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Roma, 19 gennaio 2012
Verifica del tavolo tecnico Piano di rientro sanità - Regione Lazio 14 dicembre 2011 (sintesi del verbale)
Piano di rientro sanità Lazio – verifica del tavolo tecnico 14 dicembre 2011 Sintesi a cura di Giorgio Cerquetani Dipartimento Politiche della Salute CGIL Roma e Lazio
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Commento
Il Commissario Polverini è forte con i deboli e debole con i forti. C’è un uso strumentale e politico del piano di rientro da parte del Commissario-Presidente Polverini e per questo le azioni sin qui intraprese per riportare in ordine i conti della sanità del Lazio non stanno dando i risultati positivi auspicati. Si passa da decisioni forti e risolute come per la chiusura dei piccoli ospedali di provincia o nei tagli lineari dei tetti di spesa alla case di cura private accreditate, a decisioni deboli come nel caso degli accordi con gli ospedali classificati o i grandi gruppi privati come il San Raffaele (Tosinvest) e la Fondazione S. Lucia, o a non decisioni come nel caso della mancata definizioni dei protocolli con i policlinici universitari. Un comportamento quindi ” forte con i deboli e debole con i forti”. Questo è quanto emerge dalla verifica periodica del tavolo tecnico (Regione e ministeri della salute e dell’economia) sull’andamento del piano di rientro in sanità svoltasi il 14 di dicembre. Le proiezioni sul disavanzo 2011 sono stimate intono al miliardo (949 mln) rispetto ai dati trionfalistici della regione calcolati intorno agli 878 milioni. Non c’è avanzo1, come sostiene la regione ma un disavanzo stimato e non coperto di 75 mln. Se poi aggiungiamo le maggiori entrate da parte del FSN per effetto dell’aumento della popolazione, possiamo tranquillamente affermare che nel 2011 non vi è stato alcun miglioramento dei conti, anzi …, e quindi nessun abbattimento del disavanzo che rimane pressoché invariato rispetto al 2010. Ciò vuol dire, come del resto si afferma nel verbale, che alcuni interventi importanti e strutturali tali da far ridurre il debito non sono stati messi in atto. E il debito continua ad essere pagato integralmente dai cittadini con la massimizzazione dell’imposizione fiscale (766 mln di entrate così come stimate dal Dipartimento delle Entrate) che per quanto riguarda l’addizionale regionale IRPEF nell’anno 2012 sarà pari a 1,73. Il sospetto che come sindacato avevamo sollevato nei mesi scorsi, rispetto alla veridicità dei conti dovuto alla mancanza di trasparenza, comincia a prendere forma e purtroppo a diventare realtà. La mancata approvazione da parte della regione dei bilanci consuntivi 2010 delle aziende sanitarie, gli enormi ritardi nel concordare i tetti di spesa con alcuni privati, con altri addirittura inesistenti, i contenziosi in essere di cui alcuni molto pesanti (policlinico Gemelli e S. Lucia) sono tutti forieri di un possibile aumento del disavanzo e non di una sua diminuzione come sostenuto dal 1
Nel bilancio di previsione 2012 approvato con L.R. 20/2011, all’art. 11 com. 4 –copertura del disavanzo sanitario per l’esercizio 2011- è previsto un avanzo di € 44.767.000,000
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Presidente della regione. Sono situazioni che non possono essere sottaciute oggi per farle emergere poi domani. Così facendo il ” debito occultato ” riesploderà più avanti e in modo talmente consistente che a farne le spese saranno solo e soltanto i cittadini di questa regione come è nella situazione odierna. Non vorremmo in sostanza ritrovarci di qui a poco tempo con un film già visto. Bisogna prendere atto che il Piano di rientro così come è non funziona più, anche per i gravi ritardi nell’adozione dei provvedimenti e per il mancato rafforzamento della governance regionale del sistema, tant’è che il tavolo di verifica ha deciso di sospendere l’erogazione dei fondi statali pregressi sino a quando la regione non rispetterà gli impegni assunti. Il piano va ripensato e rimodulato in alcune sue azioni aggredendo i veri nodi strutturali e le criticità di spesa. Già oggi in molte aree della nostra regione sta diminuendo la quantità e qualità dei servizi, i Livelli Essenziali di assistenza (LEA), come afferma lo stesso ministero della salute, non sono garantiti al 100%. Ecco perché l’urgenza di intervenire e da subito a partire da un nuovo piano di rientro che possa permettere a tutti i cittadini l’universalità delle cure e la gratuità dei LEA. Per arrestare quel processo di depotenziamento del servizio sanitario regionale che è già in atto, infatti per la prima volta dal 2010 nel Lazio non vi è più mobilità attiva ma passiva (-53,8 milioni di euro)2.
Giorgio Cerquetani Dip. Politiche della salute CGIL Roma e Lazio
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Fonte ministero della salute “ l a proposta di riparto del FSN 2012)
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Sintesi della riunione congiunta del tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza a) Andamento del III trimestre 2011 e aggiornamento stima risultato d’esercizio anno 2011 Aumento dei costi • il costo del personale dipendente risulta superiore a quello programmato e si evidenzia un mancato rispetto degli obiettivi di governo regionale in materia di consulenze e prestazioni acquistate dai medici specialisti convenzionati interni; • con riferimento ai prodotti farmaceutici si prevede un incremento della spesa rispetto al 2010 di circa 29 mln di euro; • la voce relativa a “altri beni e servizi” rileva un incremento rispetto al 2010 di 9 mln di euro e di 77 mln di euro rispetto al programmatico 2011; • si registra un incremento di 30 mln di euro rispetto al 2010 sulla medicina di base; • con riferimento alle prestazioni da privato accreditato, in particolare per l’ospedaliera, c’è il rischio extrabudget per erogatori che non hanno sottoscritto gli accordi, per gli IRCCS e i Policlinici per i quali non risultano ancora decretati i tetti 2011, per le strutture cui non viene riconosciuto budget di spesa per il 2011 e alcune strutture oggetto di riconversione (es. Gruppo San Raffaele decreto 62/2011)e di ulteriori rischi riconducibili alla valorizzazione delle prestazioni codice 75 ( S. Lucia e S. Raffaele). Gestione finanziaria La nuova stima a chiudere per l’anno 2011, comprensiva degli ammortamenti non sterilizzati, redatta a partire dalle informazioni contabili relative al terzo trimestre 2011, è valutata pari a 949 mln di euro, con un disavanzo superiore a quello del DC 113/2010, (811 mln di euro), pari a 138 mln di euro. Nella relazione l’advisor precisa che, tenendo conto delle azioni avviate dalla regione ma non ancora contabilizzate nel CE, la stima a chiudere potrebbe essere inferiore di 108 mln di euro e portare ad un disavanzo di 841 mln di euro. Considerando la nuova stima del gettito derivante dalla massimizzazione delle aliquote per l’anno d’imposta 2012 comunicata a novembre 2011 dal Dipartimento delle entrate di circa 766 mln di euro si profila, nell’ipotesi di piena operatività delle manovre regionali, un disavanzo non coperto di 75 mln di euro.
b) Esame Decreti Commissariali • In riferimento all’accordo con il Campus BioMedico3 sono stai chiesti chiarimenti in materia di remunerazione delle funzioni, incremento del budget, compatibilità con il Programma 3
Con l’accordo del 19 luglio, recepito dal Dc n.90 del 27 settembre, si stabiliscono i volumi di attività per il 2011 pari a 105,8 mln. Con il D.C. 80/2010 (riordino della rete ospedaliera) nell’ambito della rideterminazione dei p/l al Campus ne sono stati attribuiti 258.
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Operativo, attivazione dei posti letto e in coerenza con la programmazione della rete ospedaliera regionale. Non vi è alcun DC di accordo con il Policlinico Universitario Agostino Gemelli4 e della struttura Columbus ma semplicemente una bozza di determina dirigenziale avente ad oggetto: "Determinazione remunerazione complessiva delle prestazioni rese per gli esercizi 2007-2010. In riferimento all’accordo con la Fondazione Santa Lucia5 sono stati richiesti chiarimenti con particolare riguardo alla remunerazione dei posti letto codice 75, alla compatibilità con la rete ospedaliera e alla clausola finale dell’accordo sottoscritto che prevede un potenziale impegno da parte della regione a rivedere il dimensionamento della struttura, e alla remunerazione di funzioni non meglio specificate. Inoltre è stato richiesto alla regione di provveda alla predisposizione di un documento che descriva nel dettaglio la rete ospedaliera riabilitativa all’interno della più complessiva rete ospedaliera regionale. In merito ai Programmi operativi 2011-2012 Tavolo e Comitato avevano richiesto ulteriori chiarimenti e modifiche, che non risultano pervenuti. E comunque si rileva un ritardo nella loro attuazione e si fa presente che il mancato conseguimento di tutti gli obiettivi programmati sull’anno 2011 dovrà essere recuperato nell’anno successivo. L’accordo con l'Ospedale Classificato Israelitico6 secondo il tavolo, presenta gravi criticità. Erogatori privati Con riferimento alla sottoscrizione dei contratti con gli erogatori, si rappresenta che il percorso ad oggi non si è ancora perfezionato, permangono gravi criticità in ordine agli accordi con l’ accordo con Aurelia Hospital7, il San Raffaele Pisana8 e l’ Ospedale Israelitico. Attuazione rete ospedaliera – nuovo ospedale dei Castelli Nel merito si rilevano alcune criticità con riferimento al risparmio previsto sul personale alla mancata validazione del DCA 80/10, alla mancata previsione del Piano di Interventi sulle attuali strutture ospedaliere dirette a razionalizzarne l’attività in attesa della realizzazione del nuovo ospedale. Inoltre ribadiscono la necessità di un quadro complessivo della situazione ospedaliera dal quale emerga l’organizzazione di tutte le strutture
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Il Policlinico Gemelli stima per l’anno 2011 un fabbisogno di 580 mln di euro (430 sono quelli incassati sino ad oggi) ma la Polverini sarebbe disposta a concederne solo 510 come nel 2010. Inoltre pesa su questa struttura un delicato contenzioso per i crediti vantati nel passato verso la regione per circa 224 mln e di altri 78 mln, questi riconosciuti dalla regione ma non ancora versati.
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Con l’accordo del 27 settembre, recepito dal Dc n.114 del 2 dicembre, si determina per l’anno 2011 un importo massimo riconoscibile pari a 56,2 mln di euro. L’IRCCS Fondazione Santa Lucia sottoscrive l’accordo a condizione che siano fatti salvi gli esiti del contenzioso in essere in merito alla configurazione ed al dimensionamento della struttura (cod. 75), fermo restando che il livello massimo di finanziamento è quello convenuto nell’accordo. 6 Con il protocollo del 3 agosto, recepito dal Dc. N. 89 del 27 settembre, si intendono avviare a soluzione (parziale) i contenziosi pendenti a seguito di inappropriatezze e incongruità per alcune prestazioni medico chirurgiche emerse sulla base di controlli delle cartelle cliniche (SDO) effettuati dalle AUSL e ASP. 7 Con Dc. 94/2011 si recepisce l’accordo quadro per la riorganizzazione e riconversione delle strutture del gruppo Garofalo che comunque mantengono invariati i 454 p/l ripartiti in 3 strutture. 8 Con Dc. 109/2011 vengono di fatto riattribuiti al S. Raffaele (Gruppo Tosinvest) tutti i p/l che gli erano stati tolti con il precedente Dc 80/2010.
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ospedaliere come elaborate con il DCA 80/10, le successive modifiche nonché la situazione quando entrerà in funzione l’ospedale dei Castelli. Personale Si rileva che non sono stati forniti chiarimenti in merito alla nota avente ad oggetto “Superamento del precariato”. I Ministeri affiancanti, inoltre, precisano che, in mancanza di un quadro definitivo sulla situazione delle assunzioni del personale e in mancanza di un sistema sanzionatorio per coloro che non rispettano le direttive Commissariali in merito alle assunzioni del personale, non possono esprimersi favorevolmente in merito alle deroghe al blocco del turn-over richieste dalla Struttura commissariale.
c) Altre tematiche rilevanti • Riqualificazione dell’assistenza territoriale Per questo particolare aspetto la regione ha avviato i PUA e per il Tavolo e Comitato ciò è sufficiente per considerare raggiunti gli obiettivi previsti nel Programma Operativo 20112012. Per quanto riguarda la riconversione delle case di cura neuropsichiatriche si sollecita l’adozione di un crono programma che definisca con chiarezza tempi e modalità di detta riconversione in strutture territoriali. •
Rapporti con le università Il 26 settembre 2011 la Regione ha trasmesso uno schema di protocollo d'Intesa con l'Università La Sapienza che avrebbe dovuto recepire le modifiche richieste dai Ministeri alla precedente bozza. Al riguardo i Ministeri affiancanti con parere specifico hanno espresso parere negativo sul protocollo di intesa e chiedono chiarimenti/integrazioni
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Accreditamento In merito al rilascio di titolo autorizzativo e di accreditamento istituzionale definitivo alla casa di cura San Raffaele Montecompatri gestita dalla San Raffaele S.p.A. si rileva che tale struttura in quanto nuova necessita ai sensi dell’art. 8 ter del d.lgs 502/92 e s.m.i. di nuova autorizzazione e conseguente nuovo accreditamento. Inoltre chiedono di conoscere se i requisiti strutturali siano stati verificati esclusivamente sulla documentazione e/o sull’autocertificazione considerato che la stessa non può essere accettata anche in base alla normativa regionale per quelle strutture che non disponevano di precedente autorizzazione e accreditamento provvisorio per le discipline che si intende trasferire. Inoltre si ricorda che eventuali nuove autorizzazioni all’esercizio o nuovi accreditamenti sono possibili una volta che sia stato completato il processo di accreditamento definitivo delle attuali strutture private provvisoriamente accreditate ed è altresì necessario che nella programmazione regionale sia documentato un fabbisogno delle diverse prestazioni non ancora soddisfatto dal complesso delle strutture pubbliche e private definitivamente accreditate. Rappresentano altresì che siano fornite puntuali garanzie sul rispetto delle procedure relative a eventuali nuove autorizzazione e accreditamenti.
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Conclusioni Tavolo e Comitato, a partire da quanto dettagliatamente riportato, valutano quanto segue: • la proiezione del risultato di gestione per l’anno 2011 redatta a partire dalle informazioni di III trimestre 2011 evidenzia uno scostamento rispetto a quanto programmato nel Programma operativo e si profila un disavanzo non coperto comprensivo di tutti gli ammortamenti non sterilizzati di 75 mln di euro. Si chiede nuovamente al Commissario di adottare tutte le iniziative per ricondurre la gestione entro la cornice finanziaria programmata; • in merito agli accordi contrattuali con i Policlinici gestiti direttamente da Università non statali evidenziano che l’Accordo con il Policlinico Gemelli non è ancora pervenuto; • in merito all’Accordo con la Fondazione Santa Lucia ritengono non sufficiente la documentazione pervenuta; • in relazione alla costituzione della struttura ad hoc in materia di autorizzazione e di accreditamento, prendono atto della costituzione della stessa, e chiedono rassicurazioni in merito all’operatività dell’ufficio; • gli ulteriori chiarimenti e le ulteriori integrazioni sul Programma operativo 2011-2012 non sono stati ancora recepiti; • il processo di sottoscrizione dei contratti con tutti gli erogatori privati per l’anno 2011 non risulta ancora concluso e diverse sono le criticità, anche gravi, presenti in taluni accordi con singoli erogatori e gruppi di erogatori; • in ordine al completamento del quadro di dettaglio della riconversione della rete ospedaliera ivi ricomprendendo la definizione della problematica relativa al nuovo Ospedale dei Castelli, è necessaria la predisposizione di una relazione dalla quale emerga l’organizzazione di tutte le strutture ospedaliere come elaborate con il DCA 80/10, le successive modifiche nonché gli interventi di riorganizzazione dei tre presidi che verranno sostituiti dall’ospedale dei Castelli nel periodo necessario all’entrata in funzione di quest’ultimo; • in ordine alla questione dell’accreditamento si richiede una relazione che evidenzi in modo puntuale lo stato di avanzamento del processo di accreditamento, dalla quale si evinca il recepimento da parte della Regione delle osservazioni ministeriali al DCA 90/10 e 08/11 (requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi); • in ordine al potenziamento dell’Agenzia di Sanità Pubblica (ASP) non risulta pervenuta alcuna documentazione; • in ordine al costo del personale non risultano pervenuti atti di contestazione formale verso i Direttori Generali inadempienti e il decreto sanzioni non appare adeguato; • la verifica adempimenti 2009 e 2010 è ancora in corso. In relazione al grave ritardo con cui la Struttura commissariale sta procedendo nell’adozione dei provvedimenti di attuazione del Piano di rientro e del mancato rafforzamento della governance regionale del sistema, Tavolo e Comitato valutano che non è possibile procedere ad erogare spettanze (50 mln)9 fino a quando la Struttura commissariale non porrà in essere tutte le iniziative 9
Nella riunione del 27 settembre 2011 Tavolo e Comitato, alla luce dell’esame dei provvedimenti regionali, avevano valutato la possibilità di erogare alla regione una parte delle spettanze residue a tutto l’anno 2009 pari a 606 mln di euro, per un importo di 400 mln di cui 350 subito e 50 subordinati agli accordi con i policlinici universitari (25 mln), con il S. Lucia (12,5 mln) e alla creazione della struttura per l’accreditamento (12,5 mln). Tavolo e Comitato avevano, però, valutato, stante la proiezione di uno scostamento del risultato di gestione per l’anno 2011 sulla base dei dati del II trimestre rispetto a quanto programmato, il persistere di alcune criticità tali da condizionare la restante quota di spettanze residue (206mln) alla valutazione positiva delle azioni commissariali
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al fine di dare concreta e puntuale attuazione a quanto evidenziato nella riunione odierna. Tavolo e Comitato invitano la regione e la Struttura commissariale a porre in essere tutte le iniziative al fine di dare concreta e puntuale attuazione a quanto previsto in materia sanitaria dal decreto legislativo n. 118/2011 a partire dal 1° gennaio 2012.
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