CreatePDF (27)

Formulir Klaim Pelayanan Primer B0013868 - SAJA'AH,AM.KEB Identitas Pasien

No Kunjungan: B00138681121P000016

Nomor Rekam Medis

: -

Tanggal Lahir

:

03/03/1996

Nomor Kartu Peserta

: 0003101188904

Umur

:

25 tahun 8 bulan 5 hari

NIK

: 1605174304960001

Tanggal Pelayanan

:

08/11/2021

Nama

: DETI SHOLIHATI

Jenis Pelayanan

:

RJTP

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

:

desa rantau kadam

Nomor HP

: 082186422731

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: anc tm 3 Anamnesa: PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital:

Mata: Hidung: Telinga: Orofaring: Leher: -

Kesadaran Sistole Resp. Rate Tinggi Badan Lingkar Perut

: Compos mentis : 120 mmHg : 22.00 /menit : 153 cm : 86.00 cm

Suhu Diastole Heart Rate Berat Badan IMT

: 36.00 C : 80 mmHg : 81.00 /bpm : 57.00 kg : 24.35

Paru: Jantung: Abdomen: Ekstremitas atas: Ekstremitas bawah: -

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : [ T ] Elektrocardiogram : [ T ] Riwayat Alergi

Radiologi : [ T ]

: -

Diagnosa Primer: Z34 - Supervision of normal pregnancy Diagnosa Sekunder: -

Tindakan (Prosedure)

: -

Prognosa

: -

Terapi: Medikamentosa: Calc 1x1, fe 1x1, asam folat 1x1 Non Medikamentosa: BMHP: -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan ANC: ANC III (Tiga), Usia Kehamilan: 28 minggu Tenaga Kesehatan

: SAJA'AH,AM.Keb

Biaya yang diajukan

: Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________

13/12/2021 17:56:13

SAJA'AH,AM.Keb