Stom_ III_ Curs_ Sistem Digestiv-metode de Examinare

Metode de examinare a bolnavilor cu afecțiuni ale sistemului digestiv

Rodica Bugai dr. șt. med., conf. univ.

Sistemul digestiv reprezintă ansamblul

morfologic si funcțional de organe, ce realizează digestia si absorbția alimentelor ingerate precum si evacuarea reziduurilor neasimilabile.

Sistem digestiv-structuri componente • Sistemul digestiv este alcatuit din: - tub digestiv, o serie de organe tubulare de calibru diferit; - glande anexe, ancorate la diferite etaje ale tractului digestiv.

Tubul digestiv • Masoară aproximativ 9 m lungime, de la cavitatea bucală pâna la anus, constituind traiectul alimentelor îngerate, pe parcursul caruia acestea sufera transformari prin intermediul mijloacelor digestive fizice si chimice pentru a fi asimilate

Sistem digestiv-structuri componente • Cavitatea bucală este primul segment al tubului digestiv, unde digestia este demarată. Cavitatea bucală cuprinde limba si dinții. Prin intermediul limbii se distinge gustul, textura, dar si

temperatura alimentelor. Denția este implicată cu precădere in masticație, care impreună cu digestia chimica realizată prin acțiunea salivei formează la acest nivel bolul alimentar.

Sistem digestiv-structuri componente • Faringele reprezintă canalul de legatură dintre cavitatea bucală și esofag. • Esofagul este un conduct ce măsoara cca 25 cm si strabate gâtul, de la cartilajul cricoid ce îl delimiteaza de faringe, toracele si o porțiune mica din abdomen pâna la orificiul cardia, unde se conectează la stomac. Peristaltismul esofagian si secrețiile de mucus sunt responsabile de transportul si alunecarea bolului alimentar către stomac.

Sistem digestiv-structuri componente • Stomacul este un organ cavitar, plasat in loja gastrica in abdomen si reprezintă segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv. Este responsabil de transformarea bolului alimentar prin acțiuni mecanice si chimice in chim gastric, pe care il stocheaza pâna când acesta devine pregătit sa fie evacuat in intestinul subțire.

Sistem digestiv-structuri componente Intestinul subțire: • este segmentul cel mai lung al tractului digestiv, masurând un diametru de 2. 5 cm si o lungime de pâna la 6 m, de la orificiul pilor pâna la valvula ileo-cecală. • La nivelul intestinului subțire, chimul gastric este transformat in chil intestinal prin intermediul unui complex de procese, fiind absorbiti aproximativ 90% din nutrienții, pe care organismul îi primește ulterior in urma digestiei. • Intestinul subțire este subîmparțit in duoden, portiunea fixă in care se secretă sucul hepatic si pancreatic, jejunul, porțiunea mijlocie, mobilă, spiralată, care face legatura cu ileonul, porțiunea finala a intestinului subtire ce se intinde pâna la valvula ileo-cecală, de unde tubul digestiv continuă cu intestinul gros.

Sistem digestiv-structuri componente Intestinul gros: • este ultimul segment al tubului digestiv, având un calibru superior intestinului subțire si o lungime de pâna la 1. 6 m, cuprins între valvula ileo-cecala si anus. • La acest nivel sunt preluati nutrientii ramași neabsorbiți din chilul intestinal, transformat si eliminat ulterior sub formă de materii fecale. Intestinul gros prezintă cecul cu apendicele piloric, colonul, dispus sub forma unui cadru în jurul intestinului subțire, cuprinzând porțiunea ascendentă, transversă, descendentă si sigmoidă terminându-se cu rectul, în care materiile fecale sunt stocate inainte de a fi eliminate prin actul defecației. • Canalul anal, situat inferior rectului se deschide prin orificiul anal sau anus, nivel la care se termina tubul digestiv.

Glandele anexe ale sistemului digestiv Contribuie la digestie prin intermediul secrețiilor. • Glandele salivare sunt responsabile de secreția salivei, o mixtură de apa, enzime si mucina, in cavitatea bucală pentru a lubrifica alimentele ce urmează a fi ingerate. De asemenea, enzimele din salivă interacționează cu alimentele din cavitatea bucala declanșând procesul de digestie chimica. •

• Ficatul este plasat in loja hepatică, sub diafragm si reprezintă cea mai mare glandă din corp, cântarind cca 1. 5 kg. Ficatul are peste 500 de funcții, fiind implicat si in procesul de digestie prin secreția bilei, un lichid ce acționează cu predilecție in degradarea grăsimilor. Intre mese bila se acumuleaza in vezicula biliară sau colecist. • Pancreasul este o glandă mixta, retroperineală, situată în spatele stomacului. Funcția exocrină a pancreasului este implicată in digestie, fiind responsabilă de elaborarea si secreția sucului pancreatic, un lichid care conține echipament enzimatic capabil sa degradeze toate tipurile de substanțe alimentare.

Examinarea sistemului digestiv •Acuzele •Anamneza (bolii, vieții) •Inspecția •Auscultația •Palpația •Percuția

NB! • 70% din diagnostic poate fi stabilit numai pe baza acuzelor, anamnezei • 90% din dignostic poate fi stabilit pe baza acuzelor, anamnezei, examenului obiectiv. • Investigațiile paraclinice adesea confirmă datele din acuze, anamneză, examen obiectiv.

Aspecte importante: • • • • •

Aspect elegant Maniere decente Atitudine prietenoasă Responsabilitate Calități morale decente...

!!! Important pentru examinare: • Spălați-vă pe mâini (preferabil în prezența pacientului)

Condiții pentru examinarea obiectivă • Creați condiții confortabile pentru pacient • Asigutați-vă că este suficientă lumină • Explicații pacientului ce investigații veți efectua, secvențial • Descoperiți numai regiunea pe care o examinați la moment

Condiții pentru examinarea obiectivă  Mențineți discuția cu pacientul pe tot parcursul examinării Demonstrați-i pacientului empatia dstră și răspundeți-i la întrebări Astfel, reușiți să relaxați pacientul și să creați o relație bună medic-pacient

Esofagul Acuze: • Disfagia (organică, funcțională)

• • • • • • •

Durerea retrosternală Pirozis retrosternal Regurgitație (eructație) Salivație abundentă Miros fetid din cavitatea bucală Greată si vome Hemoragie

Esofagul Anamneza:

• Prezenţa de neoplasm, polipi esofagiani în familie, • Consum cronic de: tutun, cafea, etc.

• Ingestia de substanţe caustice, voluntar sau involuntar • Infecţii generale sau specifice

• Asocierea de alte boli cu posibilă interesare esofagiană: ciroza hepatică, sclerodermia, etc. • Traumatisme recente

Esofagul ANAMNEZA (Cauze): Esofagitele iritative se produc prin refluxul de continut gastric acid in mod repetat, datorită: • Gravidităţii, obezitatii, sclerodermiei, fumatul • Boala de reflux gastro-esofagean,mincăruri grase, ciocolată, cafea, alcool • Condimente, băuturi carbogazoase, retardare mintală • Leziuni ale maduvei spinării, imunosupresie • AINS, blocante ale canalelor de Ca, beta-blocanții -radioterapie toracică, voma repetata, hernie hiatală, substanțe caustice

Esofagul ANAMNEZA (Cauze): Esofagitele infecțioase pot fi cauzate de: • Fungi: Candida, se dezvoltă atunci cind sistemul imun este supresat (HIV/SIDA) • Virale: herpes virus de asemeni se dezvolta la imunosupresia organismului, citomegalo virus. • Bacteriene.

Esofagul Examen obiectiv: nu are o valoare importantă datorită poziţiei retrosternale a esofagului.

Din cele 4 metode doar inspecţia şi palparea pot pune în evidenţă formaţiuni tumorale cervicale însoţite sau nu, de adenopatii latero-cervicale sau procese reactive inflamatorii.

Esofagul Diagnostic Testele imagistice: • Radiografia este utilă doar in caz de perforație, obstrucție, hemoragie • Examinare baritată in dublu contrast -atunci când disfagia este primul simptom • Endoscopia directă -permite vizualizarea leziunilor esofagiene

• Endoscopia de urgență in hematemeză severă si perforație • • Biopsia endoscopica- când este suspectat esofagul Barrett sau etiologie canceroasa.

Stomacul şi Duodenul Acuze: • Durerea abdominală • Greţurile şi vome • Hemoragia digestivă superioară (vome cu zaț de cafea, melena) • Eructaţiile • Anorexia • Scăderea ponderală

??? Durerea • Unde este localizată durerea ? unde iradiază? • Tipul durerii, modul în care pacientul simte durerea; este acută? sub formă de discomfort? arsuri? crampe? • Durerea este continuă? vine în valuri? • Care sunt condițiile în care apare durerea, este legată de ingestia de alimente? • Ce o agravează? • Ce o ameliorează? • Durerea a început brusc? a progresat lent? • De cât timp durează durerea? • A existat vreo modificare a severității sau naturii durerii de când a început? • Durerea și-a schimbat locația de când a început? • "Simțiți durere în orice altă parte a corpului?

Stomacul şi Duodenul Anamneza • Afecţiuni gastro-duodenale în antecedente: duodenită, gastrită, ulcer. • Alte asocieri morbide favorizante: afecţiuni cronice hepatice (ciroza hepatică), insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa renală cronică, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. • Consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc. • Consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului ingestia de substanţe caustice • Profilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orar • Activitate stresantă

Stomacul şi Duodenul Anamneza

• Antecedente eredo-colaterale - ulcer gastro-duodenal, neoplasm gastric, polipi gastrici. • Date personale: vârsta pacientului, poate uneori să fie corelată cu anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani). • Sexul: ulcerul duodenal este mai frecvent la bărbaţi.

• Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fără repaus postprandial, expunerea la noxe. • Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestări, dezgust faţă de unele alimente, inapetenţa, pirozis, greaţă, vome postprandiale, eructaţii, balonări postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaţie, felul de alimentaţie,etc.

Stomac, duoden Inspecția generală Poziție forțată- impusă de suferință -Flectată (colici abdominale)

Stomac şi Duoden Inspecția generală Diferenţa dintre FIZIONOMIE şi FACIES • Fizionomia-ansamblul structural al feței • Mimica- expresia psihomotorică a feței, care reflectă starea emoțională și reacțiile psihice ale persoanei

• Faciesul este termenul folosit de medici pentru a caracteriza aspectul feţei specific în anumite boli. Provine din latină şi semnifică „faţă”. Anumite boli, pe lângă modificările fiziopatologice care ţin de greutate, stare fizică, psihică, înălţime, organe de simţ, etc., mai determină şi schimbări în aspectul feţei. Atfel, faciesul se caracterizează prin modificările induse şi specifice în anumite boli. Clinicianul poate intui diagnosticul dintr-o privire - „blinck diagnose”.

!!! Putem vorbi despre facies doar la persoanele bolnave (unele boli).

STOMACUL şi DUODENUL Inspecția generală - facies peritoneal (hipocratic): în peritonite acute (prin perforaţii, ulcer, apendicite, ileus –în fazele tardive). • tegument teros, acoperit de transpiraţii reci • înfundarea ochilor în orbite, cearcăne • nas ascuţit, buze uscate - privire anxioasă • urechi reci şi cianotice • întâlnit în stadiile tardive ale peritonitelor acute

Poziția pacientului la examinarea abdomenului

STOMACUL şi DUODENUL • Inspecţia – poate evidenţia rar bombări în epigastru, mai ales în tumori gigante gastrice sau peristaltică accentuată în caz de stenoze pilorice. • Palparea - superficială şi mai ales profundă pun în evidenţă accentuarea durerii epigastrice. - palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevanţă în anumite contexte clinice. - efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică atunci când apar şi alte semne de stenoză pilorică (antecedente de ulcer duodenal, vărsături alimentare în cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )

STOMACUL şi DUODENUL • Percuţia: nu are valoare semnificativă decât în prezenţa unor tumori. • Ascultaţia se poate efectua cel mult dimineaţa pe nemâncate la pacienţii cu suspiciune de stenoză pilorică şi se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze în epigastru.  Auscultația poate fi utilizată pentru determinarea limitei inferioare a stomacului

Stomacul şi Duodenul EXAMINĂRI PARACLINICE • Examenul general de sânge; • Examenul general de urină: • Mase fecale (la sânge ocult) • Endoscopia digestivă superioară • Examenul radiologic; • Examinarea secreţiei gastrice; • Determinarea gastrinei serice; • Examenul histopatologic; • Examenul bacteriologic (H.pylori)...

Stomacul şi Duodenul • Examenul endoscopic

Endoscopie digestivă superioară- cu prelevarea de biopsii, cu ajutorul unei pense introduse pe canalul de lucru al endoscopului. Biopsiile prelevate pot demonstra (sau infirma) existenţa infecţiei cu Helicobacter pylori sau prezența celulelor neoplazice

Stomacul şi Duodenul Examenul radiologic – tranzit baritat – este rezervat în principal pacienţilor care refuză explorarea endoscopică sau au contraindicații; este mai puţin fiabil pentru diagnostic şi, evident, nu permite stabilirea prezenţei Helicobacter pylori în stomac, a metaplaziei celulare şi, consecutiv, administrarea unui tratament adecvat.

INTESTINUL

Simptomatologie clinică • Durerea intestinală • Tulburări ale tranzitului intestinal • Meteorism • Garguiment intestinal • Pierdere ponderală

Modificări de tranzit intestinal ??? Diaree 1. De cât timp aveți diaree? 2. Când s-a instalat diareea, în ce condiții?- instalată după masă sugerează o infecție virală sau intoxicație alimentară. 3. Câte scaune aveți /24 ore? - scaune multiple, frecvente pot sugera o infecție bacteriană 4. Diareea a debutat brusc? 5. Masele fecale sunt urât mirositoare, cu sânge proaspăt, negre, apoase, cu produse nedigerate? - diareea apoasă este asociată cu boli inflamatorii ale intestinului subțire sau gros. Diareea sângeroasă poate fi cauzată de bacteriile shigella sau amebiază. 6. Diareea este asociată cu dureri abdominale, scăderea poftei de mâncare, greață, vome?

Modificări de tranzit intestinal ??? Diaree cronică 1. De cât timp aveți diaree? 2. Aveți diaree alterată cu constipație? -cancer de colon sau diverticulită 3. Scaunele sunt apoase? -boli inflamatorii intestinale și enteropatii prin pierdere de proteine proteinele; în cantitate mică? - boli ale colonului stâng; plutitor - malabsorbție? 4. Scaunele conțin sânge, mucus, alimente nedigerate? - Scaun sângeros amestecat cu mucus- boală inflamatorie a intestinului. 5. Care este culoarea maselor fecale? 6. Câte scaune/24 ore? 7. Există vreo asociere cu durere, distensie, greață sau vomă? 8. Pierdere în greutate?

Modificări de tranzit intestinal ??? Constipație 1. Cât timp sunteți constipat, cât de des aveți scaune? 2. Care este dimensiunea, forma maselor fecale? - scaune subțiri asociate cancerului rectal; scaune fragmentate 3. Culoare? - scaune palide absența bilei; 4. Sânge sau mucus? 5. Există perioade alternante cu diaree? 6. Aveți flatulență? 7. Pierdere în greutate sau a apetitului?

Scaun hemoragic 1. Sânge roșu aprins - tumori, boală diverticulară, colită ulcerativă. 2. Sânge roșu amestecat cu scaun - boli inflamatorii, tumori sau hemoroizi. 3. Scaune negre (melena) - sângerări din partea superioasă a sistemuui digestiv ( esofag, stomac, duoden, intestin subțire) deși, uneori pot fi și roșii. 4. Scaune de culoare argintie (acolice) - cancer duodenal, cu eliminarea țesutului. 5. Tenesmus - durere, tensionare continuă în timpul scaunelor cauzate de leziuni în rectul distal sau anus. 6. Cât timp? Vre-o dungă de sânge? Vre-un amestec cu scaun? Vre-o senzație rectală? 7. Vome, diaree, dureri abdominale, transpirații, modificări de greutate?

INTESTINUL Anamneza • Vârsta: - la copii şi tineri apar mai frecvent enterocolitele acute şi apendicita acută. - la adulţi - colitele cronice - la vârstnici – constipaţia, infarctul mezenteric neoplasmul de colon şi recto-sigmoidian - se dezvoltă cancerul de colon în jur de 50 ani sau după 65 ani. • Frecventă predispoziţia familială pentru: colita ulcero-hemoragică (boala Crohn), colita ulceroasă, neoplasmul de colon, constipaţia habituală, etc.

INTESTINUL

Anamneza • Boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică, deficite enzimatice digestive (lactază, sucrază). • Boli infecţioase suportate care pot avea răsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc. • Boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: diabetul zaharat, insuficienţa cardiacă şi renală, etc. • Alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliară, pancreatită cronică, ciroza hepatică, etc. • Intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau parţiale, pancreatectomii parţiale.

INTESTINUL

Anamneza • Condiţii de viaţă şi muncă: - igienă alimentară deficitară şi mai ales neigienică, poate determina apariţia de toxiinfecţii alimentare, enterocolite acute şi cronice; • alcoolismul cronic – enteropatia cronică • consumul de purgative – enteropatii medicamentoase • intoxicaţia cu plumb – colica saturninică • Istoricul bolii: Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaţia intestinală, infarctul mezenteric, apendicita acută, ocluzia intestinală) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcerohemoragică, tbc intestinal).

Inspecţia abdomenului Aceasta se face cu pacientul în decubit dorsal cu membrele superioare de-a lungul corpului; în condiţiile în care este posibilă ridicarea pacientului se face inspecţia şi în ortostatism.

Inspecția abdomenului Scopul inspecției: 1. Aspectul tegumentelor abdominale • culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficienţe cardiace globale • prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic)

• circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri) sau portocav (cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru) • erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) în pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze periombicale • prezenţa cicatricilor postoperatorii

Inspecţia abdomenului Scopul inspecției: 2. Forma abdomenului: poate fi diferită în funcţie de vârstă şi de sex: la copii, abdomenul este globulos, la adulţi este suplu, iar la vârstnici volumul creşte. Pot fi decelate bombări sau escavări generale sau segmentare. a. Bombarea abdomenului în totalitate apare în: • la obezi prin depunerea grăsimii în peretele abdominal, • în revărsate peritoneale (ascită), abdomenul are un aspect globus, destins de volum; în ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic de batracian, destins pe flancuri cu circulaţie colaterală şi ştergerea cicatricei ombilicale; ascita poate apare în caz de ciroză hepatică cu hipertensiune portală, anasarcă (insuficienţă cardiacă decompensată, sindrom nefrotic, sindrom carenţial major), peritonită • în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol • în chist ovarian gigant • sarcină

Inspecţia abdomenului Scopul inspecției: 3. Forma abdomenului: b. Bombarea regională a abdomenului determină asimetria acestuia:

• la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară în caz de cancer hepatic primar sau metastatic, • la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă (leucemii, limfoame, tumoră splenică, abces splenic) • la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii postoperatorii • la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroză, ptoză renală

Simetricitatea abdomenului

Scaphoid or flat in young patients of normal weight

slightly full but not distended in older age group due to poor muscle tone or in subjects who are mildly overweight

Inspecția abdomenului (hernie ombilicală)

Inspecția abdomenului Anevrisma de aortă

• Masă palpabilă • Pacientul simte pulsație • Uneori poate fi vizibilă. • 1 din 10 bărbați> 60 ani au dilatare a aortei abdominale. Cca 1 din 100 au un anevrism mare ce necesită intervenție chirurgicală.

Inspecția abdomenului (Ascita)

Inspecția abdomenului

NB!!! Gândește anatomic

4 cadrane ale abdomenului

7 regiuni ale abdomenului

Auscultația abdomenului • Pentru determinarea: -garguimentului intestinal -zgomotelor vasculare (sufluri) -frotațiilor (de asupra ficatului și splinei) -(poate fi utilizată pentru determinarea limitei inferioare a stomacului)

Auscultaţia abdomenului • In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în evidenţă prezenţa unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinală. • Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând până la dispariţie în ileus paralitic şi dinamic (silențio abdominal)

• Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza iniţială a ocluziei (semnul Köenig). • Se poate determina un suflu sistolic în zona supraombilicală, în caz de anevrism de aortă abdominală şi un suflu sistolic în hipocondrul drept sau stâng, în caz de stenoză de artere renale.

Palparea abdomenului • Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale durerii provocate. • Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului.

Palparea abdomenului Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea abdominală este superficială și profundă

Palparea superficială

Palparea superficială a abdomenului

Palparea abdomenului Palparea superficială - Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacţie superficială). - Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor. - Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.

Palparea abdomenului Palparea profundă (După Obrazțov-Strajesco, prin alunecare)

Tehnica: se realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit, sau palpare prin alunecare, în care se pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv peretele, pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în profunzime odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul inspirului. !!!. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai indepărtată de regiunea dureroasă Ea se poate executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru (1. intestinul gros (sigmoid, colon descendent), 2. intestin gros (cecum, colon ascendent, transvers), 3.stomac, Duoden, Ficat, splină ).

Palparea profundă bimanuală

Palparea profundă a sigmoidului

Palparea profundă a cecului

Palparea profundă a colonului ascendent

Palparea profundă a colonului descendent

Palparea colonului transvers

Palparea profundă a stomacului

Palparea abdomenului In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va aprecia: - Localizarea topografică - Forma - Mărimea (în cm) - Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la palpaţia superficială sau profundă) - Consistenţa - Sensibilitatea - Participarea la mişcările respiratorii

Palparea abdomenului In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare: - Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc; unda de percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub formă de undă sau val în partea opusă - Palparea prin balotare: se utilizează în cazurile în care se palpează o formaţiune tumorală într-un abdomen destins prin prezenţa de ascită. Manevra se efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat, splină) care se cufundă în lichid revenind imediat în poziţia iniţială - semnul cubului de gheaţă într-un butoi cu apă.

Palparea abdomenului Semnul valului

Palparea abdomenului • Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. - Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare, renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective. - Manevrele de provocare se folosesc mai ales în cazuri de iritaţie peritoneală, cele mai importante fiind: • Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie determinată de iritaţia peritoneală

Palparea abdomenului • Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens antiperistaltic obţinând o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută • Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie.

Palparea abdomenului

Punctul McBurney (apendicita)

• Location of McBurney's point (1), located two thirds the distance from the umbilicus (2) to the right anterior superior iliac spine (3)

Percuţia abdomenului - Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin inspecţie şi palpare, stabilind dimensiunea, consistenţa organelor abdominale, prezenţa de lichid sau aer în abdomen, prezenţa de formaţiuni tumorale. - In urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism la nivelul stomacului şi anselor intestinale şi zone de matitate de asupra ficatului, splinei sau în cazul prezenței de lichid liber în abdomen

Percuţia abdomenului Percuţia se poate face în două moduri: - Pornind de la punctul cel mai înalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub formă de raze de soare). Cel mai frecvent se porneşte din epigastru şi se obţine o matitate cu concavitatea în sus. Pentru demonstrarea prezenţei de lichid liber se poate invita pacientul să stea în decubit lateral drept sau stâng, se repetă percuţia în acelaşi mod şi se constată prezenţa unei matităţi cu linia superioară orizontală. - Percuţia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constată prezenţa unei matităţi cu concavitatea în jos (glob vezical, sarcină, chist ovarian, tumoră ovariană).

Ficatul și căile biliare

Ficatul şi căile biliare Acuze • Durerea: - disconfort

(hepatite cronice) - jenă dureroasă (creşterea presiunii în căile biliare datorită unui obstacol, calcul) -colică biliară –violentă, în hipocondrul drept, cu iradiere posterioară

• Febră + - litiază biliară - angiocolite - colecistite septică - abces hepatic - chist hidatic infectat subfebrilităţi ~ frecvent (angiocolită, hepatite virale, după colică biliară) • Prurit • Pierdere ponderala

Ficatul şi căile biliare Acuze • Tulburări : Dispeptice: - balonări - regurgitaţii - gust amar - tranzit accelerat (±melena-în hemoragii) -scăderea sau lipsa poftei de mâncare -grețuri -vome (±cu conținut de bilă; zaț de cafea-în hemoragii) Neurologice: agitaţie, nelinişte, somnolenţă Ș.a. Acuze

!!! Ficatul are peste 500 de funcții

Ficatul şi căile biliare Anamneza Sexul - Bărbaţi - steatoză, ciroză (alcool) - Femei – colecistite, litiază biliară, dischinezii bilio-digestive

Vârsta - nou-născut- icterul fiziologic - adult – hepatită cronică, ciroză hepatică -vârstnic – ciroză hepatică

Antecedente heredocolaterale: fier- hemocromatoza cupru- boala Wilson icter hemolitic - boala Gilbert, boala Crigler-Najar

Ficatul şi căile biliare Anamneza Antecedente personale patologice • • • • • • • •

hepatită virală B sau C – carcinom hepatocelular colecistite ulcer gastroduodenal febra tifoidă, dizenterie leptospiroza, sifilis malaria (ficat/splină), lambliaza, chist hidatic (ficat) boli cardiace -ficatul de stază intoxicaţii: ciuperci, alcool, medicamente: Rifampicină, Tetraciclină, Hidrazidă....

Condiţii de viaţă şi de muncă: • hepatită virală – personal medical, secţii de dializă, transfuzii de sânge • alcool - hepatită cronică, ciroză hepatică • toxice (benzen, toluen, fosfor, plumb)– hepatită cronică, ciroză hepatică

Ficatul şi căile biliare Anamneza Istoricul bolii Debut: • Acut – litiază biliară, hemoragie digestivă superioară • Progresiv - litiază biliară, ciroza hepatică, hepatită cronică

Ficatul şi căile biliare Inspecţia generală - (Habitués)- caşexie - Tegumentele şi mucoasele-icter, erupţii peteşiale, hemoragii subcutanate, steluţe vasculare, hiperemie a palmelor şi tălpilor, ginecomastie la bărbaţi

• Icterul este expresia clinică a cresterii bilirubinemiei consecutiv unor anomalii ereditare, de dezvoltare sau dobândite in cadrul formării, transportului, metabolismului si dispunerii bilirubinei.

Ficatul şi căile biliare Inspecția

Palparea profundă a ficatului (!!! percuția limitei inferioare precede palparea)

Cu scopul de a aprecia: - marginea inferioară a ficatului, conturul (neted sau neregulat); -consistenţa marginii (dură sau moale) -forma marginii (ascuţită sau rotunjită ) -doloritatea -suprafaţa organului (netedă sau neregulată).

Palparea ficatului !!! In cazul acumulărilor masive de lichid liber în cavitatea abdominală: • extremităţile degetelor mâinii drepte exercită lovituri sacadate pe peretele abdominal (fără a le îndepărta de pe suprafața abdomenului), deplasând mâina de jos în sus. • ajungând la marginea ficatului, degetele simt un organ dur, care la lovire se îndepărtează de degete şi se apropie din nou (simptomul gheţii plutitoare).

Percuția limitei inferioare a ficatului

Pecuția ficatului după Kurlov I-a dimensiune--9±2 cm (linia medioclaviculară dreaptă II-a dimensiune 8±2 cm (linia mediană) III-a dimensiune 7±2 cm (pe rebordul costal stâng)

Ficatul Percuţia abdomenului cu ascită (matitate deplasabilă în flancuri)

Vezica Biliară (VB) Examenul obiectiv Inspectie locală - bombare in hipocondrul drept (s. Courvoisier-Terrier din blocajul neoplazic al coledocului) - hidrops vezicular (blocarea canalului cistic)

Palpare În normă VB nu se depistează prin palpare !!! se palpeaza numai VB patologica !!! • VB mare (staza biliara) • VB destinsa (s. Courvoisier-Terrier) • VB mare, mobila, ca o ”limba de clopot”- hidrops vezicular • VB mare, perete neregulat, dura, nedureroasa – neoplasm de VB • VB mica, dura, lemnoasa – VB calculoasa, sclero-atrofica

Palparea vezicii biliare (la intersecția marginii externe a mușchiului drept abdominal cu rebordul costal

Vezica biliară puncte dureroase specifice afectării v. biliare

Merphy – accentuarea durerii în hipocondriul drept la presiunea peretelui abdominal pe dreapta în proiecţia vezicii biliare în timpul inspirului profund (de obicei bolnavul întrerupe expirul din cauza durerii) Kerhr – apariţia sau intensificarea durerilor în inspir la palpare în punctul vezicii biliare Lepehne – durere la percuţia ţesuturilor moi din regiunea hipocondriului drept Ortner – durere la percuţia pe rebordul costal drept Aizenberg II – apare durere în regiunea hipocondriului drept dacă bolnavul ridicându-se în degete brusc se lăsă pe talpă Volskii – doloritate, care apare la o pălitură uşoară cu rebordul mânii de sus în jos pe rebordul costal drept Krâmov – doloritate la presiune zonei pătratului drept superior a regiunii ombilicale

Vezica Biliară Punctele dureroase reflectorii în afecțiuni ale v. biliare Sindromul vegetativ reactiv drept (iritativ) – durerea apare la palparea punctelor vasculare şi nervoase: • punctul orbital (simptomul Bergman), • punctul occipital (simptomul Ionash), • punctul cervical (simptomul Mussy), • punctul interscapular (simptomul Haritonov), • punctul femoral (simptomul Lapinskii), • punctul plantar (dorsul piciorului drept)

Vezica biliară și căile biliare Diagnostic paraclinic Ecografia abdominala - este o metodă cu bună acuratețe ce poate vizualiza calculii cu dimensiuni de pana la 2 mm ; rezultatele fals pozitive sau fals negative în 2 - 3 % din cazuri • Radiografia abdominala pe gol - poate diagnostica calculii cu conținut de calciu • Duodenoscopia • CT abdominal • RMN abdominal • Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică • Colangioancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP) • Ultrasonografia endoscopică • ...

Palparea splinei (!!! În normă splina nu se depistează)

Percuția splinei -Se utilizează percuția cu intensitate joasă -Diamentru longitudional-(6-8 cm):la nivelul coastei a X pe stânga -Diametru transversal (4-6 cm) -diametru longitudional se împarte în jumătate și se percutează perpendicular coastei a X Percuția poate fi efectuată de la sunet clar spre matitate și invers

M • ulțumesc pentru atenție