MODUL 3

Parameter Setting

Daftar Monitoring Parameters Yang Dapat Dipilih Pada Block Parameter Di Layar No

Parameter

Keterangan

1.

Empty

No data

2.

AutoPEEP

Residual pressure level in lungs

3.

C/R (LSF)

Dinamic сompliance/resistance

4.

Cst/Rst

Static compliance/Static resistance

5.

EtCO2 %/VCO2*

Concentration of СО2 in the exhaled mixture / Elimination of CO2 per minute

6.

EtCO2 mmHg/FiCO2

Partial pressure of СО2 in the exhaled / inspired mixture in mmHg

7.

FiO2

Fractional concentration of inspired oxygen

8.

fspont

Frequency of spontaneous breaths

9.

FlowPeak

Peak inspiratory flow

10.

Leak

Leakage flow from the breathing circuit

11.

MV/MVspont

Minute volume / Minute volume of spontaneous breaths

12.

MValv/Vd*

Minute alveolar ventilation / Functional dead space

13.

Paux

Auxiliary external pressure

14.

Ptp

Transpulmonary pressure

15.

PIP/Pm/PEEP

Peak inspiratory pressure / Mean pressure for the respiratory cycle / Positive end-expiratory pressure

16.

Pplat

Plateau pressure

17.

RB/I:E

Respiratory rate / Inspiratory:expiratory ratio

18.

Valv/Vd:Vexp*

Alveolar ventilation / Functional dead space: tidal volume

19.

Vexp/Vinsp

Expiratory volume / Inspiratory volume

20.

СO/VCO2*

Cardiac output (by Fick) / Elimination of CO2 per minute

parameters of volumetric capnometry VCO2, Valv, MValv, Vd and cardiac output (CO) by Fick are available only if device is equipped with mainstream capnometer, volume capnometry module and function of cardiac output.

Ambang Batas Alarm parameters Line of the menu

Designation, description of parameters FiO2 sensor – menampilkan pembacaan FiO2 (dashes «---» are displayed in the «off» position)

FiO2

FiO2 alarms – enable/disable FiO2 alarms О2 deviation – level measured concentration from set that triggers the alarm.

Possible values

Default value

on/off

on

on/off 1…50 %, off

on 5%

Low oxygen pressure alarm threshold in the input line. О2 pressure (min)

0.0, 0.5, 1.0, 1.5 atm

1.0 atm

0…20 cmH2O

0 cmH2O

0…10 cmH2O

0 cmH2O

MV_min…60 lpm

12 lpm

0…MV_max lpm

2 lpm

Vexp_min… 6000 ml

6000 ml

Vexp_min – bottom alarm threshold of expiratory volume.

0 … Vexp_max ml

0 ml

RB_max – top alarm threshold of respiratory rate.

RB_min…120 x /min

40 x/min

1… RB_max x /min

8 x/min

EtCO2_max – top alarm threshold of СО2 partial pressure in exhaled air [mm Hg].

EtCO2_min…100 mmHg

40

EtCO2_min – bottom alarm threshold of СО2 partial pressure in exhaled air [mm Hg].

15… EtCO2_max mmHg

15

EtCO2_max – top alarm threshold of СО2 concentration in exhaled air [%].

EtCO2_min…12 %

6

The recommended values are 1.0, 1.5 atm (kgf/cm2). Set "0.0" value only in case of ventilation from low pressure О2 source or air. Low inspiratory pressure alarm threshold.

Low PIP "0" value means disabled alarm. Low PEEP alarm threshold. Low PEEP "0" value means disabled alarm.

MV

Vexp

RB

Capnometer

MV_max – top alarm threshold of minute breathing volume. MV_min – bottom alarm threshold of minute breathing volume. Vexp_max – top alarm threshold of expiratory volume.

RB_min – bottom alarm threshold of respiratory rate.

Ambang Batas Alarm parameters Line of the menu

Designation, description of parameters

Possible values

Default value

EtCO2_min – bottom alarm threshold of СО2 concentration in exhaled air [%].

2… EtCO2_max %

2

Change measuring units – switches unit of measurement of СО2

%, mmHg

mmHg

Parameter setting line in the CMV/VCV mode

CMV/VСV

Windows of parameters 1

2

3

Top line Bottom line

FiO2

Pmax

RB

4

5

Tplat

TrigWnd

PEEP

FormFlow

6

7

8

VT

Tinsp

Ptrig

Parameter setting line in the CMV/PCV mode CMV/PСV

Windows of parameters 1

2

3

Top line Bottom line

4

5

6

7

8

Pramp

Pi

Tinsp

Ptrig

6

7

8

Pi

Tinsp

Ptrig

7

8

Tinsp

Ptrig

7

8

Tinsp

Ptrig

TrigWnd FiO2

Pmax

RB

PEEP

Parameter setting line in the SIMV/PC mode SIMV/PС

Windows of parameters 1

2

3

Top line Bottom line

FiO2

Pmax

RB

4

5

TrigWnd

Pramp

PEEP

PS

Parameter setting line in the SIMV/VC mode SIMV/VС

Windows of parameters 1

2

Top line Bottom line

FiO2

Pmax

3

4

Pramp

Tplat

RB

PEEP

5

6

FormFlow TrigWnd PS

VT

Parameter setting line in the SIMV/DC mode SIMV/DС

Windows of parameters 1

2

3

4

Top line Bottom line

FiO2

Pmax

RB

PEEP

5

6

Pramp

TrigWnd

PS

VT

Parameter setting line in the CPAP+PS mode CPAP+PS

Windows of parameters 1

2

3

4

Top line Bottom line

5

6

7

8

Pramp

ETC

Tapnea

Ptrig

Fsupp FiO2

Pmax

PS

PEEP

Parameter setting line in the BiSTEP mode BiSTEP Bottom line

Windows of parameters 1

2

3

4

5

6

7

8

FiO2

Phigh

Plow

PS

Pramp

Thigh

Tlow

Ptrig

Parameter setting line in the APRV mode APRV Bottom line

Windows of parameters 1

2

3

4

5

6

7

8

FiO2

Phigh

Plow

PS

Pramp

Thigh

Tlow

Ftrig

6

7

8

Parameter setting line in the NIV mode NIV Bottom line

Windows of parameters 1

2

3

4

FiO2

PEEP

PS

Facc

5

Piapnea RBapnea Tapnea

Ptrig

Parameter setting line in the PCV-VG mode PCV-VG

Windows of parameters 1

2

3

4

5

7

8

VT

Tinsp

Ptrig

5

6

7

8

Ftrig

Pramp

ETS

Adapt.M V

Top line Bottom line

6 TrigWnd

FiO2

Pmax

RB

PEEP

Pramp

Parameter setting line in the iSV mode iSV

Windows of parameters 1

2

3

Top line Bottom line

4 Pmin

FiO2

Plimit

PEEP

%MV

Parameter Input

Pengertian

FiO2

Nilai persentase fraksi oksigen yang diberikan kepada pasien pada fase inspirasi. Ventilator secara otomatis akan mempertahankan konsentrasi oksigen yang diberikan. Nilai persentase FiO2 dapat ditampilkan pada parameter blocks.

Pmax

Tekanan maksimum yang dapat diterima pada fase inspirasi. Digunakan di semua mode untuk membatasi tekanan pada jalur pernapasan pasien dan untuk mencegah barotrauma. Jika tekanan dalam jalur pernapasan pasien menjadi sama dengan atau lebih besar dari Pmax yang telah diatur, ventilator akan membuka eksos pada valve dan memulai ekspirasi secara langsung. Pada setiap rasio parameter, ventilator memastikan bahwa Pmax lebih besar atau sama dengan (Pi + PEEP + 5 cmH2O) atau (PS + PEEP + 5 cmH2O), atau tekan “APPLY” untuk mengkonfirmasi. Pmax akan mengatur batas yang telah ditentukan oleh tipe pasien (adult/child) dan untuk beberapa mode ventilasi dapat diatur di [Menu] → [Ventilation Parameters] → [Pmax limit].

Pi

Tekanan yang diberikan pada fase inspirasi

Piapnea

Tekanan pada fase inspirasi diatas tingkat PEEP saat apnea dalam mode apnea.

Ptrig

Tekanan pemicu untuk sensitivitas. Sensitivitas pemicu menentukan nilai minimum dari usaha pernapasan pasien yang diperlukan untuk melakukan algoritma spontaneous inspiration support (dukungan inspirasi spontan) untuk tekanan.

Ftrig

(Flow) Aliran pemicu untuk sensitivitas. Sensitivitas pemicu menentukan nilai minimum dari usaha pernapasan pasien yang diperlukan untuk melakukan algoritma spontaneous inspiration support (dukungan inspirasi spontan) untuk jumlah aliran (L/min). Pada flow trigger [Menu] → [Ventilation parameters] terdapat kriteria tambahan “Trigger Vinsp 25ml”, yang mengeliminasi hilangnya napas dengan nilai yang sangat rendah pada laju aliran yang meningkat. Napas diaktifkan oleh akumulasi volume tidal 25 ml selama 0.5 detik

Pramp

Laju kenaikan tekanan. Nilai ini menentukan waktu pencapaian tekanan target dalam mode pressure control dan pada spontaneous inspiration support (dukungan inspirasi spontan). Range untuk control 5…200 cmH2O/s.

Pada perubahan laju kenaikan tekanan, ventilator secara otomatis menghitung jumlah waktu inspirasi spesifik yang mengambil fase kenaikan tekanan dan menampilkannya di parameter blocks terkait dalam %. P(t)

1

2 3

Pramp1 > Pramp2 > Pramp3

Pi

PEEP

(Pengaturan Pramp) Saat menggunakan ETT atau Tracheostomy tube yang berdiameter kecil, usahakan untuk menghindari nilai Pramp yang tinggi. Karena aliran awal besar yang tidak memadai dan tekanan inspirasi tube yang tinggi pada breathing circuit yang akan dicapai sebelum waktunya. Akibatnya, karena aktivasi expiratory trigger, pressure support pada inspirasi spontan (PS) dapat terganggu sebelum waktunya. Parameter pramp menentukan waktu kapan tekanan target akan tercapai. Nilai optimal Pramp dapat ditentukan dengan bentuk kurva tekanan inspirasi, seperti Gambar di bawah.

P(t)

Too low value of Pramp

P(t)

Optimal value of Pramp

P(t)

Large value of Pramp

(Pengaruh Pramp kepada waveform saat tekanan inspirasi) Pemilihan yang tepat dari parameter ini sangat penting untuk inspirasi yang optimal dan meningkatkan kenyamanan pernapasan pasien. Karena laju kenaikan tekanan tinggi yang tidak memadai dan resistensi tube yang tinggi, tekanan inspirasi di jalur pernapasan dapat dicapai sebelum waktunya. Akibatnya, inspirasi dapat terganggu sebelum waktunya pada pressure support (PS) napas spontan. Nilai Pramp yang terlalu kecil dapat menyebabkan pasien kekurangan udara. Saat menggunakan ETT atau tracheostomy yang berdiameter kecil, cobalah untuk menghindari nilai Pramp yang tinggi.

ETS

Expiration trigger sensitivity (sensitivitas pemicu ekspirasi). Persentase aliran inspirasi puncak di mana ventilasi beralih dari inspirasi ke ekspirasi dalam siklus pernapasan dengan pressure support. Peningkatan parameter menghasilkan penghentian inspirasi lebih awal dan memungkinkan untuk menyelesaikan napas secara normal ketika ada kebocoran paja sirkuit pernapasan.

ETC

Endotracheal tube compensation (Kompensasi ETT)

Fsupp.

Support (pendukung) aliran (dasar aliran)

Phigh

Nilai tekanan dalam fase tekanan tinggi (dalam mode BiSTEP, APRV)

Facc

Menentukan laju perubahan aliran inspirasi awal. Parameter hanya digunakan dalam mode NIV (bukan Pramp). Control range 10…100 %.

RBapneu

Respiratory rate (rate pernafasan) pada mode apnea

Vapneu

Volume tidal pada mode apnea. Sama dengan VT

Tapneu

Transisi waktu ke mode apnea setelah deteksi pada napas saat berhenti

PEEP

Tekanan positif di akhir ekspirasi. Dalam mode BiSTEP dan APRV, parameter Plow secara fungsional sama dengan parameter PEEP.

Tplat

Plateu Time terhadap waktu inspirasi yang diatur dalam persen atau detik tergantung pada pengaturan parameter [Menu] [Ventilation Parameters] [Tplateu].

TrigWnd

Periode/Waktu pemicu atau bagian dari waktu ekspirasi ketika napas spontan diharapkan. Ekspirasi dibagi oleh time trigering menjadi dua bagian: 1) periode waktu di akhir napas mesin itu harus terjadi, jika tidak ada upaya inspirasi spontan 2) periode waktu selama itu upaya inspirasi spontan diharapkan dan dipertahankan.

FormFlow Vt

Durasi jendela pemicu dapat diatur dalam persen atau detik, tergantung pada pengaturan Bentuk gelombang flow (persegi panjang atau menurun) Pada perubahan V, MV dan Flow awal, flow diubah secara bersamaan. Parameter lain (RR, inspirasi dan waktu ekspirasi) tidak berubah.

Tinsp

Perubahan/ setting pada parameter Tinsp dilakukan karena waktu ekspirasi (Texp) dan rasio I:E dan tidak mengubah RR (laju pernafasan). Pengaturan ambang batas Tinsp dapat diubah di [Menu] [Ventilation parameters] [Tinsp limit].

PS

PS mendukung tekanan napas spontan. Jika tekanan dukungan inspirasi yang baru disetel dan ditambah PEEP melebihi tekanan maksimum yang diizinkan Pmax, maka background PS dan PEEP akan dicat merah dan setting parameter akan dilarang. Dalam mode BiSTEP, parameter PS digunakan untuk mendukung pernapasan spontan hanya pada fase tekanan rendah (Plow). Pada tekanan tinggi PS ditetapkan pada 5 cmH2O untuk mencegah barotrauma.

Thigh (Tlow)

Waktu untuk fase high (low) pressure (pada mode BiSTEP, APRV ).

Plimit

Nilai pada batasan tekanan di sirkuit pernafasan pada mode iSV

%MV

Faktor peningkatan/penurunan target MV dalam mode iSV

Penjelasan Trigger Window 1. Trigger Window dapat disetting pada % atau dalam Seconds 2. Merupakan Parameter yang menentukan support period oleh ventilator untuk usaha nafas selama fase expirasi dari ventilasi. 3. Parameter yang diaplikasikan pada mode berikut ini : a) CMV/VCV, CMV/PCV, PCV-VG – (all mandatory Breaths where PSV is not involved) b) SIMV/VC, SIMV/PC, SIMV/DC – (Intermittent mandatory Breaths where PSV is involved) 4. Setting range dalam persentase : 0 - 100% 5. Setting range dalam detik dari 0 - Te (total exhalation time minus 200 msec or 0.2 sec) 6. Merupakan Window Period yang menentukan Support Period oleh Ventilator unguk usaha nafas pasien.

Trigger Window setting in CMV/VCV, CMV/PCV, PCV-VG (all mandatory Breaths where PSV is not involved) Contoh : Set Parameters : TV = 400ml, RB = 12 bpm, Ti=1.5 sec (TCT = 5 sec.), Exp. Time = 3.5 sec (TrgWnd setting Range nya adalah 0 – 3.3 sec or 0 – 100%)

Trigger Window Setting at Pasien dapat memicu napas mesin kapan saja dalam Fase 100% ekspirasi. Napas mesin (VCV/PCV) diberikan pada setiap upaya yang dipicu oleh pasien. Pasien memiliki kontrol penuh atas napas mesin sesuai dengan faktor pemicunya Trigger Window Setting at 0%

Upaya pasien tidak dikenali dan diabaikan sama sekali. Ini adalah full Mode CMV. Tidak ada napas mesin yang Dipicu Pasien di sini.

Trigger Window Setting at 70% Di sini Fase Pernafasan dibagi menjadi 30% dan 70% [1,19 detik & 2,31 detik] masing-masing. Pada Fase Ekspirasi Pertama 30% [1,19 detik], mesin tidak memungkinkan atau mendorong upaya pasien untuk memicu napas mesin. Sisa 70% dari Fase Ekspirasi Kedua, memungkinkan Pasien untuk memicu napas mesin (VCV/PCV). Dengan demikian memiliki kendali atas napas mesin yang Dipicu Pasien.

Trigger Window Setting in SIMV/VC, SIMV/PC, SIMV/DC (Intermittent mandatory Breaths where PSV is involved) Contoh : Set Parameters are TV = 400ml RB = 12 bpm Ti=1.5 sec (TCT = 5 sec.) Exp. Time = 3.5 sec (TrgWnd setting Range nya adalah 0 – 3.3 sec or 0 – 100%) Trigger Window Setting at Semua upaya Pasien dibantu oleh napas mesin dengan 100% VCV/PCV selama seluruh Fase ekspirasi. (Tidak ada PSV di sini) Trigger Window Setting at 0%

Semua upaya Pasien didukung oleh PSV selama seluruh Fase Ekspirasi.

Trigger Window Setting at 70% Di sini Fase Pernafasan dibagi menjadi 30% dan 70% [1,19 detik & 2,31 detik] masing-masing. Pada Fase Ekspirasi Pertama 30% [1,19 detik], mesin memungkinkan pasien untuk memicu napas PSV. Pada 70% dari Fase Ekspirasi Kedua, ini memungkinkan Pasien untuk memicu hanya napas mesin (VCV/PCV). Dengan demikian memiliki kendali atas nafas mesin PSV dan Patient Triggered

Additional Function TRITON MV 200

No. 1

2

3 4

Fungsi Tambahan Sensor modul Mainstream CO2

Perhitungan •

Analisis loop pada pernapasan • Me-monitoring EtCO2 • Volume capnometry Sensor modul analisis gas dengan fungsi evaluasi Indirect calorimetry metabolism • Respiratory Quotient (RQ) • Resting Energy Expenditure (REE) • Oxygen consumption (VO2) • Carbon dioxide elimination (VCO2) Modul untuk me-monitoring cardiac output (CO) • Estimasi Cardiac Output memakai Fick’s Method (CO) Auxiliary Pressure (Paux) • Tracheal Pressure (Ptrachea), Transpulmonary Pressure atau • Auxiliary Pressure (Paux)

Tujuan: • Tidak memerlukan tambahan device lain (standalone device untuk mengukur beberapa parameter penting yang biasa dilakukan di Hemodinamik monitor, indirect calorimetry monitor, dsb).

• • •

(Indirect Calorimetry Device) All-in-one device yang sangat berguna untuk pemakaian kepada pasien kritis. Menghemat pengeluaran biaya Rumah Sakit. Menghemat konsumsi listrik terhadap pengunaan device (alat elektronik) monitoring tambahan.

1. Mainstream CO2 Sensor Fungsi Analisis loop pada pernapasan: mengetahui loop “work of breathing” pasien saat inspirasi dan expirasi. o volume/flow V-F, o volume/pressure V-P, o flow/pressure F-P, o vol/pressure V-Paux (option)

•

(Tampilan Loop pada display) Me-monitoring EtCO2: menyediakan pengukuran pada CO2 (EtCO2, FiCO2, PCO2)

(Tampilan EtCO2 pada Par. Blocks) •

Volume capnometry: pengukuran tekanan parsial (atau konsentrasi) CO 2 pada jalan napas pasien selama seluruh siklus ventilasi

Cara Kerja Menggunakan teknologi infra-merah dengan algoritma yang sangat presisi. Udara melintasi airway adapter pada jalan napas pasien ke ventilator yang ditangkap menggunakan EtCO 2 modul mainstream. Modul akan merespon aliran udara yang melintas airway adapter dalam waktu 0.18 detik. Pada bagian airway adapter, deadspace terukur hanya dibawah 5 ml untuk dewasa dan dibawah 1 ml untuk anak – anak. Meskipun airway adapter dan modul EtCO2 terpasang pada jalan napas, pengoperasian ventilasi mekanik masih berjalan dengan lancar.

2. Sensor Modul Analisis Gas dengan Fungsi Evaluasi Metabolism Fungsi: Menggunakan Metode Indirect Calorimetry. Indirect calorimetry: Fungsi evaluasi metabolik sangat diperlukan untuk memperkirakan tingkat kebutuhan nutrisi yang optimal. • Respiratory Quotient (RQ): Menghasilkan nilai dari hasil pembakaran Karbohidrat, Lemak, dan Protein • Resting Energy Expenditure (REE): Energi yang digunakan oleh tubuh untuk metabolism saat istirahat • Oxygen consumption (VO2) : dalam 1 menit (VCO2) • Carbon dioxide elimination (VCO2) dalam 1 menit (VCO2)

(hasil pengukuran indirect calorimetry) Cara Kerja Dengan pemasangan sampling line, water trap dan modul EtCO2, algoritma akan mengukur berapa nilai – nilai dari indirect calorimetry secara real-time. Hasil di tampilkan di bagial layar [Monitoring] → [Metabolism]. Gas sampling mengandung unsur kimiawi dan kalor yang dimana hasilnya itu (di port REE pada unit) bisa diolah/diproses memakai algoritma yg didesain untuk mengetahui nilai – nilai penting di metabolism. Bertujuan untuk pasien mengevaluasi status metaboloism dan memperkirakan kebutuhan nutrisi supaya optimal.

(cara pemasangan instrument untuk indirect calorimetry) 3. Modul Untuk Me-Monitoring Cardiac Output (CO) Memakai Fick’s Method Fungsi Pemantauan CO dianjurkan untuk semua pasien yang menjalani ventilasi, karena ventilasi artificial itu sendiri menyebabkan penghambatan curah jantung (tidak alami). Fungsi dari perhitungan CO ini dihasilkan menggunakan Fick’s Method bersamaan dengan volume capnometry (untuk VCO 2).

Cara Kerja Menggunakan perhitungan dari Fick’s method

Yang dimana ventilator tidak dapat menghasilkan atau mengukur nilai tekanan arteri dan vena dari CO2, sehingga memerlukan nilai dari Analisa gas darah (AGD) atau dari mixed venous. Nilai – nilai tekanan tersebut perlu di masukan sebagai salah satu input parameter yang dimana harus diulang selama kurang lebih 4 jam tergantung kondisi pasien dikarenakan mengoptimalkan hasil pengukuran CO yang dimana biasa dilakukan secara diagnosa menjadi nilai monitoring pada ventilator.

(Tampilan nilai estimated CO)

(Input untuk memasukan nilai tekanan arteri dan vena dari CO2)

4. Auxiliary Pressure (Paux) Fungsi Digunakan untuk me-monitoring nilai – nilai dari tekanan yang berkontribusi (membantu) pada sistem pernafasan serta tekanan transpulmonary. Tekanan transpulmonary merupakan perbedaan tekanan antara alveoli dan rongga pleura. Digunakan untuk mengatur oksigenasi yang dapat diterima, sambil meminimalkan atelektasis dan tekanan berlebih yang dapat membengkakkan paru – paru. Transpulmonary pressure yang sangat akurat memerlukan penggunaan kateter balon (esoph.) yang sangat invasif untuk mengukur tekanan pleura (sangat jarang digunakakan), untuk menghindari penggunaan CT scan ataupun X-ray.

(Tekanan pada paru)

(Tekanan transpulmonary ditampilkan dilayar)

(Tekanan – tekanan Auxiliary yang membantu pada sistem pernafasan)

Cara Kerja Menggunakan perhitungan dengan memasukan salah satu kateter secara invasive yang dihubungkan memalui sampling line menuju unit, yang dimana unit akan melakukan algoritma perhitungan Paux yang didapat dari port tersebut. Dapat dilakukan dengan menggunakan : •

•

•

Kateter tracheal: akan mengukur lebih pada tekanan – tekanan bagian trakea yang dimana akan ditampilkan di parameter blocks Paux. Kateter dimasukkan kedalam ETT yang dimana masuk melewati atas elbow connector atau flextube dan dihubungkan memakai sampling line menuju unit dengan tambahan bacterial filter untuk sampling line (melindungi unit dari infeksi pasien). Hanya digunakan untuk memonitoring ketika pasien mengalami perburukan sampai status yang diharapkan. Kateter esophageal: mengukur tekanan auxiliary lebi akurat dari esophagus yang dimana kateter dimasukan melewati nasal cavity menuju esophagus untuk mengetahui lebih akurat apakah terjadi pembengkakan paru – paru. Kateter esophageal + Nasogastric tube (NGT): dianjurkan untuk dilakukan pemasangan secara trus menerus.

(port Paux pada unit)

(Pemasangan kateter tracheal)