HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA FECHA DE ELABORACIÓN:
HORA:
NOMBRE: DOMICILIO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
ESTADO CIVIL:
SOLTERA
CASADA
OCUPACIÓN:
OTRO:
RELIGIÓN:
ESCOLARIDAD:
NINGUNA:
PRIMARIA:
SECUNDARIA:
PREPARATORIA:
HTA:
TIROIDES:
LICENCIATURA:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES DIABETES:
CARDIOPATIAS:
NEOPLÁSICOS:
ESPECIFIQUE:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS DIABETES:
HTA:
TRAUMATICOS:
ESPECIFIQUE:
QUIRURGICOS:
ESPECIFIQUE:
EPILEPSIA:
CARDIOPATIAS:
ALERGIAS:
NEFROPATÍAS:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS TABAQUISMO:
ALCOHOLISMO:
INMUNIZACIONES:
RUBÉOLA:
DROGAS:
INFLUENZA:
ANTITETÁNICA:
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS MENARCA:
RITMO:
No. DE COMPAÑEROS SEXUALES:
G:
FUP:
I.V.S.: P:
A:
FUM:
C:
ECTÓPICO:
MOLAR:
FPP:
PADECIMIENTO ACTUAL:
EXPLORACIÓN FÍSICA CONSCIENTE: SÍ PESO:
NO
HABITUS
kg. ESTATURA:
cm. T.A.:
TEMPERATURA:
mm. Hg. F.C:
F:R:
por min.
PULMONES:
NORMAL
ANORMAL
ESPECIFIQUE
CORAZÓN:
NORMAL
ANORMAL
ESPECIFIQUE
CABEZA:
NORMAL
ANORMAL
ESPECIFIQUE
CUELLO:
NORMAL
ANORMAL
ESPECIFIQUE
por min.
ºC
F/MH-008 01-06-03 Sociedad de Beneficencia Española A.C. Av. Venustiano Carranza 1090 Col. Tequisquiapan C.P. 78250 San Luis Potosí, S.L.P. México Tel. 813 4048, Fax. 811 8224 www.labenesanluis.mx
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HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA ABDOMEN GLOBOSO:
SÍ
NO
FONDO UTERINO A
UTERO OCUPADO POR PRODUCTO SITUACIÓN:
LONGITUDINAL
PRESENTACIÓN: DORSO:
ÚNICO
PÉLVICO
A LA IZQUIERDA
DERECHA
FCF:
MÚLTIPLE
TRANSVERSO
CEFÁLICO
CM. DEL PUBIS NÚMERO
VIVO(S): SI
NO
OTRO OTRO
latidos por minuto. RITMICO:
NORMAL:
ANORMAL:
ESPECIFIQUE: ACTIVIDAD UTERINA: SÍ
NO
REGULARES CADA: TACTO VAGINAL:
CONTRACCIONES ESPORÁDICAS MINUTOS
SÍ
INTENSIDAD
+
++
IRREGULARES
+++ CM.
HIPERTONIA SI BORRAMIENTO
NO
CÉRVIX DILATACIÓN
CENTRAL
POSTERIOR
CONSISTENCIA DURA
ALTURA PRESENTACIÓN PLANO:
I
II
AMNIOS ÍNTEGRO
FECHA Y HORA
ANTERIOR
ROTO
LÍQUIDO AMNIÓTICO:
NORMAL
MIEMBROS SUPERIORES:
NO % BLANDA
III
MECONIO
NORMALES
ANORMALES
NORMALES
ANORMALES
ESPECIFIQUE: MIEMBROS INFERIORES: ESPECIFIQUE EDEMA
NO
SI
ESPECIFIQUE
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
GRUPO SANGUÍNEO:
HEMATROCITO: T:P:
HEMOGLOBINA
RH
% LEUCOCITOS: T.P.T.
GLUCOSA
PLAQUETAS: VDRL
Acs Anti HIV
NÚMERO DE CONSULTAS PRENATALES DIAGNÓSTICOS
PLAN DE MANEJO
PRONÓSTICO
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
REG. PROF:
REG. SSA: Sociedad de Beneficencia Española A.C. Av. Venustiano Carranza 1090 Col. Tequisquiapan C.P. 78250 San Luis Potosí, S.L.P. México Tel. 813 4048, www.labenesanluis.mx
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g/dl
