CreatePDF (25)

Formulir Klaim Pelayanan Primer B0013868 - SAJA'AH,AM.KEB Identitas Pasien

No Kunjungan: B00138681121P000015

Nomor Rekam Medis

: -

Tanggal Lahir

:

02/04/1997

Nomor Kartu Peserta

: 0002917119914

Umur

:

24 tahun 7 bulan 8 hari

NIK

: 1605174204970004

Tanggal Pelayanan

:

10/11/2021

Nama

: RINDANI AMALIZA

Jenis Pelayanan

:

RJTP

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

:

DUSUN I RANTAU KADAM

Nomor HP

: 082177192107

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: anc tm 1 Anamnesa: PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital:

Mata: Hidung: Telinga: Orofaring: Leher: -

Kesadaran Sistole Resp. Rate Tinggi Badan Lingkar Perut

: Compos mentis : 100 mmHg : 21.00 /menit : 150 cm : 84.00 cm

Suhu Diastole Heart Rate Berat Badan IMT

: 36.00 C : 70 mmHg : 81.00 /bpm : 48.00 kg : 21.33

Paru: Jantung: Abdomen: Ekstremitas atas: Ekstremitas bawah: -

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : [ T ] Elektrocardiogram : [ T ] Riwayat Alergi

Radiologi : [ T ]

: -

Diagnosa Primer: Z34 - Supervision of normal pregnancy Diagnosa Sekunder: -

Tindakan (Prosedure)

: -

Prognosa

: -

Terapi: Medikamentosa: Asamfolat 1x1, bundavin 1x1 Non Medikamentosa: BMHP: -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan ANC: ANC I (Satu), Usia Kehamilan: 12 minggu Tenaga Kesehatan

: SAJA'AH,AM.Keb

Biaya yang diajukan

: Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________

13/12/2021 17:51:55

SAJA'AH,AM.Keb