Caz Clinic-1 3

PREZENTARE DE CAZ Autori: Eremia Teodora, gr. 64 Gal Ioana, gr. 64 Coordonator: dr. Saulescu Ioana

Date generale Nume: N. F.M. Sex: Feminin Varsta: 56 ani Prezentare in regim ambulator

Motivul internarii  Sindrom Raynaud  Modificari tegumentare- ingrosari  Polipnee, dispnee, tuse la eforturi medii  Disfagie

Istoricul bolii actuale In ultimii 6 ani pacienta relateaza: O pneumonii frecvente interstitiale nespecifice O modificari tegumentare la schimbarile bruste de temteratura O episoade nocturne de reflux gastro-esofagian

Conditii de viata si munca O Fosta fumatoare- 25 ani- ½pachete/zi – 2,5

pachete/an O Neaga consumul de alcool O Regim hipercaloric (hiperglucidic) O Sedentara- munca de birou

Boli asociate  Diabet zaharat tip II insulinodependent  Gonartroza bilaterala  Coxartroza dreapta  Spondiloza cervicala  Boala inschemica cardiaca  Steatoza hepatica grad I  Obezitate grad II

Antecedente personale fiziologice  Menopauza instalata acum 13 ani (la varsta de 43 de ani)

Antecedende personale patologice Neaga alte internari/ interventii chirugicale

Antecedente heredocolaterale O Boli autoimune: bunica materna- Poliartrita

reumatoida O Mama si fratele- Diabet zaharat tip II O Tatal- Cardiopatie ischemica

Examen clinic

Inspectia generala  Constienta, cooperanta  Stare generala buna, afebrila  IMC= 37

FACIES O Inexpresiv O Sclerodermic- aspect de „icoana bizantina” O Tegumente subtiate O Buze subtiri O Microstomie cu pliuri tegumentare accentuate O Nas efilat O Teleangiectazii

Tegumente o Hiperpigmentare difuza cu hipopigmentare: „sare si piper”

Piele ingrosataaderenta la planurile subiacente

Scorul Rodnan

Scorul Rodnan al pacientei: 19 Sursa:http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/suppl/2009/08/12/blood-2009-02204156.DC1/Document1.pdf?sso-checked=true

Aparatul osteoarticular Durere: o Rotarea externa a art. coxofemurale dr. o Mobilizarea activa a genunchiului stg. Cracmente- genunchi bilateral

Aparatul respirator o Inspectie, Palpare, Percutie- Normal o Auscultatie: Raluri crepitante bazal bilateral

Aparat Cardiovascular o TA= 140/80 mmHg o AV= 80 bpm o Puls periferic scazut la nivelul a. Pedioase si a.

Tibiale posterioare dr.

Aparat digestiv o Inspectie: echimoze la nivel abdominal o Palpare, Percutie: normale

Diagnosticul de etapa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Scleroza sistemica Afectare alveolara Sindrom Raynaud Diabet zaharat tip II insulinodependent Boala cardiaca ischemica Spondiloza cervicala, gonartroza bilaterala, coxartroza dreapta Obezitate de grad II

Examen paraclinic

Probe de laborator O Leucocitoza usoara (10,93 10ˆ3/ul) O TGO (42 U/L), TGP (50 U/L) marite O γGT marit (91 U/L) O Glicemie: 131 mg/dL O Imunologic: Ac anti SCL 70 pozitiv

Aparat pulmonar Rx: afectarea intestitiului pulmonar bilateral

Probe functionale respiratorii: disfunctie restrictiva usoara, difuziune alveolocapilara moderat scazuta

CT: ingrosari ale septurilor interstitiale si peribronhovasculare bilateral, arii de transparenta pulmonara cu aspect de „geam mat”

Aparat cardiovascular

EKG

ECOCARDIOGRAFIE

Aparat digestiv

Tranzi t baritat

Capilaroscopie

Densitate Capilara la limita inferioara a normalului Capilare cu extazii apicale Capilare cu aspect bizar

Diagnostic diferential

Scleroza sistemica Forma limitata

Forma difuza

Afectare pulmonara HTP

Fibroza interstitiala

Diagnostic pozitiv

Scleroza sistemica forma difuza

Criterii de clasificare ACR/EULAR 2013 pentru ScS

O Pacienta a obtinut punctajul: 25 (pozitiv- minim 9) Sursa:https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/SSc%20Class%20Criteria%20slides.pdf

Sindrom Raynaud

Diabet zaharat tip II insulinodependent

Boala cardiaca ischemica

Spondilita cervicala Gonartroza bilaterala Coxartroza dreapta

Obezitate grad II

Steatoza hepatica grad I

TRATAMENT

Igieno-dietetic  Evitarea expunerii la frig, la infectii  Evitarea fumatului  Regim alimentar hipoglucidic  Regim hiposodat

Medicamentos Tratament patogenic: O Terapie imunosupresoare cu MICOFENOLAT MOFETIL 500 mg administrare: 2 capsule dimineata (Doza initiala) 2 capsule seara O Monitorizare: evaluare lunara HLG, TGO, TGP

Sindrom Raynaud O Blocant de canale de Calciu: NORVASC 5 mg

administrare: ½ capsula dimineata O Antiagregant plachetar: ASPENTER 75 mg administrare: 1 capsula la pranz O Vasodilatator periferic: PENTOXI RETARD 400mg administrare: 1 capsula dimineata O Unguent cu NTG

Sindromul digestiv O Inhibitor de pompa de protoni: NEXIUM 20 mg

administrare: 1 capsula dimineata O Prochinetic: MOTILIUM 10 mg administrare: 1 capsula dimineata 1 capsula seara

Diabet zaharat tip II O ORAL- clorhidrat de metformina- SIOFOR

1000 mg administare: 1 capsula dimineata ½ capsula la pranz 1 capsula seara O INJECTABIL- insulina- LEVEMIR 28-32 UI administrare: seara Cu monitorizarea glicemiei à jeun

Patologia articulara O PIASCLEDINE 300 mg

administrare: 1 capsula dimineata O ALGOCALMIN- la nevoie

Patologia hepatica O Statine- ROSUCARD 20 mg

administrare: 1 capsula seara

Monitorizare si Control O Monitorizare HLG, TGO, TGP lunar O Control peste 3 luni

Prognostic si complicatii Prognosticul este dictat de afectarea de organ (alveolita) Posibile complicatii: HTP, CPC Posibile complicatii ale tratamentului: infectii

Particularitatea cazului Durata lunga dintre debutul bolii si diagnosticul pozitiv al acesteia cauzat de nediagnosticarea si netratarea corecta in contextul clinic al modificatilor tegumentare a celor peste 15 afectari pulmonare din aceasta perioada.

Va multumin!