CreatePDF (36)

Formulir Klaim Pelayanan Primer B0013868 - SAJA'AH,AM.KEB Identitas Pasien

No Kunjungan: B00138681121P000012

Nomor Rekam Medis

: -

Tanggal Lahir

:

23/03/1996

Nomor Kartu Peserta

: 0003089393471

Umur

:

25 tahun 7 bulan 11 hari

NIK

: 1605176304940001

Tanggal Pelayanan

:

03/11/2021

Nama

: HELPI ROSANA

Jenis Pelayanan

:

RJTP

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

:

DUDUN VII RANTAU KADAM

Nomor HP

: 082175994588

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KN 1 Anamnesa: PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital:

Mata: Hidung: Telinga: Orofaring: Leher: -

Kesadaran Sistole Resp. Rate Tinggi Badan Lingkar Perut

: Compos mentis : 120 mmHg : 21.00 /menit : 155 cm : 86.00 cm

Suhu Diastole Heart Rate Berat Badan IMT

: 36.00 C : 80 mmHg : 83.00 /bpm : 60.00 kg : 24.97

Paru: Jantung: Abdomen: Ekstremitas atas: Ekstremitas bawah: -

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : [ T ] Elektrocardiogram : [ T ] Riwayat Alergi

Radiologi : [ T ]

: -

Diagnosa Primer: Z39.2 - Routine postpartum follow-up Diagnosa Sekunder: -

Tindakan (Prosedure)

: -

Prognosa

: -

Terapi: Medikamentosa: BUNDAVIN, ETAMIDON, BRODAMOX, PONDEK PORTE Non Medikamentosa: BMHP: -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 03/11/2021 Tenaga Kesehatan

: SAJA'AH,AM.Keb

Biaya yang diajukan

: Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________

13/12/2021 18:17:22

SAJA'AH,AM.Keb