Fetomaternal Kel 5

FETOMATERNAL MATERI 5

1. FISIOLOGI KARDIOVASKULER IBU

 Volume darah meningkat secara progresif selama kehamilan pada usia 6-8 minggu kehamilan dan mencapai puncaknya pada usia 32-34 minggu kehamilan.  khususnya pada saat menjelang aterm, sehingga terjadi sedikit dilatasi. Hormon progesteron akan menimbulkan relaksasi otot-otot polos dan menyebabkan dilatasi dinding pembuluh darah yang akan mengimbangi peningkatan kekuatan dari jantung.

Perubahan Sistem Kardiovaskuler

 Cardiac output meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50 % dibanding dengan saat sebelum persalinan. Segera pada periode psot partum, cardiac output meningkat secara maksimal dan dapat mencapai 80 % diatas periode pra persalinan dan kira kira 100 % diatas nilai ketika wanita tersebut tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus aterjadi placental autotransfusi sebanyak 300 – 500 ml. • Cardiac output, denyut jantung, stroke volume menurun sampai kenilai sebelum persalainan pada 24 – 72 jam post partum dan kembali kelevel saat tidak hamil pada 6 – 8 minggu setelah melahirkan. Kecuali peningkatan cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi tekanan darah diastolic turun 1 – 15 mmHg. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler sistemik. Hormon hormon kehamilan seperti estradiol 17-B dan progesterone mungkin berperan dalam perubahan vaskuler Ibu.

Tekanan darah.

 Tekanan darah arteriil tidak meningkat selama kehamilan normal. Tetapi pada trimester II terjadi sedikit penurunan tekanan diastolic. Tekanan arterial pulmonal juga relatif konstan. Kompresi Aortokaval.

 Obstruksi pada aorta distal dan cabang cabangnya akan menyebabkan aliran darah ke ginjal, unit uteroplasenta dan ekstremitas inferior menurun. Pada kehamilan trimester akhir, fungsi ginjal Ibu akan menurun pada keadaan ibu telentang dibanding pada posisi lateral.. Selanjutnya janin juga akan kurang suplai darahnya.

Implikasi klinik.

 Meskipun terjadi peningkatan kerja jantung selama kehamilan dan persalinan, kesehatan wanita tidak terganggu oleh karena adanya reserve jantung. Pada keadaan dimana ibu hamil dengan penyakit jantung dan rendahnya reserve jantung, peningkatan kerja jantung akan menyebabkan kelemahan ventrikel dan edema paru.  Pada wanita ini, selanjutnya peningkatan kerja jantung dicegah dengan pemberian analgetika untuk menekan sakit terutama dengan pemberian ekstradural atau spinal anaestesi. Sejak cardiac output meningkat segera setelah post partum, blokade simpatik akan dipertahankan beberapa jam sesudah persalinan dan secara perlahan lahan akan berkurang.

2. FISIOLOGI KONTRAKSI MIOMETRIUM

 Transformasi keadaan miometrium yang relatif tenang selama kehamilan yang kemudian menjadi aktif berkontraksi menjelang persalinan, secara berurutan, disebut sebagai periode aktivasi, periode stimulasi dan periode involusi segera sesudah bayi lahir .  Transformasi ini berhubungan erat dengan aktivitas dari beberapa protein intraseluler yang disebut sebagai contraction associated proteins pada sel otot polos miometrium yang terdiri dari, membrane cell receptors, ionic channels, gap junction proteins dan contractile proteins. Protein-protein ini segera terbentuk secara gradual meningkat pada akhir kehamilan, umumnya setelah kehamilan 37minggu-39 minggu.

Hubungan Kontraksi Miometrium Dengan Aktivitas Elektrik.

 Perbedaan potensial elektrik diantara membran plasma (disebut sebagai membrane potential) dapat terjadi kerena distribusi yang relatif tidak sama beberapa ion yang terletak intra dan ekstra sel. Hal ini disebabkan oleh karena adanya suatu biomolekul yang bermuatan negatif intraseluler dalam jumlah besar yang tidak dapat keluar, dan adanya suatu kanal membran plasma yang selektif yang meregulasi influks dan efluks beberapa ion seperti sodium (Na+), potassium (K+), Calsium (Ca2+) dan chloride (Cl-). P

Komunikasi Interaseluler Melalui Gap Junction.

 Koordinasi kontraksi merupakan hal kritis yang tergantung pada pembentukan gap junction. Gap junction adalah kanal intraseluler dimana, bila terbuka, memfasilitasi komunikasi elektrik dan metabolic diantara sel miometrium. Gap junction terdiri dari porus yang komposisinya terdiri dari suatu protein yang dikenal sebagai connexins, yang menghubungkan interior dua sel dan memungkinkan arus dan molekul daitas 1.000 dalton, melewati membran sel.  Fungsi gap juntion diregulasi oleh jumlah gap junction (structural coupling), permiabilitasnya (functional coupling), dan kecepatan degradasinya.

Hubungan Antara Ca2+ Dengan Kontraksi dan Protein Kontraktil.

 Peningkatan Ca2+ intraseluler akan memicu kontraksi otot. Basis structural kontraksi adalah pergerakan relatif dari molekul thick and thin filaments pada aparatus kontraktil. Walaupun pergerakan ini serupa pada semua jaringan otot, namun beberapa gambaran dan regulasinya adalah spesifik pada sel otot polos, seperti halnya miometrium. Pada otot polos, gambaran sarcomere arrangement yang secara ekstensif terlihat pada otot bergaris, nampak hanya dalam skala kecil.

3. PERUBAHAN MAMMAE DAN LAKTASI

 Glandula mammae adalah organ reproduksi aksesoris pada wanita. Pada wanita terletak setinggi costae II sampai costae VI, di pertengahan antara sternum sampai axilla. Glandulae mammae terdiri atas 15-20 kelenjar tubuler yang bercabangcabang yang setiap kelenjar terdiri atas ductus lactiferous.  Laktasi atau menyusi merupakan proses integral dari daur reproduksi dan mempunyai dua pengertian yaitu produksi dan pengeluaran ASI.

LANJUTAN...  Secara alamiah akibat pengaruh hormon maka akan terjadi perubahan secara bertahap sesuai umur dan kondisi menurut terdiri dari proses : 1. Mammogenesis, yaitu pembentukan kelenjar payudara. 2. Galaktogenesis, yaitu proses pembentukan atau produksi ASI 3. Galaktopoesis, yaitu proses mempertahankan produksi ASI 4. Reflek laktasi

ANATOMI MAMMA

 Pada saat umur pertengahan kehamilan putik primer tersebut akan berkembang menjadi 15 – 25 putik sekunder (secondary bud) yang nantinya akan menjadi cikal bakal sistem saluran kelenjar glandula mammae di kemudian hari. Glandula mammae yang matang terdiri atas 15 – 25 lobus yang berkembang dari pertumbuhan secondary buds.  Tiap lobus terdiri dari banyak lobulus yang selanjutnya akan membentuk alveoli. Produksi susu oleh epitil sekretoris di alveoli akan dikumpulkan dalam duktulus dan selanjutnya mengumpul pada saluran yang lebih besar dan masuk mengumpul di sinus laktiferus.

PEMBENTUKAN AIR SUSU

 Sebelum dapat berfungsi untuk menghasilkan air susu maka mamma sesungguhnya tumbuh dan berkembang dalam tiga tahapan.  Untuk mempertahankan produksi air susu dibutuhkan mekanisme pengisapan puting susu dan proses pengosongan saluran dan alveoli kelenjar susu.  Kecupan bayi terhadap puting susu juga akan menimbulkan refleks pelepasan oksitosin yang akan menyebabkan kontraksi uterus dan juga kontraksi sel mioepitil yang terdapat disekitar alveoli dan duktuli sehingga air susu akan muncrat ke luar (let down reflex/milk ejection reflex).

PROSES MENYUSUI DAN RAWAT GABUNG

 Untuk kepentingan kesehatan reproduksi maka proses menyusui (laktasi) bayi oleh ibu yang baru melahirkan sangat dianjurkan. Manajemen rawat gabung telah menjadi persyaratan bagi rumah sakit sayang ibu. Hanya dengan menyusui bayi maka prolactin reflex dan milk ejection reflex akan tetap terjaga dan akan menunjang suksesnya masa laktasi.

PENGGUNAAN OBAT SAAT LAKTASI

 Secara umum jumlah konsentrasi obat yang masuk ke air susu dan diminum bayi sangat sedikit dan efeknya diabaikan. Akan tetapi ada juga golongan obat obat yang di kontraindikasikan untuk diminum ibu yang sedang laktasi yaitu : bromokriptin, kokain, siklofospamid, siklosporin, doksorubisin, lithium, methotreksat, pensiklidin, fenindion dan yodium radioaktif.

4. IMUNOLOGI DALAM KEHAMILAN  Pada kehamilan sendiri terdapat tiga fase imunologi yang berbeda. Pada saat awal implantasi dan plasentasi di trimester pertama sampai dengan awal trimester kedua didapatkan respon inflamasi yang kuat di mana merupakan fase pro-inflamasi.  Fase imunologi kedua merupakan waktu di mana terjadi pertumbuhan dan perkembangan janin, dan merupakan fase anti-inflamasi. Fase ini akhirnya diikuti fase terakhir di mana janin sudah berkembang sempurna dan siap untuk dilahirkan. Pada persalinan terdapat keadaan di mana sel-sel imun masuk ke dalam miometrium dan menimbulkan proses inflamasi kembali. Lingkungan yang pro-inflamasi ini menghasilkan kontraksi uterus, ekspulsi dan rejeksi dari plasenta.

BEBERAPA ASPEK IMUNOLOGI IBU Peristiwa imunologi pada masa pembuahan

 Spermatozoa telah diketahui mengandung berbagai macam antigen yang merupakan benda asing bagi fihak wanita. Setiap kali bersetubuh, seorang wanita akan menerima berjuta – juta sperma dan berbagai macam protein plasma semen.  Walaupun ada spermatozoa yang lolos namun tidak akan mampu menembus ovum oleh karena akrosomnya terhalang antibodi. Antibodi lain yang menyebabkan imobilisasi sperma akan mengakibatkan sperma motil tidak lagi bebas bergerak secara lincah, bahkan bisa diam di tempat /mati.  Disamping itu di dalam plasma sperma ditemukan juga faktorfaktor anti-komplemen yang dapat menghambat aktivasi sistem komplemen. Dengan demikian proses imobilisasi sperma oleh antibodi tidak terjadi.

Peristiwa imunologi pada masa kehamilan

 Keberhasilan hasil pembuahan mencangkokkan diri pada endometrium dapat dipandang sebagai keberhasilan suatu cangkok alograft. Pada cangkok alograft seringkali terjadi 130 peristiwa imunologi berupa penolakan dan reaksi host versus graft dimana donor mengalami reaksi hebat akibat inkomtabilitas transplantasi.  Kemungkinan besar dalam keadaan yang istimewa ini, dalam tubuh ibu timbul sesuatu mekanisme immune depression, yaitu suatu mekanisme tubuh yang menekan sistem imun atau menahan respons imun yang telah bangkit.

Adaptasi imun yang mengatur respons imun maternal terhadap janin :

 Blokade Aferen 1. Tidak ada sensitasi antigen pada trofoblas 2. Imunosupresi nonspesifik : Perubahan populasi sel imun Faktor supresi ( plasenta, serum, desidua)  Blokade sentral 1. Blocking antibody (anti-fetal HLA, anti-Fc reseptor, antiidiotiopik} 2. Fetal-specific T-supressor cell 3. Peran Th-2 uterus  Blokade eferen 1. Tidak ada antigen target pada trofoblas 2. Blocking antibodies mask fetal antigens 3. Faktor supresi nonspesifik (plasenta, serum, desidua) 4. Antibodi sitotoksik anti-fetal diserap oleh plasenta 5. Faktor supresor janin

Imunitas maternal

 Imunitas maternal melalui plasenta : Adanya antibodi dalam darah ibu merupakan proteksi pasif terhadap fetus. IgG dapat berfungsi antitoksik, antivirus dan antibakteri. Imunisasi aktif dari ibu akan memberikan proteksi pasif kepada fetus dan bayi.

 Imunitas maternal melalui kolostrum Air susu ibu ( ASI ) mengandung berbagai komponen sistem imun. Beberapa diantaranya berupa enchancement growth factor untuk bakteri yang diperlukan dalam usus atau faktor yang justru dapat menghambat tumbuhnya kuman tertentu (lisozim, laktoferin, interferon, makrofag, sel T, sel B, granulosit). Antibodi ditemukan dalam ASI dan kadarnya lebih tinggi dalam kolostrum

5. TERATOLOGI KEHAMILAN  Teratogenesis adalah pembentukan cacat bawaan atau proses terjadinya suatu kelainan perkembangan. Kelainan ini sudah diketahui selama beberapa dasawarsa dan merupakan penyebab utama morbiditas serta mortalitas pada bayi lahir.  Agen teratogenik menyebabkan sekitar 7% malformasi bawaan. Agen teratogenik adalah agen kimia, infeksius, kondisi fisik, atau kekurangan yang, pada paparan janin, dapat mengubah morfologi janin atau fungsi selanjutnya.

LANJUTAN...  Embrio paling rentan terhadap agen teratogenik selama periode diferensiasi yang cepat. Setiap organ embrio memiliki masa kritis selama perkembangannya mungkin terganggu. Paparan teratogen pada fetus terjadi karena senyawa atau bahan-bahan dapat melewati plasenta.  Pemindahan suatu zat dari induk ke fetus dapat terjadi melalui beberapa cara Difusi Sederhana, Difusi terfasilitasi, Transpor Aktif dan Pinositosis .

Ada 3 Jenis Mekanisme Morfogenesis Abnormal

Imbalans genetik

 Imbalans genetik dapat terjadi akibat pecahnya kromosom dan translokasi pada saat konsepsi. Translokasi seimbang (balanced) terjadi pada saat pengaturan bagian kromosom yang tak normal namun jumlahnya masih normal. Duplikasi kromosom atau delesi terjadi pada orang tua dengan translokasi menurunkan hasil konsepsi dengan delesi atau duplikasi kromosom. Sebagai contoh ialah penyakit cri du chat. Sekalipun imbalans kromosom jarang, perlu diidentifikasi karena sering berulang.

Mutasi gen individual

 Kelaian yang terjadi pada golongan ini mengakibatkan kelainan multipel. Gen manusia selalu berpasangan, kecuali pada kromosom abnormal. Jadi tiap orang tua menyumbang pada satu pasang kromosom, dan pada saat terjadi konsepsi gen mutasi diturunkan. Telah dilaporkan 1500 gen tunggal bermutasi dengan kelainan yang jarang.

• Gen autosomal dominan • Kelainan gen autosomal resesif

Kelainan x-linked

 Pada kelainan ini yang terkena ialah laki-laki karena mereka hanya mempunyai satu X kromosom. Wanita tak dapat sakit, sebagai pembawa ia akan menurunkan. Penyakit yang termasuk kelompok ini ialah: hemofilia, Duchenne muscular dystrophy.  Penyebab utama dismorfogenesis genetik ialah multifaktor atau polygenic inheritance, yang dapat mempunyai dampak pada 5% dari populasi. Kelainan ini merupakan manifestasi dari kerja berbagai gen dan interaksinya dengan lingkungan. Variasi poligenik dianggap mekanisme yang menimbulkan malformasi struktur (misalnya , bibir sumbing) dan penyakit keluarga, seperti diabetes.

Diagnosis

 Langkah pertama dalam evaluasi bayi dengan cacat bawaan ialah memeriksa fisik bayi secara teliti termasuk mengukur badan, kemudian identifikasi kkelainan apakah tunggal atau multipel.

Riwayat Kehamilan dan Keluarga

 Riwayat keluarga penting digali pada kasus dengan kelainan untuk menelusuri kemungkinan penyebab. Berkaitan dengan kehamilan ialah: usia gestasi, dan pola perkembangan janin. Informasi mengenai faktor lain: penyakit sebelum dan selama hamil, obat yang dimakan, merokok, jumlah alkohol yang diminum, obat teratojenik. Radioterapi dan demam tinggi pada binatang terbukti berpotensi untuk menimbulkan dismorfogenesis.

Pemeriksaan Fisik

 Evaluasi fisik bayi dengan kelainan bawaan bertujuan untuk identifikasi apakah pola kelainan sehingga dapat ditentukan sebabnya. Malformasi harus ditentukan minor atau mayor. Kelainan minor disebabkan variasi normal, namun bila banyak kelainan minor biasanya ada kelainan mayor. Diperkirakan 2% bayi mempunyai kelainan minor, sedangkan kelainan mayor hanya 1 %.

6. NUTRISI DALAM KEHAMILAN  Beberapa jenis zat gizi yang dibutuhkan ibu hamil antara lain :  Kalori,  Asam folat untuk membentuk sel dan sistem syarat termasuk darah merah,  Zat besi untuk membentuk sel dan jaringan baru termasuk darah merah,  Protein untuk pertumbuhan janin dan mempertahankan kesehatan ibu,  Kalsium untuk membentuk jaringan baru pada janin,  Vitamin untuk memenuhi kebutuhan ibu dan janin,  Iodium untuk perkembangan otak dan sistem saraf janin.  

Pengaruh nutrisi pada kehamilan dan persalinan

 Peningkatan berat badan yang optimal dan sehat selama hamil diharapkan akan mencapai usia hamil yang cukup bulan (aterm), tumbuh kembang janin yang baik, komplikasi selama hamil dan persalinan yang minimal dan pada akhirnya akan menunjang kondisi ibu selama masa laktasi dan sesudahnya.

 Kecepatan rata-rata pertambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan berdasarkan BMI sebelum hamil adalah 0,5 kg/minggu pada ibu yang underweight, 0,4 kg/minggu untuk normal weight dan 0,3 kg./minggu untuk ibu dengan overweight. Bagi ibu-ibu yang tergolong pada kelompok obesitas harus ditentukan secara individual.

Kebutuhan gizi ibu selama masa kehamilan dan menyusui.

 Rata-rata kebutuhan kalorimakan meningkat sampai dengan 17 %, protein 25% dan kebutuhan vitamin dan mineral akan meningkat antara 20-100%. Kebutuhan gizi yang dianjurkan menurut National Research Council ( NRC ) untuk ibu hamil dan menyusui, ditujukan tidak saja untuk perorangan akan tetapi lebih sebagai petunjuk bagi semua populasi yang lebih luas.

Kebutuhan kalori dan protein selama hamil.

 Kalori.  Lemak  Protein

Kebutuhan mineral selama hamil.

 Fe  Kalsium, Magnesium dan fosfor  Zinc  Iodine  Copper, Selenium, Chromium dan Mangaan  Kalium, Natrium  Fluoride

K E BU T UH A N Z A T - Z A T GI Z I SE L A M A H A M I L D I SA JI K A N P A D A T A BE L :