CreatePDF (24)

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP B0013868 - SAJA'AH,AM.KEB No Kunjungan: B00138681121P000015 Nomor Rekam Medis

:

-

Tanggal Lahir

: 02/04/1997

Nomor Kartu Peserta

:

0002917119914

Umur

: 24 tahun 7 bulan 8 hari

NIK

:

1605174204970004

Tanggal Pelayanan

: 10/11/2021

Nama

:

RINDANI AMALIZA

Jenis Pelayanan

: RJTP

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Alamat

: DUSUN I RANTAU

Nomor HP

:

082177192107

Pelayanan: 1

Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RINDANI AMALIZA No telp yang dapat dihubungi:

13/12/2021 17:50:17