CreatePDF (37)

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP B0013868 - SAJA'AH,AM.KEB No Kunjungan: B00138681121P000012 Nomor Rekam Medis

:

-

Tanggal Lahir

: 23/03/1996

Nomor Kartu Peserta

:

0003089393471

Umur

: 25 tahun 7 bulan 11 hari

NIK

:

1605176304940001

Tanggal Pelayanan

: 03/11/2021

Nama

:

HELPI ROSANA

Jenis Pelayanan

: RJTP

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Alamat

: DUDUN VII RANTAU

Nomor HP

:

082175994588

Pelayanan: 1

Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HELPI ROSANA No telp yang dapat dihubungi:

13/12/2021 18:17:32