BAB III COC

BAB III TINJAUAN KASUS Laporan Kasus dengan Methoda SOAP Nama Mahasiswa : Yayu Suryati Tempat

: PMB Yayu Suryati,S.ST

Tanggal Kunjungan : 18 Mei 2021

I.

PENGKAJIAN A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas/Biodata Nama : Ny. KS

Nama Suami : Tn. S

Umur : 34 tahun

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Agama : Islam

Suku/Bangsa : jawa

Suku/Bangsa :

Pendidikan : SMP

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp Jelalang

Alamat : Kp Jelalang

2. Alasan Kunjungan ; Ibu ingin memeriksakan kehamilannya,Ibu mengatakan hamil ke 3,tidak pernah keguguran, HPHT 25-092020. 3. Keluhan utama : tidak ada keluhan. Riwayat imunisasi TT : TT I : Hamil I tahun 2004 TT III : hamil ke 2 tahun 2009 TT II : Hamil I Tahun 2004 TT IV : Bulan April 2021 TT V :

4. Riwayat Menstruasi Menarche

: 13 Tahun

Siklus

ː 28-30 hari

Banyaknya

: 3-4 kali ganti pembalut

Lamanya

: 4-5 hari

Teratur/tidak teratur: Teratur Dismenorea

: Ada

Sifat darah

: Encer

HPHT

: 25-09-2020

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu No

Tgl Lahir

Usia Kehamilan

Penolon g

Aterm

Jenis persalina n Spontan

1

24 April 2004

Bidan

2

15 juli 2009

Aterm

Spontan

Bidan

3

Hamil ini

Tempat Persalinan PMB

Jenis Kelam in L

BB 3 Kg

PMB

L

3,2kg

6. Riwayat Kehamilan Ini Trimester 1 ibu tidak melakukan ANC, trimester II ibu melakukan kunjungan 1 kali PMB Yayu Suryati , tidak ada keluhan, Nasihat yang diberikan Gizi, dan Therapy yang diberikan Sf, Kalk, Vit C. Trimester III ibu melakukan kunjungan 5 kali di PMB Yayu Suryati dengan keluhan nyeri peinggang,

nasihat yang diberikan P4K, tanda

bahaya

kehamilan, persiapa persalinan, dan Therapy yang diberikan selama trimester III yaitu Sf, Kalk, Vit C. Pergerakan anak dirasakan pertama kalinya saat umur kehamilan 5 bulan dan gerakan anak 24 jam terakhir kurang lebih 10 kali.

7. Riwayat KB Metode yang pernah digunakan : Ibu mengatakan pernah menggunakan KB Implant Metode Terakhir yang digunakan :Ibu mengatakan KB terakhir yang di gunakan KB Implant Lama pemakaian :Ibu mengatakan lama pemakaian KB Implant 3 tahun. Alasan berhenti : Ibu ingin memiliki anak lagi 8. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1) Nutrisi Ibu mengatakan sebelum hamil biasanya makan 3 kali dalam sehari, dengan porsi 1 piring tiap kali makan, berupa nasi, sayur, ikan atau tempe dan tahu, serta minum 5-6 gelas air putihi. Ibu juga mengatakan bahwa ibu tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol maupun obat terlarang, sedangkan saat hamil biasanya ibu makan 3 kali dalam sehari dengan porsi 1 piring tiap kali makan, berupa nasi, sayur, ikan, tahu tempe kadang daging, serta minum 9 gelas air putih dalam sehari. Ibu juga mengatakan saat hamil, tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol maupun obat terlarang. 2) Eliminasi Ibu mengatakan sebelum hamil biasanya BAB sebanyak 1 kali dalam sehari, konsistensinya lembek, kadang keras, warnanya kuning kecoklatan, BAK sebanyak 5 kali dalam sehari, warnanya kuning jernih. Ibu

juga mengatakan setelah hamil biasanya BAK

sebanyak 5-6 kali dalam sehari, warnanya kekuningan, sedangkan saat hamil ibu biasanya BAB 1 kali dalam sehari, konsistensinya lembek kadang keras,warna coklat

kehitaman dan BAK sebanyak 5-6 kali dalam sehari, warnanya kuning jernih. 3) Seksualitas Ibu mengatakan sebelum hamil biasanya melakukan hubungan seksual 2 kali per minggu, sedangkan saat hamil ibu jarang melakukan hubungan seksual. 4) Personal Hygiene Ibu mengatakan sebelum hamil maupun saat hamil biasanya mandi 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan sore, sikat gigi 2 kali sehari saat mandi, keramas 3 kali seminggu, dan mengganti pakaian dalam maupun luar 2 kali dalam sehari. 5) Istirahat dan tidur Ibu mengatakan sebelum hamil biasanya tidur siang selama 1 jam dan tidur malam selama 7 jam, sedangkan setelah hamil ibu biasanya tidur siang selama setengah jam dan tidur malam selama 9 jam. Ibu juga mengatakan susah tidur saat siang hari akibat gangguan dari anak-anaknya. 6) Aktivitas Ibu mengatakan sebelum hamil biasanya ibu melakukan aktivitas seperti memasak, menyapu, mencuci dan pekerjaan rumah lainnya, sedangkan saat hamil ibupun tetap melakukan aktivitas seperti memasak, menyapu, mencuci dan mengerjakan pekerjaan rumah lainnya. 9. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan yang pernah atau yang sedang diderita .Ibu mengatakan hanya sakit batuk pilek dan segera berobat ke puskesmas. b. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga. Ibu mengatakan tidak ada penyakit sistemik yang sedang diderita keluarganya.

c. Riwayat keturunan kembar . ibu mengatakan tidak punya keturunan kembar. 10. Kebiasaan – Kebiasaan a. minum minuman keras, jamu-jamuan tidak pernah dilakukan Merokok b. Makanan atau minuman pantang tidak ada. c. Perubahan pola makan : ibu mengatakan tidak ada perubahan pola makan. 11. Keadaan Psiko sosial spiritual a. Kehamilan ini : Di rencanakan b. Perasaan tentang kehamilan ini : Ibu dan keluarga menerima dan merasa senang dengan kehamilan ini. c. Pengambil keputusan dalam keluarga : suami. d. Ibu tinggal bersama suami dan anak di rumah sendiri. 12. Riwayat Perkawinan Status perkawinan : Sudah syah ; perkawinan yang Pertama. Perkawinan pertama umur 17 tahun. Lama perkawinan 16 tahun B. DATA OBYEKTIF a. Pemeriksaan Fisik Umum 1) Keadaan Umum

: Baik

2) Kesadaran

: Composmentis

3) Tanda – tanda vital a) Tekanan Darah : 110/80 MmHg b) Suhu

: 36,5 Oc

c) Nadi

: 80x/menit

d) Pernapasan: 20x/menit 4) Berat Badan Sebelum Hamil : 60 kg 4) Berat Badan Saat Ini

: 75 kg

5) Tinggi Badan

: 160 cm

7) LILA

: 25,5

b. Pemeriksaan Fisik Obsetri 1) Kepala Muka tidak pucat, tidak oedem, konjungtiva merah muda, sklera putih, hidung bersih tidak ada polip dan secret, telinga simetris dan tidak ada serum, mukosa bibir lembab, serta gigi tidak ada caries. 2) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, serta tidak ada bendungan vena jugularis. 3) Dada Payudara

simetris,

mengalami

pembesaran,

areola

mamae

mengalami hiperpigmentasi, putting susu bersih, dan menonjol, tidak ada benjolan di sekitar payudara, pengeluaran kolostrum sudah ada pada payudara kiri dan kanan, dan tidak ada rasa nyeri disekitar payudara. 4) Posisi Tulang Belakang Lordosis Lordosis adalah punggung yang terlalu melengkung masuk kedalam pinggang. Pada saat hamil tubuh perempuan akan menghasilkan lebih banyak hormone relaksin untuk meregangkan otot dan sendi daerah panggul sehingga tulang punggung akan cenderung lebih melengkung ke depan mengikuti beban dari janin. 5) Ekstermitas a) Ekstermitas atas tidak pucat, tidak ada oedem, fungsi gerak normal. b) Ekstermitas bawah tidak pucat, tidak oedem, tidak ada varises, reflex patella kanan (+)/ kiri (+) dan fungsi gerak normal. 6) Abdomen Tidak ada benjolan, tampak strie dan linea nigra, tidak ada bekas luka operasi dan kandung kemih kosong. a) Palpasi Uterus

1) Leopold I : tinggi fundus uteri pertengahan px dan pusat, pada bagian fundus teraba bagian bulat, lunak dan tidak melenting. 2) Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang, datar seperti papan, dan pada bagian kanan perut ibu teraba bagian bagian kecil janin. 3) Leopold III : pada bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras dan tidak dapat digerakan (bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul). 4) Leopold IV : Convergent 5) Mc Donald : 31 cm 6) TBBJ : (TFU-12) X 155 = 2790 gram b) Auskultasi Denyut jantung janin terdengar jelas dan teratur. Frekuensi 130 kali/menit, jumlah satu dengan punctu maksimum sebelah kiri perut di bawah pusat. c) Pemeriksaan Penunjang 1) Haemoglobin : 12 gram % 2) Sypilis,Aids,Hepatitis: Non Reaaktif

II.

ANALISA Ibu Ny KS G3 P2 A0 hamil 34 mg Janin Tunggal Hidup Intrauterin presentasi kepala

III. PENATALAKSANAAN 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu hamil sudah cukup bulan ,keadaan ibu baik, tekanan darah ibu normal yaitu 110/80 mmHg, Nadi: 80 kali/menit, Suhu: 36,5

0C,

Pernapasan: 20

kali./menit, keadaan kehamilan baik, letak kepala, tafsiran melahirkan tanggal 02-07-2021, keadaan janin baik DJJ normal yaitu 130 kali/menit. 2. Memberitahukan ibu tentang kebutuhan dasar ibu hamil trimester III yaitu a. Kebutuhan Nutrisi Makan – makanan

yang bergizi seimbang seperti karbohidrat

yang terdapat pada nasi, roti dan ubi, protein untuk perkembangan otak janin yang terdapat pada ikan, telur, daging dan kang – kacangan. Serta makanan yang mengandung zat besi seperti bayam, marungge dan sayuran hijau lainnya. Minum air hingga 6 -8 gelas setiap hari. b. Kebutuhan Hygiene Memberitahukan kepada mengenai kebersihan diri yaitu mandi dan gosok gigi minimal 2 kali dalam sehari. Ajarkan ibu cara mencebok yaitu dari arah depan kebakang setelah BAB atau BAK untuk mencegah transmisi kuman kemudian lap atau keringkan dengan tissue atau kain bersih khusus. c. Kebutuhan Eliminasi Menjelaskan kepada ibu agar makan – makanan yang mengandung serat seperti buah –buahan ( papaya, apel ) dan sayuran untuk menghindari terjadinya konstipasi. Anjurkan ibu untuk membatasi asupaan cairan 1 hingga 2 jam sebelum tidur untuk mengurangi frekuensi berkemih di malam hari sehingga ibu hamil dianjurkan perbanyak minum di siang hari.

d. Kebutuhan Istirahat dan Tidur Wanita hamil dianjurkan untuk merencanakan istirahat yang teratur khususnya seiring kemajuan kehamilannya. Jadwal istirahat dan tidur perlu diperhatikan dengan baik, karena istirahat dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin. Tidur pada malam hari selama kurang lebih 8 jam dan istirahat dalam keadaan rileks pada siang hari selama 1 sampai 2 jam. e. Kebutuhan Pakaian Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pakaian ibu hamil adalah memenuhi kriteria berikut ini : 1.

Pakaian harus longgar, bersih dan tidak ada ikatan yang ketat pada daerah perut.

2.

Bahan pakaian usahakan yang mudah menyerap keringat.

3.

Pakailah bra atau BH yang menyokong payudara.

4.

Memakai sepatu dengan hak yang rendah atau bila

perlu

menggunakan sepatu yang rata 5. f.

Pakaian dalam yang selalu bersih.

Kebutuhan Body Mekanik Menjelaskan kepada ibu untuk duduk bersandar di kursi dengan benar, pastikan bahwa tulang belakangnya tersangga dengan baik. Berdiri diam terlalu lama dapat menyebabkan kelelahan dan ketegangan. Ibu hamil penting untuk tidak memakai sepatu berhak tinggi. Hindari juga sepatu bertumit runcing karena mudah menghilangkan keseimbangan. Untuk posisi tidur, ibu hamil dianjurkan untuk berbaring miring kiri atau kanan.

g.

Kebutuhan Seksualitas Selama kehamilan berjalan normal, koitus diperbolehkan sampai akhir kehamilan. Koitus tidak dibenarkan bila terdapat perdarahan pervaginam, riwayat abortus berulang, ketuban pecah dini.

3.

Memberitahu ibu tentang rasa ketidaknyaman ibu pada trimester III nyeri punggung dan cara mengatasinya nyeri punggung terjadi karena semakin bertambah besarnya buah kehamilan yang mengakibatkan terjadiny penekaanan syaraf dan sendi – sendi yang tidak terbiasa dengan beban yang berat. Cara mengatasi : posisi atau sikap tubuh yang baik selama melakukan aktifitas, hindari mengangkat beban yang berat, dan gunakan bantal ketika tidur untuk meluruskan punggung.

4.

kepada ibu tentang tanda – tanda bahaya pada ibu hamil trimester III seperti bengkak pada wajah, kaki dan tangan, pandangan kabur, sakit kepala yang hebat, demam tinggi, pergerakan janin berkurang atau tidak ada sama sekali dan menganjurkan ibu untuk segera melapor dan datang ke puskesmas atau fasilitas kesehatan jika mendapat salah satu tanda bahaya tersebut.

5.

Memberitahukan kepada ibu untuk membuat rencana persalinan yang meliputi memilih tempat persalinan, memilih tenaga terlatih, bagaimana menghubungi tenaga kesehatan tersebut, bagaimana transportasi ke tempat persalinan, siapa yang akan menemani pada saat persalinan dan pendonor darah jika diperlukan sewaktu - waktu. Membuat rencana atau pola menabung dan kelengkapan yang diperlukan untuk persalinan seperti pembalut, kain ibu dan bayi, selimut bayi, baju, topi, kaos tangan dan kaos kaki bayi, dan perlengkapan bayi lainnya. Menginformasikan kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu : keluar air – air atau lendir bercampur darah dari jalan lahir, sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah dan perut kencang-kencang sering dan teratur. Menganjurkan ibu untuk segera datang ke PMB jika sudah mendapat tanda persalinan.

6.

Memotivasi ibu untuk menggunakan KB pasca salin setelah 40 hari untuk menjarangkan kehamilan atau menunda kehamilan dengan memilih salah satu alat kontrasepsi seperti KB PIL, suntikan, implan AKDR/IUD.

7.

Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya pemberian ASI eksklusif hingga 6 bulan tanpa pemberian makanan tambahan lain dan pemberian

ASI hingga 2 tahun. ASI adalah makanan yang terbaik untuk bayi. Zat gizi yang terdapat dalam ASI antar lain; lemak, karbohidrat, protein, garan dan mineral serta vitamin. Kandungan gizi tersebut sangat khusus dan sempurna serta sesuai dengan kebutuhan tumbuh kembang bayi. 8. IV.

Menjadwalkan kunjungan ulang 2 minggu tanggal 15 juni 2021 EVALUASI 1.

Ibu mengatakan mengerti dan ekspresi wajah ibu tampak senang dan tersenyum.

2.

Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mampu menyebutkan kembali jika ditanyakan.

3.

Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mampu mengulang kembali.

4.

Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mampu mengulang kembali.

5.

Ibu mengatakan sudah mempersiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan selama proses persalinan. Ibu merencanakan untuk melahirkan di PMB penolong yang diinginkan adalah bidan, pendamping selama proses persalinan yang diinginkan ibu adalah suami, transportasi yang akan digunakan adalah motor, sudah menyiapkan calon pendonor darah, pakaian ibu dan bayi, kain, dan kelengkapan lainnya. Ibu juga sudah mengetahui tanda persalinan dan mampu meyebutkan kembali jika ditanyakan.

6.

Ibu mengatakan bersedia mengikuti program KB setelah 40 hari.

7.

Ibu mengatakan sudah memahami penjelasan yang diberikan dan mengatakan bahwa ia mau memberikan ASI selama 2 tahun dan ASI Eksklusif selama 6 bulan.

8.

Ibu bersedia untuk kunjungan ulang tanggal 15 Juni 2021

Catatan Perkembangan Kehamilan Tanggal

: 16 Juni 2021

Jam

: 17.00 WIB

Tempat

: PMB Yayu Suryati

S : Ibu mengatakan hamil anak ke 3,tidak pernah keguguran, HPHT : 25-09 2020, ibu mengatakan nyeri punggung. O : Keadaan umum : baik Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x / mnt RR : 20x / mnt Pemeriksaan Fisik : Wajah : tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum Mata

: konjungtiva merah muda, sclera putih

Mulut

: bibir lembab, merah muda, tidak ada caries gigi tidak ada karang

gigi Hidung : tidak ada polip. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola mammae, pengeluaran ASI dan Colostrum +/+ Pemeriksaan Abdominal : Leopold I : tinggi fundus uteri 3 Jari bawah px, pada bagian fundus teraba bagian bulat, lunak dan tidak melenting Leopold II: pada bagian kanan perut ibu teraba keras, memanjang, datar seperti papan, dan pada bagian kiri perut ibu teraba bagianbagian kecil janin.

Leopold III: pada bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras dan masih dapat digerakan (bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul) Leopold IV : Divergen ( Kepala sudah masuk PAP ) Mc Donald : 31 cm Auskultasi : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 147 x/menit A : Ny. KS G3 P2 A1 Usia Kehamilan 38 minggu Janin Hidup Tunggal Intrauterin Presentasi Kepala p: 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tanda vital ibu dalam batas normal, hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, kondisi janin baik dengan frekuensi jantung 150 kali per menit, serta letak janin didalam kandungan normal dengan letak bagian terendah adalah kepala. 2. Memberitahu ibu bahwa nyeri punggung terjadi karena semakin bertambah besarnya buah kehamilan yang mengakibatkan terjadinya penekanan saraf dan sendi – sendi yang tidak terbiasa dengan beban yang berat. Cara mengatasi : posisi atau sikap tubuh yang baik selama melakukan aktifitas, hindari mengangkat beban yang berat, dan gunakan bantal ketika tidur untuk meluruskan punggung dan tidur tetap dalam posisi miring. Ibu mengatakan mengerti dan bersedia mengikuti ajaran yang diberikan. 3. Mengkaji keputusan ibu dalam hal menggunakan KB setelah melahirkan. Ibu mengatakan memutuskan akan menggunakan KB dan berunding dengan suami 4. Mengkaji ulang pengetahuan ibu tentang persiapan persalinan seperti pakaian ibu dan bayi yang sudah harus disiapkan, biaya, transportasi serta calon pendonor. Ibu mengatakan sudah mempunyai rencana dan persiapan, ini sudah dibicarakan dengan suami.

5. Memberitahu pada ibu tanda-tanda persalinan seperti perut mules secara teratur, keluar lendir bercampur darah dan keluar air ketuban. Menganjurkan pada ibu datang ke PMB bila tanda-tanda tersebut muncul.

2. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Tanggal

: 22 Juni 2021

Jam

: 07.00 WIB

Tempat

: PMB Yayu Suryati,S.ST

S : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang sejak sore pukul 03.00 WIB, Ibu mengatakan nyerinya semakin bertambah dari punggung sampai ke perut bagian bawah semakin sering, kuat dan teratur. O: a. Keadaan umum

: baik

b. Kesadaran

: composmentis

c. Tanda-tanda vital

: TD

:110/80 mmHg

RR : 20x/menit

N

: 84 x/menit

S : 36,6 ◦C

d. Pemeriksaan leopold : Leopold I : Tinggi Fundus Uteri pertengahan pusat px, teraba lunak tidak melenting (bokong). Leopold II : Perut bagian kanan teraba keras, datar seperti papan (punggung) dan pada bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin. Leopold III: Segmen bawah rahim teraba bulat, keras dan melenting (kepala) sudah masuk PAP Pintu atas Panggul). Leopold IV

: Divergen

Mc.Donald

: 32 cm

Kontraksi

: 3x10 menit dengan durasi 30-35

e. Auskultasi

:DJJ teratur 140 x/menit

Pemeriksaan dalam Vulva Vaina tidak ada lika parut,tidak ada inflamasi,tidak ada iritasi,tidak ada varices,Portio tipis lunak Pembukan 6 Kantong ketuban

: utuh

Presentasi

: kepala

Posisi Janin

:Ubun-ubun Kecil kiri depan

Hodge

II

Molase

: tidak ada molase

A : Ny.SK G3P2A0 Umur Kehamilan 39 minggu, Janin Hidup, Tunggal,Intrauterin Inpartu kala I Fase Aktif. P: Kala I Tanggal : 22 Juni 2021 Jam

: 07.00 WIB

1) Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa

keadaan

ibu

dan

janin

baik

dengan

tekanan

darah:110/80mmHg, N:84x/menit, S:36,6◦C, RR: 20x/menit, pembukaan 8 cm, DJJ:140 x/menit. Ibu dan keluarga mengetahui dan memahami penjelasan yang diberikan seperti Tekanan darah :110/80mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu: 36,6◦C, Pernapasan : 20x/menit, pembukaan 6 cm dan Denyut jantung janin :140x/menit 2) Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi. Ibu tidak mau makan karena sakit semakin sering dan kuat,ibu hanya mau minum 1 gelas air putih. 3) Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri agar melancarkan oksigen pada janin dan mempercepat penurunan kepala bayi. Ibu mengerti dan mau tidur posisi miring kiri. 4) Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan asuhan sayang ibu dan dukungan kepada ibu seperti memijat, menggosok punggung ibu dan membantu mengipasi ibu.

Keluarga kooperatif dan mau memberikan asuhan sayang ibu serta dukungan kepada ibu. 5) Menganjurkan pada untuk ibu menarik napas dari hidung dan dihembuskan pelan-pelan dari mulut pada saat His agar bisa sedikit menggurangi rasa sakit. Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan 6) Menyiapkan alat dan bahan yang digunakan selama persalinan 7) Mengobservasi His,Nadi,TD,RR,S dan DJJ setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 4 jam.

Kala II Tanggal : 22 Juni 2021 Jam : 08.45 WIB S : Ibu mengatakan sakit semakin kuat dan rasa ingin BAB O : Ekspresi wajah ibu tampak kesakitan, v/v :pengeluaran lendir darah bertambah banyak. Auskultasi DJJ 140x/menit teratur dan kuat. His: Frekuensi 4x10’= 40-45” Pemeriksaan Dalam:Vulva/Vagina tidak oedama, ada pengeluaran lendir darah, portio tidak teraba, Pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan dan jernih, presentasi belakang kepala, kepala hodge IV. A: Ny.SK G3 P2 A0 Umur Kehamilan 39 minggu,Inpartu Kala II Janin Hidup, Tunggal, Intrauterin P: 1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga 2. Melakukan amniotomi (ketuban jernih, bau khas, banyaknya + 50 cc, tidak ada bagian terkecil janin yang ikut keluar 3. Menganjurkan ibu posisi yang nyaman (ibu memilih posisi setengah duduk) 4. Mengobservasi DJJ saat tidak ada his (rata2 djj 138x/mnt) 5. Memimpin ibu meneran saat ada his dan istirahat saat tidak ada his (persalinan maju) 6.

Menolong persalinan dengan 60 langkah APN (bayi lahir spontan pukul 09.05 WIB, jenis kelamin Laki – Laki )

7. Melakukan Penilaian cepat, (Bayi menangis kuat, Pergerakan aktif, warna kulit kemerahan,)

8. Mengeringkan tubuh bayi dari cairan ketuban kecuali kedua telapak tangan (tubuh bayi kering) 9. Klem tali pusat dan potong tali pusat saat sudah tidak berdenyut (tali pusat sudah terikat) 10. Melakukan IMD selama 2 jam atau bila tidak ada kontra indikasi (berhasil pada menit 35 )

SOAP Kala III Tanggal : 22 Juni 2021 Jam : 09.05 WIB S : Ibu mengatakan merasa mules dan ada pengeluaran darah dari jalan lahir. O : kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat, perut membundar, tali pusat bertambah panjang dan keluar darah sekonyong-konyong. A : Ny.SK P3 A0 Kala III P: 1.

Memberitahukan ibu bahwa plasenta akan dilahirkan

2.

Lakukan manajemen aktif kala III  Suntikkan oksitosin 10 unit IM  Melakukan penegangan tali pusat terkendali setiap ada kontraksi selama 30 – 40 detik sampai ada tanda-tanda pelepasan plasenta,Setelah dilakukan PTT selama 5 menit ada tanda-tanda pelepasan plasenta)

3. Plancenta lahir pukul 09.10 WIB 4. Masase uterus 15 detik ( Uterus teraba keras,kontraksi baik ). 5. Memeriksa kelengkapan plasenta (sisi maternal selaput utuh, kotiledon lengkap, tidak ada pengkapuran, tebal + 3 cm, sisi fetal : insersi sentralis, panjang tali pusat + 60 cm, tali pusat segar, dilapisi selai warthon yang tebal, terdiri dari 2 arteri 1 vena, diameter 20 cm 6. Menilai jumlah perdarahan (perdarahan + 150 cc) dan perlukaan jalan lahir (perineum utuh) 7. Memberitahu keluarga bahwa tindakan selesai dilakukan dan berhasil.

Kala IV Tanggal : 22 Juni 2021 Jam : 09.10 WIB S : Ibu mengatakan merasa senang karena sudah melewati proses persalinan, dan ibu mengatakan masih terasa mules di bagian perut. O : Kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari dibawah pusat, perdarahan ± 200 cc. Tekanan darah : 110/70 mmHg, suhu : 36,8oC, nadi : 82 x/menit, RR : 20 x/menit. A : Ny.SK P3A0 Kala IV P: 1.

Informasikan hasil pemeriksaan

2.

Mengobservasi TD, nadi, kontraksi, TFU, kandung kemih, perdarahan, 2 – 3 kali pada 15 menit pertama, setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Suhu setiap 1 jam selama 2 jam pertama.

3.

Membersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

4.

Menganjurkan ibu untuk minum dan makan sesuai dengan menu yang disukainya

5.

Biarkan ibu untuk beristirahat dan bantu ibu pada posisi yang nyaman

6.

Biarkan bayi berada bersama ibu dan menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya

7.

Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan bantu ibu untuk BAK spontan

8.

Mengajari ibu atau anggota keluarga tentang : -

Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

-

Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

9. Melakukan dokumentasi dan melengkapi partograf

3. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Normal Tanggal

: 22 Juni 2021

Jam

: 09.05 WIB

Tempat

: PMB Yayu Suryati,S.ST

Nama Mahasiswa: Yayu Suryati

S : Ibu mengatakan melahirkan anak perempuan dan anaknya mulai mencari puting susu. O: Keadaan umum : Baik Kesadaran

: Composmentis

Tanda-tanda vital : HR:140 x/menit, S : 37 oC, RR : 44 x/menit Pengukuran Antropometri BB : 3500gram, PB : 48 cm, LK : 33 cm, LD: 35 cm, LP : 34 cm. A : Neonatus Cukup Bulan sesuai Masa Kehamilan 2 Jam Pertama P: 1.

Melakukan pemeriksaan keadaan umum baik dan tanda-tanda vital hasilnya, Suhu 370C, Pernapasan 44 x/menit, HR 140x/menit

2.

Melakukan pemeriksaan Antropometri, hasilnya BB 3500 gr, PB 48 cm, LK 33 cm , LD 35 cm, LP 34 cm.Membeikan inj vik k dan salep mata dan imunisasi HB 0

3.

Melakukan pemeriksaan Head To Toe : Kepala:

Simetris,tidak ada caput succedaneum dan chepal hematoma, kulit kepala terdapat sisa-sisa verniks.

Wajah

:

Mata :

Simetris, tidak ada kelainan saraf. Simetris, tidak ada kelainan, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada secret/nanah.

Hidung :

Simetris, septum nasi terbentuk sempurna, tidak ada kelainan, tidak ada polip, tidak ada sektret, bayi bernapas dengan nyaman, cuping hidung tidak mengembang saat inspirasi.

Telinga :

Telinga simetris, tulang rawan daun telinga telah terbentuk sempurna, tidak ada kelainan

Mulut :

Simetris, warna bibir merah muda, tidak ada labio palatoskisis.

Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe dan tidak ada pembendungan vena jugularis, tidak ada bekas trauma.

Bahu :

Simetris,tidak ada fraktur klavikula, tidak ada kelainan

Dada :

Dada simetris, payudara sedikit membesar tidak ada benjolan, tidak ada retraksi dinding dada saat inspirasi, gerakan dada teratur saat pernapasan.

Abdomen:

Simetris, tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan pada tali pusat, palpasi teraba lunak, tak ada benjolan abnormal, perkusi tidak kembung.

Ekstermitas

Simetris, tidak ada kelainan, tangan bergerak bebas, jari

atas

tangan lengkap, kuku warna merah muda, garis-garis

:

pada telapak tangan sudah ada pada seluruh permukaan telapak . bawah:

Simetris, kaki bergerak bebas, kuku kaki merah muda, jari lengkap dan normal, garis-garis pada telapak kaki sudah ada pada seluruh telapak.

Genitalia :

Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan, dalam skrotum teraba 2 testis, garis skrotum jelas.

Punggung :

Simetris, tidak ada spina bifida, tidak ada kelainan

Anus

:

Ada lubang anus, sudah keluar mekonium setelah lahir

Kulit

:

Terdapat verniks pada celah-celah jari tangan, celah paha dan pada pada bagian punggung, warna kulit kemerahan.

Pemeriksan

Refleks Mencari/rooting baik,saat diberi rangsangan

Refleks :

pada

pipi

bayi,bayi

langsung

menoleh

kearah

rangsangan,Refleks hisap/sucking reflex baik,Refleks menelan/swallowing baik,Refleks Moro baik saat diberi rangsangan

kedua

tangan

dan

kaki bayi seakan

merangkul,Refleks genggam/graps reflex baik.

4. Menginformasikan kepada ibu dan suami bahwa bayi dalam keadaan sehat, dimana suhu bayi normal 37

0

C, pernafasan bayi normal 44

kali/menit, frekuensi jantung normal 140 kali/menit, hasil pemeriksaan fisik normal, tidak ada cacat bawaan. Ibu dan suami mengerti dan merasa senang dengan keadaan bayinya. 5. Mencuci tangan sebelum kontak dengan bayi.Melakukan penimbangan dan pengukuran dan pemeriksaan fisik setelah satu jam.Penimbangan da,pengukuran dan pemeriksaan fisik sudah dilakukan. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi sudah dilakukan 6. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi dengan cara menyelimuti bayi memggunaan kain bersih dan hangat serta memakaikan topi. Ibu mengerti dan sudah menyelimuti bayinya 7.

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan asuhan pada buku KIA.

Catatan Perkembangan Bayi 6 Jam ( Kn 1 ) Tanggal

: 22 Juni 2021

Jam

: 15.05 WIB

Tempat

: PMB Yayu Suryati,S.ST

Nama Mahasiswa : Yayu Suryati S : ibu mengatakan bayinya dalam keadaan baik dan menyusui sangat kuat. O: Tanda-tanda vital Denyut Jantung : 140 x/menit, Suhu : 36,8oC, Pernapasan : 44 x/menit A: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan Umur 6 Jam. P: 1) Menginformasikan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayi baik dengan hasil pemeriksaan yaitu Denjut Jantung: 140 x/menit, Suhu: 36,8oC, Pernapasan : 44 x/menit. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan yang diberitahu. 2) Mengajarkan pada ibu cara menjaga kehangatan bayi, Menjaga kehangatan bayi dengan membungkus bayi dan menggunakan topi serta sarung tangan dan kaki. Bayi sudah dibungkus dan sudah dikenakan topi, sarung tangan dan kaki. 3) Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi dan menginformasikan pada ibu bahwa bayi dalam keadaan yang sehat. 4) Memberikan konseling pada ibu dan keluarga tentang tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi baru lahir seperti pemberian ASI sulit, bayi sulit mengisap ASI karena bayi tidur terus menerus, warna kulit berubah menjadi kuning atau biru, bayi demam, dll. Menganjurkan pada ibu agar segera melapor ke petugas kesehatan apabila menemukan salah satu tanda tersebut. Ibu memahami dengan penjelasan yang diberikan dan akan memberitahu pada petugas kesehatan apabila terdapat tanda bahaya pada bayi seperti pemberian ASI sulit, bayi sulit mengisap ASI

karena bayi tidur terus menerus, warna kulit berubah menjadi kuning atau biru, dan bayi demam. 5) Mengajarkan cara dan teknik menyusui yang benar . Ibu memahami dan sudah bisa menyusui anaknya dengan benar. 6) Meminta ibu dan keluarga mencuci tangan sebelum memegang bayi atau setelah menggunakan toilet untuk BAB atau BAK, menjaga kebersihan tali pusat dengan tidak membubuhkan apapun,meminta ibu menjaga kebersihan dirinya dan payudaranya, menganurkan ibu agar menjaga bayi dari anggota keluarga yang sedang sakit infeksi. 7) Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat seperti menghindari pembungkusan tali pusat, jangan mengoleskan atau membubuhkan apapun pada tali pusat, melipat popok dibawah tali pusat bayi, jika putung tali pusat kotor maka cuci secara hati-hati dengan air matang, jika tali pusat bernanah atau berdarah maka segera melapor dan bawa ke fasilitas kesehatan. 8) Ibu memahami dan akan menerapkannya kepada bayinya. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan asuhan pada buku KIA dan status pasien.

Catatan Perkembangan Bayi 6 Hari ( KN 2 ) Tanggal

: 22 Juni 2021

Jam

: 09.00 WIB

Tempat

: PMB Yayu Suryati,S.ST

Nama Mahasiswa : Yayu Suryati S : Ibu mengatakan bayinya menyusu sangat kuat,tali pusat sudah lepas O : Keadaan umum baik,kesadaran CM,BB 3500 gram,PB 48 cm,Tandatanda

Vital,S 36,5 ,RR 45x/menit.Tali pusat sudah lepas kering dan tidak ada

tanda-tanda infeksi. A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 6 hari P: 1) Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, dimana hasil pemeriksaan seperti keadaan umum : baik, kesadaran : compass mentis, Tanda vital S:36,80C ,HR : 136x/ menit, RR : 45x/menit. Perlu diketahui oleh ibu agar ibu tidak khawatir. Hasil pemeriksaan menunjukkan keadaan bayi baik. Ibu merasa senang dengan hasil pemeriksaan yang telah disampaikan. 2) Mengajarkan pada ibu untuk selalu memperhatikan tali pusat bayi agar selalu kering. 3) Mengingatkan

kepada

ibu

agar

mencuci

tangan

sebelum

memegang bayi Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melakukannya. 4) Memberitahukan kepada ibu tentang manfaat ASI bagi bayi, dan menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam sekali atau kapan saja jika bayi mau, dan tetap memberikan ASI secara eksklusif sampai bayi berumur 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun karena ASI mengandung zat gizi yang dibutuhkan bayi, mudah dicerna, melindungi bayi dari infeksi, selalu segar, siap diminum kapan saja. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau

5) Mengingatkan kepada ibu tentang cara menjaga bayi tetap hangat agar terhindar dari hipotermi,yaitu dengan cara selalu menyediakan lingkungan

yang

hangat,tidak

meletakkan

bayi

didekat

jendela,tidak meletakkan bayi diatas tempat dingin,mengenakan pakaian yang bersih,kering dan hangat,segera mengganti pakaian maupun popok bayi yang lembab .Ibu menegrti dan akan melakukan. 6) Menjelaskan kepada ibu tentang cara menjaga kebersihan bayi, yaitu dengan cara memandikan bayi 1 kali sehari, mengganti popok yang basah, segera mengganti pakaian dan kain bayi yang basah. ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melakukannya. 7) Melakukan

pendokumentasian

pertanggungjawaban

atas

sebagai

tindakan

bukti

yang

tindakan

telah

Pendokumentasian telah dilakukan dalam bentuk SOAP.

dan

dilakukan.

Catatan Perkembangan Bayi 14 Hari ( Kn 3 ) Tanggal

: 06 Juli 2021

Jam

: 09.00 WIB

Tempat

: PMB Yayu Suryati,S.ST

Nama Mahasiswa : Yayu Suryati S : ibu mengatakan bayinya dalam keadaan normal dan tidak ada kelainan serta menyusui sangat kuat BAB 2 kali dan BAK 6 kali dalam sehari. O : Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis, BB: 3.600 gram, PB: 48 cm. Tanda-tanda vital : HR: 136 x/menit, S : 36,8 oC, RR : 42 x/menit. A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 14 hari P: 1) Menginformasikan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayi baik dengan hasil pemeriksaan yaitu HR: 136 x/menit, S: 36,8 oC, RR : 42 x/menit. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan 2) Melakukan pemeriksaan pada bayi dan pemeriksaan pada bayi dalam keadaan normal 3) Menjelaskan kepada ibu tentang cara menjaga bayi tetap hangat agar

terhindar

dari

hipotermi,

yaitu

dengan

cara

selalu

menyediakan lingkungan yang hangat, tidak meletakkan bayi di dekat jendela, tidak meletakkan bayi di atas tempat yang dingin, mengenakan pakaian yang bersih, kering dan hangat, segera mengganti pakaian maupun popok bayi yang lembab. Ibu mengerti dan akan melakukannya.

4) Menjelaskan dan mengkomunikasikkan tanda- tanda bahaya pada bayi 5) Menjelaskan kepada ibu tentang manfaat ASI bagi bayi, dan menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam sekali atau kapan saja jika bayi mau, dan tetap memberikan ASI secara eksklusif sampai bayi berumur 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun karena ASI mengandung zat gizi yang dibutuhkan bayi, mudah dicerna, melindungi bayi dari infeksi, selalu segar, siap diminum kapan saja. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau memberikan ASI secara ekskusif. 6) Menganjurkan pada ibu untuk menjaga agar bayi selalu aman dalam lindungan orangtuanya. 7) Menganjurkan pada ibu untuk menjaga bayi dalam keadaan hangat 8) Menjelaskan kepada ibu tentang cara menjaga kebersihan bayi, yaitu dengan cara memandikan bayi 1 kali sehari, mengganti popok yang basah, segera mengganti pakaian dan kain bayi yang basah. ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melakukannya. 9) Melakukan

pendokumentasian

pertanggungjawaban

atas

sebagai

tindakan

bukti

yang

tindakan

telah

Pendokumentasian telah dilakukan dalam bentuk SOAP.

dan

dilakukan.

Catatan pekembangan Kunjungan nifas 6 jam ( KF 1 ) Tanggl :22 juni 2021 Jam

15.05 WIB

Tempat : PMB Yayu Suryati,S.ST Nama Mahasiswa : Yayu Suryati S : Ibu mengatakan perut masih ada rasa mulas yang hilang timbul O : K/U ibu baik,Kesadaran CM,Tanda- tanda Vital TD 110/80 mmhg,N adi 88x/menit,RR 20x/menit,S 36,6 C,TFU 2 jari dibawah pusat,Kontraksi uterus baik,perdarahan pervagin normal,Lochea rubra,pengeluaran ASI ada A : Ibu SK P3 A1 post partum 6 jam P: 1. K/U ibu baik,Kesadaran CM,Tanda- tanda Vital TD 110/80 mmhg,N adi 88x/menit,RR 20x/menit,S 36,6 C,TFU 2 jari dibawah pusat,Kontraksi uterus baik,perdarahan pervagin normal,Lochea rubra,pengeluaran ASI sudah adaIbu merasa senang dengan hasil pemeriksaan karena semua dalam keadaan normal 2. Menjelaskan tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan yang hebat, pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk, oedema, penglihatan kabur, payudara bengkak dan merah, demam dan nyeri yang hebat, sesak nafas, sakit kepala yang hebat. Menganjurkan pada ibu untuk segera memberitahukan pada petugas jika muncul salah satu tanda tersebut. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang tanda bahaya dan ibu akan segera memanggil petugas jika terdapat tanda bahaya seperti perdarahan yang hebat, pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk, oedema, penglihatan kabur, payudara bengkak dan merah, demam dan nyeri yang hebat, sesak nafas, sakit kepala yang hebat.

3. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkosumsi tablet tambah darah dengan dosis 1x1 pada malam hari bersamaan dengan vitamin C diminum pada malam hari dan diminum menggunakan air putih.Ibu mengerti dan mengatakan sudah meminum obat sesuai yang

dianjurkan.

4. Mengajarkan pada ibu cara mencegah perdarahan dengan cara meletakan telapak tangan pada bawah pusat sambil menekannya lalu memutar searah jarum jam sampai terasa keras Ibu melakukan cara tersebut dengan baik dan benar. 5. Mengingatkan kembali pada ibu untuk tetap memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping ASI, serta mengajarkan pada ibu teknik menyususi yang benar, perawatan payudara.Ibu berjanji akan memberikan ASI saja selama 6 bulan, ibu melakukan teknik menyusui dengan baik dan benar serta ibu mau untuk melakukan perawatan pada payudaranya. 6. Mengingatkan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri khususnya sesudah BAB dan BAK dengan cara membasuh vagina dari arah depan ke belakang ,lalu mengeringkan dan sesering mungkin menggati pembalut,ibu menegrti dan akan menjaga kebersihan. 7. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi nutrisi seimbang seperti ikan,daging,telur,sayutran dan buah –buahan yang mengandung zat besi,ibu mengerti dan mau mengkonsumsi nutrisi seimbang.

Catatan Perkembangan Kunjungan Nifas 6 Hari ( KF 2 ) Tanggal

: 28 Juni 2021

Jam : 09.00 WIB

Tempat

: PMB Yayu Suryati,S.ST

Nama Mahasiswa : Yayu Suryati S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan. O: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,6 ◦C, RR : 20 x menit, Tinggi fundus uteri pertengahan antara pusat dan sympisis, kontraksi uterus baik, perdarahan pervaginam normal, pengeluaran lochea sanguinolenta, pengeluaran ASI lancar. A: Ibu SK P3A1 post partum normal hari ke 6 P: 1) Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan seperti : tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,8 ◦C. Tinggi fundus uteri pertengahan antara pusat dan sympisis, kontraksi uterus baik, perdarahan pervaginam normal, pengeluaran lochea sanguinolenta, sudah 3 kali ganti pembalut, pengeluaran ASI lancar. Ibu merasa senang dengan hasil pemeriksaan karena semua dalam keadaan normal. 2) Menjelaskan tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan yang hebat, pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk, oedema, penglihatan kabur, payudara bengkak dan merah, demam dan nyeri yang hebat, sesak nafas, sakit kepala yang hebat. Menganjurkan pada ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan jika muncul salah satu tanda tersebut. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang tanda bahaya dan ibu akan segera ke fasilitas kesehatan jika terdapat tanda bahaya seperti perdarahan yang hebat, pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk, oedema, penglihatan kabur, payudara bengkak dan merah, demam dan nyeri yang hebat, sesak nafas, sakit kepala yang hebat.

3) Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi nutrisi seimbang seperti seperti ikan,daging,telur,sayur-sayuran dan buah-buahan. Ibu mengerti dan mau untuk mengkonsumsi nutrisi seimbang seperti ikan,daging,telur,sayur-sayuran dan buah-buahan.

4) Memastikan ibu menyusui dengan baik, posisi dalam menyusui benar, serta tidak ada tanda-tanda infeksi. Ibu sudah menyusui dengan baik dan posisi dalam menyusui benar dan tidak ada tanda-tanda infeksi 5) Memastikan ibu tetap beristirahat yang cukup dan teratur, tidur siang 2 jam/hari dan tidur malam 8 jam/hari. Apabila ibu tidak mendapat tidur yang cukup pada malam maupun siang hari maka dapat diganti pada saat bayi sedang tidur. Ibu mengerti dan akan tetap mempertahankan pola istirahatnya dan akan tidur pada saat bayinya sedang tidur. 6) Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri khususnya sesudah BAB dan BAK dengan cara membasuh vagina dari arah depan kebelakang, lalu mengeringkan vagina, mengganti pembalut jika merasa tidak nyaman atau sudah penuh. Ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan dirinya. 7) Melakukan

pendokumentasian

pertanggungjawaban

atas

sebagai

tindakan

bukti

yang

tindakan

telah

Pendokumentasian telah dilakukan dalam bentuk SOAP.

dan

dilakukan.

Catatan Perkembangan Kunjungan Nifas Hari Ke 14 (KF 3) Tanggal : 06 Juli 2021 Jam

: 17.00 WIB

Tempat : PMB Yayu Suryati,S.ST Nama Mahasiswa : Yayu Suryati S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan. O : Keadaan Umum baik, Kesadaran composmentis, Tanda vital : TD110/70 mmHg, S : 36,70C, N : 76x/menit, RR : 20x/menit. Tinggi fundus uteri tidak teraba, perdarahan pervaginam normal, pengeluaran lochea alba, pengeluaran ASI lancar. A

: Ny.SK P3A0, post partum hari ke-14.

P: 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu, dimana hasil pemeriksaan penting untuk diketahui agar ibu tidak khawatir. Hasil pemeriksaan menunjukkan keadaan ibu baik Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin setiap 2-3 jam sekali, atau setiap bayi ingin menyusu, serta terus memberikan ASI secara eksklusif sampai bayi berusia 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun,Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau memberikan ASI sesering mungkin.

3. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat, protein hewani, protein nabati, sayur, dan buah-buahan, serta minum banyak air maksimal 12 gelas per hari. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran yang diberikan. 4. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, termasuk kebersihan daerah kemaluan. Ibu mengerti dan mau melakukannya. 5. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup saat

bayi tidur agar mengurangi kelelahan dan membantu dalam produksi ASI 6. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya masa nifas, serta mengajurkan ibu dan keuarga agar segera membawa ibu ke fasilitas kesehatan bila menemui salah satu tanda bahaya pada masa nifas seperti perdarahan yang banyak dari jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang, demam lebih dari 2 hari, payudara bengkak, merah, disertai rasa sakit, ibu terlihat sedih, murung, dan menangis tanpa sebab (depresi). Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan segera membawa ibu ke fasilitas kesehatan apabila menemui salah satu dari tanda bahaya tersebut. 7. Menganjurkan ibu untuk mengikuti program KB setelah 40 hari postpartum agar ibu mempunyai waktu untuk merawat bayinya dengan baik, serta dapat mengatur jarak kehamilan. Ibu mengerti dan akan mengikuti program KB setelah 40 hari melahirkan. 8. Melakukan pendokumentasian sebagai bukti tindakan dan pertanggungjawaban atas tindakan yang telah dilakukan. Pendokumentasian telah dilakukan dalam bentuk SOAP.

Dokumentasi dalam bentuk PATHWAY Asuhan Kebidana Hari dan tanggal : 18 Mei 2021

Tempat

: PMB Yayu Suryati,S.ST

Nama

: Yayu Suryati

Program Studi

: Profesi Bidan PATHWAY KASUS KEBIDANAN

Tanda / Gejala / keluhan secara teori: - Adanya gerakan janin - Adanya DJJ - Pada pemeriksaan USG menunjukan adanya janin - Tfu sesuai Usia kehamilan (Prawirohardjo, 2016)

Asuhan yang diberikan :  Melakukan infon concent kepada ibu  Membertahukan hasil pemeriksaan yang dilakukan  Memberitahukan tentang tanda bahaya kehamilan trimester 3, persiapan persalinan, tanda bahaya persalinan.  Memberikan tablet Fe, Kalsium dan susu  Anjukan ibu untuk kontrol ulang bulan depan atau bila ada keluhan

Kehamilan TrimesteIII Nama : Ny SK Usia : 34 thn G3P2A0 hamil 34 minggu

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari pertama haid terakhir

Evaluasi asuhan yang diberikan:  Infon concent telah dilakukan dan ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan  Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan  Ibu mengerti penjelasan bidan dan bisa mengulang kembali  Ibu bersedia minum tablet FE, Kalsium dan susu  Ibu akan kontrol kembali bulan depan atau bila ada keluhan

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien Ibu mengatakan gerakan bayi aktif dan hamilnya semakin besar

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :  Infon concent dilakukan supaya dalam melakukan pemeriksaan ada persetujuan dari pihak yang diperiksa  Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu supaya ibu mengetahui tentang kondisi kesehatanya dan janinnya  Dengan memberikan Kie kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan dan persalinan serta persiapan persalinan akan membantu ibu menjadi lebih banyak pengetahuanntentang kehamilanya  Memberikan tablet Fe, Kalsium dan susu agar ibu dan janin berkemang dan sehat serta menghindari terjadinya anemia  Kontrol kembali pemeriksaan untuk memantau kondisi ibu dan janinya

Hari dan Tanggal Tempat Praktik Nama Program Studi

: 16 Juni 2021 : PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati : Profesi Bidan

Pathway Kasus Kebidanan Kehamilan Trimester III Nama : Ny SK Usia : 34 thn G3P2A0 hamil 38 minggu Tanda / Gejala / keluhan secara teori : Meningkatnya sakit pinggang terlihat ketika kehamilan berkembang ( Johson,2014 ) Gejala nyeri biasanya 4-8 bulan usiakehamilan dan nyeri biasanya dipunggung bagian bawah,terkadang menyebar ke bokong dan paha ,terkadang turun ke kaki.

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) Adanya kelengkungan tulang belakang ibu hamil yang meningkat kearah akhir kehamilan san perubahan postur tubuh ( yoo,shin & shong, 2015 ) Uterus yang membesar akan memperbesar akan memperbesar derajat lordosis sehinggs sering menyebabakn sakit pinggang ( Siswosudarmo & Emilia,2018 )

Asuhan yang diberikan :  Anjurkan ibu untuk menghindari mengangkat benda berat  Anjurkan ibu untuk mengunakan alas kaki yang datar  Ibu harus menyeimbangkan bawaan setiap beraktifitas  Saat bekerja gunakan meja yang tinggi dan duduk posisi tegak  Gunakan kaki ketika mau berbalik arah.

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :  Menggangkat benda berat akan semakin membuat tulang belakang menahan beban berat yang akan menyebebkan nyeri di punggung  Alas kaki yang datar dan bawaan yg seimbang pada saat kerja membuat berat badan dibagi secara merata pada kedua kaki sehingga tidak akan menyebabkan nyer otot pada punggung  Meja yang tingi dan duduk posisi tegak atau menghindari membungkuk akan mencegah nyeri punggung  Berbalik arah dengan kaki menghindari memutarnya tulang belakang.

Evaluasi asuhan yang diberikan :  Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan melaksanakan sesuai anjuran.  Ibu mau untuk memakai alas kaki yang datar, dan akan berhatihati dalam beraktifitas agar tidak menyebebkan sakit punggung

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Hari dan Tanggal

: 22 Juni 2021 Pukul 08.45

/ Gejala / keluhan yang dialami pasien Nyeri punggung dan pinggang,

WIB Tempat Praktik : PMB Yayu Suryati Nama : Yayu Suryati, S.ST Program Studi : Profesi Bidan

Pathway Kasus Kebidanan Tanda / Gejala / keluhan secara teori :  Adanya HIS yang datang lebih kuat, sering dan teratur setiap 3-4 menit sekali, lamanya kurang lebih 40 detik. (APN, 2014)  Keluar lendir bercampur darah (Rukiyah, 2017)  Kadang-kadang ketuban pecah dengan spontan (Rukiyah, 2017).  Pada pemeriksaan dalam servix

Asuhan yang diberikan :   

Melakukan penapisan persalinan Menjelaskan hasil pemeriksaan Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang aman Membimbing ibu untuk relaksasi sewaktu ada HIS Memberikan dukungan Psikologis Pemberian nutrisi Menjaga kebersihan ibu Memantau kemajuan persalinan dengan Partograf. (Saifuddin, 2014)

    

Persalinan kala I Fase aktif Nama : Ny. SK Usia : 34 Tahun G3P2A0 hamil 39 minggu dengan inpartu kala I Fasa aktif

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien)  Faktor penurunan hormon estrogen dan progesterone yang merangsang pengeluaran protaglandin untuk mengeluarkan oksitocin yang merangsang kontraksi uterus.  Faktor degenerasi plasenta  Faktor syaraf karena pembesaran uterus maka akan menekan ganglion servikal yg merangsang timbulnya kontraksi uterus

Evaluasi asuhan yang diberikan :        

Penapisan persalinan telah dilakukan, kondisi ibu normal Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan Ibu memilih posisi tidur miring kiri Ibu dapat mempraktekan cara relaksasi Suami dan keluarga bersedia memberikan dukungan seperti : menemani dan memberikan pijatan ringan pada punggung. Ibu diberikan makan dan minum di sela-sela HIS Ibu sudah mengganti pakaiannya dan membersihkan kemaluan setelah BAK Partograf terisi baik sesuai hasil pemeriksaan.

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasen:  Ibu mengeluh mules setiap 5 menit sekali  Pinggang terasa sakit dan menjalar ke perut bagian bawah.  Keluar lendir bercampur darah  Pembukaan 6 cm

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :  Penapisan persalinan adalah satu kegiatan untuk mengurangi kejadian 3 Terlambat (terlambat mengambil keputusan dan mengenali bahaya, terlambat dirujuk, dan terlambat mendapatkan penanganan medis.  Agar Ibu dan keluarga dapat mengetahui hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan.  Posisi sesuai dengan keinginan ibu, namun bila ibu ingin ditempat tidur sebaiknya tidak dianjurkan tidur dalam posisi terlentang lurus.  Relaksasi pernafasan selama proses persalinan dapat mengurangi kecemasan dan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.  Dukungan dari suami, keluarga dan penolong persalinan dapat mengurangi kecemasan.  Pemberian nutrisi dapat memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi.  Membolehkan ibu mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah BAB dan BAK.  Penggunaan partograf adalah untuk mencatat hasil observasi kemajuan persalinan dan mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Asuhan Kehamilan Fisiologis Hari dan Tanggal Tempat Praktik Nama Program Studi

: 22 Juni 2021 Pukul 11.30 WIB : PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati : Profesi Bidan

Pathway Kasus Kebidanan Tanda / Gejala / keluhan secara teori : Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan vagina Perinium menonjol Vulva vagina dan spinter ani membuka Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.(Kemenkes, 2015)

      

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien)

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasen  Mules semakin sering  Ada rasa ingin meneran seperti ingin BAB  Ibu merasakan ada tekanan pada rektum  Pembukaan lengkap

Pada kala II HIS terkordinir kuat, cepat dari asuhan yang Rasionalisasi dan lama kira-kira 2-3 menitdiberikan sekali, : Asuhan yang diberikan : Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan kepala janin telah turun masuk ruang  Agar Ibu dan keluarga dapat Ibu dapat mempraktekan cara relaksasi panggul sehingga terjadi tekanan Menjelaskan hasilada pemeriksaan mengetahui hasil pemeriksaan dan Ibu meneran pada saat HIS seperti dorongan ingin BAB dan istirahat di pada otot-otot dasar panggul yang Ajarkan tindakan yang akan dilakukan. sela- sela HIS.ibu untuk relaksasi secara refleks timbul rasa meneran. Ajarkan cara meneran yang benar  Relaksasi pernafasan selama proses Ibu meneran dengan posisi setengah duduk Adanya tekanan pada rektum persalinan dapat mengurangi Mengatursuami posisiuntuk yang mendampingi nyaman pada selama saat meneran Menghadirkan proses persalinan Memberikan dukungan psikologis menyebabkan anus terbuka, vulva kecemasan dan ibu dapat Ibu diberi makan dan minum di sela-sela HIS beradaptasi dengan nyeri. Memberikan nutrisi yang adekuat membuka, dan perinium meregang. Kelengkapan peralatan, bahan, obat-obatan essential dan APD telah disiapkan  Posisi yang dianjurkan pada saat Menyiapkan alat dan siapkan diri penolong penolong melakukan pertolongan persalinan dengan 60 langkah APN, Bayi meneran adalah posisi setengah Melakukan pertolongan persalinan dengan langkah APN lahir normal pukul 09.05 WIB, JK : Laki-laki. duduk karna dapat mengurangi Lakukanpada IMDmenit ke-30 IMD berhasil resiko ruptur perinium. Pemantauan persalinan dengan partograf (Saifuddin, 2010). Partograf terisi baikkemajuan sesuai hasil pemeriksaan.  Dukungan keluarga dan penolong dapat mengurangi kecemasan dan ketakutan ibu  Pemberian nutrisi yang adekuat dapat mencegah kelelahan dan dehidrasi.  Memastikan kelengkapan peralatan bahan, obat-obatan essential dan APD  Tujuan APN adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya dengan intervensi seminimal mungkin.  Menjaga kehangatan dan memberikan ASI dini pada bayi  Penggunaan partograf adalah untuk mencatat hasil observasi kemajuan persalinan dan mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal.

Evaluasi asuhan yang diberikan :   

Persalinan kala II Nama : Ny. SK Usia: 34 Tahun G3P2A0 hamil 39 minggu

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Hari dan Tanggal Tempat Praktik

: 22 Juni 2021 Pukul 09.15 WIB : PMB Yayu Surryati,S.ST

Nama

: Yayu Suyati

Program studi

: Prpfesi Bidan

Pathway Kasus Kebidanan Persalinan Kala III Nama : Ny.SK Usia : 34 Thn P3 A0 in partu Kala III

Tanda / Gejala / keluhan secara teori  Perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uterus .  Tali pusat memanjang dan menjulur keluar melalui vagina,  Adanya semburan darah secara tiba- tiba

Patofisiologi (SesuaiTanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien)  Myometrium berkontraksi mengikuti penyusutan volume cavum uteri setelah lahirnya bayi  Penyusutan berkurangnya ukuran tempat perlekatan placenta , mengakibatkan placenta terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.

Asuhan yang diberikan :  Menjelaskan hasil pemeriksaan  Melakukan manajemen aktif kala III meliputi ;  Memberikan uterus tonika  Melakukan PTT  Melakukan massage pada pundus uteri  Memeriksa kelengkapan placenta .

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien  Mulas  Placenta belum lahir  Ibu merasakan keluar darah dari vagina  TFU sepusat  Kontraksi baik  Tampak tali pusat di vulva

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :  Agar ibu mengetahui kemajuan dalam persalinan  Dengan melakukan manajemen aktif kala III untukMencegah terjadinya Prolapsus uteri menghasilkan kontraksi uterus yg efektif sehingga dapat mempersingkat waktu keluarnya placenta ,mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III  Untuk mengetahui kelengkapan plasenta

Evaluasi asuhan yang diberikan :  Ibu mengerti dengan keadaannya saat ini dengan menjelaskan kembali bahwa ibu berada dalam kala III persalinan.  Sudah Dilakukan manajemen aktif kala III  placenta lahir spontan lengkap

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Hari dan Tanggal

: 22 Juni 2021 Pukul 09.20 WIB

Tempat Praktik Nama Program Studi

: PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati, S.ST : Profesi Bidan

Pathway Kasus Kebidanan

Tanda / Gejala / keluhan secara teori :  TFU 2 jari dibawah pusat (Sondakh, 2013)  Adanya kontraksi uterus (Damayanti, 2014)

Asuhan yang diberikan :  

    

Mengajarkan ibu dan keluarga untuk massage fundus. Melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam, 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam ke 2. Membersihkan dan merapihkan ibu Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi Memberikan kapsul Vit A 200.000 Unit Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK Melengkapi Partograf dan pendokumentasian

Persalinan kala IV Nama : Ny. SK Usia : 34 Tahun P3A0 inpartu kala

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) Setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, otot-otot uterus berkontraksi, pembuluh darah yang ada diantara anyamananyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan.

Evaluasi asuhan yang diberikan :

    

Ibu sudah dapat melakukan mssage fundus sendiri. Kondisi ibu baik, kontraski uterus baik, perdarahan kala IV Normal. Kondisi ibu sudah bersih dan rapih. Ibu telah diberi makan dan minum. Vit A telah diberikan 1 kapsul diminum setelah lahir dan 1 kapsul diminum setelah 24 jam dari pemberian pertama.  Ibu sudah BAK sendiri ke kamar mandi setelah 2 jam Post partum  Partograf terisi sesuai hasil pemeriksaan

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasen  Ibu mengeluh perutnya masih mules  TFU 2 jari dibawah pusat  Ibu merasa lelah namun senang atas kelahiran bayinya

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :  Massage fundus dilakukan untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat dan mencegah perdarahan.  Pemantauan kala IV dilakukan untuk mendeteksi akibat kehilangan darah yang berlebihan.  Memberikan kenyaman pada ibu dengan tetap menjaga kebersihan ibu dan lingkungan.  Pemberian nutrisi dapat mencegah kelelahan dan dehidrasi.  Pemberian Vit A untuk ibu nifas untuk memperoleh kualitas ASI sehingga dapat meningkatkan sistem kekebalan tubuh, mempercepat proses pemulihan dan kesehatan mata.  Kandung kencing yang penuh dapat mendorong uterus keatas dan menghalangi uterus berkontraksi.  Partograf pada kala IV digunakan untuk memantau kala IV dan mendeteksi perdarahan.

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Hari dan Tanggal Tempat Praktik Nama Program Studi

: 22 Juni 2021 : PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati, S.ST : Profesi Bidan

Pathway Kasus Kebidanan Tanda / Gejala / keluhan secara teori : UK : 37-42 mg, BB : 2.5004.000 g, langsung memangis, tidak ada kelainan congenital, bergerak aktif, kulit kemerahan, menghisap ASI dengan baik ( Kemenkes RI, 2010) Asuhan yang diberikan : 1.Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bayi telah lahir pukul 20.30 WIB 2.Memberikan asuhan pada bayi baru lahir seperti : Pertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat isap lendir jika dibutuhkan. pemotongan tali pusat 3.Menilai APGAR score 4.Inisiasi Menyusui Dini/IMD dalam 1 jam pertama kelahiran bayi lahir 5.Melakukan Pemeriksaan fisik pada BBL 6.Memberikan suntikan Vitamin K pada paha kiri bayi 7.Memberikan salep mata antibiotik 8.Memberikan suntikan HBO 2 jam setelah Vit K di paha sebelah kiri

BBL Normal Nama : Bayi Ny. SK Usia : Bayi segera lahir

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) BBL atau neonatus merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin. (Nanny, 2014)

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasen : Bayi lahir normal pada tanggal 22 juni 2021 pukul 09.05 WIB, JK : Lk, BB : 3500 gr, PB : 48 cm, bayi spontan menangis, kulit kemerahan, tidak cacat. Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :  Mengucapkan kata-kata yang dapat menenangkan dan membahagiakan ibu merupakan salah satu asuhan sayang ibu yang harus dilakukan oleh bidan atau petugas kesehatan lainnya  Asuhan yang sesuai pada BBL akan menolong bayi dari asfiksia dan hipotermi  Pemotongan tali pusat yang tidak terburu-buru dapat mencegah anemia pada bayi  Menilai apgar score digunakan untuk memantau keadan umum bayi secara keseluruhan  IMD dilakukan supaya antara ibu dan bayi terjalin hubungan bathin yang kuat serta merangsang reflek hisap bayi supaya mau menyusu.  Pemeriksaan fisik dilakukan untuk memastikan apakah BBL dalam keadaan sehat atau memiliki kelainan tubuh maupun gangguan kesehatan.  Vitamin K diberikan segera setelah lahir untuk mencegah terjadinya perdarahan pada otak  Salep mata diberikan untuk profilaksis pada mata.

Evaluasi asuhan yang diberikan :  Bayi dalam kondisi hangat dan sudah rapih.  Tali pusat sudah dipotong  APGAR Score bayi 9/10  IMD berhasil dilakukan dengan waktu 60 menit  Pemeriksaan fisik telah dilakukan, JK : LK, BB :3.600 g, PB : 49 cm, LK : 35 cm.  Vitamin K telah disuntikan di paha kiri bayi.  Salep mata sudah diberikan.

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Hari dan Tanggal Tempat Praktik Nama Program Studi

: 14 Februari 2021 : PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati,S.ST : Profesi Bidan

Pathway Kasus Kebidanan

Tanda / Gejala / keluhan secara teori UK : 37-42 mg, BB : 2.500-4.000 g, langsung memangis, tidak ada kelainan congenital, bergerak aktif, kulit kemerahan, menghisap ASI dengan baik ( Kemenkes RI, 2010)

Asuhan yang diberikan : 1. Menginformasikan kepada ibu bahwa saat ini bayi dalam keadaan normal 2. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya 3. Menganjurkan ibu untuk satu ruangan dengan bayinya 4. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan 5. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat 6. Memberikan injeksi Hb-0 di paha kanan.

BBL Normal

Nama Usia

: Bayi Ny. SK : 2 jam

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) BBL atau neonatus merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin. (Nanny, 2014)

Evaluasi asuhan yang diberikan : 1. Ibu senang atas kelahiran bayinya. 2. Kondisi bayi sudah rapih dan hangat dengan memberikan sarung tangan, topi, mengenakan pakaian yang bersih, menyelimuti bayinya, segera mengganti popok ketika basah. 3. Ibu dan bayi rawat gabung (rooming in). 4. Ibu akan memberikan ASI ekslusif. 5. Ibu dapat mempraktekan cara perawatan tali pusat dengan benar. 6. Injeksi hbo telah diberikan di paha kanan.

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasen : Bayi lahir normal pada tanggal 14 Feb 2021 pukul 18.05 WIB, JK : Lk, BB : 2800 gr, PB : 46 cm, bayi spontan menangis, kulit kemerahan, tidak cacat.

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan : 1. Kondisi bayi yang sehat akan berpengaruh terhadap kesehatan dan psikologis ibu 2. Pemantauan BBL sangat penting untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi. 3. Dengan satu ruangannya antara ibu dan bayi maka akan tercipta hubungan yang penuh cinta, kasih sayang, kehangatan, serta rasa aman yang sangat erat antara ibu dan bayi. 4. Manfaat diberikannya ASI Eksklusif yaitu untuk menyediakan nutrisi lengkap yang dibutuhkan bayi, melindungi bayi dari kuman, jaminan higienis dan aman, membuat bayi tumbuh sehat dan cerdas, mencegah diare dan malnutrisi, memperkuat ikatan emosional antara ibu dan anak, serta mengurangi resiko kanker payudara. 5. Memberitahu ibu cara merawat tali pusat untuk selalu kering dan tidak memberikan apapun pada tali pusat untuk mencegah infeksi tetanus neonatorum. 6. HBO diberikan untuk mencegah penyakit hepatitis B

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Hari dan Tanggal Tempat Praktik Nama Program Studi

: 22 Juni 2021 : PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati,S.ST : Profesi Bidan

Pathway Kasus Kebidanan Tanda / Gejala / keluhan secara teori : Bayi menyusu kuat, BAK 5-6 kali sehari, BAB 1-2 kali sehari, tali pusata sudah puput (Depkes, 2008). terdapat kenaikan berat badan pada BBL (Saifuddin, 2009).

BBL Normal Nama : Bayi Ny. N Usia : 6 hari (KN 1)

Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) Asuhan bayi umur 6 hari adalah kunjungan tindak lanjut untuk memantau kebutuhan nutrisi (ASI Ekslusif), eliminasi, dan kebersihan bayi dan pemantauan kondisi tali pusat (Saifuddin, 2009).

Asuhan yang diberikan : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan tangisan bayi. 2. Menjaga agar bayi dalam kondisi hangat. 3. Mengingatkan ibu kembali agar tetap memberikan ASI sesering mungkin dan setelah selesai menyusui agar bayi disendawakan . 4. Mengingatkan ibu untuk tidak memberikan bayi makanan atau minuman apapun selain ASI sampai bayi berusia 6 bulan, hanya ASI saja yang diberikan. 5. Memberikan informasi kepada ibu tentang imunisasi dan perawatan bayi sehari-hari.

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasen : Tanggal 20 Februari 2021 Jam 16.30 WIB, Bayi menyusu kuat, BB : 2700 g, Pb : 46 cm, tali pusat kering dan sudah lepas, BAB dan BAK normal.

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan : 1. Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi. 2. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi, dengan memakai baju dan dibungkus dengan kain bedong. Serta didekatkan dengan ibunya. 3. ASI diberikan sesering mungkin agar nutrisi bayi terpenuhi, dan disendawakan agar bayi tidak muntah setelah menyusu. 4. Pemberian MPASI untuk bayi kurang dari 6 bulan dapat mengganggu sistem pencernaan karna usus masih belum berkembang dengan sempurna. 5. Agar ibu mengetahui dan paham tentang imunisasi yang akan diberikan pada bayi usia 1 bulan seperti imunisasi BCG dan Polio. Dan ibu dapat mengetahui perawatan bayi

Evaluasi asuhan yang diberikan : 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital telah dilakukan Nadi 100 x / menit, suhu 36,8 ℃, R : 40 x/menit, BB : 3.700 g, PB : 49 cm, LK : 35 cm dan tangisan bayi normal. 2. Bayi dalam kondisi hangat dan rapih. 3. Ibu akan menyusui bayinya sesering mungkin. 4. Ibu bersedia untuk tidak memberikan MPASI. 5. Ibu dapat mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Masa Nifas Hari danTanggal TempatPraktik Nama Program Studi

: 22 Juni 2021 : PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati : Profesi Bidan Pathway Kasus Kebidanan Nama : Ny. SK Umur : 34 Tahun P1A0 post partum 6 jam

Tanda / Gejala / keluhan secara teori 1. Terjadinya perubahan fisik dan adaptasi masa nifas seperti involusi uteri, Keluarnya loechea, memarnya perineum/ vulva akibat proses bersalin 2. Terjadinya perubahan fisilogi seperti pada tanda-tanda vital, system endokrin, system kardiovaskuler, system pencernaan, perubahan payudara, system musculoskeletal, penurunan BB, system eliminasi, system hematologi, peritoneum dan dinding abdomen (Elly Dwi Wahyuni, 2018).

Patofisiologi (SesuaiTanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) : Pada masa nifas terjadi berbagai perubahan pada fisik dan fisiologis yakni terjadinya involusi uteri yang akan kembali ke bentuk seperti sebelum hamil, adanya pngeluaran lochea pada 6 minggu pertama post partum dengan durasi, warna dan jumlah yang berbeda. Adanya perubahan pada semua system tubuh pasca bersalin, adanya perubahan pada payudara karena pengaruh peningkatan hormone estrogen dan ibu akan kehilangan 5-6 kg berat badannya yang berasal dari bayi, plasenta dan air ketuban dan pengeluaran darah saat persalinan, 2-3 kg lagi melalui air kencing sebagai usaha tubuh untuk mengeluarkan timbunan cairan waktu hamil. (Elly Dwi Wahyuni, 2018).

ASUHAN YANG DIBERIKAN 1. 2.

Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami merupakan hal yang normal.

Memberitahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa 3.

laktasi bisa terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan, ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu melancarkan produksi ASI. Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya.

4.

Memberitahu kepada ibu jadwal pemberian ASI, Asi awal pemberian dan ASI

diberikan setiap 2 jam atau setiap bayi menangis, dan mengajarkan cara menyusui yang benar 5.

Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan topi pada bayi untuk mencegah hipotermia.

6.

Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan dan kiri serta ke

kamar mandi untuk membersihkan tubuh dan daerah kelamin ibu.

Evaluasi dari asuhan yang diberikan : dan kontraksi rahim serta tinggi fundus uteri, 7. Memantau perdarahan pada ibu 1. Ibu dan merasa senang dan keluarga memberitahukan kepada ibu dan keluarga cara menangani perdarahan 2. Ibu sudah mengerti dengan bila terjadi di rumah.. mules yang dialami 3. Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi seimbang yang diperlukan 4. Ibu mengerti dan bersedia untuk menyusui setiap 2 jam 5. Ibu mengerti dan akan menjaga kehangatan pada bayi

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien ibu mengatakan perutnya masih mules dan Asinya belum keluar.

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan : 1. Agar ibu dan keluarga merasa tenang bahwa kondisi nya saat ini dalam keadaan sehat 2. Untuk memastikan bahwa involusi uterus berjalan normal 3. Makanan bergizi merupakan stimulan makanan yg terbaik untuk ibu yang sedang menyusui agar ibu dan bayi sehat 4. Agar kebutuhan cairan bayi dapat terpenuhi dan dapat mengurangi nyeri saat menyusui 5. Agar bayi terhindar infeksi neonatorum terhindar dari hipotermi

dari dan

6. Agar kondisi keehatan ibu cepat pulih dan ibu merasa nyaman. 7. Agar ibu mengetahui tanda bahaya masa nifas agar ibu ibu dapat mengatasi apabila terjadi perdarahan dirumah.

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Masa Nifas Hari danTanggal TempatPraktik Nama Program Studi

: 28 Juni 2021 : PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati : Profesi Bidan Pathway Kasus Kebidanan Nama : Ny. SK Umur : 34 Tahun P1A0 post partum 6 hari

Tanda/gejala/keluhan secara teori : Lochea hari ke 3 sampai ke 7 yaitu sanguilenta,warna putih bercampur merah dan tinggi Fundus Uteri hari ke 7 dalam batas normal yaitu di pertengahan pusat dan simpisis ( Yanti, 2014)

Patofisiologi (SesuaiTanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) : Pada masa nifas terjadi berbagai perubahan pada fisik dan fisiologis yakni terjadinya involusi uteri yang akan kembali ke bentuk seperti sebelum hamil, adanya pngeluaran lochea pada 6 minggu pertama post partum dengan durasi, warna dan jumlah yang berbeda. Adanya perubahan pada semua system tubuh pasca bersalin, adanya perubahan pada payudara karena pengaruh peningkatan hormone estrogen dan ibu akan kehilangan 5-6 kg berat badannya yang berasal dari bayi, plasenta dan air ketuban dan pengeluaran darah saat persalinan, 2-3 kg lagi melalui air kencing sebagai usaha tubuh untuk mengeluarkan timbunan cairan waktu hamil. (Elly Dwi Wahyuni, 2018).

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien Ibu mengatakan darah masih kelar berwarna merah kecoklat an dan ASI sudh keluar

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan : 1.

1.Agar ibu dan keluarga merasa tenang bahwa kondisi nya saat ini dalam keadaan sehat

2.

Untuk memastikan bahwa involusi uterus berjalan normal

3.

Makanan bergizi merupakan stimulan makanan yg terbaik untuk ibu yang sedang menyusui agar ibu dan bayi sehat

4.

Agar putting susu ibu tidak lecet dan mengurangi nyeri saat menyusui sehingga ibu bias menyusui dengan baik

5.

Agar ibu mengetahui tanda bahaya masa nifas sehinga ibu tetap sehat dan bisa mengatisifasi apabil terjadi tanda tanda bahaya nifas.

Asuhan yang diberikan 1.

Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu

2.

Memberitahu ibu bahwa involusi uterus ibu brjalan dengan baik dan normal,TFU pertengahan simpisis dan pusat,uterus berkontraksi dengan baik,tidak ada perdrahan.

3.

Mengingatkan ibu kembali untuk memakan makanan bergizi dan asupan nutrisi yang cukup untuk metabolisme dan proses pembentukan ASI

4.

Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang perawatan payudara dan posisi

yang baik saat menyusui. Memastikan ibu menyusui bayi

secara bergantian dan mengajarkan posisi yang baik yaitu meletakkan bayi pangkuan ibu dengan posisi ibu duduk, seluruh daerah hitam harus Evaluasi dari asuhan yang diberikan : masuk ke dalam mulut bayi. 1. IBu dan keluarga merasa senang 5. Menilai adanya tanda-tanda demam dan infeksi pada ibu. 2. Ibu mengerti dengn kondisi masa involusi 3.

Ibu megnerti tentang gizi seimbang dan ibu mau makanan sesuai dengan kebutuhan

4.

Ibu mengerti cara menyusi yng baik dn mau memberikan asi

5.

Ibu memetahui tanda tanda bahaya nifas.

Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan Masa Nifas Hari danTanggal TempatPraktik Nama Program Studi

:6 Juli 2021 : PMB Yayu Suryati,S.ST : Yayu Suryati : Profesi Bidan Pathway Kasus Kebidanan Nama : Ny. SK Umur : 34 Tahun P1A0 post partum 2 Minggu

Tanda/gejala/keluhan secara teori : Lochea hari ke 7-14 serosa warna kuning kecoklatan,mengandung serum,leukosit dan robekan atau laserasi Placenta ( Sulistyawati,2015 )

Patofisiologi (SesuaiTanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) : Pada masa nifas terjadi berbagai perubahan pada fisik dan fisiologis yakni terjadinya involusi uteri yang akan kembali ke bentuk seperti sebelum hamil, adanya pngeluaran lochea pada 6 minggu pertama post partum dengan durasi, warna dan jumlah yang berbeda. Adanya perubahan pada semua system tubuh pasca bersalin, adanya perubahan pada payudara karena pengaruh peningkatan hormone estrogen dan ibu akan kehilangan 5-6 kg berat badannya yang berasal dari bayi, plasenta dan air ketuban dan pengeluaran darah saat persalinan, 2-3 kg lagi melalui air kencing sebagai usaha tubuh untuk mengeluarkan timbunan cairan waktu hamil. (Elly Dwi Wahyuni, 2018).

Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien Ibu mengatakan darah masih kelar berwarna merah kecoklat an dan ASI sudh keluar

Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan : 6.

1.Agar ibu dan keluarga merasa tenang bahwa kondisi nya saat ini dalam keadaan sehat

7.

Untuk memastikan bahwa involusi uterus berjalan normal

8.

Makanan bergizi merupakan stimulan makanan yg terbaik untuk ibu yang sedang menyusui agar ibu dan bayi sehat

9.

Agar putting susu ibu tidak lecet dan mengurangi nyeri saat menyusui sehingga ibu bias menyusui dengan baik

Asuhan yang diberikan 6.

Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu

7.

Memberitahu ibu bahwa involusi uterus ibu brjalan dengan baik dan normal,TFU pertengahan simpisis dan pusat,uterus berkontraksi dengan baik,tidak ada perdrahan.

8.

Mengingatkan ibu kembali untuk memakan makanan bergizi dan asupan nutrisi yang cukup untuk metabolisme dan proses pembentukan ASI

9.

Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang perawatan payudara dan posisi

yang baik saat menyusui. Memastikan ibu menyusui bayi

secara bergantian dan mengajarkan posisi yang baik yaitu meletakkan bayi pangkuan ibu dengan posisi ibu duduk, seluruh daerah hitam harus masuk ke dalam mulut bayi. 10. Menilai adanya tanda-tanda demam dan infeksi pada ibu.

10. Agar ibu mengetahui tanda bahaya masa nifas sehinga ibu tetap sehat dan bisa mengatisifasi apabil terjadi tanda tanda bahaya nifas.

Evaluasi dari asuhan yang diberikan : 6.

IBu dan keluarga merasa senang

7.

Ibu mengerti dengn kondisi masa involusi

8.

Ibu megnerti tentang gizi seimbang dan ibu mau makanan sesuai dengan kebutuhan

9.

Ibu mengerti cara menyusi yng baik dn mau memberikan asi

10. Ibu memetahui tanda tanda bahaya nifas.