ASKEP ISPA FIX

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK W.T. DENGAN DIAGNOSA TYPHOID DI POLIKLINIK KESEHATAN ANAK RSU GUNUNG MARIA TOMOHON I.

PENGKAJIAN Unit

: Kesehatan anak

Tanggal pengkajian: 10 Jan 2014

Ruang

: Poliklinik

Allo anamnese

: Orang tua pasien

A. Identifikasi a.

Klien Nama

: J.M

TTL / Umur : Tomohon, 10 April 1994 / 9 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Anak ke

: 1 dari 2 bersaudara

Agama/Suku : Katolik/ Minahasa Warga negara : Indonesia

b.

Bahasa

: Melayu Manado

Alamat

: Woloan 1

Orang tua Ayah

Ibu

Nama

: E.M

V.S

Umur

: 40 tahun

42 tahun

Agama

: Katolik

Katolik

Suku

: Minahasa

Minahasa

Kebangsaan

: Indonesia

Indonesia

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: Swasta

IRT

Alamat

: Woloan 1

Woloan 1

Genogram

1

Keterangan: Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan ibu pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

c.

Data medik a.

Dikirim oleh : -

b.

Diagnosa medik ISPA

c.

Riwayat prenatal Ibu pasien mengatakan pemeriksaan kehamilan selalu dilakukan setiap bulan.

d.

Riwayat kelahiran Ibu pasien mengatakan pasien lahir cukup bulan dengan jenis persalinan normal, yang dilakukan di RS dengan penolong persalinan dokter dan bidan.

f. Riwayat tumbuh kembang anak Ibu pasien mengatakan, pasien tumbuh gigi pertama pada saat pasien berumur 5 bulan. Dan pada umur 4 bulan pasien mulai belajar duduk, kemudian pad usia 11 bulan pasien sudah mulai berjalan. e.

Riwayat vaksinasi : Lengkap

f.

Riwayat alergi: Tidak ada riwayat alergi

g.

Riwayat penyakit dahulu Ibu Klien mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit

dengan diagnosa ISPA dan tonsilofaringitis. B. Keluhan utama Batuk/ flu ± 2 hari C. Keadaan Umum 1.

Keadaan sakit Klien tampak sakit sedang; pucat tapi aktif bergerak. Riwayat

kesehatan sekarang: Batuk/ flu selama 4 hari, sekret pada hidung, demam naik turun ± 4 hari yang diukur dengan termometer. BAB 1 x tadi pagi, konsistensi lunak, warna kekuningan. 2.

TTV a.

Kesadaran : Compos mentis

b.

Nadi

: 129x/m (teratur)

c.

Suhu

: 36,8ºC (Axilaris)

d.

Respirasi

: 24 x/m (Irama: teratur, Jenis :Pernafasan dada)

Kajian Pola Kesehatan a.

Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan 1) Data Subjektif 

Keadaan sebelum sakit Orang tua klien mengatakan klien sudah pernah dirawat

di rumah sakit sebelumnya. Saat klien sakit selalu diperiksakan ke dokter oleh orang tuanya dan selalu meminum habis obat yang diberikan. 

Keadaan saat ini Orang tua klien tidak mengetahui penyebab anaknya

demam naik turun seperti ini. Sebelumnya klien belum pernah dibawa berobat ke mana pun. 2) Data objektif Ku klien tampak sakit sedang, klien aktif bermain 3) Pemeriksaan fisik

b.



Kulit kepala dan rambut

: Bersih



Rongga mulut, telinga, hidung

: Bersih



Kulit dan kuku

: Bersih



Tanda Scar vaksinasi

: Ada

Kajian Pola Nutrisi Metabolik 1) Data subjektif 

Keadaan sebelum sakit Ibu klien mengatakan selera makan klien baik. Menu

makanan sehari-hari nasi, ikan, dan sayur. Frekuensi 3x/hari. Jenis minuman: air putih dan susu, jumlah ± 1500 cc. 

Keadaan saat sakit

Ibu klien mengatakan selera makan dan minum klien biasa seperti saat tidak sakit. 2) Data objektif: 3) Pemeriksaan Fisik BB

: 17 kg

Keadaaan rambut

: lebat, bersih

Hidrasi kulit

: Lembab

Rongga mulut

: Bersih

Gusi

: Merah muda jumlah gigi : 14

Palpebrae

: tidak berwarna gelap

Conjungtiva

: Merah

Sclera

: Tidak ikterik

Hidung

: tidak terdapat lesi, ada sekret

Lidah

: Bersih

Abdomen

:Bentuk simetris dan tidak ada pembengkakan

c.

Kajian Pola Eliminasi 1) Data Subjektif 

Keadaan sebelum sakit Ibu klien mengatakan klien BAB ± 1x/1 – 2 hari,

konsistensi lembek. BAK ± 5x/ hari. 

Keadaan saat ini Ibu klien mengatakan BAB & BAK klien tidak ada

masalah, frekuensi seperti sebelum sakit 2) Data objektif: d.

Kajian Pola Aktifitas dan Latihan 1) Data subjektif 

Sebelum sakit Ibu klien mengatakan Klien bermain di rumah dengan kakak-kakaknya.



Saat ini

Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami masalah dalam pola aktivitas sehari-hari. 2) Data objektif Klien tampak aktif bergerak 3) Pemeriksaan Fisik: Perfusi pembuluh perifer kuku: Kuku warna merah muda, waktu kembali 2 detik. d.

Kajian Pola Tidur dan Istirahat 1) Data Subjektif 

Sebelum Sakit Ibu klien mengatakan jam tidur klien tidak menentu,

biasanya memiliki waktu istirahat siang. 

Saat Ini Klien tidak mengalami masalah dalam pola istirahat

dan tidur. 2) Data Objektif: e.

Kajian Pola Persepsi Kognitif 1) Data Subjektif 

Sebelum Sakit Klien tidak mengalami gangguan pancaindra sesuai

tahap perkembangan 

Saat Ini Tidak ada perubahan pola persepsi kognitif

2) Data Objektif Kemampuan bicara klien sesuai usianya, tidak ada disorientasi. f.

Kajian Pola Persepsi Diri 1) Data Subjektif 

Sebelum Sakit Klien berperan sebagai anak dalam keluarga, anak yang

masih dalam tahap tumbuh kembang yang sepenuhnya masih butuh pengawasan orang tua.



Saat Ini Tidak ada perubahan pola persepsi diri

2) Data Objektif Rentang perhatian baik dan ada kontak mata dan tidak ada kelainan bawaan yang nyata. g.

Kajian Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama 1) Data Subjektif Klien tinggal bersama orang tuanya dan hidup baik antar anggota keluarganya. 

Saat Ini Klien tidak memiliki masalah dalam pola hubungan

sesama. 2) Data Objektif Klien mau diajak bicara dengan perawat h.

Kajian Mekanisme Koping 1) Data Subjektif 

Sebelum Sakit Orang tua klien selalu mencari jalan keluar saat ada

masalah, misalnya mencari pengobatan secepat mungkin saat mendapatkan anggota keluarga sakit. 

Saat Ini Orang tua klien cemas akan keadaan klien saat klien

sakit. 2) Data Objektif Orang tua klien tampak cemas dengan keadaan anaknya. i. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan 1) Data Subjektif 

Sebelum sakit Klien mengikuti kegiatan keagamaan bersama orang

tuanya (ke gereja setiap hari minggu). 

Saat Ini Tidak ada masalah dalam pola sistem nilai kepercayaan

2) Data Objektif: - orang tua klien terlihat menggunakan aksesori rohani (rosario)

THERAPY PENGOBATAN 1.

Sanmol

2.

Valisanbe

3.

Trombroncho 9 mg

4.

Trifed ¼ tab

KLASIFIKASI DATA Data Subjektif

Data Objektif

Ibu klien mengatakan: _ Klien mengalami sesak nafas  Klien batuk/ flu ± 2 hari  Klien demam naik turun ± 2hari  Klien mual muntah  Klien BAB 1 x tadi pagi, biasa  Tidak

mengetahui

penyebab

anaknya sakit seperti sekarang.

 Klien batuk/ flu  Terdapat sekret di hidung  Kesadaran compos mentis  Akral hangat  TTV:  N

: 129x/menit

 R

: 24x/menit

 SB : 36,8ºC  Orang tua klien tampak cemas  Keluarga

klien

bertanya-tanya

tentang kondisi klien  Ekspresi wajah orang tua klien gelisah

ANALISA DATA

II.

No. 1

Data

Etiologi

Masalah

DS:

Bersihan jalan

Ibu klien mengatakan:

nafas tidak

 Klien batuk/ flu ± 2 hari

efektif

 Klien demam naik turun ± 2hari

DO:  Klien tampak batuk/ flu  Terdapat sekret di hidung  TTV:  N

: 129x/menit

 R

: 24x/menit

 SB : 36,8ºC

2

DS: Ibu klien mengatakan An. F sesak nafas DO : - klien tampak sesak - klien tampak lemah

Pola napas tidak efektif

3.DS : Ibu klien mengtakan mual muntah dan tidak nafsu makan DO: - klien terlihat lemas dan pucat - klien mengalami penurunan BB

Defisit nutrisi

III.

DIAGNOSA

No.

Diagnosa

1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumuluasi sekret di bronkus

2

Defisit nutrisi berhubungan dengan nutrisi kurang dari kebutuhan

3.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi pada pernafasan

Nama Jelas

No  1

Diagnosa Bersihan

Tujuan Setelah

jalan nafas

dilakukan

tidak efektif

tindkan

berhubungan

keperawatan

dengan

selama 2x24

akumulasi

jam, bersihan

secret di

jalan napas

bronkus

menjadi efektif dengan kriteria hasil: -batuk efektif jadi meningkat -tidak ada lagi

Intervensi 1 1. Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada 2. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tidak ada aliran udara dan bunyi nafas adventisius, mis. Crackles, mengi.

suara wheezing -tidak lagi dispnea

3. Bantu pasien latian nafas sering. Tunjukan atau bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. 4. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml perhari (kecuali kontraindikasi). Tawarkan air hangat daripada dingin . 5. Bantu mengawasi efek pengobatan

Rasional 1. 1 Takypnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena ketidaknyamana n gerakan dinding dada dan atau cairan paru 2. Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi nafas bronchial dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Crackles, ronchi dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon teradap pengupulan cairan , secret kental dan spasme jalan nafas atau obstruksi. 3. Nafas dalam memudakan ekspansi maksimum paru-paru atau jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk

45

nebulizer dan fisioterapi lain, mis. Spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, postural drainage. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin. 6. Berikan obat sesuai indikasi mukolitik, ekspektoran, bronchodilator, analgesic.

2

Defisit

Setelah

1.    1. Berikan

mempertaankan jalan nafas paten. Penenkanan menurunkan ketidaknyamana n dada dan posisi duduk memungkinan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat. 4. Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengluarkan secret 5. Memudahkan pengenceran dan pembuangan secret. 6. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret. Analgesic diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyaman an tetapi harus digunakan secara hatihati, karena dapat menurunkan upaya batuk atau menekan pernafasan.

1. 1. Mengetahui 46

nutrisi

dilakukan

informasi tentang

kekurangan nutrisi

berhubungan

tindakan

kebutuhan nutrisi

klien

dengan

keperawatan

2. monitor jumlah 2. 2. Agar dapat

nutrisi

selama 2x24

nutrisi dan

dilakukan intervensi

kurang dari

jam, status

kandungan

dalam pemberian

kebutuhan

nutrisi

kalori

makanan pada klien

menjadi

3. kaji kemampuan 3. 3. Dengan

membaik

pasien untuk

pengetahuan yang

dengan

mendapatkan

baik tentang nutrisi

kriteria hasil :

nutrisi yang

akan memotifasi

dibutuhkan

klien untuk

-nafsu makan jadi membaik -pengetahuan tentang

4. monitor mual dan muntah

meningkatkan pemenuhan nutrisi

5. kolaborasi dengan 4. 4. Untuk

pilihan

ahli gizi untuk

meningkatkan nafsu

makanan

menentukan

makan

sehat jadi

jumlah kalori 5. 5. Untuk

meningkat

dan nutisi yang

memudahkan proses

dibutuhkan

makan

-pengetahuan tentang

pasien

6.

pilihan minuman yang sehat jadi meningkat -pengetahuan tentang standar asupan nutri yang tepat jaid meningkat -j 3

Pola nafas

Setelah

1.  kaji frekuensi,

1. kecepatan 47

tidak efektif

dilakukan

kedalaman

biasanya

b.d .proses

tindkan

pernafasan dan

meningkat.

inflamasi

keperawatan

ekspansi dada

Dispnea dan

pada saluran

selama 2x24

pernafasan

jam, pola nafas

bunyi nafas dan

peningkatn kerja

kembali efektif

catat adanya

napas

dengan kriteria

bunyi mengi

hasil :

2.   auskultasi

terjadi

2. bunyi napas

3. anjurkan pasien

menurun/tidak

-menunjukan

melakukan

ada bila jalan

pola nafas

nafas dalam

napas obstruksi

efektif dengan

4. kolaborasi

sekunder

frekuensi dan

pemberian

kedalaman

tambahan

meningkatkan

dalam rentang

oksigen

pola napas

yang normal

3. dapat

4. memaksimalkan bernapas dengan meningkatkan masukn oksigen

IV. IMPLEMENTASI HARI 1 DX KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan

nafas tidak efektif berhubungan dengan akumuluasi sekret di bronkus

IMPLEMENTASI

1. mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada 2.mengauskultas i area paru, catat area penurunan atau tidak ada aliran udara dan bunyi nafas adventisius, mis. Crackles, mengi. 3. membantu pasien latian nafas sering. Tunjukan atau bantu

RESPON PASIEN S : ibu klien mengatakan An.F mengalami sesak nafas O : klien tampak sesak

PARAF

S:O: - RR : 24x/m

S : ibu klien mengatakan membantu An. F latihan nafas dalam

48

pasien mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.

O : klien tampak melakukan latihan nafas dalam -klien tampak mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan posisi duduk tinggi

4. memberikan cairan sedikitnya 2500 ml perhari (kecuali kontraindikasi). Tawarkan air hangat dari pada dingin

S:O : klien terlihat tidak lemas lagi

5. membantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain, mis. Spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, postural drainage. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin. 6. memberikan obat sesuai indikasi mukolitik, ekspektoran, bronchodilator, analgesic

2.Defisit nutrisi 1. memberikan berhubungan informasi tentang dengan nutrisi kurang dari kebutuhan nutrisi kebutuhan 2.memonitor jumlah nutrisi

dan

kandungan kalori

3.mengkaji kemampuan

S : ibu klien mengatakan selalu mengawasi pemberian obat dan fisioterapi lainnya O : klien terlihat tidak sesak lagi setelah dilakukan pemberian fisioterapi

S:O : klien terlihat sedikit sehat setelah diberikan obat

S : ibu klien mengatakan sudah paham O : ibu klien terlihat mendengarkan penjelasan yang diberikan S:O : klien terpasang infus dan menerima nutrisi dari cairan infus S: O : klien tampak menerima nutrisi dari cairan infusan

49

pasien

untuk S

mendapatkan nutrisi

yang

dibutuhkan 4. memonitor mual

: klien mengataakan mual dan muntah O: klien terlihat muntah 1x S:O : klien tampak tidak mau makan

dan muntah 5. mengolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutisi yang dibutuhkan pasien S : ibu klien 3.Pola nafas tidak 1.  mengkaji mengatakan An. F efektif b.d .proses frekuensi, sesak nafas inflamasi pada O : klien terlihat saluran pernafasan kedalaman sesak pernafasan dan

-

ekspansi dada 2.   mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi mengi 3. menganjurkan pasien melakukan nafas dalam 4. mengkolaborasi pemberian tambahan

Lakukan napas dari hidung dan dikeluarkan dari mulut

S:O: setelah dilakukan aukultasi tidak ada bunyi mengi S : ibu klien mengatakan an.F sasak nafas O : klien tampak melakukan napas dalam S:O : ibu klien tampak memahami pemberian oksigen

oksigen

DX KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan

nafas tidak efektif berhubungan

EVALUASI S : ibu klien mengatakan An.F mengalami sesak nafas O : klien tampak sesak A : Masalah teratasi

PARAF

50

dengan akumuluasi sekret

sebagian P : intervensi

Lanjutkan

di bronkus 2.Defisit nutrisi berhubungan dengan nutrisi kurang dari kebutuhan

3.Pola nafas tidak efektif b.d .proses inflamasi pada saluran pernafasan

S : ibu klien mengatakan An. F mual muntah O : klien terpasang infus dan menerima nutrisi dari cairan infus A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S : ibu klien mengatakan An. F sesak nafas O : klien terlihat sesak - Lakukan napas dari hidung dan dikeluarkan dari mulut A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI HARI 2 DX KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan

nafas tidak efektif berhubungan dengan akumuluasi sekret di bronkus

IMPLEMENTASI

2.mengauskultas i area paru, catat area penurunan atau tidak ada aliran udara dan bunyi nafas adventisius, mis. Crackles, mengi. 3. membantu pasien latian nafas sering. Tunjukan atau bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan batuk efektif sementara

RESPON PASIEN S:O: - RR : 24x/m

PARAF

S : ibu klien mengatakan membantu An. F latihan nafas dalam O : klien tampak melakukan latihan nafas dalam -klien tampak mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan posisi duduk

51

posisi duduk tinggi.

5. membantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain, mis. Spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, postural drainage. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin. 6. memberikan obat sesuai indikasi mukolitik, ekspektoran, bronchodilator, analgesic

2.Defisit nutrisi 2.memonitor jumlah berhubungan nutrisi dan dengan nutrisi kurang dari kandungan kalori kebutuhan 3.mengkaji kemampuan pasien

untuk

tinggi

S : ibu klien mengatakan selalu mengawasi pemberian obat dan fisioterapi lainnya O : klien terlihat tidak sesak lagi setelah dilakukan pemberian fisioterapi

S:O : klien terlihat sedikit sehat setelah diberikan obat S:O : klien terpasang infus dan menerima nutrisi dari cairan infus

S:O : klien tampak menerima nutrisi dari cairan infusan

mendapatkan nutrisi

yang

dibutuhkan 4. memonitor mual S dan muntah

: klien mengataakan sudah tidak mual dan muntah O: klien terlihat tidak muntah lagi

5. mengolaborasi S : dengan ahli gizi O : klien tampak sudah mau makan untuk menentukan jumlah kalori dan nutisi yang dibutuhkan pasien S:3.Pola nafas tidak 1.   mengauskultasi 52

efektif b.d .proses inflamasi pada saluran pernafasan

bunyi nafas dan catat adanya bunyi mengi 3. menganjurkan pasien melakukan nafas dalam 4. mengkolaborasi pemberian tambahan oksigen

DX KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan

nafas tidak efektif berhubungan dengan akumuluasi sekret

EVALUASI S : ibu klien mengatakan An.F tidak sesak nafas lagi O : klien tampak sudah tidak sesak A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan

O: setelah dilakukan aukultasi tidak ada bunyi mengi S : ibu klien mengatakan an.F sudah tidak sasak nafas O : klien tampak melakukan napas dalam S:O : ibu klien tampak memahami pemberian oksigen

PARAF

di bronkus 2.Defisit nutrisi berhubungan dengan nutrisi kurang dari kebutuhan

3.Pola nafas tidak efektif b.d .proses inflamasi pada saluran pernafasan

S : ibu klien mengatakan tidak mual muntah O : klien masih menerima nutrisi dari cairan infus A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan S : ibu klien mengatakan An. F sudah sesak nafas O : klien terlihat tidak sesak lagi - Lakukan napas dari hidung dan dikeluarkan dari mulut A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan

53

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada anakanak dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut muncul secara bersamaan. penyebab ISPA yaitu virus, bakteri, alergen spesifik, perubahan cuaca dan lingkungan, aktifitas, dan asupan gizi yang kurang. Komplikasi ISPA adalah asma, demam kejang, tuli, syok. Pencegahan ISPA dapat dilakukan dengan penbaikan gizi dan peningkatan gizi pada balita penyusunan atau pengaturan menu, cara pengolahan makanan, variasi menu, perbaikan dan.sanitasi lingkungan, pemeliharaan kesehatan perorangan. B. Saran Untuk mengurangi angka kejadian ISPA pada balita, dalam hal ini penulis menyarankan agar semua pihak baik keluarga maupun instansi kesehatan lebih memperhatikan pola hidup sehat dan tidak membuang batuk sembarangan dan mengolah makanan sebaik mungkin.

54

DAFTAR PUSTAKA Betz, Cecily L, (2002). Buku saku keperawatan pediatri, alih bahasa Jan Tambayong, EGC, jakarta. Doenges, Marilynn E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakart : EGC. Lili ismudiarti rilantono,dkk.(2001) Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : Fakultas Kedokteran UI. Poestika S, Sarodja RM (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan.(1993). Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler, Jakarta : EGC Rokhaeni, Elly Purnamasari, Anna Ulfah Rahayae (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuker, Edisi Pertama, Pusat Kesehatan Jantung Dan Pembuluh Darah Nasional “ Harapan Kita “, jakarta. Suriadi, Rita yuliani, (2001). Buku pegangan praktek klinik, Asuhan Keperawatan pada Anak, Edisi Pertama, penerbit CV Sagung Seto, jakarta.