CreatePDF (41)

Formulir Klaim Pelayanan Primer B0013868 - SAJA'AH,AM.KEB Identitas Pasien

No Kunjungan: B00138681121P000009

Nomor Rekam Medis

: -

Tanggal Lahir

:

28/01/1993

Nomor Kartu Peserta

: 0003088238692

Umur

:

28 tahun 9 bulan 15 hari

NIK

: 1605176001930001

Tanggal Pelayanan

:

12/11/2021

Nama

: SESMITA

Jenis Pelayanan

:

RJTP

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

:

DUSUN VI

Nomor HP

: 082283059387

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KN 4 Anamnesa: PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital:

Mata: Hidung: Telinga: Orofaring: Leher: -

Kesadaran Sistole Resp. Rate Tinggi Badan Lingkar Perut

: Compos mentis : 110 mmHg : 22.00 /menit : 157 cm : 85.00 cm

Suhu Diastole Heart Rate Berat Badan IMT

: 36.00 C : 80 mmHg : 81.00 /bpm : 57.00 kg : 23.12

Paru: Jantung: Abdomen: Ekstremitas atas: Ekstremitas bawah: -

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : [ T ] Elektrocardiogram : [ T ] Riwayat Alergi

Radiologi : [ T ]

: -

Diagnosa Primer: Z39.2 - Routine postpartum follow-up Diagnosa Sekunder: -

Tindakan (Prosedure)

: -

Prognosa

: -

Terapi: Medikamentosa: BUNDAVIN, BRODAMOX, PONDEK PORTE Non Medikamentosa: BMHP: -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan PNC: PNC IV, Tgl Persalinan : 02/10/2021 Tenaga Kesehatan

: SAJA'AH,AM.Keb

Biaya yang diajukan

: Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________

13/12/2021 20:22:57

SAJA'AH,AM.Keb