PAT CHIR A PERITONEULUI CURS PDF.pdf

PATOLOGIA CHIRURGICALǍ A PERITONEULUI PERITONITELE Peritonita: inflamaţia difuză sau limitată (circumscrisă) a seroasei peritoneale. Clasificare: - peritonita: - acută: - generalizată (difuză) - localizată (circumscrisă) - cronică - peritonita: - primară (evoluează în cursul septicemiilor) - secundară (perforaţiei unui segment al tubului digestiv, etc) Etiopatogenie: Căile de infectare ale seroasei/cavităţii peritoneale sunt: 1. Perforaţia: de cauză externă = plaga penetrantă abdominală (± perforantă) de cauza internă: - perforarea de cauză patologică a unui organ cavitar: I(tub digestiv), II(aparat urinar) -

ruptura unei colecţii dintr-un organ parenchimatos (abces visceral, chist hidatic): ficat, splină…

2. Prin difuziune limfatică (propagarea infecţiei prin peretele organelor abdominopelvine către cavitatea peritoneală: colecist, apendice, organe genitale interne,…) 3. Pe cale hematogenă - în cursul septicemiilor („peritonite primitive”)

Anatomie patologică I. Modificări ale seroasei peritoneale (edem + infiltraţie elemente figurate (pierderea luciului) ce apar reacţional la acţiunea agentului microbian. Debutează la locul de acţiune al agentului patogen extinzându-se apoi la - intreaga seroasă = peritonita generalizată sau - limitată de organele din jur = peritonita localizată: II. Revarsatul peritoneal: lichidul serocitrin devine → tulbure → puroi, care induce în plan general o stare toxico-septică III. Exudat mucofibrinos: descuamarea seroaselor + exudat fibrinos realizează false membrane cu scopul de a limita procesul infecţios. Fiziopatologie: 1. Rezorbţia în circulaţie a toxinelor existente în revarsatul peritoneal [(endotoxine/exotoxine), (± flora microbiană)] favorizate de suprafata mare de absorbţie a peritoneului (≈ suprafaţa pielii) care induc tulburări metabolice în lanţ, autoagravante, finalizând prin disfunctii viscerale multiple caracteristice şocului toxico-septic (final) 2. Ileusul intestinal (legea Stockes = sub o seroasă inflamată musculatura netedă paralizează). Consecinţe: - stagnarea conţinutului intestinal în lumen: - augmentează rezorbţia toxinelor - împiedică absorbţia de principii nutritive din lumenul intestinal (conţinutul intestinului se degradează) - vărsături care induc tulburari hidro-electrolitice + acidobazice 3. Şoc peritoneal reflex – prin iritaţia terminaţiilor nervoase subperitoneale ale plexului celiac care augmentează tulburarile circulatorii ale teritoriului splanhnic, inducând circulatia splanhică “de şoc”: - staza = creste exudatul peritoneal - creşte secreţia în lumenul intestinal.

Tabloul clinic A. Peritonita acută difuză/generalizată (tipică): Debut brusc: TRIADA „DIEULAFOY” („DUPLEY”): 1. Durere vie abdominală 2. Contractura abdominală generalizată (“abdomen de lemn”) 3. Hiperestezie cutanată + abolirea reflexelor cutanate abdominale 1.- Durere: - vie („lovitură de pumnal”): - in perforaţii - in rupturi - de intensitate mai redusă = origine genitală - cu topografie şi iradiere sugestivă (faţă de organul implicat etiologic) - accentuată de tuse („Semnul tusei”) 2.- Contractura abdominală generalizată= „abdomen de lemn” (sugestivă pentru peritonita generalizată) - se instalează în primele 24-48 ore - poate lipsi la: - bătrâni, copii - debilitati, caşectici - postoperator - poate apare şi în: - infarctul miocardic al postero-inferior - traumatisme toraco-vertebrale - inflamarea pleurei diafragmatice - pneumonii si pleurezii bazale, pericardite In peritonita localizată Contractura abdominală este localizată - (S. MEYER) 3.- Hiperestezie cutanata + abolirea reflexelor cutanate abdominale + semnele ocluziei intestinale funcţionale: - Oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze (ILEUS DINAMIC) - Vărsături alimentare → fecaloide - Sughit (iritaţia frenicului)

Examenul local (obiectiv, fizic): INSPECŢIE: abdomenul nu participă la mişcările respiratorii = este „imobil” (primele 24-48 ore); apoi se instalează meteorismul abdominal →faciesul: - „peritoneal”; „teros” - ochi infundati - nas efilat - pomeţi congestivi, proeminenţi - obrajii „supţi”, buze uscate, limba prajită - cianoză peri oro-nazală PALPARE: „abdomen de lemn” 1º„Abdomen de lemn”= contractura musculară abdominală generalizată in primele 24-48 ore; apoi: abdomen destins, dureros): cu Manevra BLUMBERG (+) = Decompresiune bruscă =Dureroasă Obs. În peritonita localizată se instalează Aparare musculară/Contractură abdominală localizată: (S. MEYER) 2º- Hiperestezie cutanată (Dieulafoy) 3º- Abolirea reflexelor cutanate abdominale PERCUŢIE: - percuţia “magistrală” = dureroasă („S. MANDEL”)=S. Clopoţelului - absenţa matităţii hepatice → sonoritate abdom = pneumoperitoneu = - matitate deplasabilă pe flancuri = exist. revarsatului peritoneal = ASCULTAŢIE: „linişte abdominală” = „Semnul Mondor” T. RECTAL: fundul de sac vezico-rectal/vezico-uterin (Douglas) = bombează şi este dureros „ţipătul Douglasului” („S. Grassman”)

Examenul general: Stare generală – gravă, bolnav - palid, anxios, - poziţie caracteristică, în „cocos de puscă” - facies caracteristic „peritoneal ” (imobil). - puls = iniţial accelerat apoi bradicardic = semn tardiv de gravitate - temperatura ≈ 38,5ºC; disocierea sfigmotermica = semn tardiv de gravitate - tensiunea arterială = scade când se instalează starea de soc - oligo-anurie: semn tardiv de gravitate - tranzit intestinal absent (ocluzie dinamică) Examene paraclinice: Biologic: - Hemo-Leucograma: leucocitoza (PN = ↑): - VSH ↑ - uree ↑ în sânge; ↓ urină - glicemie poate ↑ - RA - Ionograma: acidoză, ↓Ca, ↓K, ↓Cl, ↓Na Obs. varsaturile acide pot induce alcaloză - oligurie: uree↓, Cl↓, Imagistic: - ecografia: colecţii/lichid în cantitate variabilă în marea cavitate peritoneală - radiologia (Rg.abdom.pe gol):-pneumoperitoneu (→S.JUDIN:Pnp =periombil.) - imagini hidroaerice (abcese periton, ocluzie) - C.T., R.M.N. inform asupra conţinut cavit periton şi a etiologiei peritonitei - Puncţia abdominală poate informa asupra naturii revarsatului peritoneal

Diagnostic diferential: 1. Afectiuni chirurgicale abdominale: - Ocluzia intestinala - Torsiuni viscerale: (fibrom pediculat, chist ovarian torsionat...) - Infarct entero-mezenteric - Adenita mezenterică - Hemoperitoneul (Sarcina Extrauterină Ruptă) - Pancreatita acută 2. Afectiuni medicale abdominale: - Colica hepatică (biliară) - Colica nefretică - Colica saturnină (Pbsg), HTA, Lizereu gingival Burton - Crize gastrice tabetice - Ruperea foliculului ovarian de Graaf

3. Afectiuni medicale extraabdominale - infarct miocardic postero-inferior - traumatism toraco-vertebral - pneumonii, pleurezii bazale, pericardite… Forme clinice: Exista forma acuta tipica descrisă ↑ - forme supraacute = Peritonita care evoluează în cursul altor boli grave: SIDA, TIFOS… - forme acute localizate: - abces subfrenic: - dreapta/stânga - plastron abcedat periapendicular/pericolecistic - abces mezoceliac - peritonita supurată

Obs. 1. Apar când: - reactivitatea organismului poate localiza infecţia - virulenta scazuta a agentului bacterian 2. Simtomatologia clinică - locală: - diminuată - topografie caracteristică - generală = importantă: - Febră (+ Frison = abcedare) - Anorexie - Stare toxică 3. Evoluţie: - abcedare - fistulizare în organele vecine - rezorbţie 4. Diagnostic: - Imagistic: Rx; CT; RMN; - Biologic: Leucocitoză; VSH ↑… - forme acute primitive (hematogene, sunt monomicrobiene) - peritonita pneumococică: puroi galben-verzui, cremos, abundent, („săpun” în peritoneu): - există la fetiţe 5-10 ani - evoluţie cu stare generală gravă: febra = 40º - facies vultuos, herpes peribucal - diaree + colici, tenesme (scaune gleroase + striuri sg) - peritonita streptococică (puroi galben cenusiu, subţire în peritoneu): - evoluează: - I. Rinofaringita acută, apoi - II. Peritonita streptococică =Abdomen meteorizat + Diaree. - peritonita gonococică (puroi verzui, cremos, abundent): - Debut zgomotos la pacienţi cu stare generală precară - Tenesme vezico-rectale - I. Vulvovaginita – II. Peritonita = Dispar după 24 ore = (evoluează ca un „Foc de paie”) - peritonita cronică - TBC: - secundar TBC pulmonare (mai frecvent la femei) 1. - exista 3 forme: - forma ascitică: Cruveiller - forma fără ascita Armand-Délille - forma ulcerocazeoasă

2. Clinic: simtome de impregnaţie

bacilară: -

subfebrilitate - astenie - anorexie - adenopatii 3. Dg: IDR la tuberculină + laparoscopia exploratorie diagnostică Tratam. = Tuberculostatice - peritonita plastică (periviscerita): - primitivă (rar) - secundară Clinic: Dureri abdominale difuze + tulburari de tranzit Dg: intra-operator Tratam =VISCEROLIZA = (previnirea ocluziei intest.) Tratament: Peritonita acuta = Urgenţă chirurgicală Tratamentul trebuie sa fie: precoce, adecvat, complex, susţinut. Obiective: 1. Tratamentul cauzei peritonitei 2. Combaterea infecţiei şi rezorbţiei toxico-septice 3. Corectare tulburărilor hidro-electrolitice, acido-bazice, metabolice 4. Susţinerea funcţionarii organismului şi reducerea la maxim a complicaţiilor A. Tratament specific: = Intervenţia chirurgicală: (CONTRAINDICATII : peritonite primitive: - TBC, pneumococ, gonococ) Tratamentul chirurgical: - identifică şi suprimă cauza peritonitei; - îndepărtează revărsatul toxico-septic prin lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale = (drenaj multiplu, judicios plasat)

B. Tratament general: - repaus la pat - pungă cu gheaţă pe abdomen - aspiraţie nazo-gastrică - perfuzie: - reechilibrare: - hidro-electrolitică: - Ser Fiziologic - Glucoză 5%; 10%; - sol. KCl, sol. NaCl - reechilibrare: - acido-bazică: SF, NaHCO3 - reechilibrare: hemodinamică: -Dextran - plasmă proaspăt congelată - sânge - susţinere + monitorizare: - respiratorie: O2 , Aspiratie n-g., Miofilin… - cardio-circulatorie specifică: Tonice Cardiace, HHC... ↓ - renală (diuretice: Manitol; Glucoza 20%...) - (sondaj vezical à demeure) - Antibioterapie în asociere: (aero+anaerobiotice), conform antibiogramei: - Susţinere energetică parenterală: (alimentaţia orală se introduce la reluarea tranzitului).