CERERE-NOUA-2021-2 2

Nr.înregistrare………………………………

D.G.A.S.P.C. Constanța Serviciul de Evaluare Complexă a Persoanelor Adulte cu Handicap DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul/a………………………………………. domiciliat/ă în………………………………………. strada………………………………….nr……bl……sc…..et…..ap……tel………………………………... act de identitate……seria…….nr………...........CNP………………………………………în calitate de………………………………solicit: o o o

Evaluare (cerere inițială) Reevaluare (cerere agravare sau redeschidere dosar) Reviziurea (evaluare la termenul specificat în certificat)

În vederea încadrării într-un grad de handicap a domului/dnei ……………………………………………. domiciliat/ă în……………………………………….strada……………………………………..nr………... bl……sc……..et……..ap…….tel……………………………act identitate……..seria…….nr……………. CNP……………………………………în cadrul Serviciului de Evaluare Complexă a Persoanelor Adulte cu Handicap: o o

Solicit Interpret Limbaj Mimico – Gestual. Solicit evaluare la domiciliu/prin mijloace de comunicare la distanță.

!!!!!! ADRESA LA CARE SOLICIT COMUNICAREA, PRIN POȘTĂ, A CERTIFICATULUI DE ÎNCADRARE ÎN GRAD ȘI TIP DE HANDICAP ESTE: …………………………………….………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Data………………………………….

Semnătură………………………………

Anexez la prezenta următoarele documente:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Copie a documentului de identitate a persoanei care depune cererea 2 copii xerox a documentului de identitate a persoanei bolnave Scrisoare medicală tip (Anexa 5) medic de familie – original Referat medic specialist – original Toate documentele medicale eliberate de la debutul afecțiunii (bilete externare spital, interpretare CT/RMN, analize, etc.) – copii xerox Ancheta socială (Anexa 6) tip de la serviciul de asistență socială al Primăriei de domiciliu Adeverință de venit - ANAF (dacă nu aveți nici un venit) - original Copie decizie pensie limită de vârstă ( dacă sunteți pensionat/ă la limită de vârstă) Copie decizie medicală, administrativă de pensie și program recuperator (dacă sunteți pensionat/ă medical) Copie decizie pensie urmaș Cupon pensie – copie xerox Adeverintă de salariat (cu specificarea numărului de zile concediu medical din ultimile 12 luni) Dosar carton cu șină

Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Constanţa, isi desfaşoară activitatea în acord cu normativele in vigoare. Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Constanţa asigură protecţia datelor cu caracter personal în conformitate cu Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte protecţia datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date precum şi cu prevederile Directivei (UE) 2016/680 referitoare la protecţia datelor personale în cadrul activitaţilor specifice desfăşurate de autorităţile de aplicare a legii.”

Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Constanţa, isi desfaşoară activitatea în acord cu normativele in vigoare. Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Constanţa asigură protecţia datelor cu caracter personal în conformitate cu Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte protecţia datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date precum şi cu prevederile Directivei (UE) 2016/680 referitoare la protecţia datelor personale în cadrul activitaţilor specifice desfăşurate de autorităţile de aplicare a legii.”