Maternitas G5P3A1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN G5P3A1 DENGAN PLACENTA PRAEVIA TOTALIS DIGEDUNG KALIMAYA RSU dr. SLAMET GARUT

I.

Pengkajian 1. Biodata a. Biodata klien Nama

: Ny. E

Umur

: 36 tahun

Alamat

: Pasundan

Jenis kelamin

: Perempuan

Atatus meritas

: menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Suku bangsa

: Sunda

Tgl. Masuk

: 6 Agustus 2004

Tgl. Pengkajian

: 7 Agustus 2004

No. CM

: 432313

No. Registrasi

: 234

b. Biodata penanggung jawab Nama

: Tn. B

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Pasundan

Jenis kelamin

: Pria

Atatus meritas

: menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Suami

1

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan hamil 8 bulan dan mengeluh keluar darah dari jalan lahir tapi klien tidak merasakan nyeri. b. Riwayat kesehatan sekarang Sejak menginjal kehamilan yang ke- 8 bulan ini klien mengeluh keluar darah dari jalan lahir dengan warna merah segar dan terjadi berulang-ulang tapi tidak disertai dengan mules seperti yang mau melahirkan, menurut penuturan klien, keluhan itu dialaminya terutama pada waktu klien bangun tidur, tahu-tahu klien dirasakan basah pada bagian kelamin. Karena merasa khawatir maka Ny. E dibawa oleh keluarganya ke RSU dr. Slamet Garut. pada saat pengkajian Tgl. 7 Agustus 2004 tampak adanya perdarahan dan darah berwarna merah segar yang keluar berulang-ulang dari jalan lahir dan waktu perdarahhan tidak tentu dan darah yang keluar sebanyak ± 200 cc dalam 24 jam dan tanpa adanya rasa nyeri baik dialat kelamin maupun perut. c. Riwayat kesehatan dahulu Menurut penuturan klien, klien tidak pernah mempunyai penyakit keturunan ataupun penyakit yang dapat memperberat kehamilannya seperti hypertensi, DM dan tidak mempunyai penyakit menular. d. Riwayat kesehatan keluarga Menurut penuturan klien dan keluarganya, diantara anggota keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit keturunan ataupun penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.

2

Genogram

Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Garis pernikahan : Anak dalam kandungan : Meninggal (abortus)

3. Riwayat obstetri dan ginekologi 1) Riwayat ginekologi a. Riwayat menstruasi Menarche

: 18 tahun

Siklus

: 28 hari

Lamanya

: 6-7 hari

Banyaknya

: 2-3 x ganti pembalut

Warna

: merah kehitaman

Bau/sifat darah

: anyir, sedikit menggumpal

Dismenorhoe

: kadng-kadang pad hari pertama haid

HPHT

: 2 desember 2003

Taksiran persalinan

: 9 september 2004

b. Riwayat perkawinan

3

Kawin/tidak

: kawin

Umur sitri kawin

: 20 tahun

Umur suami kawin

: 25

Berapa kali kawin

: 1 kali

c. Riwayat keluarga berencana Jenis kontrasepsi yang digunakan

: belum pernah

Jenis kontrasepsi yang direncanakan : IUD Jumlah anak yang direncanakan

: 3 anak

2) Riwayat obstetri a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

1

Th. 1990

Umur Hamil (mg) 38

2

Th. 1993

40

Spontan Bidan

P

3500

-

-

-

3

Th. 1999

12

abortus

-

-

-

-

-

abortus -

4

Th. 2002

14

spontan

bidan

L

3300

5

ini

32

-

No

Partus terakhir

Jenis Partus

Bayi

Tempat / penolong

JK

Masalah S

Lahir

Keadaan

Spontan Paraji

L

BB 3500

-

Hamil -

-

Bayi Hidup Hidup Hidup

b. Riwayat kehamilan sekarang G5P3A1

: klien merasa hamil 8 bulan

Keluhan waktu hamil 



Trimester I -

Mual dan muntah pada usia kehamilan 1-4 bulan

-

Pusing-pusing dan merasa lesu

Trimester II -



Tak ada keluhan

Trimester III -

Sering BAK, sejak bila tidur terlentang ke luar darah dari jalan lahir yang berulang-ulang

4. Pemeriksaan fisik

4

1) Keadaan umum Kesadaran

: compos mentis

Penampilan umum

: klien tampak lemah

2) Tanda-tanda vital T : 120/80 mmHg

R : 24 x/menit

P : 80 x/menit

S : 36,5c

BB sebelum hamil

: 52 kg

BB saat hamil

: 60 kg

Penambahan BB

: ± 8 kg

Tinggi badan

: 160 cm

3) Sistem integumen Kulit klien berwaran putih, turgor kulit dalam aktu ± 2 detik setelah di cubit kulit dapat kembali kekeadaan semula, tidak tampak adanya lesi, suhu 36,5 c, kuku berwarna transparan, tidak tampak adanya kotoran dan pendek, kuku berbentuk cembung dan tekstur halus. 4) Sistem pernafasan Bentukhidung simetris, keadaan hidung bersih tidak tampak adanya sekret, respirasi 24 x/menit, tidak ada pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman baik ditandai klien dapat membedakan bau kayu putih dan lisol, pergerakan dada tampak simetris dan bunyi paru vesikuler. 5) Sistem kardiovaskuler Konjungtiva merah muda, bibir lembab, irama jantung reguler, T : 120/80 mmHg, P : 80 x/menit dengan denyutan lemah, pengisian kapiler baik ditandai dengan kuku memerah lagi dalam ± 2 detik setelah ditekan, pada kedua kaki tampak adanya oedema dan tidak ada peninggian JVP. 6) Sistem pencernaan Bibir dan mukosa lembab, lidah bersih, gigi klien lengkap ± 32 buah dan bersih tidak ada caries gigi, tidak nyeri tekan pada abdomen,

5

TFU : 28 cm, LP 96 cm dan bibir cyanosis dan pada anus tidak ada hemoroid. 7) Sistem saraf Keadaan klien compos mentis orientasi terhadap waktu, orang dan tempat baik, termasukmemori, sensasi terhadap rabaan dan sentuhan baik ditandai dengan : -

Nervus I (Olvaktorius) Klien dapat membedakan bau kayu putih dan lisol

-

Nervus II (Optikus). Penglihatan baik ditandai dengan klien dapat membaca papan nama perawat pada ± 30 cm.

-

Nervus III . V , VI, (okulomoforius, trokhlearis, Abdusen) Posisi mata klien simetris klien dapat menggerakan bola mata kesegala arah, pupil mengecil pad saat dirangsang cahaya

-

Nervus IV ( trigeminus) Klien dapat merasakan sentuhan pada wajah

-

Nervus VII (Trigeminus) Klien dapat membedakan rasa gula, garam dan kopi fungsi motorik dapat mengerutkan dan menaikan alis

-

Nervus VIII (Fasialis) Kedua telinga simetris, fungsi pendengraan baik ditandai dengan klien dapat menjawab pertanyaaan yang diajukan perawat.

-

Nervus IX, X (Glosofaringeus, vagus) Okula terletak ditengah, tidak ada pembesaran, kemampuan menelan baik

-

Nervus XI (Asesorius) Klien dapat menggerakan kedua bahu.

-

Nervus XII (hipoglosur) Klien dapat menggerakan lidahnya kesegala arah sesuai dengan arah gerakan.

6

8) Sistem penglihatan Bentuk kedua bola mata simetrsi, konjungtiva berwarna merah muda, klien dapat menggerakan kedua bola matanya sesuai dengan arah gerajnya pupil mengecil saat dirangsang cahaya dan klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak ± 30 cm. 9) Sistem pendengaran Bentuk telinga simetris, keadaan telinga bersih, berfungsi pendengaran baik ditandai dengan klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh. 10) Sistem endokrin Klien tidak ada kelainan ditandai dengan tidak ada penyakit dan keluhan yang berkaitan dengan sistem endokrin. 11) Sistem reproduksi 

Eksterna Tampak adanya peradarahan pada vagina, vulva nampak kotor, darah yang keluar berwarna merah segar dan darah yang keluar sebanyak ± 200 cc dalam 24 jam



Interna TFU 28 mm dan kontraksi

uterus lemah tanpa nyeri dengan

kekuatan ± 10 mmHg dengan interval 45’ sekali dan DJJ 130 x/menit. Pada leopol I dibagian fundus teraba kepala janin, leopol II teraba punggung janin disebelah kiri tangan klien, leopol III presentasi kepala belum masuk PAP dan janin dalam keadaan letak sungsang, leopol IV kepala belum masuk PAP karena letak sungsang. Begitu juga dengan bokong atau bagian atas ektremitas bawah karena terhalang oleh placenta sehingga klien harus segera dilakukan “SC” 

Payudara Payudara kiri dan kanan tampak simetris, tampak membesar dan padat, puting susu menonjol dan hypepigmentasi.

7

12) Muskuloskleteal Tubuh klien tegak, agak sedikit lordosis, tangan kanan dapat bergerak bebas dan tangan kiri terpasang infus, kedua kaki dapat digerakan kesegala arah sesuai arah gerakannya dan nampak oedema pda kedua kaki. 5. Pola Aktivitas Sehari-hari No 1

Jenis Aktivitas

Sebelum Hamil

Saat Hamil

Di RS

3 x/hari nasi, l. pauk, sayuran 1 porsi mandiri

3 x/hari nasi, l. pauk, sayuran 1 porsi mandiri

3 x/hari nasi, l. pauk, sayuran 1/2 porsi Disuapi

6-7 gelas/hari air putih, teh mandiri

7-8 gelas/hari air putih, susu mandiri

6-7 gelas/hari air putih bantuan

1 x/hari lembek kuning feces khas feces mandiri

1 x/hari lembek kuning feces khas feces mandiri

1 x/hari lembek kuning feces khas feces bantuan

4-5 x/hari kuning jernih khas urine tidak ada mandiri tidak ada

6-7 x/hari kuning jernih khas urine ada mandiri tidak ada

6-7 x/hari kuning jernih khas urine ada bantuan blass penuh

± 1-2 jam/hari ± 7-8 jam/hari nyenyak

± 1-2 jam/hari ± 6-7 jam/hari sering terbangun

± 1/2-1 jam/hari ± 5-6 jam/hari sering bangun

2 x/hari 2 x/hari 2 x/hari mandiri

2 x/hari 2 x/hari 2 x/hari mandiri

1 x/hari 1 x/hari 1 x/hari bantuan

Pola Nutrisi a.

2

Makan Frekuensi Jenis Porsi Cara b. Minum Frekuensi Jenis Cara Pola Eliminasi a.

BAB Frekuensi Konsistensi Warna Bau Cara

b.

3

BAK Frekuensi Warna Bau Blass Cara Keluhan Pola Istirahat Tidur

4

Tidur siang Tidur malam Kualitas Pesonal Hygiene Mandi Gosok gigi Ganti pakaian Cara

8

6. Data Psikologis Sosial dan Spiritual 1. Data Psikologis Klien merasa cemas dan gelisah dengan keadaannya sekarang dan berharap proses persalinannya lancar dan klien berhadap anaknya selamat dan sehat walaupun klien merasa sedikit lemas dalam mengahdapi keadaannya, kerena klien takut anaknya akan mengalami hal serupa dengan anaknya yang ke-3, dan klien selalu nenayakan tentang dirinya. 2. Data Sosial Klien seorang ibu rumah tangga, interaksi klien dengan perawat dan bidan cukup baik, dan cukup kooperatif sehingga memudahkan petugas untuk melakukan tindakan. 3. Data Spiritual Klien beragama Islam, klien selalu menyebut nama Allah dan berdo’a semoga bayinya sehat. 7. Data penunjang a. Laboratorium

: Hb : 6,5 g/dl

b. USG Tampak adanya plancenta di SBR yang menutupi seluruhostium internum c. Dx

: placenta praevia totalis

d. Therapy -

Infus NaCl

-

Pemberian Transfusi Darah

9

II.

Analisa data

VI. ANALISA DATA No Ds : 1

Symptom

Etiologi

Problem

Pembuluh darah pada uterus

Resiko

Klien mengeluh adanya perdarahan

placenta terputus

terjadinya

yang berulang-ulang dalam jalan



shock

darah keluar/perdarahan

hypopolemic

lahir, Vol ± 200 cc Do : -

 Kea

daan umum klien lemah -

suplai darah ke setiap jaringan berkurang

T : 120/80 mmHg

-

Kel uar darah dari jalan lahir

-

R : 24 x/menit

-

P : 80 x/menit

-

S : 36,5c

-

Bibi r Cyanosis

-

2

Vol.

± 200 cc Ds :

Perdarahan yang berulang ulang Klien selalupada menanyakan jalan lahirtentang

keadaannya Do :



Gangguan rasa aman cemas

ketidak tahuan tentang

Klien tampak cemas

keadaannya

Klien tampak gelisah

 timbul rasa khawatir 

3

Ds : Klien mengatakan keluar darah dari vagina

cemas Perdarahan dari jalan lahir

Gangguan



personal

kotor pada vagina

hygiene

Do : -

Darah keluar ± 200 cc

10

-

Vulva kotor

III. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. Resiko

terjadinya

shock hypopolemic

sehubungan dengan adanya

perdarahan pada jalan lahir yang berulang-ulang yang ditandai dengan : Ds

: Klien memgeluh adanya perdarahan pda jalan lahir

Do

: - keadaan umum lemah - T : 120/80 mmHg, R : 24 x/menit - Darah keluar dari jalan lahir dengan warna merah segar - Bibir syanosis - Volume darah ± 200 cc

2. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan adanya perdarahan pada jalan lahir yang ditandai dengan : Ds

: klien selalu menanyakan tentang keadaannya

Do

: - Wajah klien tampak cemas - Klien tampak gelisah

3. Gangguan personal hygiene sehubungan dengan adanya perdarahan dari jalan lahir yang ditandai dengan : Ds

: Klien mengatakan keluar darah dari vagina

Do

: - Darah keluar sebanyak ± 200 cc - Vulva tampak kotor - Darah kental

11

12

IV. PROSES KEPERAWATAN

13

V. Nama Umur

Proses Keperawatan : Ny. E : 36 tahun

Dx No. CM

Jenis kelamin : Perempuan No 1 1

2

No. Reg

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2

I

II

: Placenta Praevia Totalis : 432313

: 234

PERENCANAAN TUJUAN 3 Resiko terjadinya shock hypopolemic teratasi dengan kriteria : o Perdarahan dari jalan lahir berkurang o Klien tampak segar - T : 120/80 mmHg - P : 80 x/menit - R : 20 x/menit - S : 36,5c o Volume darah berkurang

Gangguan rasa aman cemas teratasi dengan kriteria: o Klien tidak bertanya lagi tentang keadaannya o Wajah klien tidak cemas dan gelisah, klien tampak tenang o Klien tidak gelisah

INTERVENSI 4 o Kaji tingkat perdarahan klien

Lakukan

o

transfusi

RASIONALISASI 5 o Untuk mengetahui berapa banyak darah klien yang keluar, jika datrah yang keluar > 250 cc berarti klien mengalami perdarahan yang hebat, maka harus dilakukan tindakan yang selanjutnya.

IMPLEMENTASI 6 Tgl. 7 Agustus 04, 08.00 o Mengkaji keadaan umum klien o Mengkaji tingkat perdarahan klien

Untuk menggantikan darah klien yang banyak keluar, sehingga klien tidak mengalami kekurangan darah dan resiko terjadinya shock hypopolemic tidak akan terjadi

Tgl. 7 Agustus 04, 09.15 o Melakuka n transfusi darah

Dengan dilakukannya kolaborasi maka akan mengetahui apa saja yang dilaksanakan agar masalah perdarahan klien teratasi o Dengan hal tersebut klien akan mengetahui keadaannya sehingga akan mengurangi kecemasan pada dirinya tentang keadaannya yang dialaimnya

Tgl. 7 Agustus 04 07.30 o Berkolabo rasi dengan dokter dalam pemberian therapy

Dengan memberikan informasi dan motivasi kepada klien maka

Tgl. 07 Agustus 04, 11.00 o Memberik an motivasi dan

o

darah

o

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

o

Jelaskna pda klien tentang keadaan yang dialaminya

o

Dorong dan motivasi serta berikan informasi pada klien

o

o

Tgl. 7 Agustus 04, 10.00 o Menjelask an tentang keadaannya pada klien

EVALUASI 7 7/08/04, 14.00 S : klien masih mengeluh mengalami perdarahan dari jalan lahir O : tampak adanya darah pada jalan lahir dengan warna merah segar A : resiko terjadinya shock hypopolwmic sehubungan dengan perdarahan belum teratasi 7/08/04, 14.00 S : klien mengerti tentang keadaannya O : wajah klien tampak tenang dan tidak gelisah A : masalah teratasi

15

No 1

3

DIAGNOSA

PERENCANAAN

KEPERAWATAN 2

TUJUAN 3

III

Personal hygiene Teratasi dengan kriteria o Vulva tampak bersih

INTERVENSI 4 tentang keadaannyabahwa dengan dilakukannnya transfusi darah dapat menggantikan darah yang keluar (akibat perdarahan) o Berikan penjelasan tentang manfaat vulva hygiene o

Ajarkan cara vulva hygiene dan ganti pembalut

RASIONALISASI 5 klien akan merasa aman

IMPLEMENTASI 6 informasi

o

Dengan hal tersebut maka klien akan mau dilakukan vulva hygiene

Tgl. 7 Agustus 04, 09.30 o Memberi penejlasan tentang manfaat vulva hygiene

o

Dengan hal tersebut maka klien akan mampu melakukan vulva hygiene dan ganti balutan secara mandiri dan benar

Tgl. 7 Agustus 04, 09.35 o Mengajar kan vulva hygiene dan ganti balitan

EVALUASI 7

7/08/04, 14.00 S : klien mengeluh perdarahan masih ada dan merasa vulva sedikit bersih O:A : masalah belum teratasi

16

17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN G5P3A1 DENGAN PLACENTA PRAEVIA TOTALIS DIGEDUNG KALIMAYA RSU dr. SLAMET GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Disusun oleh : - Agus Rahmat Hidayat - Dasep - Gina Andriana - Melawati - Novita Rinda Sari - Tika Mustika - Roni Nugraha

AKADEMI KEPERAWATAN PEMDA KABUPATEN GARUT Jl. Proklamasi No. 5 Tarogong, Gartu-44151. Telp. (0262) 232212 2005

18