Seminar Maternitas Kelompok 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG KIRANA RUMKIT TK II. Prof. Dr.J. A. LATUMETEN AMBON

Disusun Oleh : Kelompok I Inta Oihu Dinda Duwi Athikah

Anwar Wabula Gresly Pesireron

Wahyuni Ngera Laurensia Esmeralda Corputty

Eka Dewi H. Kamarullah

Armayuni

Marthina Uktorseya

Upik Sartika Putri

Patricia Laturumakina

Yulianti Wally

Sunarti S. Mahtelu

Oti Nirmala

Trisno Madjid

Anggi Julia Ode Bahir

Veby A. Elake

Siti Fatma Usemahu

Yoan Frans

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MALUKU HUSADA AMBON 202

LEMBARAN PENGESAHAN

Case Report Nursing ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG KIRANA RUMKIT TK II. Prof. Dr.J. A. LATUMETTEN AMBON

Telah disetujui dan disahkan oleh Preseptor Departemen Keperawatan Maternitas Tanggal, Juli 2021 CO NERS

Kelompok I (Maternitas)

Mengetahui

PRESEPTOR INSTITUSI

Ns. Siti Rochmaedah, S.Kep., M.Kep NIDN.1229098001

PRESEPTOR LAHAN

Ns.Ireine Tauran,S.Kep.,M.Kes NIP

LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep Dasar 1. Defenisi Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan, presentasi belakang serta dengan tenaga ibu sendiri [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. 2. Jenis-jenis persalinan a. Persalinan Spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, melalui jalan lahir b. Persalinan Buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar c. Persalinan Anjuran, bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan

dari luar dengan rangsangan [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. 3. Sebab-sebab terjadinya persalinan Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas, namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi [ CITATION Okt20 \l 1033 ].

4. Tanda dan gejala persalinan a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak c. Robekan kecil pada bagian servik d. Kadang-kadang ketuban pecah e. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar [ CITATION Okt20 \l 1033 ].

5. Kala persalinan a. Kala I (Kala Pembukaan) In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. Kala I pembukaan dibagi menjadi 2 fase : 1) Fase laten : a) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap

b) ) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm c) Pada umumnya fase laten berlangsung hamper atau hingga 8 jam [ CITATION Okt20 \l 1033 ].

2) Fase aktif : Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap akurat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara) [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. b. Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otototot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa mengejan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengejan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. c. Kala III (pengeluaran plasenta) Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas symphisis / fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-tanda lepasnya plasenta : perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. Kala III terdiri dari 2 fase, Fase pelepasan uri dan Fase pengeluaran uri d. Kala IV (kala pengawasan) Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan

postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan antara lain : 1) Tingkat kesadaran ibu 2) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan,suhu 3) Kontraksi uterus 4) Terjadinya perdarahan (normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc) [ CITATION Okt20 \l 1033 ].

6. Faktor yang mempengaruhi persalinan a. Power (kontraksi/HIS ibu) Otot rahim/myometrium berkontraksi dan ememndek (relaksasi) selama kala I persalinan (frekuensi, durasi, intensitas) [ CITATION Ati16 \l 1033 ]. b. Passageway (jalan lahir) Bagian ini meliputi tulang panggul dan jaringan lunak leher rahim/serviks, panggul, vagina dan introitus (liang vagina). Bentuk panggul ideal untuk dapat melahirkan secara normal (pervaginam) adalah ginekoid [ CITATION Ati16 \l 1033 ]. c. Passenger (janin, plasenta, dan ketuban) Passenger yang dimaksud disini adalah penumpang/janin. Passenger/janin hubungannya dengan jalan lahir, merupakan factor utama dalam proses melahirkan hubungan antara janin, dan jalan lahir termasuk tengkorak janin, sikap janin, sumbu janin, presentase janin, posisi janin dan ukuran janin [ CITATION Ati16 \l 1033 ]. d. Psikologi ibu Jika cemas ibu berlebihan maka dilatasi serviks akan terhambat sehingga persalinan menjadi lama serta meningkatkan presepsi nyeri [ CITATION Ati16 \l 1033 ]. e. Posisi ibu Posisi ibu melahirkan dapat membantu adaptasi secara onatomis dan fisiologi untuk bersalin [ CITATION Ati16 \l 1033 ]. 7. Mekanisme persalinan a. Turunnya kepala Yaitu maksudnya kepala dalam pintu atas panggul dan majunya kepala. b. Fleksi Dengan majunya kepala biasanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar.

c. Rotasi dalam (paksi dalam) Pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar kedepan bawah symphysis. d. Ekstensi Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau deflekasi dari kepala. e. Rotasi luar (paksi luar) Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali kearah punggung anak. f. Ekspulsi Setelah rotasi luar (paksi luar) bahu depan sampai bawah symphysis dan menjadi hypomochilionnya untuk kelahiran bahu belakang menyusul bahu depan dan selanjutnya seluruh badan anak lahir sesuai kurve jalan lahir [ CITATION Okt20 \l 1033 ].

8. Pathway Kehamilan 37-42 minggu Tanda-tanda inpartu Kala I persalinan His yang berulang Meningkatnya kontraksi dan pembukaan serviks uteri Mengiritasi nervus pundendalis Rasa mulas dan ingin mengejan Stimulasi nyeri Nyeri akut Persalinan normal Air ketuban terlalu banyak keluar

Deficit pengetahuan

Distosia (partus kering) Laserasi pada jalan lahir

Kecemasan ibu terhadap keselamatan janin dan dirinya Ansietas

Sumber : [ CITATION Ati16 \l 1033 ]

B. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan a. Anamnesa 1) Identitas Ibu Nama, nama panggilan, alamat, bahasa yang digunakan. Usia ibu

dalam kategori usia subur (15-49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko tinggi [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. 2) Keluhan Utama Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian dilakukan. Pada

umumnya, klien akan mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kecil, bila buang air kecil hanya sedikit-sedikit [ CITATION Okt20 \l 1033 ].

3) Riwayat Kesehatan 4) Riwayat penyakit keluarga 5) Riawayat Obstetri 6) Riawayat operasi 7) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu 8) Riwayat kehamilan sekarang Riwayat kehamilan sekarang perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu resti atau tidak, meliputi : a) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Digunakan untuk mengetahui umur kehamilan b) Hari Perkiraan Lahir (HPL) Untuk mengetahui perkiraan lahir c) Ante Natal Care (ANC) Mengetahui riwayat ANC, teratur / tidak, tempat ANC, dan saat kehamilan berapa b. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan Umum Untuk mengetahui keadaan umum baik, sedang, jelek. Pada kasus persalinan normal keadaan umum pasien baik 2. Kesadaran Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien composmentis, apatis, somnolen, delirium, semi koma dan koma. Pada kasus ibu bersalin dengan persalinan normal kesadarannya composmentis 3. Tanda tanda vital

4. Pemeriksaan fisik B1-B6 a. Breath (B1) Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak ada retraksi otot bantu nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, tidak menggunakan alat bantu nafas, terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi areola mammae dan papilla mammae. Palpasi :Pergerakan dinding dada sama Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan ronchi Perkusi : Suara perkusi sonor b. Blood (B2) Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat perdarahan post partum) Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis, CRT < 2 detik, akral hangat, takikardi (jika terjadi syok) Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara jantung normal (S1 dan S2 normal), S1 ; Lup dan S2 ; Dup c. Brain (B3) Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS: (eyes:4, verbal:5, motorik:6), tidak ada kejang Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky d. Bladder (B4) Inspeksi : Disuria, perineum menonjol, vagina dan vulva berwarna kemerahan dan agak kebiru-biruan (livide), cairan ketuban keluar pervaginam berwarna putih keruh mirip air kelapa atau sudah berwarna kehijauan. Palpasi : Kandung kemih biasanya kosong, pada VT terdapat pembukaan lengkap e. Bowel (B5) Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, keadaan anus terbuka, ada strie dan linea Palpasi : Distensi abdomen, TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus, nyeri perut karena kontraksi uterus. Pada pemeriksaan Leopold : 1) Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus dan di bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian bokong janin).

2) Leopold II : Umumnya saat di palpasi bagian kanan teraba keras memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di sepanjang sisi kiri. 3) Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat (presentasi kepala). 4) Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP Pada tahapan persalinan : Proses persalinan, antara lain sebagai berikut : 1) Kala 1 : Umumnya HIS ; 3-4x dalam 10 menit lama kekuatan 30 detik dengan frekuensi kuat, Pemeriksaan Leopold : a) Leopold 1 TFU : Umumnya teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus dan di bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian bokong janin), b) Leopold II: Pada umumnya saat di palpasi bagian kanan teraba keras memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di sepanjang sisi kiri, c) Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat (presentasi kepala), d) Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP, umumnya cairan ketuban merembes, pemeriksaan VT pembukaan lengkap. 2) Kala 2 : Perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani membuka, dan meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah. 3) Kala 3 : Keluar nya plasenta disertai dengan keluarnya darah pada vulva, umumnya darah yang keluar tidak lebih dari 50-100 cc 4) Kala 4 : Normalnya keadaan ibu baik, tidak ada penurunan kesadaran, TTV dalam keadaan normal, serta terjadinya perdarahan (keluarnya darah nifas) yang tidak lebih dari 400-500 cc Auskultasi : DJJ < 120x/ menit atau > 160x/ menit [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. f.

Bone (B6) Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo matang, tidak terdapat oedema, kebersihan kulit bersih Palpasi : Akral hangat, tidak terdapat fraktur, turgor kulit elastis, kulit pasien lembab, kekuatan oto. [ CITATION Okt20 \l 1033 ].

g. VT (pemeriksaan dalam) Untuk mengetahui keadaan vagina, portio keras

atau lunak, pembukaan servik berapa, penurunan kepala, UKK dan untuk mendeteksi panggul normal atau tidak [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. h. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor

Rh, jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadangkadang pemeriksaan serologi untuk sifilis [ CITATION Okt20 \l 1033 ]. 2. Diagnosa Keperawatan [ CITATION PPN17 \l 1033 ]

a. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (nyeri persalinan) b. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (mengenai penyebab dan akibat persalinan) c. Ansietas b.d kriisi situasional (ketidak tahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan)

3. Perencanaan Keperawatan [ CITATION PPN18 \l 1033 ] Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (nyeri persalinan) Defenisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Gejala & Tanda Subjektif Mengeluh nyeri Objektif 1. Tanpak meringis 2. Tekanan darah meningkat 3. Pola napas berubah Defisit pengetahuan: perawatan post partum b.d kurang terpapar informasi (menegnai penyebab dan akibat persalinan) Defenisi Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu Gejala dan Tanda Subjektif Menanyakan masalah yang dihadapi Objektif Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran

Tujuan & Kriteria Hasil NOC : Kontrol nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan Kriteri Hasil : 1. Klien tampak rileks 2. Mengenali kapan nyeri 3. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesik 4. Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri /nyeri berkurang 5. Melaporkan nyeri yang terkontrol

Intervensi

NOC : Pengetahuan Kehamilan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan ibu meningkat dengan kriteria hasil : 1) Tingkat pengetahuan meningkat 2) Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun 3) Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun

Edukai Kesehatan Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik 2. Sediakan materi dan media pendidikan 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 4. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi 5. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Ansietas b.d krisis situasional (ketidak tahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan) Defenisi Kondisi emosi dan pengalman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 kali 24 jam diharapkan masalah ansietas b.d krisi situasional dapat teratasi dengan kriteria hasil : Tingkas anisetas 1. Verbalisasi kebingunan, kekhawatiran

Terapi relaksasi Observasi 1. Identifikasi penurunan energy, ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

Manajemen nyeri Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan intensitas nyeri Terapeutik 2. Berikan teknik nonfaramakologis untuk mengurangi rasa nyeri Edukasi 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 4. Kolaborasi dalam pemberian analgesic

melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman Gejala & Tanda Subjektif 1. Merasa bingung & khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi 2. Sulit berkonsentrasi 3. Mengeluh pusing, anoreksia, palpitasi & tidak berdaya Objektif 1. Tampak gelisah, tegang & sulit tidur 2. Frekuensi napas, nadi, tekanan darah meningkat 3. Diaphoresis & termor 4. Muka tampak pucat 5. Suara bergetar 6. Kontak mata buruk 7. Sering berkemih 8. Berorientasi pada masa lalu

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

akibat kondisi yang dihadapi menurun Perilaku gelisah & tegang menurun Keluhan pusing, anoreksia, palpitasi menurun Frekuensi nadi, napas dan tekanan darah menurun Tremor & pucat menurun Konsentrasi & pola tidur membaik Perasaan keberdayaan membaik Kontak mata, pola berkemih & orientasi membaik

3.

Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan Terapeutik 4. Monitor respon terhadap terapi relaksasi 5. Cipatakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan 6. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi 7. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai Edukasi 8. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (music, meditasi, napas dalam) 9. Anjurkan mengambil posisi nyaman 10. Demonstrasikan dan latik teknik relaksasi

DAFTAR PUSTAKA A. K. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Maternitas. Jakarta Selatan : Pusdik SDM Kesehatan . Oktaviana, S. M. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Diagnosa Medis “Persalinan Normal” Di Ruang Vk. file:///C:/Users/ASUS/Downloads/KTI%20VINA%20-1.pdf .( 1 juli 2021 jam 11:02 WIT). PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI. PPNI,. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI. PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.J DENGAN PERSALINAN NORLAM DI RUANG KIRANA RUMKIT TK II PROF Dr.J.A LATUMETTEN AMBON I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. BIODATA 1. Klien Nama

: Ny. J

Umur

: 27 Tahun

Agama

: Kristen Protestan

Suku/bangsa

: Ambon/Indonesia

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: S1

Alamat

: Tawiri

2. Identitas penanggung jawab Nama

: Tn. R

Umur

: 29 Tahun

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: S1

Alamat

: Tawiri

B. DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi badan/ berat badan

: TB : 158 cm, BB : 67 kg

2. Berat badan sebelum hamil

: 68 kg

3. Masalah kesehatan khusus

: Tidak ada

4. Obat-obatan

: suplemen, asam folat dan sangobion

5. Alergi

: Tidak ada

6. Diet khusus

: Tidak ada

7. Menggunakan (gigi palsu/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar) : Tidak ada 8. Frekuensi BAK

: 8 kali/hari

9. Frekuensi BAB

: 1 kali/hari

10. Kebiasaan waktu tidur

: Berdoa

C. DATA UMUM 1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya 2. Status obstetri : G1P0A0, Usia Kehamilan: 38 minggu 3. HPHT : 21 September 2020, Taksiran partus: 27 Juli 2021 4. No

Jenis Kelamin

Cara Lahir

-

-

-

5.

Jumlah anak yang ada: BB Keadaa Lahir -

Umur

-

-

Jumlah kunjungan pada kehamilan ini Klien mengatakan pernah melakukan 3 kali kunjungan ke polindes dan mendapatkan suntikan TT pada trimester kedua dan ketiga

6.

Masalah kehamilan yg lalu Klien mengatakan keluhan pada trimester pertama adalah mual dan muntah sedangkan pada trimester ketiga bengkak pada ekstremitas

7.

Masalah kehamilan sekarang : Sering BAK

8.

Rencana KB : KB suntik 3 bulan

9.

Makanan bayi sebelumnya

10.

: Tidak ada

Pelajaran yang diinginkan saat ini :

√□ relaksasi

□ senam nifas

√□ manfaat ASI

□ metode KB

□ cara memberikan minum botol √□ perawatan payudara

□ perawatan perineum √□ menyusui yang baik dan benar

√□ Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri persalinan 11.

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan

membantu: suami dan orangtua 12.

Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak

ada,karenan ini adalah anak pertama D. PEMERIKSAAN FISIK 1.

Tanda-tanda vital

TD

: 130/80 mmHg

Suhu

: 36,50C

R

: 22x/mnt

N

: 89x/mnt

Kesadaran: Composmentis, GCS 15 (E:4 V:5 M:6) 2. Kepala

: Normocepal

1) Rambut

: Rambut hitam, lebat dan tampak bersih

2) Kulit kepala

: Tampak bersih dan tidak ada ketombe

3) Mata

: Konjungtiva ananemis, pupil isokor 2 mm

4) Sklera

: Anikterik

5) Mulut

: Bersih, tidak ada stomatitis

3.

Leher

:

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan dan massa

4.

Paru-paru Inspeksi : Tidak ada jejas dan simteris antara kiri dan kanan, pernapasan reguler Palpasi

: Pengembangan dada kiri dan kanan sama

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Vesikuler 5.

Jantung Inspeksi : Tidak ada jejas Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS ke 5

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 (lup-dup), regular 6.

7.

Kandung kemih 1)

Kemampuan berkemih

: Menggunakan bantuan kateter

2)

Kateter

: Ada

3)

Distensi

: Terjadi distensi kandung kemih

4)

Warna urin

: Kuning teh

5)

Jumlah urin

: 300 cc Anggota gerak

1) Oedem

: Tidak ada oedema

2) Refleks patela

: Positif (+)

3) Varises

: Tidak ada varises

i. Pola aktivitas sehari-hari 1) Tidur dan istirahat

: Lama tidur 8 jam, 6 jam malam dan 2 jam siang

2) Apakah ada gangguan tidur : Ada 3) Jenis gangguan

: Sering terbangun karena ingin berkemih

4) Istirahat di siang hari

: 2 jam siang hari

5) Hal yang mengganggu

: Tidak ada

i. Personal hygiene 1) Cara mandi klien

: Mandi secara mandiri

2) Frekuensi mandi

: 2 kali/hari

3) Cara perawatan gigi

: Menggosok gigi dengan menggunakan pepsodent

4) Frekuensi sikat gigi

: 2 kali/hari

5) Vulva hygiene

: Ibu selalu cebok pada saat BAK dan mandi

6) Berpakaian

: Secara Mandiri

i. Aktifitas Kegiatan sehari-hari

: Nonton TV dan berbaring

j. Makan dan minum 1) Perubahan pola makan

: Normal

2) Makanan Pantangan

: Tidak ada

Alasan

: Tidak ada

3) Diet khusus yang dilakukan : Tidak ada 4) Kesulitan dalam diet

: Tidak ada

k. Eliminasi 1) BAB Frekuensi

: 1x/hari

Konsistensi

: Keras

Bau

: Khas feses

Warna

: Kecoklatan

2) BAK Frekuensi

: 7-8x/hari

Bau

: Khas amoniak

Warna

: Kuning teh

2) Pemeriksaan & Therapi 1. Laboratorium : Hari/tgl/bln/th Jenis pemeriksaan n 28 Juni 2021 Darah lengkap WBC LYM MON GRA LYM % MON % GRA %

28 Juni 2021

28 Juni 2021

2. Hari/tgl/bln/th n 28 Juni 2021

Hasil

Nilai Normal

8,9 103/µL 1,8 103/µL 0,8 103/µL 6,8 103/µL 20,0 % 3,9 % 76,1 %

4,0-12,0 103/µL 1,0-5,0 103/µL 0,1-1,0 103/µL 2,0-8,0 103/µL 25,0-50,0 % 2,0-10,0 % 50,0-80,0 %

RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW

4,62 106/µL 11,3 g/dl 35,6 % 77,1 um3 24,5 pg 31,7 g/dl 15,3 %

4,00-6,20 106/µL 11,0-17,0 g/dl 35,0-55,0 % 80,0-10,0 um3 26,0-34,0 pg 31,0-35,5 g/dl 10,0-16,0 %

PLT MPV PCT PDW Hematologi Golongan darah Waktu pembekuan Waktu perdarahan Antigen-SARS-Cov2

263 103/µL 8,3 um3 0,218 % 13,4 %

150-400 103/µL 7,0-11,0 um3 0,200-0,500 % 10,0-18,0 %

A 7 menit 3 menit Negatif (0,45)

1-14 menit 1-7 menit Negative (COI <1,0)

Therapi /Pengobatan Therapy yang diberikan Dosis IVFD RL

20 tpm

Rute IV

Methylergometrine meleate Paracetamol tab Oksitosin Mefenamid acid

0,2 mg

IM

1 x 500 mg 1 ml/1 ampul 1 x500 mg

Oral IV Oral

E. LAPORAN PERSALINAN 1.

Pengkajian kala I a. Keluarnya tanda-tanda persalinan ( Bloody show/cairan ) : Keluar lendih bercampur dengan darah, ibu mngeluh nyeri P

: Kontraksi HIS

Q

: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk

R

: Nyeri pada daerah perut bagian bawah dan pinggang

S

: Skala nyeri berat (9), ibu tampak meringis

T

: Hilang timbul, 2/10 menit, durasi 30 detik, interval 3 menit

Kapan : Ketika kontraksi, pagi hari Tanda-tanda vital TD

: 130/80 mmHg

Suhu

: 36,50C

R

: 22x/mnt

N

: 89x/mnt

b. HPHT dan Taksiran Persalinan

: 21 September 2020, HPL : 27 Juli 2021

c. Tinggi Fundus uteri ( TFU )

: 33 cm/jari

d. Turunnya bagian terbawah

: Letak kepala

e. Denyut jantung janin

: 138 x/menit

f. His (Observasi dalam 10 menit) Frekuensi

: Lemah

Durasi

: 30 detik/10 menit

Interval

: 5 menit

Tgl

Jam

Interval

Kekuatan

Lama

Frekuensi DJJ

Pembukaan

28/06/21

14:20 WIT 18:00 WIT 22:25 WIT 24:45 WIT

2 kali dalam 10 menit 3 kali dalam 10 menit 3 kali dalam 10 menit 4 kali dalam 10 menit

g.

Lemah

30 detik

138 x/m

4-5

Kuat

2 Menit

153 x/m

7

Kuat

3 menit

154 x/m

8

Kuat

4 menit

154 x/m

Lengkap (10)

Periksa dalam : Tgl 28 Juli 2021 jam : 14:20 WIT Dilakukan oleh

: Bidan

Hasil

: Pembukaan 4-5

h. Keadaan kandung kemih

: Terjadi distensi kandung kemih, kemudian urine dikeluarkan

dengan

melakukan

pemasangan

intermitten kateter, jumlah urine ± 300 cc i. Pembukaan Lengkap jam

: pukul 23-45 WIT

j. Tingkat kecemasan ibu

: Ibu mengatakan merasa cemas karena akan menghadapi proses persalinan, ibu tampak gelisah

2. Pengkajian kala II a.

His Frekuensi

: 4 kali/10 menit

Durasi

: 4 menit

Interval

: 2 menit

b. Denyut jantung janian (DJJ) Reguler/irreguler

: + / - 154 x/menit, : Reguler

c. Ketuban

: Pecah spontan

d. Kondisi vulva dan anus

: Menonjol

e. Kondisi perineum

: Kaku

f. Episiotomy

: Ya

g. Keadaan Kandung Kemih

: Distensi kandung kemih

h. Lilitan tali pusat

: Tidak ada

i. Lama kala II

: 1 jam

j. Kecemasan ibu

: Ibu tampak cemas

k. Bayi lahir

: Dengan bantuan

Bayi lahir jam

: 01.45 WIT

BBL/PB

: 2,700 gr

Jenis Kelamin

: Laki-laki APGAR score

Tanda Warna kulit (Appearance) Frekuensi denyut jantung (Pulse) Iritabilitas refleks (Grimace) Tonus otot (Activity) Usaha bernafas (Respiration)

0 Biru, pucat

1 Badan merah jambu, esktremitas biru

2 Seluruhnya merah jambu

Tidak ada

< 100

> 100

Tidak ada respon

Meringis

Menangis kuat

Flaksid

Esktermitas sedikit fleksi

Gerak aktif

Tidak ada

Pelan, tidak teratur

Baik, menangis

Nilai APGAR menit pertama : 8 (A2P2G1A1R2) Nilai APGAR menit kedua

: 10 (A2P2G2A2R2)

Bayi lahir pukul 01:45 WIT dengan bantuan. Ibu tampak bingung, tidak tau dan tidak kuat mengejan (primipara) sehingga dibantu oleh bidan dengan menekan perut ibu, bayi sempat tertahan di PAP sehingga dilakukan episiotimy. 3. Pengkajian kala III a. Jumlah perdarahan Karakteristik

: 250 cc : Merah pekat

b. Kondisi plasenta o Lengkap

: Lengkap

o Jumlah kotiledon

: 15 kotiledon

o Ukuran

: Normal

c. Lahir plasenta

: Diberikan injeksi oksitosin 1 ampul pada paha kiri dan dilakukan proses pengeluaran plasenta

Jam pengeluaran plasenta

: 02:15 WIT

d. Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) : Sejajar pusat e. Konsistensi

: Keras

f. Keadaan Kandung Kemih

: Tidak ada distensi kandung kemih

g. Bonding attachment

: Dilakukan IMD, namun kolostrum tidak keluar

h. Penggunaan obat-obatan

: Oksitosin dan methylergometrine meleate 1 amp

i. Kecemasan ibu

: Ibu tampak tenang

4. Pengkajian kala IV a. Keadaan umum ibu

: Tampak lemas, panas, pucat, pusing beputar, leher terasa tegang dan akral teraba panas

b. Tanda-tanda vital

:

1 jam pertama dikaji per 15 menit, 1 jam berikutnya dikaji 2 kali Waktu 02:15 WIT 02:30 WIT 02:45 WIT 02:60 WIT 03:15 WIT 03: 30 WIT

TD 140/70 mmHg 130/80 mmHg 110/70 mmHg 110/80 mmHg 110/60 mmHg 110/70 mmHg

Nadi 90 x/menit 90 x/menit 87 x/menit 87 x/menit 85x/menit 82 x/menit

Respirasi 21 x/menit 20 x/menit 18 x/menit 18x/menit 18x/menit 18 x/menit

Suhu 39,7oC 39,2oC 37,8oC 37,7oC 37,5oC 37,5oC

c. Jumlah perdarahan pervagina : Dari pukul 01:45-02:45 WIT ganti pembalut 2 kali d. Tinggi Fundus uteri (TFU)

: 3 jari bawah pusar

e. Keadaan uterus

: Keras

f. Robekan perineum

: Tidak ada rupture, dilakukan tindakan episiotomi untuk membantu membuka jalan lahir

g. Jahitan

: jumlah jahitan dalam 12 dan Luar 8

h. Kandung kemih

: Tidak ada distensi

i. Keluhan ibu

: Merasa tidak nyaman, nyeri pada daerah perineum, demam dan mengigil, air susu tidak memancar dan menetes, ibu tidak dapat menyusui.

P : episiotomi Q

: Nyeri yang dirasakan seperti teriris iris

R

: Nyeri pada perinium

S

: Skala nyeri berat (7), ibu tampak meringis

T

: menetap dan terus menerus.

KLASIFIKASI DATA OBSERVASI

KALA I

DATA SUBJEKTIF ibu mngeluh nyeri P : Kontraksi HIS Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri pada daerah perut bagian bawah dan pinggang S : Skala nyeri berat (9), T : Hilang timbul, 2/10 menit, durasi 30 detik, interval 3 menit ibu mengatakan merasa cemas karena akan menghadapi proses persalinan. -

   

DATA OBJEKTIF ibu tampak meringis ibu dengan skala nyeri berat (9) TD : 130/80 mmHg R : 22x/mnt

 ibu tampak gelisah  Ibu tampak bingung dan cemas tidak tau dan tidak kuat mengejan (primipara) sehingga dibantu oleh bidan dengan menekan perut ibu

KALA II  tampak

dilakukan

episiotomi

untuk membantu membuka jalan lahir -

-

KALA III KALA IV

Ibu merasa demam dan menggil

 akral teraba panas

Ibu mengtakan merasa tidak nyaman,nyeri pada daerah perineum P : episiotomi Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris iris R : Nyeri pada perinium S : Skala nyeri berat (7) T : menetap dan terus menerus.

      

Ibu tampak meringis Ibu dengan skala nyeri berat (7) TD: 140/70 mmHG RR: 21 S: 39,70C Adanya luka episiotomi Jahitan dalam 12 jahitan dan Luar 8 jahitan.

Ibu mengatakan tidak dapat menyusi

 Tampak air susu tidak memancar dan menetes

ANALISA DATA TANGGAL

Senin/28 juni 2021

OBSERVASI

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

KALA I

DS: ibu mngeluh nyeri P : Kontraksi HIS Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri pada daerah perut bagian bawah dan pinggang S : Skala nyeri berat (9), T : Hilang timbul, 2/10 menit, durasi 30 detik, interval 3 menit

Agen pencedera fisiologis

Nyeri akut

Krisis situasional

Ansietas

Kurangterpapar informasi

Defisit pengetahuan

DO: ibu tampak meringis ibu dengan skala nyeri berat (9) TD : 130/80 mmHg RR : 22x/mnt DS: ibu mengatakan merasa cemas karena akan menghadapi proses persalinan. DO: ibu tampak gelisah TD : 130/80 mmHg RR : 22x/mnt KALA II

DS: DO: Ibu tampak bingung dan cemas tidak tau dan tidak kuat mengejan (primipara) sehingga dibantu oleh bidan dengan menekan perut ibu DS: -

DO: tampak dilakukan episiotomi untuk membantu membuka jalan lahir

Efek prosedur invasive

KALA III

-

-

KALA IV

DS: Ibu merasa demam dan menggil DO: Akral teraba panas Suhu: 39,70C DS: Ibu mengtakan merasa tidak nyaman,nyeri pada daerah perineum P : episiotomi Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris iris R : Nyeri pada perinium S : Skala nyeri berat (7) T : menetap dan terus menerus.

Respon trauma

Hipertermi

Agen pencedera fisik

Nyeri Akut

Faktor mekanis

Gangguan integritas kulit / jaringan

DO: Ibu tmpak meringis Ibu dengan skala nyeri berat (7) TD: 140/70 mmHg RR: 21 DS: DO: Adanya luka episiotomi Jahitan dalam 12 jahitan dan Luar 8 jahitan. DS: Ibu mengatakan tidak dapat menyusi

Kerusakan integritas kulit Ketidakadekuata n suplai ASI

DO: Tampak air susu tidak memancar dan menetes

DIAGNOSA KEPERAWATAN Kala I Kala II

Resiko infeksi

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi 2. Ansietas b.d krisis stuasional 3. Defisist pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

-

Resiko infeksi Menyusui tidak efektif

Kala III Kala IV

4. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive 5. Hipertemi b.d respon trauma 6. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 7. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d factor mekanis 8. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit 9. Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN HARI/TANGGAL

WAKTU

Senin 28/juni/2021 KALA I

KALA IV

KALA I

14: 20 WIT

02: 17 WIT

14: 20 WIT

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Tujuan, Kriteria Hasil) Nyeri akut b.d agen pncedera fisiologi NOC : Kontrol nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan Kriteri Hasil : 1. Klien tampak rileks 2. Mengenali kapan nyeri 3. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesik 4. Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri /nyeri berkurang Melaporkan nyeri yang terkontrol Ansietas b.d krisis stuasional Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan masalah ansietas b.d krisi situasional dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : Tingkas anisetas 1. Verbalisasi kebingunan, kekhawatiran akibat kondisi yang dihadapi menurun 2. Perilaku gelisah & tegang menurun 3. Frekuensi nadi, napas dan

INTERVENSI

RASIONAL

Manajemen nyeri Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan intensitas nyeri Terapeutik

1. Untuk mengetahui nyeri secara komperhensif

2.

Berikan teknik nonfaramakologis mengurangi rasa nyeri Edukasi

untuk

2. Untuk mengurangi nyeri

3.

untuk

3. Untuk mengurangi nyeri nyeri

Ajarkan teknik nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 4.

Kolaborasi dalam pemberian analgesic

Terapi relaksasi Observasi 1. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu. Terapeutik 2.

Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai Edukasi 3.

Demonstrasikan dan latik teknik relaksasi

4. Untuk mengurangi nyeri

1. Untuk menegtahui adanya kecemasan 2. Untuk menguramgi kecemasan

3.Untuk memandirikan ibu dalam mengurangi kecemasan

tekanan darah menurun KALA II

12: 05 WIT Defisist pengetahuan b.d Edukai Persalinan kurang terpapar informasi Setelah dilakukan tindakan Observasi keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan diharapkan masalah deficit pengetahuan b.d kurang terpapar Edukasi informasi dapat teratasi dengan 2. Jelaskan metode persalinan (cara mngejan) Kriteria Hasil : Tingkatan Pengetahuan 3. Ajarlan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan 1. Perilaku sesuai anjuran dan ketidak nyamanan persalinan 2. Perilaku sesuai dengan pengetahuan.

KALA IV

02: 17 WIT

Hipertemi b.d respon trauma Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan masalah hipertermia b.d proses penyakit dapat teratasi dengan kriteria hasil : Manajemen hipertermia 1. Suhu tubuh membaik 2. Suhu kulit membaik Gangguan integritas kulit/jaringan b.d factor mekanis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan Gangguan integritas kulit/jaringan b.d factor mekanis dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : 1. Kerusakan laipsan kulit menurun 2. Nyeri menurun

Manajemen hipertermia Observasi 1. Monitor suhu tubuh Terapeutik 2. Lakukan pendinginan eksternal (kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) Kolaborasi 3. Pemberian cairan elektrolit intra vena/antipiretik Perawatan area insisi Observasi 1. Periksa lokasi insisi adanya tanda-tanda REEDA

1.

Untuk mengetahui tingkat pemahaman ibu

2.

Untuk memberikan pemehaman kepada ibu tentang cara mengejan Untuk mengurangi kecemasan

3.

1. 2. 3.

Cegah dehidrasi dan mengurangi demam

1.

Untuk mengetahui adanya tanda-tanda REEDA

2.

Untuk menjaga kebersihan area insisi Mencegah infeksi

Terapeutik 2. 3.

Bersihkan area insisi dengan pemberisih yang tepat Usap area insisi dari area yang kurang bersih

Edukasi 4.

3. 4.

Jelaskan tanda-tanda REEDA

Unuk menegtahui peningkatan suhu tubuh Untuk menurunkan suhu tubuh

Untuk memberikan informasi tentang tanda tnda REEDA

5. KALA II

KALA IV

Ajarkan perewatan perineum

24: 45WIT

02: 17 WIT

Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan masalah resiko infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil : Tingkat infeksi 1. Demama menurun 2. Kemerahan menurun 3. Nyeri menurun 4. Bengkak menurun Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI Setelah diakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diarapak masalah menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : Status Menyusui 1. Tetesan/pancaran ASI meningkat 2. Supalai ASI adekuat

Pencegahan infeksi Observasi : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Terapeutik : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3. Pertahankan teknik aseptic Edukasi : 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Edukasi Menyusui Observasi 1. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui Terapeutik 2. Libatkan sistem pendukung Edukasi 3. Ajarkan perawatan payudara post partum

5.

Untuk mencegah REEDA

1. 2.

Untuk menegtahui tanda dan gejala infeksi Cegah infeksi

3.

Cegah infeksi

4.

Memberikan pemahamn tentang tanda dan gejala infeksi

1.

Untuk mengetahui keinginan ibu dalam menyusui Untuk membantu ibu dalam proses menyusi Untuk melancarkan ASI

2. 3.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA HARI/TGL Senin 28/juni 2021

OBS KALA I

NO. DK 1

JAM

IMPLEMENTASI

PARA F

14 : 25 WIT

Manajemen nyeri Observasi 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan intensitas nyeri Hasil : P : Kontraksi HIS Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuktusuk R : Nyeri pada daerah perut bagian bawah dan pinggang S : Skala nyeri berat (9), T : Hilang timbul, 2/10 menit, durasi 30 detik, interval 3 menit Terapeutik

JAM

EVALUASI (SOAP)

14: 30 WIT

S: Ibu mngeluh nyeri berkurang S : Skala nyeri : 7 ( nyeri berat) T : hilang timbul, durasi 30 detik interval 3 menit O:    

A: Maslah nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 3.Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri (relaksasi nafas dalam ) dilanjutkan ke kala II

2.

Memberikan teknik nonfaramakologis untuk mengurangi rasa nyeri Hasil : Counter pressure dan relaksasi nafas dalam Edukasi 3.

2

14 : 27 WIT

Mengjarkan teknik nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri Hasil : Ibu melakukan relaksasi nafas dalam

ibu tampak meringis ibu dengan skala nyeri berat (7) TD: 130/80 RR 21x.menit

untuk

Terapi relaksasi Observasi 1. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu. Hasil :

S: Ibu mengatakan cemas berkurang O: 14: 34

 

Ibu tampak tenang TD : 130/80 mmHg

PARAF

Tidak ada ketegangan otot TD: 130/80 RR 22x.menit Terapeutik



WIT

RR

: 21x/mnt

A : Masalah ansietas b.d krisis situasional belum teratasi P :Intervensi 2. gunakan relaksasi nafas dalam dilanjtkan ke kala II

2.

Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai Hasil: Ibu menggunakan relaksasi nafas dalam Edukasi 3. Mendemonstrasikan dan latik teknik relaksasi Hasil: Ibu melakukan relaksasi nafas dalam Edukai Persalinan KALA II

3

24:45 WIT

Observasi 1.

Mengidentifikasi pemahaman ibu tentang persalinan Hasil: Ibu tampak bingung dan cemas tidak tau dan tidak kuat mengejan (primipara) sehingga dibantu oleh bidan dengan menekan perut ibu

Edukasi 2.

Menjelaskan metode persalinan (cara mngejan) Hasil : Ibu memahami

3.

Mengjarlan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidak nyamanan persalinan Hasil: Ibu melakukan relaksasi nafas dalam

01 : 45 WIT

S: O: 

Bayi lahir, jenis kelamin laki, BB 2,700 gram,  APGAR skore menit pertama 8 menit kedua 10 A: Masalah defisit pengetahuan teratasi P: Intervensi dihentikan.

4

KALA IV

5

24: 45 WIT

02: 17 WIT

Pencegahan infeksi Observasi : 1. Memonitir tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Hasil: Suhu : 36,70C Terapeutik : 2. Menuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Hasil : Tangan dalam keadaan bersih 3. Mempertahankan teknik aseptic Menggunakan APD Edukasi : 4. Menjlaskan tanda dan gejala infeksi Hasil: Ibu memahami

Manajemen hipertermia Observasi 1. Memonitor suhu tubuh Hasil Suhu : 39,70C Terapeutik 2. Melakukan pendinginan eksternal (kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) Hasil: Kompres dingin pada aksila Kolaborasi 3. Memberian cairan elektrolit intra vena/antipiretik Hasil : IVFD 20 tpm Paracetamol 1x500 mg (K/P) Manajemen nyeri

S:01 : 45 WIT

O:  

Tampak ada luka episyotomi Suhu 36,50C

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3. Pertahankan teknik aseptic 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi dilanjutkan ke kala IV

S: Ibu mengatakan tidak demam O:  Akral teraba hangat  Suhu : 37,5 0C 03:15 WIT

A: Masalah hipertermi belum tertasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Monitor suhu tubuh 3 Pemberian cairan elektrolit intra vena/antipiretik (K/P)

6

02: 19 WIT

Observasi 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan intensitas nyeri Hasil : P : luka episyotomi Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris R : Nyeri pada perinium S : Skala nyeri berat (7) T : menetap dan tersus menerus. Terapeutik 2.

Memberikan teknik nonfaramakologis untuk mengurangi rasa nyeri Hasil : relaksasi nafas dalam Edukasi 3.

Mengjarkan teknik nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri Hasil : Ibu melakukan relaksasi nafas dalam Kolaborasi 4.

Berkolaborasi dalam pemberian analgesic Hasil: Mefenamad acid 1x500mg Paracetamol 1x500mg

untuk

S: Ibu mngeluh nyeri berkurang, Skala nyeri 5 ( nyeri sedang), nyeri hilang timbul, durasi 30 detik interval 3 menit O: 03:15 WIT

   

ibu tampak tenang ibu dengan skala nyeri sedang (5) TD: 110/80 RR 18x.menit

A: Maslah nyeri akut b.d agen pencedera fisik belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan intensitas nyeri 2. Berikan teknik nonfaramakologis untuk mengurangi rasa nyeri 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 4. Kolaborasi dalam pemberian analgesic

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KEDUA HARI/TGL

OBS

Selasa 29/juni 2021

KALA IV

NO. DK 5

6

JAM 12:00 WIT

09:00 WIT

IMPLEMENTASI

PARAF

Manajemen hipertermia Observasi 1. Memonitor suhu tubuh Hasil Suhu : 36,70C Kolaborasi 3.Memberian cairan elektrolit intra vena/antipiretik Hasil : IVFD 20 tpm Paracetamol 1x500 mg (K/P)

Manajemen nyeri Observasi 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan intensitas nyeri Hasil : P : luka episyotomi Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris R : Nyeri pada perinium S : Skala nyeri sedang (5) T : menetap dan tersus menerus. Terapeutik 2. Memberikan teknik mengurangi rasa nyeri Hasil :

nonfaramakologis

JAM

EVALUASI (SOAP)

12: 05 WIT

S: Ibu mengatakan tidak demam O: Akral teraba hangat Suhu : 36,7 0C A: Masalah hipertermi b.d respon trauma belum tertasi P: Intervensi 1. Monitor suhu tubuh 3.Memberian cairan elektrolit intra vena/antipiretik dilanjutkan

10:00 WIT

S: Ibu mengatakan nyeri berkurang, Skala nyeri : 4 ( nyeri sedang), nyeri hilang timbul, durasi 30 detik interval 3 menit O:  

untuk

 

ibu tampak tenang ibu dengan skala nyeri sedang (5) TD: 110/80 RR 18x.menit

A: Maslah nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dihentikan (ibu pulang)

PARAF

relaksasi nafas dalam Edukasi 3. Mengjarkan teknik nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri Hasil : Ibu melakukan relaksasi nafas dalam Kolaborasi

untuk

4. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic Hasil: Mefenamad acid 1x500mg Paracetamol 1x500mg

7

09: 10 WIT

Perawatan area insisi Observasi 1. Memeriksa lokasi insisi adanya tanda-tanda REEDA Hasil tidak ada tanda REEDA Terapeutik 2.

3.

Membrsihkan area insisi dengan pemberisih yang tepat Hasil Menggunakan NaCl Usap area insisi dari area bersih ke daerah yang kurang bersih Hasil Dari dalam keluar

Edukasi 4.

Jelaskan tanda-tanda REEDA Hasil: Ibu dan keluarga memahami

09: 17 WIT

S: O:    

Adanya luka episiotomy Jaitan dalam 12 Jahitan luar 8 Tidak ada tnda REEDA

A: Masalah gangguan kulit/jaringan belum teratasi

integritas

P: Intervensi dilanjutkan 1. Periksa lokasi insisi adanya tanda-tanda REEDA 2. Bersihkan area insisi dengan pemberisih yang tepat 3. Usap area insisi dari area yang kurang bersih 4. Jelaskan tanda-tanda REEDA

5.

8

9

09: 18 WIT

10: 00 WIT

Ajarkan perewatan perineum Ibu dan keluarga memahami Pencegahan infeksi Observasi : 1. Memonitir tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Hasil: Suhu : 36,70C Terapeutik : 2. Menuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Hasil : Tangan dalam keadaan bersih 3. Mempertahankan teknik aseptic Menggunakan APD Edukasi : 4. Menjlaskan tanda dan gejala infeksi Hasil: Ibu dan keluarga memahami

Edukasi Menyusui Observasi 1. Mengidentifikasi tujuan atau menyusui Hasil: Ibu ingin menyusi Terapeutik 2. Melibatkan sistem pendukung Hasil Keluarga

keinginan

Edukasi 3. Mengajarkan perawatan payudara post partum Hasil: Ibu dan keluarga memahami

5.

Ajarkan perewatan perineum

 

Tampak ada luka episyotomi Suhu 36,50C

S: O:

09: 20 WIT

10: 05 wit

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3. Pertahankan teknik aseptic 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

S: Ibu mengatakan tidak dapat menyusui O:  Tampak air susu tidak memancar dan menetes A: Masalah menyusui tidak belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui 2. Libatkan sistem pendukung 3. Ajarkan perawatan payudara post partum

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KETIGA HARI/TGL Rabu 30/juni 2021

OBS KALA IV

NO. DK 6

JAM 09:02 WIT

IMPLEMENTASI

PARAF

Manajemen nyeri Observasi 1. Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan intensitas nyeri Hasil : P : luka episyotomi Q : Nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris R : Nyeri pada perinium S : Skala nyeri sedang (4) T : menetap dan tersus menerus. Terapeutik

JAM

EVALUASI (SOAP)

10:04 WIT

S: Ibu mngeluh nyeri berkurang, Skala nyeri 3 ( nyeri ringan), nyeri hilang timbul, durasi 30 detik interval 3 menit O:    

2. Memberikan teknik nonfaramakologis mengurangi rasa nyeri Hasil : relaksasi nafas dalam Edukasi

untuk

3. Mengjarkan teknik nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri Hasil : Ibu melakukan relaksasi nafas dalam Kolaborasi

untuk

A: Masalah nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dihentikan (ibu pulang)

4. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic Hasil: Mefenamad acid 1x500mg Paracetamol 1x500mg

7

09:

10

ibu tampak tenang ibu dengan skala nyeri sedang (5) TD: 110/80 RR 18x.menit

09: 19

S:

PARAF

WIT

Perawatan area insisi Observasi 1. Memeriksa lokasi insisi adanya tanda-tanda REEDA Hasil Tidak ada tanda REEDA

WIT

 Adanya luka episiotomy  Jahitan dalam 12  Jahitan luar 8 Tidak ada tnda REEDA A: Masalah gangguan kult/jaringan belum teratasi

Terapeutik 2.

3.

O:

Membrsihkan area insisi dengan pemberisih yang tepat Hasil Menggunakan NaCl Usap area insisi dari area bersih ke daerah yang kurang bersih Hasil Dari dalam keluar

integritas

P:Intervensi dihentikan (ibu pulang)

Edukasi 4.

5. 8

09: 18 WIT

Jelaskan tanda-tanda REEDA Hasil: Ibu dan keluarga memahami Ajarkan perewatan perineum Ibu dan keluarga memahami

Pencegahan infeksi Observasi : 1. Memonitir tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Hasil: Suhu : 36,70C Terapeutik : 2. Menuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Hasil : Tangan dalam keadaan bersih

09: 20 WIT

S: O:  

Tampak ada luka episyotomi Suhu 36,50C

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)

3. Mempertahankan teknik aseptic Menggunakan APD Edukasi : 4. Menjlaskan tanda dan gejala infeksi Hasil: Ibu dan keluarga memahami

9

10:00 WIT

Edukasi Menyusui Observasi 1. Mengidentifikasi tujuan atau menyusui Hasil: Ibu ingin menyusi Terapeutik 2. Melibatkan sistem pendukung Hasil Keluarga

keinginan

Edukasi 3. Mengajarkan perawatan payudara post partum Hasil: Ibu dan keluarga memahami

10: 15 wit

S: Ibu mengatakan dapat menyusui O: 

Tampak air susu memancar dan menetes

A: Masalah menyusui tidak efektif teratasi P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)