Scurt Inventar Al Durerii

Scurt Inventar al Durerii (Brief Pain Inventory) ID ________________ Data ___________________ Ora ____________________ Numele ________________________________________

Spital _______________________

Durere 1. De-a lungul vietii, multi dintre noi am avut dureri din cand in cand (ex. mici dureri de cap, dureri de dinti). Ati avut astazi alt gen de dureri decat cele mai sus mentionate? 1. Da 2. Nu 2. Pe diagrama de mai jos, aratati zona in care simtiti durere. Puneti un X in zona care doare cel mai tare.

pe care ti-o poti imagina

7. Ce tratament sau medicamente primiti pentru durerea dumneavoastra? _______________________________________ _______________________________________ 8. In ultimele 24 de ore, cat de multa alinare v-au adus tratamentele si medicamentele administrate? Incercuiti un procentaj care arata alinarea primita. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Fara Alinare

Alinare completa

9. Incercuiti un numar care arata, cat de mult, in ultimele 24 de ore, a interferat durerea cu:

3. Evaluati durerea pe care ati avut-o in ultimele 24 ore, incercuind un numar care descrie cel mai bine durerea, la intensitatea cea mai mare. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fara Durerea cea mai mare Durere pe care ti-o poti imagina 4. Evaluati durerea pe care ati avut-o in ultimele 24 ore, incercuind un numar care descrie cel mai bine durerea, la intensitatea cea mai mica. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fara Durerea cea mai mare Durere pe care ti-o poti imagina 5. Evaluati durerea, incercuind un numar care descrie cel mai bine durerea pe care o aveti, ca medie. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fara Durerea cea mai mare Durere pe care ti-o poti imagina 6. Evaluati-va durerea, incercuind un numar care descrie cat de mare este durerea pe care o aveti acum. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fara Durerea cea mai mare

A. Activitate generala 0 1 2 3 4 5 Nu interefereaza

6 7 8 9 10 Interfereaza complet

B. Starea generala 0 1 2 3 4 Nu interefereaza

6 7 8 9 10 Interfereaza complet

5

C. Abilitatea de a merge 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nu interefereaza Interfereaza complet D. Munca normala 0 1 2 3 4 Nu interefereaza

5

6 7 8 9 10 Interfereaza complet

E. Relatiile cu alti oameni 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nu interefereaza Interfereaza complet F. Somnul 0 1 2 3 4 Nu interefereaza

5

G. Placerea de a trai 0 1 2 3 4 5 Nu interefereaza

6 7 8 9 10 Interfereaza complet 6 7 8 9 10 Interfereaza complet

Sursa: Pain Research Group, Department of

Neurology, University of Wisconsin-Madison