HATI yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut PARA PIHAK telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian sewa peralatan dengan ketentuan dan syarat yang diatur dalam pasal-pasal di bawah ini : No.
Jenis Alat
1. Excavator
Merk
Type
Spesifikasi
Tahun Pembuatan
Komatsu
PC 200-7
PC 200-7
2008
Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan yang termuat secara tertulis dalam pasal- pasal berikut: PASAL I PENERIMAAN PERALATAN PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA dalam kondisi baik. PASAL II NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN Harga Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara kedua belah pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai Pemenang dalam Paket PekerjaanBelanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) PASAL III JANGKA WAKTU SEWA ALAT Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama berjalannya Paket Pekerjaan Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) terhitung setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar Surat Perintah Kerja dari Pemberi Tugas. PASAL IV TANDA TERIMA PEMBAYARAN 1. 2.
Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan kepadanya kwitansi tanda terima dari PIHAK PERTAMA. Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
PASAL V PEMBATALAN 1.
Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut- turut sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2.
Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti kedua belah pihak telah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata.
3.
Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang atas kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik PIHAK PERTAMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak lain yang mendapati hak daripadanya.
4.
Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK KEDUA tidak memenangkan tender Paket Pekerjaan Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) PASAL VI TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1. 2. 3.
PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap operasi dan akan memobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper dan mekanik sesuai dengan kebutuhan. PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat lain, selain dari yang tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali dalam keadaan kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.
PASAL VII TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA 1.
PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2.
PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab terhadap PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun, baik sebagian maupun seluruhnya. PASAL VIII LAIN - LAIN
1. 2. 3.
Setiap pemindahan lokasi peralatan harus sepengetahuan PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA tidak berhak meminjamkan, menyewakan kembali, atau memindahtangankan peralatan yang tercantum dalam pasal I. Jika poin 2 di atas terjadi, maka perjanjian akan putus dengan sendirinya dan PIHAK PERTAMA akan melakukan penarikan alat dan semua pembayaran yang telah diserahkan oleh PIHAK KEDUA tidak dapat ditarik kembali. PASAL IX Perselisihan
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya yang berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak
Untuk dan atas nama PEMBERI SEWA PIHAK PERTAMA
Dany Go Direktur PT.Maluku Tenggara
untuk dan atas nama CV. PERMATA HATI PIHAK KEDUA
PETRUS GORISSALAM Direktur
STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANA PEKERJAAN Pekerjaan Lokasi Nama Perusahaan Tahun Anggaran
: : : :
Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) Ukurlaran-Lauran Kec. Tanimbar Selatan CV. PERMATA HATI 2021
PETRUS GORISSALAM Direktur
IMANUEL GORISALAM
Pelaksana Lapangan
DEMSI FIRDOLIS METEKOHY
PETUGAS K3
MUHLIS Tukang Besi Beton
KHAERUL RUSDIN, SE Petugas K3
M. MAULANA BENNY Logistik
MUHAMMAD SIDIK Tukang Cor Beton
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
,Jl. TGH. Mustafa Kamal Dusun Kebun Bawak RT. 002 Sesela Kec. Gunung Sari - Lombok Barat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat
: : :
PETRUS GORISSALAM Direktur CV. PERMATA HATI Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar
Berkenaan dengan perusahaan kami dalam mengikuti pelaksanaan pengadaan barang/jasa untuk paket pekerjaan Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) pada Pokja Pemilihan 02 BPBJ Setda Kab. Kep. Tanimbar, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. 2.
Sanggup dan tunduk terhadap peraturan yang berlaku dan disepakati bersama; Perusahaan dan Manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, tidak dalam menjalani sanksi pidana;
3. 4.
Salah satu dan/atau semua Pengurus dan Badan Usaha kami tidak masuk dalam daftar Hitam; Tidak akan melakukan tuntutan berupa apapun, jika dana yang tersedia untuk paket yang ditawarkan berkurang atau terjadi pemotongan dana pada DIPA yang ada dan/atau pembatalan paket pekerjaan akibat dari ketentuan/kebijakan Pemerintah;
5.
Sanggup dikenakan sanksi jika semua dokumen yang disampaikan/diajukan dalam dokumen penawaran ternyata tidak benar/palsu;
6. 7.
Sanggup membayar retribusi daerah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah ditetapkan; Sanggup dan bersedia melaksanakan pekerjaan yang telah diperhitungkan dalam Estimasi Biaya Umum dan Keuntungan Perusahaan/Peserta/Penyedia (kontraktor); Sanggup melaksanakan Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kontrak/RK3K Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi termasuk Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada saat pelaksanaan pekerjaan;
8.
9.
Sanggup dan bersedia menyiapkan tempat/fasilitas guna kelancaran pekerjaan yang dilaksanakan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
,Jl. TGH. Mustafa Kamal Dusun Kebun Bawak RT. 002 Sesela Kec. Gunung Sari - Lombok Barat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat
: : :
PETRUS GORISSALAM Direktur CV. PERMATA HATI Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar
Dengan ini menyatakan bahwa SPESIFIKASI TEKNIS yang kami tawarkan mengikuti SPESIFIKASI TEKNIS DOKUMEN PENGADAAN untuk Paket Pekerjaan Peningkatan Pembangunan Embung Serbaguna Aik Mual di Kabupaten Lombok Barat
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
SURAT PERNYATAAN Sanggup Membayar Astek dan Retribusi lainnya pada Pekerjaan : Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email
: : :
PETRUS GORISSALAM Direktur CV. PERMATA HATI
: : :
Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan K 0812 4734 3760
[email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan 02 BPBJ Setda Kab. Kep. Tanimbar, maka dengan ini saya menyatakan Sanggup Membayar Astek dan Retribusi lainnya untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
SURAT PERNYATAAN Telah Meninjau Lapangan Pada Pekerjaan : Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email
: PETRUS GORISSALAM : Direktur : CV. PERMATA HATI
: Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan K : 0812 4734 3760 :
[email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan 02 BPBJ Setda Kab. Kep. Tanimbar, maka dengan ini saya menyatakan Telah Meninjau lapangan Paket Pekerjaan Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
Nomor : Lampiran :
51/CPLT/SKP/X/2016 -
Saumlaki, 16 Agustus 2021
Kepada Yth . Pokja Pemilihan 02 BPBJ Setda Kab. Kep. Tanimbar Bagian Pengadaan Barang / Jasa Lt. 1 Kantor Bupati Jl. Soekarno - Saumlaki Kab. Kepulauan Tanimbar di Tanjung
Perihal A.
B.
:
Perhitungan Sisa Kemampuan Paket
Data Kontraktor a. Nama Perusahaan a. Alamat Perusahaan
: :
b.
Sub Bidang Pekerjaan
:
c. d. e.
Kualifikasi : Kekayaan Bersih (KB) : Proyek yang sedang ditangani (JK:
CV. PERMATA HATI RT. 003 RW. 06 Kelurahan Jl. Mathilda Batlayeri Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, Dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya (SI001) NON KECIL Rp 2,500,000,000.00 Buah
Data Proyek yang sedang ditangani
No.
Nama Proyek
Mulai Dilaksanakan
Rencana Selesai
Nilai Prestasi Nilai Pekerjaan Pekerjaan yang (Rp.) sedang ditangani (Rp.)
Jumlah Data dari tabel konbtrak yang dikerjakan dapat dihitung : 1. Nilai Kontrak yang sedang dikerjakan (NK) = Rp 2. Jumlah Kontrak yang sedang dikerjakan (J = 1 Buah
-
-
C.
Tabel Nilai Faktor FP dan FL No.
Kualifikasi
1 Kecil 2 Menengah 3 Besar
D.
Faktor FL
Faktor FP
KP
0.3 0.6 0.8
6 7 8
3 5 8
Perhitungan Sisa Kemampuan Nyata (SKN) 1. Modal Kerja (MK) = ( FL x KB= Kemampuan Keuangan (KK) = ( FP x MK= 2.
Sisa Kemampuan Nyata (SKN) terdiri dari : a. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - = b. Sisa Kemampuan Menangani Paket (SKP) ==
Rp Rp
750,000,000.00 4,500,000,000.00
Rp
4,500,000,000.00 5 Buah
Hormat kami, CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
SURAT PERNYATAAN KELAIKAN ALAT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIK Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat
: : : :
PETRUS GORISSALAM 8103011308580001 Direktur CV. PERMATA HATI
:
Jl. Mathilda Batlayeri RT. 003 RW. 06 Kelurahan Saumlaki Kec. Tanimbar Selatan Kab. Kepulauan Tanimbar
Telepon/Fax Email
: :
0812 4734 3760
[email protected]
Sehubungan dengan ikut sertanya perusahaan kami CV. WAHANA RAYA pada pelelangan pekerjaan Belanja pembangunan ruang radiologi rumah sakit (DAK penugasan) dengan ini saya menyatakan bahwa peralatan yang ditawarkan laik dan dapat dipergunakan untuk penyelesaian pekerjaan sesuai jadwal peleksanaan pekerjaan
Demikian pernyataan ini saya buat , untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Saumlaki, 16 Agustus 2021 CV. PERMATA HATI
PETRUS GORISSALAM Direktur
